www.helsinki.fi/yliopisto

Miten depressiota tulisi hoitaa?

Erkki IsometsäPsykiatrian professori, HY

Kansanterveyspäivät 7.12.2015

Luentopalkkio tai tukea kokousmatkalle:o Columbia University (2013)o European College of Neuropsychopharmacology, ECNP

(2013-15)o Suomen Lääkäriliitto (2014-15)o Farmasian oppimiskeskus (2014)o Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote Oy (2015)o Mehiläinen (2015)

Lisenssitulo tai tekijänpalkkio: Kustannus Oy Duodecim (2013-15)

Muut työroolit:o ylilääkärin osa-aikainen sivuvirka, HUS o osa-aikainen tutkimusprofessori (5%), THL

Sidonnaisuudet (2013-2015)

Suomen Psykiatriyhdistyksen & Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin Depression Käypä hoito-

suositus (päivitys julkaistu 29.9.2014)

psykoottiset depressiot

Masennustila ja toistuva masennus

≤0,5%

4-5%

10-15%

Depressio väestössä

lievät masennusoireet masentunut mieliala

(F32-33)

psykoottiset depressiot

Masennustila ja toistuva masennus

≤0,5%

4-5%

10-15%

Depressio väestössä

lievät masennusoireet masentunut mieliala

(F32-33)

lievä

keskivaikea

vaikea

Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan

A. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista 1. masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. kiinnostuksen tai mielihyvän menetys 3. vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys

B. Lisäksi oireita siten, että yhteensä vähintään 4/104. itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen5. perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset6. toistuvat kuolemanajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen7. keskittymisvaikeudet8. psykomotoriikan muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus)9. unihäiriöt10. ruokahalun ja painon muutos

G3. Elimellinen mielenterveyden häiriö poissuljettu

Masennustilan (F32-33) ICD-10 oirekriteerit

Masennustila (F32)

Toistuva masennus (F33)

Masennustilojen hoidon vaiheet

Akuutti-hoito

Jatkohoito Ylläpitohoito

6 kk toistuvat häiriöjaksot

uusiutuminen uudelleen puhkeaminen

Hoito perustuu kattavaan arviointiin

Diagnoosi ja nykyisen depressiojakson vaikeusaste Aiempien depressiojaksojen vaikeusaste Elämäntilanne: laukaisevat ja ylläpitävät tekijät ->

sopeutumiskeinot Psykiatrinen monihäiriöisyys Aiempien hoitojen teho ja haitat. Itsemurhavaara Toimintakyky Somaattinen terveydentila Omat toiveet

Depression Käypä Hoito, 2014

ei hoitoa lume aktiivinen hoito0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Hoidossa vaikuttavat sekä spesifit että epäspesifit tekijät

Spesifin tehon olomassaolo on tärkeää hoidon uskottavuudelle; terveydenhuollon päätöksenteossa hoitoja joko annetaan tai ei, ja siksi erot muihin hoitoihin ja hoitamatta jättämiseen ovat olennaisia.

spesifi hoitovaikutus

epäspesifi lumevaikutus

spontaaniparaneminen

Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito:Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottine

n

Psykoterapiat + + (+) -

Antidepressiivinen lääkehoito + + + +

Antipsykoottinen lääkehoito

- - - +

Aivojen sähköhoito (ECT) - - + +

Depression Käypä hoito, 2014

Depression lääkehoito

• Kaikkiaan 428 000 henkilöä v. 2013.

• Käyttö noin 10-kertaistunut.• DDD 69,35 (DDD 70,24 v. 2011)• Muutos vuodesta 2011: -1%.• Käytön kasvua selittävät:

• Depressioon haetun ja annetun hoidon lisääntyminen

• Masennuslääkkeiden muut indikaatiot

• Yleistynyt jatko- ja ylläpitohoito, eli keskimääräisen hoitoajan pidentyminen

Suomen Lääketilasto, 2013

Masennuslääkkeiden myynti Suomessa 1990-2013

Julkaisun viite

Ntot NRCT Aineiston edustavuus

Julkaisemat-tomia tutkimuksia

RespITT (interventio vs. lume)

NNT

ES Tutkitut lääkkeet

Turner EH ym., 2008

15 564

74 FDA:n myyntiluvat 1987-2004,

Kyllä    5,8

0,31 12 masennuslääkettä

Kirsch I ym., 2008

5 133 35 FDA:n myyntiluvat 1987-1999, neljä antidepressanttia

Kyllä    5,7

0,32 fluoksetiini, nefatsodoni, paroksetiini, venlafaksiini

Melander H ym., 2008

7 374 56 Ruotsin 1984-2003 myyntiluvat (EMA)

Kyllä 48% vs. 32%

6,25

 0,29 8 masennuslääkettä

Levkovitz Y ym., 2011

44 240

169 1980-2009 julkaistut RCT:t

Ei 54,3% vs. 37,9%

6,1  0,3  

Undurraga J ym., 2012

27 127

142 1980-2011 USA:ssa myyntiluvan saaneet antidepressantit

Ei 54% vs. 37%RR 1,42 [1,38-1,48]

