Nova klasifikacija kardiomiopatija

NOVA KLASIFIKACIJA NOVA KLASIFIKACIJA KARDIOMIOPATIJA:KARDIOMIOPATIJA:

korak napred ili dva koraka nazad ?korak napred ili dva koraka nazad ?

Prof dr P.M. SeferoviProf dr P.M. Seferović ć

InstitutInstitut za za kkardiovasardiovaskkularularne bolestine bolesti Kliničkog centra SrbijeKliničkog centra Srbije

• Ranije definisane kao Ranije definisane kao primarne bolesti primarne bolesti srsrččanog mianog miššiićća nepoznate etiologijea nepoznate etiologije

• Bolesti srBolesti srččanog mianog miššiićća poznate etiologije a poznate etiologije ili udruili udruženežene sa sistemskim bolestima - sa sistemskim bolestima - sekundarne ili specifisekundarne ili specifiččne bolesti srne bolesti srččanog anog mimiššiiććaa. .

Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija

DEFINICIJA

Richardson P, et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996.

• ““PPrimarna kardiomiopatijarimarna kardiomiopatija”” bolesti u kojima je srce jedini bolesti u kojima je srce jedini ili predominantno zahvaili predominantno zahvaććeni eni organorgan

• ““SSekundarnaekundarna kardiomiopatijakardiomiopatija”” bolesti u kojima je miokardna bolesti u kojima je miokardna disfunkcija deo sistemske disfunkcija deo sistemske bolesti ili bolesti vibolesti ili bolesti višše organa i e organa i sistemasistema

Nova klasifikacija kardiomiopatijaNova klasifikacija kardiomiopatija AHA SCIENTIFIC STATEMENT, 2006

Maron et al. Circulation 2006

PRIMARNE KARDIOMIOPATIJE

Genetske Mešovite Stečene

HCM

ARVD/C

Glikogenoze

Poremećaji sprovođenja

Mitohondrijalne miopatije

DCM

Restriktivna

(ne-hipertrofična i ne-dilatacoina)

Inflamatorne (myocarditis)

Stresom provocirana (“Tako-tsubo”)

Peripartne

Tahikardijom indukovane

Deca Insulin zavisnih dijabetičnih majki

Poremećaji jonskih kanala

LQTS Brugada SQTS CVPT Azijski SUNDS

Maron J.B. et al: Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies Circulation, 2006


1. Infiltrativne (Amiloidoza, Gaucherova bolest)2. Bolesti deponovanja (Hemohromatoza, Fabrijeva bolest)3. Toxičnost (Lekovi, teški metali)4. Endomiokardne (Endomiolardna fibroza, Hipereozinofilni sindrom-

Löefflerov endokarditis)5. Inflamatorne (Sarkoidoza)6. Endokrine (Diabetes mellitus, Hypertireoza)7. Kardiofacijalne (Noonan sindrom, Lentiginoza)8. Neuromuskularne/neurološke (Friedreichova ataksija, Duchenne-

Beckerova muskularna distrofija)9. Nutritivni deficiti (Beriberi, pellagra)10. Autoimune bolesti/kolagenoze (SLE, Dermatomiozitis)11. Elektrolitni disbalans 12. Posledice antineoplastične terapije (Antraciklini, ciklofosfamid)

SEKUNDARNE KARDIOMIOPATIJE


• AAlternativni pristup je da se kardiomiopatije lternativni pristup je da se kardiomiopatije reklasifikuju prema genetskom defektu koji reklasifikuju prema genetskom defektu koji je u osnovi bolestije u osnovi bolesti

• NedostatakNedostatak: : u kliniu kliniččkoj praksi put od koj praksi put od dijagnostike do ledijagnostike do leččenja retko poenja retko poččinje sa inje sa identifikacijom genetskog defektaidentifikacijom genetskog defekta

• Dijagnoza se najDijagnoza se najččeešćšće postavlja na osnovu e postavlja na osnovu simptoma ili klinisimptoma ili kliniččkih znakova bolesti kih znakova bolesti


DEFINICIJA

Elliott P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working group on

myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007

Elliott P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007


Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, Dubourg O, Kühl U, Maisch B, McKenna WJ, Monserrat L, Pankuweit S, Rapezzi C, Seferovic P, Tavazzi L, Keren A. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2007; 28:

Classification of the Cardiomyopathies ESC Working Group

Kardiomiopatije se definišu kao „Bolesti miokarda u kojima je srčani mišić strukturno i funkcionalno abnormalan u odsustvu koronarne bolesti, hipertenzije, valvularnih mana ili kongenitalnih anomalija“



