21.12.2013

1

PKOS

Güncel Tanı ve Tedavi

Dr Tevfik Yoldemir

Marmara Üniversitesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite B.D.

tevfik@yoldemir.com

Etkilenen hasta grupları -1

� Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar� Klinik hiperandrojenizm kendini istenmeyen tüy gelişimi ya da

hirsutizm, sebore, ve/veya akne, androjenik alopesi veya erkek tipi kelleşme olarak gösterir.

� Virilizm ( örn. vücut yapısının maskülanizasyonu, aşırı erkek tipte kelleşme ya da hirsutizm, kliteromegali gibi) PKOS’un nadir bir bulgusudur.

� Klinik hiperandrojenizmi olan kadınlar üzerine yapılan büyük bir çalışmada 950 hastanın %72.1 ‘i Rotterdam 2003 kriterlerine göre PKOS tanısı almıştır. Bu grubun 538’i ( toplam hastanın. %56.6 ’sı ) anovulatuar ve klasik PKOS’tan etkilenmiş ( NIH kriterleri) , 147’si ise ( toplamın %15.5’i ) ovulatuar ve hafif ovulatuar PKOS olarak değerlendirilmiştir.

Fertil Steril 2009;91:456–88

Etkilenen hasta grupları -2

� Hirsutizmi ve istenmeyen kıl gelişimi olan kadınlar

� 1000’den fazla androjen fazlalığı olan hastanın dahil edildiği bir çalışmada, 659 hirsut hastanın %78.4’ü NIH 1990 kriterine göre PKOS tanısı almıştır.

� Yüzde ya da vücutta istenmeyen kıl gelişimi şikayeti olup muayenede minimal kıl gelişimi ( Ferriman-Gallwey skoru 5 veya altında) olan 288 kadının %50’sinde ileri değerlendirmede PKOS saptanmıştır.

Fertil Steril 2009;91:456–88

Etkilenen hasta grupları -3

� Akne şikayeti olan kadınlar� Hirsutizm hastaları dışında sadece akne şikayeti olan kadınlarda

PKOS görülme oranı nispeten azdır.

� Şiddetli akne nedeni ile tedavi edilen ve adet düzensizliği, alopesi ya da hirsutizm şikayeti olmayan 29 kadından sadece %36’sında PKOS saptanmıştır.

� Diğer yayınlarda bu oran ortalama %19-37 arasındadır.

Fertil Steril 2009;91:456–88

Etkilenen hasta grupları -4

� Alopesisi olan kadınlar� Androjenik alopesisi olan 89 kadın ve 73 kontrol hastası olan bir

çalışmada ultrasonda polikistik over görülme prevalansı sırası ile %67 ve %27’dir.

� Daha spesifik olarak 109 premenapozal alopesi şikayeti olan, hirsutizmi olan ya da olmayan, kadında PKOS insidansı %36.5 bulunmuştur.

� hirsutizmi olan hastaların çoğunun %75-80‘ında PKOS

� persistan aknesi olan hastaların %20-40’ında PKOS

� alopesisi olan hastaların %10’unda PKOS

Fertil Steril 2009;91:456–88

Etkilenen hasta grupları -5

� Menstrüel ve ovulatuar bozukluğu olan kadınlar� 1,000 üzerinde kadının biraraya getirilerek incelenmesi ile genel

menstrüel disfonksiyon %18 (%14.6-22.8) olarak bulunmuştur;

� Nurses’ Health Study çalışmasında 101,073 kadının katılımı ile rapor edilen %22.9’luk oranla benzer netice göstermektedir.

� Menstrüel bozukluğu olan kadınların %27.1’inde (%17.4-%46.4) PKOS saptanmıştır.

Fertil Steril 2009;91:456–88

21.12.2013

2

Etkilenen hasta grupları -6

� Polikistik overleri olan kadınlar � Toplumun %20-30’unda polikistik overler görünür.

� 257 şikayeti olmayan gönüllünün incelenmesinde %23’ünde polikistik overler saptanmıştır.

� Polikistik overlerin insidansı 20-25 yaş arası İngiliz kadınlarda %22 ila %33 arası , 36 yaş altı Finlandiyalı kadınlarda %21.6 , Yeni Zelanda’da %21 ve Avusturalya’da %23’tür.

� Genel toplumda yaş ile beraber polikistik over prevalansı azalmakta görünmektedir; 35 yaş üstü kadınlarda %7.8 oranında gözlenmektedir; daha genç kadınlarda bu oran %21.6’dır.