 5,9

 0,3 19 masennuslääkettä

Keskeisiä masennuslääkkeiden tehoa koskevia meta-analyysejä

Ntot= satunnaistettujen potilaiden kokonaismäärä, NRCT= RCT-tutkimusten lukumäärä; RespITT= responssin saaneiden osuus laskettuna intention-to-treat-periaatteella; NNT= number needed to treat; ES = effect size

Raportoimaton NNT tai ES on taulukossa approksimoitu Kraemer HC & Kupfer DJ artikkelin ”Size of treatment effects and their importance to clinical research and practice” (Biol Psychiatry 2006;59:990-996) taulukon mukaisesti. Approksimoidut luvut keltaisella.

NNT ≈ 6, ES ≈ 0,3

SSRI-hoidossa annos vaikuttaa tehoon

Jakubovski E, et al. Am J Psychiatry (AJP in Advance, published online November 10, 2015)

Annos(IMI-ekvival.)

Hoitovaste Keskeyttäminen sivuvaik vuoksi

NNT 95% l.v.

NNH 95% l.v.

< 100mg 8 6-11 34 16-230100-199 mg

6 5-8 16 10-28

200-250 mg

4 3-6 10 7-15

> 250mg 4 4-5 10 7-15• SSRI-lääkehoidossa annoksen ja vasteen suhde on näyttänyt laakealta.

Korkeampi annos on vaikuttanut tuovan hieman lisää hoitovasteen saaneita, mutta myös sivuvaikutuksia.

• Tuore meta-analyysi (40 RCT, 10 039 pt) on selkiyttää kuvaa. Lisähyöty on merkittävä.

• Sivuvaikutusten vuoksi keskeyttävien määrä kasvaa, tehottomuuden vuoksi taas vähenee, kokonaisvaikutus keskeyttämiseen ± 0.

Lääkehoidon toteutus• Lääkehoidon vastetta seurataan määrätietoisesti

ja systemaattisesti toistuvin seurantakäynnein (1−3 viikon välein) koko akuuttivaiheen ajan.

• Lääkeannosta nostetaan tarvittaessa vasteen optimoimiseksi.

• Hoitovastetta on hyödyllistä arvioida oireasteikkojen avulla

• Tavoitteena täysi tai lähes täysi oireettomuus (esimerkiksi oirepisteet < 10 Beckin depressioasteikolla).

• Mikäli tyydyttävää vastetta ei saavuteta 6−8 viikon aikana, vaihdetaan lääkettä.

Masennuslääkehoidon teho ja haittavaikutukset• Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen

noin 2/3:lla lääkettä käyttävistä, lumelääkehoito noin 1/3:lla.

• Lääkkeiden välillä ei ole merkittäviä eroja lääkevasteen tai täyden oireettomuuden todennäköisyydessä.

• Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10−20 prosentilla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä.

• Lääkkeen valinta tehdään pääosin haittavaikutusten, lääkeinteraktioiden, hinnan ja potilaan aiempien lääkevasteiden perusteella.

Lääkeresistentti depressio

Masennuslääkkeen vaihtaminen

Synergistisesti vaikuttavat depressiolääkeyhdistelmät, muut lääkeyhdistelmät, ECT tai TMS

Masennustilojen hoidon vaiheet

Akuutti-hoito

Jatkohoito Ylläpitohoito

6 kk toistuvat häiriöjaksot

uusiutuminen uudelleen puhkeaminen

Depression Käypä hoito, 2014

NNT 3-6

NNT 4-6

Jatko- ja ylläpitohoitoJatkohoito• Masennuslääkettä jatketaan noin puolen vuoden ajan oireettomuuden

saavuttamisen jälkeen, lopetetaan asteittain.

Ylläpitohoito• Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla ≥ 3. elämänaikainen

masennustila• Mielekästä keskivaikeiden – vaikeiden - psykoottisten jaksojen

ehkäisyssä• 2. jakson jälkeen, jos masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai

toimintakyvytön• Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden

jälkeen, toteutetaan asteittain tilaa seuraten

Psykoterapeuttinen hoito

KELA:n kuntoutuspsykoterapiaa saaneet 1990-2013- kasvu 7,3-kertaiseksi (3190 -> 23362 henkilöä)

19901991

19921993

19941995

19961997

19981999

20002001

20022003

20042005

20062007

20082009

20102011

20122013

0

5000

10000

15000

20000

25000

Kelan järjestämän kuntouttavan psykoterapian saajat vuosina 1990-2013

Tera

piaa

saan

eet y

htee

nsä

(lkm

)

1) Kela korvasi vielä vuonna 2003 myös alle 16-vuotiaiden psykoterapiaa eduskunnan erillisrahamäärällä.