ESC KLASIFIKACIJA KARDIOMIOPATIJA

Klasifikacija kardiomiopatija Radne grupe za bolesti srčanog mišića i perikarda Evropskog udruženja kardiologa


ESC KLASIFIKACIJA KARDIOMIOPATIJA

•Kardiomiopatije su grupisane u specifične morfološke i funkcionalne fenotipe • Svaki fenotip je dodatno podeljen na familijarne i ne-familijarne forme

• Pojava iste bolesti ili razliPojava iste bolesti ili različčitih itih fenotipa iste mutacije kod fenotipa iste mutacije kod najmanje dvanajmanje dva č člana porodicelana porodice

• NajveNajvećći broj i broj --monogenske bolestimonogenske bolesti ((genetski defekt je sam po sebi genetski defekt je sam po sebi dovoljan za pojavu klinidovoljan za pojavu kliniččki ki manifestne bolestimanifestne bolesti) )

• PoPoššto se ovakvi genetski defekti to se ovakvi genetski defekti mogu preneti na potomstvomogu preneti na potomstvo, , bolesnici sa identifikovanimbolesnici sa identifikovanim “ “de de novonovo” ” mutacijama su takomutacijama su takođđe e klasifikovani kao familijarne klasifikovani kao familijarne kardiomiopatijekardiomiopatije..


FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJE

• Glikogenoze II i III Glikogenoze II i III • Anderson-Fabry bolestAnderson-Fabry bolest• Deficit karnitina Deficit karnitina • Deficit fosforilaze BDeficit fosforilaze B• Deficit AMP kinaze Deficit AMP kinaze • Deficit Debrancher enzDeficit Debrancher enz• Hurlerov sindromHurlerov sindrom• Hurler-Scheieova bol. Hurler-Scheieova bol. • Hunterov sindromHunterov sindrom• MannosidozaMannosidoza• FucosidosisFucosidosis• Totalna lipodistrofijaTotalna lipodistrofija• Mitohondr. citopatijaMitohondr. citopatija

• Noonanov sindrom Noonanov sindrom • LEOPARD sindromLEOPARD sindrom• Friedreichova ataksijaFriedreichova ataksija• Beckwith-Wiedermann Beckwith-Wiedermann sysy• Mišićni LIM proteinMišićni LIM protein• Fosfolamban promoterFosfolamban promoter• Familijarni amiloidFamilijarni amiloid

• Teški lanci ß-miozinaTeški lanci ß-miozina• Miozinvezan protein CMiozinvezan protein C• C-Troponin IC-Troponin I• Troponin-TTroponin-T• aa-tropomiosin-tropomiosin• Esenc. laki lanci miozinaEsenc. laki lanci miozina• Reg. laki lanci miozina Reg. laki lanci miozina • C-AktinC-Aktin• Teški lanci ß-miozinaTeški lanci ß-miozina• TitinTitin• Troponin CTroponin C

Klasifikacija kardiomiopatija Evropskog udruženja kardiologa

FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJEHCM

IDIOPATSKEIDIOPATSKE

Bolest proteina sarcomeraBolest proteina sarcomera Metabolic diseaseMetabolic disease Sindrom HCMSindrom HCM



FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJEDCM

Mutacije proteina sarcomera

•[viz]

Cytoskeletni geni

•Distrofin•Emerin•Sarcoglikan kompl.•Lamin A/C•CRYAB•TCAP•Epicardin

Mutacije proteina diskusa interkalat

•Plakoglobin•Desmoplakin•Plakophilin 2•Desmoglein

Mitohondrijalna citopatija


FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJEARITMOGENA KARDIOMIOPATIJA

DESNE KOMORE

Mutacije proteina diskusa interkalat.DistrofinSrčani rianodin receptor (RyR2)Transforming growth factor-β3 (TGFβ3)



FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJERCM

Mutacije proteina sarcomera

•Troponin I (RCM +/- HCM)•Esenc. laki lanci miozina•Locus 10q23.3

Familijarna amiloidoza

•Transthyretin (RCM + neuropatija) •Apolipoprotein (RCM + nefropatija)•Dezminopatija•Pseuxanthoma elasticum•Hemohromatoza•Fabrijeva bolest•Glikogenoze•Hurlerova bolest•Endomiokardna fibroza (Familijarna)(Fusion FIP1-like-1/ PDGFRA geni)



FAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJE NEKLASIFIKOVANE

Non-kompakcija leve komore

•Barthov sindrom•Lamin A/C•ZASP•a-dystrobrevin

Blaga dilataciona kardiomiopatija

• KliniKliniččki se definiki se definiššu u prisustvom bolesti prisustvom bolesti kod kod jednog bolesnika ali ne jednog bolesnika ali ne i kod drugihi kod drugih č članova lanova porodiceporodice ( (na osnovu na osnovu analize porodianalize porodiččnog nog stabla i klinistabla i kliniččke ke evaluacijeevaluacije). ).

