Obstetrícia e Medicina Baseada em EvidênciasMaíra Libertad Soligo Takemoto, Enfermeira ObstétricaANOVA, UERJ, NUPAR da ReHuNa

Agenda

� Definir Medicina Baseada em Evidências e discutir sua importância

� Discutir de que modo a MBE dialoga com a área de Obstetrícia

� Rever evidências relacionadas ao cuidado ao parto

� Debater sobre a relevância da MBE no cenário da Humanização do Parto

Medicina Baseada em Evidências

� “Uso consciencioso, explícito e judicioso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis para tomar decisões relativas ao cuidado de pacientes individuais ”

SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB, RICHARDSON WS. Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. Br Med J. 1996; 312:71-72.

Editorial

Integração de...

Experiência clínica individual

Melhores evidências

clínicas disponíveis obtidas em pesquisas

sistemáticas

Características e expectativas dos pacientes

O que não é?

� MBE não é “receita de bolo”

� (as evidências precisam ser extrapoladas para as características únicas de cada indivíduo)

� MBE não tem por finalidade o corte de gastos

� (às vezes quando a eficácia é otimizada os custos se elevam, e não caem)

� MBE nem é fácil de seguir nem impossível de se praticar

� MBE não se restringe aos ensaios clínicos controlados e às metanálises

� (algumas questões da prática clínica requerem outros tipos de estudos)

EvidênciasO que são? Dados obtidos em pesquisas com seres humanos

Tipo de estudo?

Ensaios clínicos randomizados (padrão-ouro)

Tempo? Recentes – últimos 10 anos

Função? Substituir tecnologias existentes por outras mais eficazes e/ou seguras

Alternativas à MBE

� Medicina Baseada em Eminência

� Medicina Baseada em Veemência

� Medicina Baseada em Eloquência

� Medicina Baseada na Previdência

� Medicina Baseada na Deficiência

� Medicina Baseada no Nervosismo

� Medicina Baseada na Onipotência

(Isaacs and Fitzgerald, BMJ, 1999;3189:1618)

Níveis de Evidência

IV Relatos de comitês de experts e/ou experiência clínica de autoridades

III Estudos descritivos bem desenhados

IIb Ao menos um outro tipo de estudo bem desenhado

IIa Ao menos um estudo clínico bem desenhado sem randomização

Ib Estudos clínicos randomizados

Ia Metanálises e ensaios clínicos randomizados

Hierarquia da Evidência

Problema

Uma proporção dos pacientes não recebe as práticas provadas

como efetivas.

Há uma falta de relação entre a

evidência proveniente da investigação

científica e a prática clínica.

Uma proporção dos pacientes recebe

práticas que não são necessárias ou que são

potencialmente prejudiciais

Se a decisão não é tomada com base em

evidências...... Então em que?

21

5

101

1 2

8

7

8

12

4

3

1

1

2

8

7

2

1

1

1

2

8

1

5

15

6

Nã

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Ra

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un

ca

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ecí

fica

Recomendações/Livros Textos

Odds Ratio (escala logarítmica)

0.5 1.0 2.0

Favorece a Terapia Trombolítica Favorece Controle

ECRs Pts

1 23

2 65

3 149

4 316

7 1793

10 254411 265115 331117 392922 5452

P<.01

23 5767

27 612530 634633 657143 21 05954 22 051

67 47 53165 47 185

70 48 154

P<.001

P<.00001

CumulativaAno

1960

1965

1970

1980

1985

1990

Terapia Trombolítica

1970 2 304

1974 9 1451

1976 11 1686

1978 12 1986

1985 14 8412

1988 15 8745

9 1 1

8 0 2

5 0 2

8 0 3

14 4 6

4 2 1

RecomendaçõesSim Não Não mencionado

Favorece o tratamento Favorece o placebo

Desfecho = Óbito por IAM

Risco Relativo (IC 95%)

0.5 1 1.5 2

CumulativoAno no. ECR Sujeitos

Lidocaína Profilática em IAM

Um profissional que não pratica MBE

Devemos dar um beta-bloqueadorpara Dona Maria,

que infartou?