2) Vuodesta 2004 alkaen lasten psykoterapian järjestämisvastuu on ollut kokonaan julkisella terveydenhuollolla.

3) Huom. Lasten ja nuorten psykoterapiaa järjestettiin kehittämistoimintana esim. vuonna 2013

Psykoterapeuttisen hoidon kapasiteettirajat

• Valviran mukaan 5475 psykoterapeuttia (≤ 65v) vuoden 2014 alussa.

• Vuosina 2009-13 ammattinimikkeen saaneiden uusien terapeuttien määrä on vaihdellut välillä 275-432.

• KELA:n 2011 selvityksen mukaan suomalaista psykoterapeuteista , o ¼ ei ajankohtaisesti anna psykoterapiaao 85% antaa yksilöterapiaao psykoterapiaan käytetty viikkotyöaika ka. 15h/vkoo vuodessa hoidettujen potilaiden lukumäärä ka. 18.o alueiden välillä ad x 3 eroja terapeuttien määrässä väestöön

suhteutettuna

Karkea arvio: 40 -70 000 terapiaa/v, yleensä 1-3 v terapioita

?Valkonen J et al. Psykoterapeutit Suomessa. Psykoterapiapalvelut ja niiden järjestäminen. KELA, 2011

Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset• Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen

tukeminen on osa kaikkien depressiopotilaiden hoitoa• Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa

lyhytpsykoterapiat voivat olla yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö on akuutti ja kapea-alainen

• Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää rinnakkaishoitona masennuksen lääkehoidolle

• Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon on kehitetty hoitomalleja (CBASB, MBCT), joita ollaan Suomessakin kehittämässä, mutta ne eivät ole vielä laajasti saatavilla.

• Nettiterapia on käypä vaihtoehto (www.mielenterveystalo.fi)

Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa

Hoitomuoto Kesto ja tiheys Näytön aste hoidon vaiheissa

akuutti ylläpito ja jatkohoito

krooninen ja komplisoitu depressio

Kognitiivinen Lyhyt (10-20x, 1x/vko) A - -

Lyhyt MBCT (8-16x, 1x/vko) - A -

Lyhyt/keskipitkä CBASP (12-40x)

- - B

Pitkäkestoinen (40-160x, 1-2x/vko)

D D C

Interpersoonallinen (IPT)

Lyhyt (12-16x, 1 x/vko) A A -

Psykodynaaminen Lyhyt (16-25x, 1x/vko) A B -

Pitkäkestoinen (80-240x, 1-3x/vko)

B D B

MBCT = mindfulness-based cognitive therapy; CBASP = cognitive behavioral analysis system of psychotherapy

Depression Käypä hoito, 2014

masenn

uslää

ke

psykot

erapia

molemmat

00.10.20.30.40.50.60.70.8

0.35 0.37

0.73

Psykoterapiaa vai lääkehoitoa depressioon?- Hoitoefektin suuruus (effect size, ES) meta-analyyseissa

Kuva muokattu lähteestä: Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:56-67

Useat meta-analyysit viittaavat samaan johtopäätökseen: psykoterapeuttisten ja lääkehoitojen yhdistäminen on tehokkainta hoitoa tutkittujen potilaiden suurelle enemmistölle.

Hoito perusterveydenhuollossa

• Perusterveydenhuolto on päävastuussa depression hoidosta • Riskiryhmien seulonta (kahden kysymyksen seula; BDI, DEPS, PHQ-9) harkinnanvaraista• Komplisoitumattomat potilaat perusterveydenhuollossa• Lääkehoito yhtä tuloksellista kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa. • Toistuvan masennuksen pitkäaikainen ylläpitohoito voidaan aloittaa ja toteuttaa perusterveydenhuollossa. Psykoedukaatiosta, kirjaamisesta ja jatkuvuudesta huolehdittava.• Psykiatristen konsultaatioiden saatavuutta kehitettävä.• Kolmiomalli – (1) tk-lääkäri, (2) konsultoiva psykiatri sekä (3) depressiohoitaja potilaiden seurannan sekä (lyhyen ja fokusoidun) psykososiaalisen hoidon tukena.•Työterveydenhuolto avainroolissa työhönpaluun tukemisessa.

Depressio ja perusterveydenhuolto

Depression Käypä hoito, 2014

Depression hoidon kolmiomalli

STM & THL (2010): Depressiohoitaja perusterveydenhuollossa

Perusterveydenhuolto vs. psykiatrinen esh?

Perusterveydenhuolto•Lievä-keskivaikea•Lievä monihäiriöisyys•Ensimmäiset hoitoyritykset•Pitkäaikainen ylläpitohoito

Psykiatrinen esh•Keskivaikea-psykoottinen•Vakava monihäiriöisyys•Itsetuhoiset potilaat•Työkyvyttömyyden uhka•Ylläpitohoidon alkuvaihe

Depression Käypä hoito, 2014

Yhteenveto:

• lukekaa suositus!