NEFAMILIJARNE KARDIOMIOPATIJE



HCMGojaznost

Deca dijabetičnih majkiSportski trening

Amiloid(AL/prealbumin)

DCMMiokarditis

Kawasakijeva bolestChurg Strauss sindromVirusna perzistencija

LekoviTrudnoća

Endokrina DCMNutritivne-tiamin, karnitin,

AlkoholTachikardiomiopatia

ARVCInflamacija


RCMIdiopatska-Amiloid

-Skleroderma-Endomiokardna fibr.-Hipereozinofilni sin.

-Idiopatska-Hromozomalni uzrok

-Lekovi: (serotonin, metizergid, ergotamin, preparati

žive, busulfan Karcinoid

Metastatski karcinomRadijacija

Lekovi: Antraciklini

NEKLASIFIKOVANETako Tsubo

Endomiokardna fibrozaEndokardna fibroelastoza



Za razliku od klasifikacije (WHO/ISFC) iz 1995. god. klasifikacija ESC isključuje disfunkciju leve komore u okviru koronarne bolesti, HTA,

valvularnih oboljenja i urođenih srčanih mana

Radna grupa za klasifikaciju kardiomiopatija AHA je predložila bolesti jonskih kanala i poremećaje sprovođenja kao posebne forme kardiomiopatija

Razlog -ovi genetski poremećaji odgovorni su za promene biofizičkih osobina i strukture proteina, čime se stvaraju izmenjene biofizičke osobina i proteinska

struktura miokarda. Evropska radna grupa se medjutim ne slaže sa principom da se primarni

električni poremećaji bez manifestnih strukturnih ili funkcionalnih promena miokarda uključe u podelu kardiomiopatija.



NOVA KLASIFIKACIJA ESC

• Najvažniji princip- primenljivost u kliničkoj praksi

• Podela na familijarne i ne-familijarne forme je uvedena da bi se naglasio značaj genetskih anomalija kao uzroka bolesti

• Fokusira se na morfološke i funkcionalne promene

• Napuštena razlika između kardiomiopatija i specifičnih bolesti srčanog mišića (izuzimajući hipertenzivnu, ishemijsku i bolest srčanog mišića u okviru valvularnih i urođenih srčanih mana koje se više ne klasifikuju kao kardiomiopatije).


NOVA KLASIFIKACIJA ESC


HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA

Ranije klasifikacije:

• Prisustvo miokardne hipertrofije u odsustvu hemodinamskog stresa koji bi bio dovoljan da izazove ovakve promene (HTA, valvularne mane) kao i sistemskih bolesti

Nova klasifikacija ECS

• Prisustvo hipertrofije u odsustvu drugog razloga za opterećenje pritiskom ili volumenom dovoljnog stepena da se izazovu postojeće patoanatomske promene. • Bolesnici sa HLK asociranom sa genetskim sindromima ili sistemskim bolestima u kojima je srce obično zahvaćeno su takodje grupisani pod nazivom HCM


HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA

• Stanja u kojima dolazi do povećanja debljine miokarda ali ne i do hipertrofije i uvećanja miocita (najčešće amiloidoza) se ne klasifikuju kao HCM.

Richardson, P. et al. Report of the 1995 WHO/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996

DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA


• Proširenje i sistolna disfunkcije leve komore u odsustvu drugog stanja koje bi moglo da izazove ovakve promene (HTA, valvularne mane ili koronarne bolesti)

• 25% familijarna forma sa autozomno dominantnim nasleđivanjem (sumnjati kada u porodičnoj anamnezi postoji podatak o iznenadnoj srčanoj smrti, bolesti sprovodnog sistema ili miopatiji skeletnih mišića.

