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Técnicas y sistemas de monitorización útiles en anestesiología y cuidados intensivos, prinicipios básicos de su funcionamiento y ventajas/desventajas.
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Monitoreo hemodinámicoDr. Victor Manuel López Castruita
Residente 2º año Anestesiología
“
”
No todo lo que cuenta puede ser contado y no todo lo que puede ser contado cuenta
Albert Einstein
¿Qué es tan específico en el monitoreo del paciente en Cuidados Intensivos?
• Falla orgánica múltiple.• Hemodinámica sistémica.
• Perfusión orgánica.
• Microcirculación tisular.
“El contenido arterial de oxígeno, la presión arterial, la
velocidad de flujo sanguíneo, el trabajo cardiaco y la
respiración, son todos incidentales y subordinados; todos se
combinan para servir a la célula.” Pflueger, 1872
Boldt. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit. Critical Care 2002;6:52-9
Parámetros actuales
• Frecuencia cardiaca.
• Gasto cardiaco.
• Saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2).
• Catéter en la arteria pulmonar (PAC).
Shah MR et al. Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized
clinical trials. JAMA 2005, 294:1664-1670
Sistemas de monitoreo
Sistemas de monitoreo
Objetivo:
Revisar las ventajas y desventajas de cada sistema.
10 principios clave para elegir el sistema de monitoreo adecuado.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Termodilución
• Bolos de líquidos helados en la aurícula derecha a través del PAC.
• Detecta cambios en la temperatura de la sangre de la arteria pulmonar.
• Vigilance, Edwards LifeSciences (filamento térmico)
• OptiQ, ICU Medical (resorte térmico)
Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery
catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263
Invasivo
No es en tiempo real (pacientes inestables)
Elimina variaciones en arritmias
MEDICIONES SIMULTÁNEAS DE OTROS PARÁMETROS
Costa MG. Continuous and intermittent cardiac output measurement in hyperdynamic conditions: pulmonary artery
catheter vs. lithium dilution technique. Intensive Care Med 2008, 34:257-263
Indicador de dilución transpulmonar
• El mismo principio de dilución desde un catéter venoso central hasta una línea arterial femoral.
PiCCO, Pulsion Medical SystemsVolumeView, Edwards Life Sciences
Fluidos fríos
LiDCO, LiDCO Ltd
Clorhidrato de Litio
COstatus, Transonic Systems Inc
Solución tibia por ultrasonido
Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult
patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840
Buena correlación con termodilución
Menos variación dependiente de la fase respiratoria.
PiCCO y VolumeView: volumen global al final de la diástole y agua
extravascular pulmonar
COstatus: variables derivadas índice total de volumen al final de
la diástole
Tsutsui M. Comparison of a new cardiac output ultrasound dilution method with thermodilution technique in adult
patients under general anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009, 23:835-840
Estimación derivada de la curva de presión arterial.
PiCCO2 y LiDCOplus o LiDCOrapid
Vigileo, Edwards Life Sciences
MostCare, Vytech, Padova
Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output
monitoring. Crit Care 2009, 13:R73
Variabilidad de datos cada vez que hay un cambio importante
en la complianza.
Síndrome de fuga capilar.
Regurgitación valvular aórtica.
Menos invasivo
Marque S. Comparison between Flotrac-Vigileo and Bioreactance, a totally noninvasive method for cardiac output
monitoring. Crit Care 2009, 13:R73
Ecocardiografía y Eco Doppler
Visualización de cámaras cardiacas, válvulas y pericardio.
Vivid, Sonosite MicroMaxx
Philips CX50
Cardio Q, WAKI
USCOM
Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in
major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51
No siempre se cuenta con cardiólogo
Dependiente de operador
Transtorácico vs Transesofágico
Optimización de fluidos en pacientes de alto riesgo
quirúrgico.
Menor invasión.
