Observation unit setup

How to set up observation units

“จดหนวยสงเกตอาการอยางไร จงจะพงพอใจทกฝาย”

Aphinant Tantiwut , M.D.

FRCPT, FAEPT

Instructor of Emergency Medicine

Faculty of Medicine, CMU

ความเชยวชาญเฉพาะทางของแพทยเวชศาสตรฉกเฉนคออะไร ?

Cardiologist = heart

Pediatrics physician & Gerontologist = age

Radiologist = imaging

Emergency physician = ?

Emergency physician = time

The acuity of disease presentation

Prioritization and time management

Crisis time management

Time window of opportunity management

during first presentation, resuscitation and

disposition

ปญหาในทางคลนก“ เราควรมการบรหารจดการอยางไร ส าหรบผปวยฉกเฉน

ทจ าเปนตองไดรบการดแลตอเนอง เปนเวลา 6 – 24 ชวโมง หลงจากไดรบการตรวจรกษา จากแพทยเวชศาสตรฉกเฉน”

ปญหาของผปวย 6 – 24 ชวโมง แพทยสวนใหญ ไมตองการ admit ผปวยกลมน เขาหอผปวย ระบบประกนสขภาพ ไมไดระบ ระเบยบวธการจดการส าหรบผปวย ใน

กลม 6 – 24 ชวโมงน ผปวยแบบเดยวกน บางคนอาจตองการกลบบาน แตบางคนอาจตองการ

admit เปนผปวยใน

ปญหาส าคญ คอ อบตการณ วนจฉยผดพลาด มกจะสงในผปวยกลม 6 – 24 ชวโมงน

6 – 24 hour patients disposition conventional route

ED patients

administration

Resuscitations

,Investigations and Treatment

DispositionsAdmit

Beds

increase length of

stay

Discharge

Miss diagnosis

poor outcome

Refer

hospital facility

national systems

Keep them in the

ED bed for 6-24

hours

ED overcrowding

miserable patients

Observation Medicine

“A clinical science and knowledge of

Emergency Medicine of extended care 6 –

24 hours for the most cost effective and

utilization of management ”

“เวชศาสตรสงเกตการ คอ ความรทางวทยาศาสตรการแพทยเปนอนสาขาของเวชศาสตรฉกเฉนในการดแลผปวยตอเนองไปอก 6 ถง 24 ชวโมง โดยค านงถงความคมคาดานการจดการทางคลนกมากทสด เพอไดประโยชนสงสดแกผปวยและโรงพยาบาล”

ED Observation units (EDOUs)

“A dedicated area within and under the

direction of the Emergency Department

where patients are managed - to

determine the need for admission”

“หนวยสงเกตอาการ คอ หนวยงานภายใตการดแลของแผนกฉกเฉน เพอใชประเมนความจ าเปนในการนอนโรงพยาบาล”

Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17

Holding unit

“A designated area in an outpatient area where patients are held pending a pre-arranged action, such as admission, discharge, transfer.”

“หนวยรองรบผปวย คอ หนวยงานทดแลผปวยนอก ทมแผนการรองรบอยางชดเจน แตไมสามารถท าทอนได จงน ามาปฏบตทหนวยงานน เชน เตรยมท าadmit, เตรยมท าผาตด, เตรยมกลบบานหรอรอสงตอ, แพทยนดมาใหยา และเตยงในโรงพยาบาลเตมจงตองมาทนกอน”

Observation unit หนวยสงเกตอาการ versus

Holding unit หนวยรองรบผปวย

Holding patients ; the abuse of

observation ward Post operative patients

Prolonged inpatient stays

Prolonged ED visits billed as observation

Patients in a holding pattern, not being

actively managed

Patients discharged home but awaiting a

ride home to meet the 8 hour rule Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17

R. R. Roberts et al. JAMA. 1997;278:1670-1676.

Benefits of observation units

Fewer unnecessary admission

Shorter Length of Stay

Better Patient and Physician

Satisfaction

Avoid “Rework”

Cost saving

Ross MA et al., Emerg Med Clin North Am. 2001 Feb;19(1):1-17

R. R. Roberts et al. JAMA. 1997;278:1670-1676.

Variation of ED observation units (EDOUs)

EDOUs – 31%

Clinical Decision Unit (CDUs) – 27%

Rapid Diagnostic and Treatment Unit – 17%

Chest Pain Evaluation Unit –1%

Short Stay Unit (SSU) – 5%

Clinical Decision and Treatment Unit (CDTU) – 7%

Extended Evaluation Unit (EEU) – 7%

A national survey of observation units in the United States

32.9% response to the survey (522 of

1588 hospitals).