• Autozomno dominantno nasleđivanje najčešće- mutacije gena koji kodiraju proteine citoskeleta, proteina sarkomere/Z trake, membrane jedra i interkalatnog diska

• Vezano za X hromozom (gen za dystrophin (npr. Beckerova i Duchenneova distrofija)

•Stečene forme DCM uključuju nutritivne deficijencije, endokrine disfunkcije i primenu kardiotoksičnih lekova

•Mitohondrijalne citopatije i nasledni metabolički poremećaji (hemohromatoza)

DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA



Hronično prisustvo zapaljenskih ćelija praćeno dilatacijom LK i smanjenjem EF • Histologija i/ili imunocitohemija neophodne za postavljanje dijagnoze. • Termin blaga dilataciona kardiomiopatija (MDCM) se koristi za bolesnike sa uznapredovalom srčanom insuficijencijom i teškom sistolnom disfunkcijom leve komore (bez restriktivne hemodinamike i bez značajne dilatacije leve komore)• Pozitivna porodična anamneza > 50% bolesnika• Iako su patološke promene različite, klinička slika i prognoza je veoma slična tipičnoj DCM

INFLAMATORNA DCM

PERIPARTALNA KARDIOMIOPATIJA


• Manifestuje se znacima srčane insuficijencije tokom poslednjeg meseca trudnoće ili u toku 5 meseci posle porođaja• Moguća etiologija: miokarditis, autoimunost uzrokovanu himerizmom hematopoetskih ćelija od fetusa prema majci, kao i hemodinamski stres u toku trudnoće.

Burkett EL, Clinical and genetic issues in familial dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005

• Povećanje krutosti miokarda koji uzrokuje nagli porast pritiska sa malim povećanjem volumena• Dijastolni volumen jedne ili obe komore je normalan ili redukovan uz normalnu ili blago povećanu debljinu zidova (sem u prisustvu infiltrativnih bolesti) [5, 6, 14]. • U toku bolesti (posebno kod dece) često dolazi do razvoja plućne hipertenzije i srčane insuficijencije.

Maron BJ, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: Circulation 2006Elliott P, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies Eur Heart J 2007


RESTRIKTIVNA KARDIOMIOPATIJA

NEKLASIFIKOVANE KARDIOMIOPATIJE NON-KOMPAKCIJA LEVE KOMORE

• Izražena trabekularnost leve komore i duboki inter-Izražena trabekularnost leve komore i duboki inter-trabekularni recesusitrabekularni recesusi

• Zidovi leve komore su zadebljali sa tankim kompaktnim Zidovi leve komore su zadebljali sa tankim kompaktnim epikardnim slojem i zadebljalim endokardnim slojemepikardnim slojem i zadebljalim endokardnim slojem

• Često praćena kongenitalnim srčanim manama: Često praćena kongenitalnim srčanim manama: Ebsteinova anomalija ili kompleksne cijanogene srčane Ebsteinova anomalija ili kompleksne cijanogene srčane manemane

• Registrovana u 0.014% ehokardiografskih pregledaRegistrovana u 0.014% ehokardiografskih pregleda• Često familijarna bolest, sa najmanje 25% Često familijarna bolest, sa najmanje 25%

asimptomatskih srodnika. asimptomatskih srodnika.

Elliott P, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007;


NEKLASIFIKOVANE KARDIOMIOPATIJE TAKOTSUBO KARDIOMIOPATIJA

• Sindrom tranzitornog baloniranja vrha leve komore Sindrom tranzitornog baloniranja vrha leve komore • Prolazna regionalna sistolna disfunkcija vrha leve komore i/ili srednjeg dela Prolazna regionalna sistolna disfunkcija vrha leve komore i/ili srednjeg dela

komore u odsustvu značajne koronarne bolesti. komore u odsustvu značajne koronarne bolesti. • Klinički: bolovi u grudima, difuzna inverzija T talasa kojoj ponekad Klinički: bolovi u grudima, difuzna inverzija T talasa kojoj ponekad

prethodi ST elevacija i blagi porast kardiospecifičnih enzima prethodi ST elevacija i blagi porast kardiospecifičnih enzima • Najčešće u post-menopauzalnom periodu i/ili u prisustvu stresa Najčešće u post-menopauzalnom periodu i/ili u prisustvu stresa • Koncentracija noradrenalina povišena, kod Koncentracija noradrenalina povišena, kod ~~16% bolesnika tranzitorni 16% bolesnika tranzitorni

gradijent intraventrikularnog pritiska. gradijent intraventrikularnog pritiska. • Funkcija leve komore se normalizuje posle nekoliko dana ili nedelja, Funkcija leve komore se normalizuje posle nekoliko dana ili nedelja,

recidivi retki. recidivi retki.