Abbas SM. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fl uid replacement in
major abdominal surgery. Anaesthesia 2008, 63:44-51
Reinhalación de CO2
Basado en el principio de Fick
La producción de CO2 es calculada en base a la ventilación minuto y su contenido de CO2, el contenido arterial es estimado del CO2 al final de la espiración.
Combinando mediciones durante reinhalación y sin reinhalación se puede despejar el CO2 venoso de la ecuación de Fick.
NiCO, Respironics
Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011,
15:229.
Cortocircuito intrapulmonar
Cambios rápidos de la hemodinamia
Mínima Invasión
Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care
2011, 15:229.
• Bioimpedancia • Bioreactancia
• NICOM
• Desarrollado a partir de la bioimpedancia
• Cambios en la frecuencia de las corrientes eléctricas
• Potencialmente menos sensible al ruido.
• Lifegard, TEBCO, Hotman, BioZ.
• La conductividad de una alta frecuencia, la corriente alterna de baja magnitud pasado a través del tórax como el flujo sanguíneo varía con cada ciclo cardiaco.
• Generan una onda a partir del cual se puede calcular el gasto cardíaco.
Vincent JL, et al.: Clinical review: Update on hemodynamic monitoring - a consensus of 16. Critical Care 2011,
15:229.
Principios clave para elegir un sistema de monitoreo hemodinámico
Suficientemente precisa para influir en una decisión terapéutica.
Relevante para el paciente monitorizado.
Cambios en el manejo hechos como resultado de la información deben probar mejoría en el resultado.
1. Ninguna técnica de monitoreo hemodinámico puede mejorar el pronóstico por sí misma.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Invasión inicial puede ser necesaria en todos los pacientes graves.Los sistemas pueden ser complementarios.Aún hay lugar para el PAC
2. Los requerimientos del monitoreo pueden variar y pueden depender del entrenamiento y equipamiento local.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Metas aparentes:PAM 65 mmHgPVC >8 mmHgDO2 >600 ml/min/m2
3. No hay valores hemodinámicos óptimos aplicables a todos los pacientes.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
4. Se necesita combinar e integrar variables.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Refleja el equilibrio entre DO2 y VO2.Adecuada oxigenación tisular.SvcO2
5. Mediciones de SvO2 son útiles.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Excesiva administración de fluidos: Sobrecarga de fluidos y
edema masivo con peores resultados.
Excesivas dosis de dobutamina: compromiso miocárdico.
Vasoactivos y fluídos para incrementar DO2: tasas
excesivas de mortalidad, abandonada.
Altas SvO2 pueden ser resultado de mala distribución de
sangre periférica y extracción de oxígeno alterada.
6. Gasto cardiaco alto y SvO2 alta no son siempre mejores.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
7. Gasto cardiaco es estimado, no medido.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
8. Cambios hemodinámicos en los periodos cortos de tiempo con muy importantes
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
9. Medición continua de todas las variables hemodinámicas es preferible.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
10. La mínima invasión no es el único objetivo.
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229
Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
• Ayuda a predecir la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica bajo anestesia general y en UCI.
• Cannesson M. et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6
• Loupec T. et al. Crit Care Med. 2011;39(2):294-299
• Ayuda a mejorar el control de fluídos y a disminuir los niveles de lactato en comparación con los cuidados estándares.
• Forget P. et al. Anesth Analg. 2010;111(4):910-4
Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6
Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
• Rainbow, Masimo.
• Frecuencia respiratoria acústica (RRa)
• Carboxihemoglobina (SpCO)
• Metahemoglobina (SpMet)
• Contenido de oxígeno (SpOC)
• Índice de variabilidad pletismográfica (PVI)
• Hemoglobina total (SpHB)
• Saturación de oxígeno (SpO2)
• Frecuencia cardiaca.
• Índice de perfusión (PI)
Cannesson M et al. Br J Anaesth. 2008;101(2):200-6
Conclusiones
Vincent JL et al. Update on hemodynamic monitoring – a consensus of 16. Critical Care 2011;15:229