MORDEDURAS

2015

MORDEDURA

• Son heridas ocasionadas por los dientes de un animal u hombre, se caracterizan por ser heridas lacerantes, avulsivas y punzantes.

• Los dientes perforan, laceran, rasguñan o aplastan los tejidos de la persona.

• La lesión puede dañar piel, nervios, hueso, músculo, vasos sanguíneos o articulaciones.

Causas

Las mascotas son la causa más común de mordeduras; las de los perros son las más frecuentes. Las de los gatos pueden representar una mayor probabilidad de infección (debido a que con sus dientes más afilados y más largos pueden producir heridas punzantes más profundas). Los animales como zorrillos, mapaches y murciélagos, también muerden a miles de personas cada año.

EPIDEMIOLOGIA

• La edad del mordido se estima en una mayor proporción entre niños de los que el 50% de los afectados son menores de 14 años

• 80% de las lesiones graves en esta franja de edad

EPIDEMIOLOGIA

• En la mayoría de los casos el animal tiene dueño (80%) siendo muy infrecuente la agresión por un animal vagabundo, que se estima en un 6%.

Síntomas

Los posibles síntomas abarcan:• Ruptura o cortaduras mayores en la piel con o

sin sangrado• Hematoma• Lesiones por aplastamiento• Herida de tipo punzante• Ciertas enfermedades también se pueden

transmitir a través de las mordeduras de diversos animales (rabia).

MORDEDURAS

Suponen el 1% de consultas de urgencias,

1-2% se hospitalizan. Mortalidad 6,7 / 100 millones de habitantes.

El 80-90% son de perro, 5% gatos, 2-3% humanas y otros animales menos del 1%.

MORDEDURAS DE ALTO RIESGO

Penetrantes

Gato

La mayoría de las humanas

Mano, muñeca, pie, cara

Inmunocomprometidos

Diabéticos

Enfermedad vascular

MORDEDURA PERROS

El perro adulto es capaz de ejercer 31 Kg / cm2.

Las razas más peligrosas: pastor alemán, rottweiler, doberman, pitbull y alaska malamuten. La mayoría de las muertes relacionadas con el pitbull.

Un 50% de los afectados son niños.

El 5% de las vistas en urgencias vuelven por alguna complicación.

MORDEDURA DE PERRO

• La principal complicación es la posibilidad de infección.

• Estas heridas no se deben suturar salvo en regiones en las que puede ocasionar serios problemas estéticos ( p.ej. en la cara).

• En estos casos se necesitaría la

intervención de un cirujano para realizar un desbridamiento adecuado de los tejidos antes de proceder a suturar.

MORDEDURAS

En general, las mordeduras tienen principalmente dos complicaciones:

1. La infección (tétanos)2. La rabia

Examen • Valoración del estado neurovascular y tendinoso distal.• Control de posibles hemorragias.• Lesiones articulares o óseas.• Lesiones viscerales.• Cuerpos extraños.

MANEJO PROFILÁCTICO DE LAS MORDEDURAS

TIEMPO DE LESIÓN

LIMPIEZA Con esponja de la suciedad. Irrigar con

abundante Suero Salino y jeringa a presión

No irrigar las lesiones punzantes.

CULTIVO No, a no ser que existan signos de infección.

DESBRIDAR Eliminar tejido desvitalizado.

QUIROFANO * Extensas

* Articulación metacarpo-falangica(Puño)

* Herida craneal de animal grande.

CIERRE HERIDA SÍ, para heridas no penetrantes

(RED BOOK 2000)

VALORAR RIESGO TÉTANOS,

RABIA, HEPATITIS B Y VIH

MANEJO PROFILÁCTICO DE LAS MORDEDURAS ( CONTINUACIÓN )

INICIO TRATº ANTIBIÓTICO SÍ, PARA:

* Moderadas o severas,sobre

todo si edema o aplastamiento y mordeduras infectadas.

* Herida penetrante, hueso,

tendón, o penetre articulación.

* Herida facial

* Manos y pies

* Heridas área genital

* Inmunocomprometido y asplenia

SEGUIMIENTO Inspeccionar signos infección en 48 h. (RED BOOK 2000)

TRATAMIENTO MORDEDURAS. SUTURA

SUTURA PRIMARIA

Localización de bajo riesgo, después de tratar la herida.