Elliott P, Arbustini E, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and pericardial diseases. Eur Heart J 2007;


ARITMOGENA KARDIOMIOPATIJA DESNE KOMORE

• U novoj klasifikaciji ESC definisana U novoj klasifikaciji ESC definisana prisustvom disfunkcije desne komore prisustvom disfunkcije desne komore (globalnom/regionalnom) sa ili bez (globalnom/regionalnom) sa ili bez oboljenja leve komore u prisustvu oboljenja leve komore u prisustvu histoloških promena i/ili histoloških promena i/ili elektrokardiografskim nalazom u elektrokardiografskim nalazom u skladu sa publikovanim skladu sa publikovanim dijagnostičkim kriterijumimadijagnostičkim kriterijumima

• Histološki: progresivna zamena Histološki: progresivna zamena miokarda desne komore masnim i miokarda desne komore masnim i fibroznim tkivom, često ograničenim fibroznim tkivom, često ograničenim na “trougao displazije” koji čine na “trougao displazije” koji čine ulazni trakt desne komore, izlazni ulazni trakt desne komore, izlazni trakt i apeks. trakt i apeks.

Maron BJ, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Circulation 2006


ZAKLJUČAK

� Obe nove klasifikacije Obe nove klasifikacije kardiomiopatija predstavljaju kardiomiopatija predstavljaju značajan napredak u odnosu na značajan napredak u odnosu na ranije važeći dokument iz 1995. ranije važeći dokument iz 1995. godine (WHO/ISFC godine (WHO/ISFC klasifikacija) klasifikacija)

� Uključuju dostignuća savremene Uključuju dostignuća savremene molekularne genetike, molekularne genetike, virusologije i kardioimunologije. virusologije i kardioimunologije.

� U odnosu na klasifikaciju panela U odnosu na klasifikaciju panela eksperata American Heart eksperata American Heart Association 2006. klasifikacija Association 2006. klasifikacija Evropskog udruženja kardiologa Evropskog udruženja kardiologa ima sledeće specifične ima sledeće specifične karakteristike:karakteristike:


ZAKLJUČAK

� Grupisani su specifični morfološki i funkcionalni Grupisani su specifični morfološki i funkcionalni fenotipi (a ne patofiziološki mehanizmi – što je fenotipi (a ne patofiziološki mehanizmi – što je više primenljivo za istraživačke svrhe nego za više primenljivo za istraživačke svrhe nego za kliničku praksu).kliničku praksu).

� Uvedena je subklasifikacija na familijarne i ne-Uvedena je subklasifikacija na familijarne i ne-familijarne forme da bi se naglasio značaj familijarne forme da bi se naglasio značaj genetski determinisanih kardiomiopatija i genetski determinisanih kardiomiopatija i orjentacija na genetski skrining.orjentacija na genetski skrining.

� Napuštena je podela na primarne i sekundarne Napuštena je podela na primarne i sekundarne kardiomiopatije.kardiomiopatije.

� Dijagnostički princip „per exclusionem” je Dijagnostički princip „per exclusionem” je zamenjen aktivnom strategijom traganja za zamenjen aktivnom strategijom traganja za dijagnostičkim indikatorima bolesti u cilju dijagnostičkim indikatorima bolesti u cilju postavljanja specifične dijagnoze i davanja postavljanja specifične dijagnoze i davanja adekvatne terapije za bolesnike i njihove adekvatne terapije za bolesnike i njihove porodice.porodice.


ZAKLJUČAK

Obe klasifikacije ostaju limitirane Obe klasifikacije ostaju limitirane � u stanjima gde se različite kardiomiopatije javljaju u u stanjima gde se različite kardiomiopatije javljaju u

prisustvu iste genetske mutacije ili kada se ista prisustvu iste genetske mutacije ili kada se ista kardiomiopatija javlja u prisustvu brojnih različitih kardiomiopatija javlja u prisustvu brojnih različitih mutacija. mutacija.

� zbog prisustva “mešovitih fenotipa” (npr. bolesnici zbog prisustva “mešovitih fenotipa” (npr. bolesnici dilatiranim i hipertrofičnim komorama). dilatiranim i hipertrofičnim komorama).

Da bi naredne revizije klasifikacije kardiomiopatija Da bi naredne revizije klasifikacije kardiomiopatija bile još uspešnije i klinički primenljive neophodno je bile još uspešnije i klinički primenljive neophodno je formiranje internacionalnih registara i formiranje formiranje internacionalnih registara i formiranje specijalizovanih odeljenja za kardiomiopatije u specijalizovanih odeljenja za kardiomiopatije u tercijernim kardiološkim ustanovama.tercijernim kardiološkim ustanovama.


Health & Medicine

Nova klasifikacija kardiomiopatija