Fertil Steril 2009;91:456–88

Etkilenen hasta grupları -7� Asemptomatik kadınlar ile ilgili şunlar söylenebilir:

i) Polikistik overler genç yaşta sık görülmektedir ancak yaş ile azalmaktadır.

ii) Yalnız polikistik over görünümü fertilitede azalma ile ilişkili değildir

iii) Polikistik overlerin varlığı insülin sensitivitesinde, glukoz metabolizmasında ve androjen salınımında hafif değişiklikler ile ilişkilidir.

iv) Düzenli ovulasyonu olan ve polikistik overleri olan kadınlarda artmış kardiyovasküler riski öngörebilmek için yeterli veri bulunmamaktadır

v) Üreme çağındaki polikistik overi olan kadınların yaklaşık beşte birinde PKOS olduğu tahmin edilmekte.

Fertil Steril 2009;91:456–88

Etkilenen hasta grupları -8

� İnsülin rezistansı ve metabolik anormallikleri olan kadınlar

� Conn ve ark. tip 2 DM tanısıyla diyabet kliniğine başvuran 38 premenapozal hastayı incelemişlerdir. Bu kadınların %82’sinde polikistik overler saptanmıştır, %32’sinde hirsutizm, %6’sında orta ya da şiddetli akne, %26’sında oligo-amenore saptanmıştır.

� Peppard ve ark. tip 2 DM’u olan 30 kadının %26.7’sinde PKOSsaptamışlardır.

� Escobar-Morreale ve ark. tip 1 DM’u olan kadınlarda yüksek ovaryen hiperandrojenizm ve PKOS prevalansı rapor etmişlerdir.

Fertil Steril 2009;91:456–88

Tanım

J Obst Gynecol Can 2008;30:671

Tanı 1990- 2009

Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

Adolesanlarda tanı

Rev Obstet Gynecol. 2011;4(2):45-51

21.12.2013

3

4 ana klinik PKOS fenotipi

J Obst Gynecol Can 2008;30:671

Belirgin klinik fenotipler

Tanıda değişkenliği azaltıcı öneriler

J Obst Gynecol Can 2008;30:671

PKOSda menstruel disfonksiyon

Fertil Steril 2009;91:456–88

PKOSda hiperandrojenizm

Fertil Steril 2009;91:456–88

PKOSda PKO prevalansı

Fertil Steril 2009;91:456–88

21.12.2013

4

PKO ultrasonografik değerlendirilmesi Uluslar arası konsensus tanımları 1

1. PKO şunkardan en az birisini içermelidir: 1. 12 veya daha fazla 2 – 9 mm çapında folikül ve/veya

2. Artmış over volümü (>10 cm3). Eğer dominant folikül varsa (>10 mm) veya korpus luteum görülüyorsa bir sonraki siklusta tekrar ölçüm yapılmalı.

2. PKO’ lerin subjektif görünümü bu tanımın yerine kullanılmamalıdır. Folikül dağılımı ve stromal ekojenite ve/veya volüm gözardı edilmelidir. Ovaryen volümün ölçülmesi, klinik pratikte stromanın değerlendirmek için belirteç bir yöntemdir.

3. Tanıma uyan tek bir overin veya yukarıdaki kriterlerden birinin bir defa görülmesi PKO tanımı için yeterlidir.

4. Dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa test diğer siklusta tekrar edilmelidir. Anormal bir kistin veya asimetri olması, homojen kist şüphesi, ileri inceleme gerektirir.

Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)

PKO ultrasonografik değerlendirilmesi Uluslar arası konsensus tanımları 2

4. Bu tanım oral kontraseptif kullananlar için geçerli değildir.

5. Ovülasyon bozukluğu veya hiperandrojenizm olmadan PKO su olan hastalar PKOS olarak değerlendirilmemelidir.

6. PKO tanımında kullanılmasının yanında, ultrason ile PKOS’ lu hastalarda fertilite sonuçlarını tahmin edebilir (klomifen sitrata cevap, ovaryan hiperstimulasyon sendromu riski, in vitro oosit matürasyon kararı).

Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)

PKO ultrasonografik değerlendirilmesi Uluslar arası konsensus tanımları 3

7. Aşağıdaki teknik önerilere uyulmalıdır:1. En son teknoloji araçlar, iyi eğitilmiş personel tarafından kullanılmalıdır.

2. Eğer mümkünse transvajinal (TV) yöntem, özellikle obez hastalarda, kullanılmalıdır.

3. Düzenli menstürasyon gören kadınlar erken foliküler fazda (3 – 5. günler arası) taranmalıdır. Oligo-amenoreik kadınlar ya herhangi bir zamanda ya da progesteron ile indüklenmiş kanamadan sonra 3 – 5. günlerde taranmalıdır.