SUTURA PRIMARIA RETARDADA

Heridas de alto riesgo, a las 72 horas de tratamiento inicial.

CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN

Heridas penetrantes profundas

Heridas examinadas 24 horas tras accidente

Mordeduras en la mano

ANTIBIOTERAPIA EN MORDEDURASMORDEDURA GERMEN VÍA ORAL VIA I.V.

PERRO/GATO Pasteurella spp Amoxi-clavulánico Ampicilina-Sulbactam

S. aureus Cefalosporinas Cefalosporinas

Estreptococos Cotrimoxazol+Clindam. Cotrimoxazol+Clindam.

Anaerobios

Capnocitofaga, Moraxella,

Corynebacterium, Neisseria.

REPTILES Bacterias entericas Gram - Amoxi-clavulánico Ampicilina-Sulbactam

Anaerobios Cefalosporinas + gentamicina

Cotrimoxazol+Clindam Clindamicina+Gentamic.

HUMANAS Estreptococos, S. aureus Amoxicilina-clavu. Ampicilina-Sulbactam

Eikenella corrodens Cotrimoxazol+Clindam. Cefalosporinas

Anaerobios Cotrimoxazol+clindam.(RED BOOK 2000)

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

Hª INMUNIZACIÓN H. Alto riesgo H. Bajo riesgo Td Ig Td Ig

Desconocida si si si si

ó < de 3 dosis

3 ó más dosis no* no no** no

* sí, si más de 5 años de última dosis

** sí, si más de 10 años de última dosis.

Td = vacuna Tétanos-difteria

Ig = inmunoglobulina antitetánica

LA RABIA

• Es una zoonosis viral que afecta al SNC conocida desde la antigüedad.

• El virus pertenece a la familia de Rhabdoviridae del género Lyssavirus tipo 1 y presenta sólo una cadena de RNA siendo su forma es muy parecida a una bala.

LA RABIA• Su importancia radica en la

letalidad que está cercana a 100%.

• Se han informado casos en todo el mundo excepto en la Antártida y Australia.

• El período de incubación va desde 5 días a 1año.

LA RABIA

• Se trasmite a través de :– Mordedura animal o

mediante contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado.

– Inhalación en cuevas contaminadas con heces de murciélagos.

LA RABIA• Clínica:– Se manifiesta por un período prodómico que dura de 2 a

10días con signos y síntomas muy inespecíficos como fiebre, dolor o parestesia en el lugar de la mordedura, cefalea, anorexia y cansancio, náuseas y vómitos, afasia, disfagia, hidrofobia (20-50%), alucinaciones olfatorias y visuales, cambios conductuales, crisis convulsivas, agitación.

– Este período desemboca en la fase terminal con hipotensión, hipertermia, coma y arritmia que conducen al paro cardiaco y la muerte de la víctima.

LA RABIA• TRATAMIENTO:– Limpieza profunda e inmediata de la herida con agua y

jabón y soluciones yodadas al 5% ( o en su defecto alcohol 70º).

– Se realizará preferentemente con chorro de solución salina con jeringa de 20cc y aguja para que la irrigación sea más precisa y la presión resulta menos dolorosa.

– Profilaxis antitetánica y valoración de la necesidad de profilaxis ATB.

LA RABIA

• TRATAMIENTO:– Tratamiento Antirrábico ( el primer tto se administró 6de julio de 1885

por los doctores Vapulian y Grancher bajo la dirección del químico Luis Pasteur, se administró con éxito a un niño mordido por un perro.)

– No se debe suturar. Se suturará de forma diferida o se dejará cerrar por segunda intención, esto va a depender del médico ( si se realizara la sutura primaria se recomienda infiltrar la herida con suero o gammaglobulina humana antirrábica).

LA RABIA

• TRATAMIENTO:

– Control del animal agresor (el período de cuarentena es de 10días, pasados sin presentar síntomas se considera al animal sano; si presentara signos de debe sacrificar para el análisis del tejido nervioso).

– La inmunoglobulina de administrará de una sola vez (20u/k, la mitad alrededor de la herida y la otra mitad IM).

– Se administrará 5 dosis de vacuna antirrábica de células diploides humanas, la primera el mismo día de la mordedura y el resto los días 3, 7, 14 y 28 de la primera vacuna.

– Apósito y vendaje de la herida.– Reposo y revisión a las 48h.