Claro! Funciona!

Um profissional que pratica MBE

Estudos prospectivos sugerem que o risco de óbito da Dona Maria no 1º

ano após IAM é de 8%. Uma metánalise de ECRs avaliando beta-bloqueadores após IAM sugere uma

redução de risco de 25%. Considerando-se o baixo custo e a

toxicidade aceitável, um beta-bloqueador parece uma opção

adequada.

Devemos dar um beta-bloqueadorpara Dona Maria,

que infartou?

Por que se preocupar com MBE?

� Sem MBE, nós estamos vulneráveis diante de:

� Especialistas equivocados ou desatualizados

� Especialistas muito entusiasmados com o novo

� Conflitos de interesse com fabricantes

� Sem MBE, nossa habilidade é limitada para:

� Rever nossas práticas

� Ajudar os pacientes diante de escolhas difíceis

Assistência ao parto baseada em

evidênciasAlguns exemplos

Não há evidências que justifiquem...� Enemas de rotina

� Tricotomia de rotina

� Jejum de rotina

� Episiotomia de rotina

� Proibição de acompanhante/pessoa de suporte durante o parto

� Posições supinas (litotomia)

� Apenas médicos na assistência ao parto

� Kristeller/pressão no fundo uterino

� Condução do trabalho de parto com ocitocina de rotina

� Valsava/”força comprida”

� Clampeamento imediato do cordão

� Aspiração de rotina dos recém-nascidos sadios

� Restrição à liberdade de escolha do local do parto

Quem presta assistência ao parto?

Médico obstetra

Médico de família

Enfermeira obstetra

Obstetriz/ Midwife

Parteira tradicional

Médico Obstetra

Assistência por MidwivesEvidência nível A

� Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2008.

� 11 ECR: 12.276 mulheres

� Menor risco de hospitalização pré-natal: 0,90 (0,81 – 0,99)

� Menor risco de analgesia regional: 0,81 (0,73 – 0,91)

� Menor risco de episiotomia: 0,82 (0,77 – 0,88)

� Menor risco de parto instrumental: 0,86 (0,78 – 0,96)

� Maior chance de parto espontâneo: 1,04 (1,02 – 1,06)

� Maior sensação de controle: 1,74 (1,32 – 2,30)

↓ 10%

↓ 19%

↓ 18%

↓ 14%

↑ 4%

↑ 74%

Assistência por MidwivesEvidência nível A

� Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led versus other models of care for childbearing Women. Cochrane Review, 2008.

� Maior probabilidade de ser atendida pelo mesmo provedor no parto: 7,84 (4,15 – 14,81)

� Maior chance de iniciar aleitamento: 1,35 (1,03 – 1,76)

� Menor risco de perda fetal < 24 semanas: 0,79 (0,65 – 0,97)

� Menor hospitalização neonatal: - 2 dias (-2,15 – 1,85)

� Mortalidade perinatal inalterada: 0,83 (0,70 – 1,00)

↑ 784%

↑ 35%

↓ 21%

Similar!!!

Posições Maternas durante o TPEvidência nível A

� Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Dowswell T, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour (Cochrane Review, 2009)

� 21 ECR = 3706 mulheres

� TP mais curto em mulheres que adotaram posições verticalizadas/ deambulação vs. decúbito (em torno de 1 hora): -99 min (-1,6 – -0,39)

� Menor necessidade de analgesia peridural: RR= 0,83 (0,72 – 0,96)

� Não houve diferença significativa nos outros desfechos maternos e perinatais

� Não houve efeitos negativos para o binômio mãebebê

� Mulheres devem ser encorajadas a escolher a posição em que se sentem mais confortáveis durante o TP

↓ 17%

Imersão em água para alívio da dorEvidência nível A

� Cluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)

� 12 ECR = 3243 mulheres

� Imersão em água durante o primeiro estágio do parto reduz efetivamente a dor e a necessidade de analgesia

� ↓ duração do 1o. estágio do parto (média de -32,4 minutos)

� Não há diferença em relação a cesariana, parto instrumental, uso de ocitocina, infecção materna, trauma perineal e resultados neonatais

� Aumento da satisfação com a experiência do nascimento

Imersão em água - Uso de analgesiaCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)

Imersão em água – Redução na duração do 1º estágioCluett E R, Burns EE. Immersion in water in pregnancy, labour and birth (Cochrane Review, 2011)

Puxos dirigidosEvidência nível A

� Brancato et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.

