NOTAS DE ENFERMERÍA

NOTAS DE ENFERMERIA Es un registro escrito elaborado por elpersonal de enfermería acerca de las observaciones del paciente, se registra en forma objetiva, clara, concreta, comprensible y sistemática los hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados a la persona familia o comunidad, inmediatamente después de su realización, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la evolución de la enfermedad y cuidados. Responsable: Enfermeras y auxiliares de

enfermería del servicio de urgencia de sala etc.

TIPOS DE DATOS SUBJETIVOS: nos dicen lo que el

paciente siente y el modo en que lo expresa. (SINTOMAS)

OBJETIVOS: estos datos comprenden como las medidas de lo signos vitales, (diarrea, PA, T, P, etc.)

OBJETIVOS Llevar un registro escrito de los cambios

efectuados en el estado del paciente. Dejar constancia de los problemas presentados

por el paciente y los cuidados de enfermería brindados

Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.

Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.

Estudios de investigación. Unificar criterios para la elaboración de notas

de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones presentadas durante el turno.

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Alcance: desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta el egreso del mismo.

Podemos valorar la evolución de la enfermedad del paciente.

Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal.

Se puede identificar las necesidades del paciente.

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

Fecha y Hora Sexo, edad,

procedencia Contenido Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS SIGUIENTES:

Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente.

Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional.

Reacción a medicamentos y tratamientos Condición de higiene y cuidados prestados Observaciones objetivas y subjetivas Efectividad de ciertos medicamentos o

tratamientos Enseñanza impartida y apoyo brindado y

evaluación del aprendizaje.

FIRMA Cada registro de las notas de enfermería

estará firmado por la enfermera que lo realiza. La firma comprende el nombre y la titulación. Ej.

Ana Morales Lcda. en Enfermería

EN GENERAL LAS NOTAS DE ENFERMERÍA REGISTRAN LOS SIGUIENTES TIPOS DE INFORMACIÓN Valoración del paciente por el distinto

personal de enfermería, por ej. palidez, presencia de orina oscura o turbia.

Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o educación del paciente ejecutadas por iniciativa de la enfermera.

Intervención de enfermería dependiente, como medicamentos o tratamientos prescritos por el medico.

Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.

Mediciones realizadas por el médico Visitas de los miembros del equipo de salud como:

nutricionista, fisioterapista, etc. En resumen un enfoque de enfermería indica las

razones y las actividades del cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que está sucediendo al paciente como resultado del diagnostico medico.

Se deben ajustar a los principios éticos de la verdad, privacidad, respeto al paciente y debe tener en cuenta todas las implicaciones legales que exige este documento.

LA INFORMACIÓN ESENCIAL DE UNA NOTA DE ENFERMERÍA COMPRENDE LO SIGUIENTE:1) Cualquier cambio de conducta, ejemplo: Indicaciones de emociones fuertes,

como ansiedad o miedo. Cambios importantes en el estado de

animo Un cambio en el nivel de conciencia2) Cualquier cambio en el funcionamiento

físico como: Perdida del equilibrio Perdida de fuerza Dificultad auditiva o visual

3) Cualquier signo o síntoma físico que: Sea grave, un dolor intenso Un aumento de la temperatura corporal Perdida de peso gradual Incapacidad de orinar tras una cirugía

4) Cualquier intervención de enfermería proporcionada como: Medicamentos administrados Tratamientos Educación

PARA QUE UNA NOTA SEA COMPLETA DEBEMOS ELABORARLAS CONTESTANDO LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

¿Cómo se encuentra el paciente? ¿Qué le observa y que refiere el

paciente? ¿Qué le hace? ¿Cómo lo deja?

LOS ASPECTOS QUE SE EVALÚAN EN LA REDACCIÓN DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA SON:

Que sean sistemáticas

Lógicas Claras Concretas Precisas Breves Objetivas

La narración con orden lógico

El vocabulario sea técnico

Lenguaje claro Evitar

abreviaturas

USO DE LA TINTA Todas las anotaciones de enfermería se

realizan con tinta oscura, el color dependerá de las normas institucionales, por lo general su utiliza color azul para los turnos diurnos y color rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y los tachones, no utilizar corrector.