LA RABIA• En animales

– Cambio de carácter– Intenso prurito en la zona de la mordedura.– Ladran y muerden a menudo.– Buscan escondite.– Agitación o violencia tras estímulos sonoros u olfativos.– Lazan dentelladas.– Salivación abundante.– Dificultad para levantarse– Disfagia– Mandíbulas y párpados laxos.– Estrabismo.

MORDEDURA DE GATO• Se presentan con menos

frecuencia pero tiene mayor potencial contaminante por tratarse de heridas punzantes profundas.

• El tratamiento es similar al de la mordedura de perro, al tratarse de una herida punzante a menudo exige la exploración quirúrgica.

MORDEDURA DE GATO

• ARAÑAZO DE GATO:– El arañazo de gato joven

a menudo puede transmitir una infección específica causada por Bartonella Henselae de carácter por lo general benigno.

ARAÑAZO DE GATO

Bartonella henselae

Por arañazo, mordedura o lamido.Más frecuente niños pequeños y con gato joven.

Pápula dolorosa, linfadenopatía regional, fiebre,malestar y cefalea.Se resuelve espontaneamente en semanas o meses.

Más raramente :encefalitis, neurorretinitis, síndrome oculo gladular, lesiones líticas óseas,fiebre de origen desconocido.

Tratamiento: Rifampicina el más eficaz (87%), Ciprofloxacino(84%), Gentamicina (73%), Cotrimoxazol (58%).

Neurorretinitis: Doxiciclina + Rifampicina.

MORDEDURA HUMANA• Son a menudo menospreciadas.

• Existe resistencia a acudir a un centro por vergüenza u otros motivos.

• Sin embargo, se tratan de mordeduras muy peligrosas por los microorganismos inoculados y porque suelen producirse en zonas de alto riesgo: manos, orejas y nariz.

MORDEDURA HUMANA

• Los microorganismos suelen ser Stafilococcus y Streptococcus.

• Signos y síntomas:– Desgarros con pérdida de

sustancia y desvitalización de tejidos.

– Hematomas.– Riesgo elevado de infección.

MORDEDURA HUMANA

• Actuación:– Tratamiento igual a los

anteriores mordeduras.

– Consulta médica ante cualquier duda.

MORDEDURA DE SERPIENTES

MORDEDURA DE VÍBORAS• Se trata de animales huidizos y

ante la presencia del hombre suelen permanecer escondidas.

• Atacan cuando se sienten acorraladas o sin salida (por lo que resulta extremadamente peligroso hostigarlas o juguetear con estos animales).

MORDEDURA DE VÍBORAS

• Suelen habitar en zonas relativamente secos, rocosas y no demasiadas soleadas.

• Para morder adoptan una posición previa de lanzadera de cabeza, manteniendo gran tensión muscular que liberan bruscamente a gran velocidad.

MORDEDURA DE VÍBORAS

• Después del ataque la huella del mordisco la forma 2 pequeñas heridas puntiformes de 2 mm y separadas aproximadamente de 5 a 8 mm.

• A menudo, sólo se observan un punto de entrada y en ocasiones ninguno.

MORDEDURA DE VÍBORAS

• Las heridas deben considerarse graves.

• Síntomas:– Miedo y angustia, en ocasiones agitación,

temblores..– Parestesia por la hipoventilación, diaforesis

profusa.– Taquicardia, sequedad de boca, vómitos y

diarreas.

MORDEDURA DE VÍBORAS

• Recordar:– En ocasiones la víctima no llega a ver la serpiente.– No siempre se hacen patentes los 2 puntos de la

herida causada por los colmillos, por ello, ante cualquier dolor súbito y creciente en los MMII (por prudencia) debe ser considerada mordedura de serpiente.

Respuesta inflamatoria local

• Dolor de moderado a severo en el área.• Alrededor de 20 min. después de la

mordedura ya es evidente la presencia de edema, equimosis y en ocasiones ampollas.

• El edema puede extenderse con facilidad hacia la raíz del miembro.

• Zona de necrosis local superficial.

Manifestaciones generales

• Son poco frecuentes y aparecen durante horas posteriores, la absorción del veneno puede ocasionar trastornos CV( taquicardia, arritmias, hipotensión, colapso y shock).

• En relación al aparato respiratorio puede presentarse disnea, broncoespasmo, edema de la vías altas e insuficiencia respiratoria.