18.8% of hospitals had an OU with

another 11.6% planning to open an OU.

Sharon E M et al.,Amer J Emer Med; November

2003 ; volume 21 issue 7, 529-533

Those hospitals that had OUs, higher rate

of diversion of ambulances, and were more likely to be in metropolitan areas (P<.05).

The OUs were characterized by a mean

4.8 years in existence.



2003 ; volume 21 issue 7, 529-533


a mean of 1330 patients per year, an

average length of stay of 15.3 hours.

4.2 nurse-to-patient ratio, and 22.3%

hospital admission rate.


2003 ; volume 21 issue 7, 529-533

อตราการรบผปวยสงเกตอาการในแตละเดอน ประจ าป 2550

81

88

109

10099 96

7583 81

89 89

77

รวมทงสน 1,067 ราย/ป เฉลย 88.9 ราย/เดอน

ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค.

อตราการ admit ของผปวยสงเกตอาการเวชศาสตรฉกเฉน เพอเขาเปนผปวยใน ของแตละเดอนประจ าป 2550

7 6 4 6

107 7 5 4

8 87

รวม 79 ราย/ป เฉลย 6.58 ราย/เดอน


อตราการรบผปวยสงเกตอาการ Mild head injury

ในแตละเดอนประจ าป 2550

39

4753

45

38

47

37

4651

5860

46

รวมทงสน 567 ราย/ปเฉลย 47.25 ราย/เดอน


อตราการ admit ผปวยสงเกตอาการ Mild head

injury เพอเขาเปนผปวยใน ของแตละเดอน ในแตละเดอนประจ าป 2550

2 3 4 4 51

41

3 4 6

2

รวม 39 ราย/ป เฉลย 3.25 ราย/เดอน


Mild head injury I

ผปวยชายไทย อาย 51 ป Admit 2/1/50 เวลา 21:15 น.ดวยเรองอบตเหตรถจกรยานยนตชนกน สลบ จ าเหตการณไมได แรกรบ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE มอาการปวดศรษะพอควร ม N/V

3/1/50 เวลา 06:00 น.ผปวยบนปวดศรษะมาก ให Paracetamol 1 amp IM

11:00 น. แพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE มอาการปวดศรษะไมหาย สง CT-brain emergency พบ SDH

Consult neuro surg 15:30 น.Admit ศช.3

Mild head injury II

ผปวยชายไทย ไมทราบอาย Admit 21/2/50 เวลา 23:30 น. ดวยเรองอบตเหตบนทองถนน แรกรบ GCS=E3V5M6 pupil 3 mm RTLBE ลมหายใจมกลนสรา

22/2/50 06:00 น.GCS=E2V5M6 pupil 3 mm RTLBE ออนแรงซกซาย รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ

10:30 น.สง CT-brain พบ ICH , SDH , SAD , Uncal herniation Consult neuro surg

11:00 น. Admit ศอ.

Mild head injury III

ผปวยหญงไทย อาย 22 ป Admit 29/6/50 เวลา 21:25 น. ดวยเรองอบตเหตบนทองถนน แรกรบ GCS=E4V5M6

Pupil 3 mm RTLBE ม N/V เลอดก าเดาไหล รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ

23:20 น. สงท า CT-brain พบ SDH , ICH

Consult neuro surg

23:30 น. แพทยเวรศลยกรรมประสาทดอาการ 30/6/50 เวลา 00:00 น. Admit ศอ.