Recuerde las notas que realice en el expediente tienen carácter legal por lo que deben ser claras y no manchadas.

EXACTITUD Es esencial que las anotaciones en los

registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que decir que el paciente no coopera.

Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no está seguro como escribir una palabra debe consultar un diccionario.

NOTAS DE INGRESO Fecha y hora

Sexo, edad, procedenciaComo llega el pacienteQuien lo conduceTipo de ingresoQuien lo remite, porque lo remitenDiagnósticosEstado de concienciaEstado de ánimoEstado mentalEstado higiénico y nutricionalDescripción céfalo-caudalCaracterísticas especiales de las actividades realizadasPendientesSignos vitalesFirma

NOTAS DE RECIBO DE TURNO Fecha y hora

Nombre, EdadRecibo pacientePosiciónDiagnostico de ingresoEstado de concienciaEstado de ánimoEstado higiénico y nutricionalDescripción cefalo-caudalLíquidos endovenososSignos vitales Firma

NOTAS DE ENTREGA DE TURNO Fecha y hora

Nombre, EdadPosiciónDiagnostico de baseEstado de concienciaAlimentación: tolerancia a la dietaEquipos con los que queda el pacienteOrdenes, tratamientos, o laboratorios pendientesSi elimino o hizo deposición (características)Signos vitalesFirma

NOTAS DE EGRESO Fecha y hora

Nombre, EdadDiagnosticoServicio del que egresaMedico quien ordena egresoEstado de conciencia y orientaciónEn compañía de quien?Ordenes medicasEducaciónSignos vitalesFirma

NOTAS DE ENFERMERÍA DE TRASLADO DEL PACIENTE DENTRO DEL HOSPITAL1.Servicio al que se traslada 2.Sexo, edad y diagnósticos 3.Personal de salud que efectúa el traslado 4.Condiciones generales, estado de consciencia, condición física, forma de trasporte, entre otros.5.Familiar y/o responsable 6.Nombre del médico que da al orden de traslado.7.Documentos que se entregan en medio físico, tarjetas de medicamentos, medicamentos y dispositivos médicos, resultados de ayudas diagnosticas.8.Equipos de monitoria y/o soporte que tiene en funcionamiento.9.Procedimientos pendientes. OBJETIVO: Unificar criterios para la elaboración de notas de enfermería y llevar registro de todos los procedimientos, intervenciones o situaciones presentadas durante el turno.

EJEMPLO5/Nov./14 7 a.m. Se realiza curación de herida operatoria de región abdominal con Solución salina y jabón yodado, se

observa salida de secreción color amarillo claro en poca cantidad, no fétida, se aplica sufrexal, se deja con apósito limpio. Refiere poco dolor. Srita. Vargas Licda. en Enfermería

REPORTE EN MATERNIDAD12/05/1516H20Recibo paciente operada de cesárea, viene de recuperación orientada en tiempo y espacio con vía permeable (pasando solución Horman +terapia del dolor). Se controlan signos vitales al momento se encuentra estable, loquios escasos, apósito húmedo, queda en control de enfermería + medicación prescrita. Se retira apósito, se levanta y se ducha, queda en reposo en su unidad.

Enfermera Ana Bastidas

NOTA DE TRABAJO DE PARTODIA MES AÑO DX embarazo de 40 semanas ,grupo o RH positivo, VIH negativo, serología no reactiva, realizo 2 controles prenatales, en su 1er día de hospitalización recibo paciente de 18 años la cual refiere “ me siento bien” se observa consiente, orientada, tranquila, afebril ,con senos blandos con liquidos endovenosos permeables sin signos de flebitis, abdomen globoso por gestación con una actividad uterina de una frecuencia de 2 en 10 minutos ,duración de 40 segundos, intensidad de ++, frecuencia cardiaca fetal pre 135xm, pos 137xm, al tacto vaginal del medico le encuentra 3cm de dilatación, borramiento del 90%, con membranas integras y salidas de tapón mucoso, diuresis espontanea. se educa sobre, protocolo de bienvenida, deberes y derechos del paciente ruta de evacuación P/ vigilar trabajo de parto, actividad uterina, perdidas vaginales, líquidos endovenosos, signos vitales y avisar cambios