Manifestaciones generales

• También pueden aparecer síntomas como vómitos violentos, diarreas severa, dolor abdominal, incontinencia urinaria y trastornos renales, convulsiones, cefalea, mareos, pérdida de consciencia, fiebre y alteraciones en la coagulación.

MORDEDURAS CULEBRAS

• Las culebras tienen un saquito de veneno en la parte posterior del maxilar superior pero carecen de sistema inoculador.

MORDEDURAS CULEBRAS

• Al efectuar la mordedura el veneno impregna la herida de la víctima siempre y cuando ésta quepa en la boca de la serpiente y permanezca el tiempo suficiente (p.ej. pequeños reptiles, roedores..)

MORDEDURAS CULEBRAS• A diferencia de las víboras las

culebras son muy agresivas, si se las molesta.

• Incorporan 1/3 anterior del cuerpo y bufan fuertemente mediante el movimiento de frotación de escamas que tiene su máxima expresión en las serpientes de cascabel americanas (que disponen de escamas especializadas en la cola para la emisión de sonidos).

MORDEDURAS CULEBRAS

• Si se produce el ataque, éste es enérgico, las huellas de mordisco son puntiformes y distanciadas entre 10 y 20 mm.

• El veneno es neurotóxico y sirve para inmovilizar a las presas.

Diferencias culebra-víbora• Culebras • Cabeza en forma lanceolada.• Pupilas redondas.• Colmillos fijos y situados parte posterior de la boca.• Cuerpo alargado y esbelto.• Adultos mayores pueden llegar a medir más de 1 metro.

• Víboras • Cabeza en forma triangular.• Apéndice nasal está elevado.• Pupilas rasgadas verticalmente.• Colmillos móviles, anteriores y de gran tamaño.• Cuerpo rechoncho ( grueso y corto) con una cola que adelgaza

abruptamente.• No superan el metro de longitud.

Diferencias culebra-víbora

Tratamiento• En el lugar del accidente:– Tranquilizar al paciente.– Sedación del dolor intenso: si se puede administrar

analgésicos in situ excepto AAS.– Identificación del animal capturado: si fuera posible

capturarlo sería de máxima utilidad en el hospital, si no se dispone de un sistema seguro es preferible observarlo para luego describirlo, es conveniente no aplastarle la cabeza, ya que, la mayoría de datos sobre la especie se obtendrán del estudio de la cabeza.

Tratamiento

• En el lugar del accidente:– La sintomatología es fundamental para determinar

si se ha producido envenenamiento o no.– Lavar la herida con agua y jabón, secarla y

recubrirla con gasas estériles sin aplicar nada encima.

– Aplicar vendaje compresivo e inmovilizar

Tratamiento

• El vendaje debe ser amplio, abarcando un buen espacio por encima y por debajo, se comprobará el pulso distal después de aplicarlo.

• Se inmovilizará el MM y se mantendrá al paciente en reposo hasta que se produzca el traslado (la actividad física incrementa el ritmo de absorción del veneno).

Tratamiento

• No dar nada de beber.

• SVB si fuera necesario( valorar estado CV, respiratorio y neurológico, controlar constantes vitales).

• Evacuar al paciente y remitirlo al hospital más cercano.

Tratamiento hospitalario

• Si no presenta síntomas de gravedad se tratarán sintomáticamente las alteraciones CV y respiratorias(administración antihistamínicos y/o corticoides y antibióticos).

• Analgésicos y sedantes en función del dolor.

• Valorar la necesidad de administrar suero antiofídico (producto inocuo susceptible de producir reacciones indeseables a menudo).

Tratamiento hospitalario• Antisépticos locales y cura de la herida (desbridamiento si

existe edema compresivo).

• Profilaxis Antitetánica.

Sueroterapia antiofídica

• se utiliza el suero antiofídico polivalente que se obtiene de la inmunización del caballo.

• La administración es especialmente efectiva durante las primeras 2 o 3 h desde que se produjo la mordedura disminuyendo su efectividad conforme discurre el tiempo.

Sueroterapia antiofídica• En la mayoría de los casos dada la escasa toxicidad de

nuestras víboras su administración resulta innecesaria.

• Se debe realizar pruebas de alergia al suero.

• Sólo debe utilizarse en el hospital, nunca en el campo.