� 7 ECR, 2827 mulheres

� Descida passiva:

� ↑ chance de parto vaginal espontâneo: RR = 1,08 (1,01 – 1,15)

� ↓ duração dos puxos: -0,19h (-0,27 – -0,12)

� ↓risco de parto instrumental: RR = 0,77 (0,77 – 0,85)

� Sem diferença na taxa de cesariana, episiotomia e lacerações

↓ 23%

↑ 8%

Puxos dirigidos – Duração dos puxosBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.

Puxos dirigidos – Parto InstrumentalBRANCATO et al. A meta-analysis of passive descent versus immediate pushing in nulliparous women with epidural analgesia in the second stage of labor. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37:4-12.

E a episiotomia?

Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A

� Perda de sangue menor

� Menor quantidade de fios de sutura

� Episiotomia NÃO é mais fácil de reparar do que lacerações espontâneas

� Episiotomia JÁ é uma laceração de 2º Grau

� Episiotomia NÃO encurta o 2º estágio do parto

� Episiotomia NÃO melhora os escores de Apgar

� Dor local, edema e dispareunia mais frequentes

Episiotomia seletiva vs. RotineiraEvidência nível A

� Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review, 2009)

� 8 ECR, 5541 mulheres: episiotomia de rotina vs. restritiva

� Taxa de episiotomia: 75,2% vs. 28,4%

� Menor risco de trauma posterior – Maior risco de trauma anterior

� Menor necessidade de sutura perineal

� Menor risco de infecção, dor perineal e complicações da sutura

� Menor risco de trauma perineal grave

� Sem diferença na incidência de IUE e dor tardia

Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Qualquer trauma posterior

Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Trauma perineal severo

Episiotomia seletiva vs. Rotineira -Necessidade de sutura

Quando a episiotomia é necessária?

� OMS indica taxas de no máximo 10% de episiotomias

� Marsden Wagner, 1999: MUTILAÇÃO GENITAL FEMININA

� Não há evidências clínicas corroborando qualquer indicação de episiotomia: “ameaça de ruptura perineal grave”, distócia de ombros, sofrimento fetal, parto prematuro, parto pélvico

Causando danoQuando não há evidência de benefícios E há evidência de prejuízo, se continuamos realizando o procedimento, estamos causando DANO.

A voz das mulheres

� “Eu teria um parto domiciliar. Fiz massagem no períneo para evitar lacerações. Estava devidamente preparada. Mas como a pequena resolveu nascer antes do tempo [...] tive que parir no hospital. A minha parteira esteve o tempo todo do meu lado, mas como estava dentro do hospital não tinha voz ativa. Plantonista “fez o parto”. Não chamei o obstetra que me acompanhava pois ele iria cortar também se fizesse o parto. Já tinha deixado isso bem claro para mim nas consultas. Mesmo gritando, urrando, berrando “não corta, não precisa, por favor, eu assumo, deixa rasgar”. Ela cortou. Disse que “só sabia fazer cortando”. Eu chorei, minha parteira chorou. Perdi. Me sinto mutilada, invadida. É como ser abusada. É a mesma coisa. Dá pra ver, dá pra sentir. Dá pra lembrar a cada “namoro” com o marido.”

Pamela M. B.

Experiência clínica

individual

Melhores evidências

clínicas disponíveis obtidas em pesquisas

sistemáticas

Características e expectativas dos pacientes

18,67% de episiotomia (mai-set/2012)

Por que não realizar episiotomia?

Por que não realizar episiotomia?

Obrigada!mlibertad@gmail.com