Mild head injury IV ผปวยชายไทย อาย 22 ป Admit 4/7/50 เวลา 23:00 น.ดวยเรอง

อบตเหตบนทองถนน แรกรบ GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE ปวดศรษะพอควร คลนไสแตไมอาเจยน มแผลถลอกบรเวณใบหนา ตามรางกาย ตาบวมซ า V/S:T=37 P=94 , R=20 , BP=130/70

23:45 น. GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE ม N/V แพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ ไมม order เพม

5/7/50 เวลา 02:00 น. GCS=E4V5M6 pupil 3 mm RTLBE ม N/V ไมมปวดศรษะ

05:40 น.GCS=E3V4M6 pupil 3 mm RTLBE ผปวยสบสนพยายามจะลงจากเตยง รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการใหObserve อาการตอ

06:00 น. ผปวยซมลง เรยกไมตน GCS=E1V2M5 pupil 3 mm RTLBE V/S:T=37 , P=84 , R=20 , BP=130/70 รายงานแพทยเวรเวชศาสตรฉกเฉนดอาการ Apply ET-tube DTX=194 mg% GCS=E1VtM4 pupil 3 mm RTLBE V/S:P=74 , BP=130/70

06:40 น. สงท า CT-brain พบ EDH

07:00 น. Consult neuro surg

07:10 น. แพทยเวรศลยกรรมประสาทดอาการ 08:20 น. GCS=E1VtM4 pupil 3 mm RTLBE

สง OR emergency Admit ศอ.

Pit fall of Mild head injury IV

Out of protocol management

Ignorant observation patient with warning

symptoms

Potential bias of alcohol user patients

Good co-operative with specialist would been solved problems

“จดหนวยสงเกตอาการอยางไร จงจะพงพอใจทกฝาย”

7 steps to operate OUs “หลกบนไดเจดขนในการเรมจดตงหนวยสงเกตอาการ”

Step1; Clear definition of observe “ก าหนดบรบทหนวยสงเกตอาการใหชดเจน”

Step2; Interdepartmental protocol preparation “วางแผนขอตกลงรวมกนระหวางแผนก”

Step3; Hospital committee agreement and support “ไดรบความเหนชอบและสนบสนนจากผบรหาร”


Step4; Lean on routine work adjustment and seamless continuous care “ไมเพมภาระงานปกต และมการดแลตอเนองทไมขาดตอน”

Step5; Collaborative environmental management “บรหารจดการดวยบรรยากาศแหงความรวมมอ”


Step6; Observation audit “มการตรวจสอบคณภาพของหนวยสงเกตอาการ”

Step7; observation system support training program and research “ระบบการสงเกตอาการ สามารถสนบสนนการเรยนการสอนและงานวจยได

Step1; Clear definition of observe “ก าหนดบรบทหนวยสงเกตอาการใหชดเจน”

รอยละ 5-10 ของผปวยแผนกฉกเฉน มความจ าเปนตองดแลตอเนองอกประมาณ 6 – 24 ชวโมง การบรหารจดการ ED observation unit (EDOU) ตองไมบรหารจดการแบบเดยวกบ holding unit

Step2; Interdepartmental protocol preparation “วางแผนขอตกลงรวมกนระหวางแผนก”Consensus interdepartmental guideline ราง

แนวทางในการดแลรกษาผปวยรวมกน โดยระบเกณฑใหชดเจน ไดแก

- Observation criteria

- Observe care planning

- Time frame to disposition

- Criteria to notification and admission

- Pre-discharge education and appointment protocal

Step3; Hospital committee agreement and support “ไดรบความเหนชอบและสนบสนนจากผบรหาร”

Present hospital benefit of observation

units to committee

Convince committee to agreement in the same focus of observation medicine

Make authorization license to start

protocols

Report the progression to committee

Step4; Lean on routine work adjustment and seamless continuous care “ไมเพมภาระงาน

ปกต และมการดแลตอเนองทไมขาดตอน” Start observation protocols with the “Lean

and seamless” theory

Convince and change vision of our team

about work loading

Make simply protocols for save time of work and understanding

Step5; Collaborative environmental management “บรหารจดการดวยบรรยากาศแหงความรวมมอ”

Think positive and faithfully team about the

concept of observation medicine

Keep flexible policy from the initiate

protocols, but no compromise for abuse

observation units

Emergency physician should be

performance leader, don’t make team

loneliness

Step6; Observation audit “มการตรวจสอบคณภาพของหนวยสงเกตอาการ”

Statistical data collection

Observation incident review; admission

rate, prolonged observe time and M&M

Quality control; QC, TQA, HA

Development of action planning from observation audit

Step7; observation system support training program and research “ระบบการสงเกตอาการ สามารถสนบสนนการเรยนการสอนและงานวจยได

Support training system of medical

students and emergency resident

R to R; Observation routine work develop

to research protocols

Health & Medicine

Observation unit setup