4. Eğer dominant folikül (> 10 mm) veya korpus luteum varsa bir dahaki siklusta tarama tekrar edilmelidir.

5. Ovaryan volüm hesaplanmasında elipsoid formülü kullanılır (0.5 x uzunluk x genişlik x kalınlık).

6. Folikül sayısı, uzunlamasına, transverse ve antero-posterior overkesitlerinde hesaplanmalıdır. Folikül büyüklüğü bu üç kesitdeki

ölçümlerin ortalaması olarak hesaplanmalıdır.Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2004)

PPKKOSOS: : MetaboliMetabolikk BozuklukBozukluk�� Insulin Insulin DirenciDirenci

�� PKOS ile güçlü ilişkiPKOS ile güçlü ilişki

�� %10 %10 ununda Tipununda Tip 2 2 DiabetDiabet

�� %30%30--35 IGT35 IGT

�� ObeObezitezite

�� PKOS PKOS larınların %50 %50 si si obezobez

�� BBiiyokimyasalyokimyasal ve klinik anormallikler artmışve klinik anormallikler artmış

PPKKOSOS: : MetaboliMetabolikk BozuklukBozukluk�� Endometrial Endometrial KKanansserer

�� Artmış riskArtmış risk

�� >>50 50 yyaş aş endometrialendometrial kanser olan kadınlarda kanser olan kadınlarda

�� PPKKOS (%62.5) OS (%62.5) PKOS olmayan PKOS olmayan (%27.3; (%27.3; P=0.033)P=0.033)

�� KKardiovasardiovaskülerküler HastalıkHastalık

�� endothelial dendothelial diisfsfonksiyononksiyon ve ve insülinininsülinin vazodilatatörvazodilatatör

aktivitesine dirençaktivitesine direnç

�� Artmış Artmış myokardiakmyokardiak enfarktüs riskienfarktüs riski

21.12.2013

5

PPKKOSOS: : MetaboliMetabolikk BozuklukBozukluk�� UykuUyku ApneApnesisi

�� Artmış Uykuda bozulmuş nefes alma Artmış Uykuda bozulmuş nefes alma ((SDB) SDB) vevegündüz uyuklamasıgündüz uyuklaması..

�� DepresDepresyonyon

�� YüksekYüksek prevalprevalansans, , yüksek VKyüksek VKI I (P=0.05)(P=0.05) veve artmışartmış

insulin insulin direncidirenci (P=0.02(P=0.02)) ile ilişkiliile ilişkili

�� Azalmış yaşam kalitesi ve sınırlı cinsel tatminAzalmış yaşam kalitesi ve sınırlı cinsel tatmin

GebelikteGebelikte KKompliomplikkasasyonlaryonlar

�� SpontanSpontan AbortAbortusus

�� Yüksek VKI Yüksek VKI // PPKKOS OS artmışartmış

�� Bozulmuş Bozulmuş GluGlukozkoz ToleranToleransısı

�� GestaGestasyonelsyonel DiabetDiabet

�� HHiipertpertansiyonansiyon

�� GestasyonelGestasyonel yaşa göre ufak fetüsyaşa göre ufak fetüs

InfertilitInfertilitee

�� anovulaanovulasyonusyonu olan kadınların olan kadınların >%75>%75

�� artmışartmış LH LH pulspuls frefrekansı vekansı ve amplitamplitüüdd

�� FolliFollikülkül arrest: arrest: dominant dominant follifollikülün külün

seçilememesiseçilememesi

PPKKOSOS: : Kilo vermeKilo verme�� AAnovulanovulasyonsyon ve PKve PKOO olan kadınlarda olan kadınlarda obesiteobesite: :

%30%30--7575

�� Aşırı kilolu olanlarda 6 ay kilo vermeAşırı kilolu olanlarda 6 ay kilo verme

�� Ortalama 6 kilo Ortalama 6 kilo

�� Açlık Açlık insulin insulin veve testosterontestosteron seviyelerinde azalmaseviyelerinde azalma

�� SHBG SHBG konsantrasyonunda artışkonsantrasyonunda artış

�� %92 %92 ovulaovulasyonsyon geri gelirgeri gelir (12/13)(12/13)

�� %85 %85 gebe kalır gebe kalır (11/13(11/13))

InfertilitInfertilitee TTedavileriedavileri

�� Basamak olarakBasamak olarak

�� VKI fazla iseVKI fazla ise, , vücut ağırlığının %5 verilmesivücut ağırlığının %5 verilmesi

�� OOvulasyonvulasyon IIndüksiyonundüksiyonu (k(klomilomifen sfen sitratitrat))

�� Insulin Insulin hassaslaştırıcı (tek başına)hassaslaştırıcı (tek başına)

�� Insulin Insulin hassaslaştırıcı hassaslaştırıcı + + kklomilomifen sfen sitratitrat

�� GonadotropinGonadotropin ttedavisiedavisi

�� GonadotropinGonadotropin + + insulin insulin hassaslaştırıcı hassaslaştırıcı

�� AromataAromatazz InhibitInhibitöörrlerileri

�� OvOveerryyan an cerrahi (LOD)cerrahi (LOD)

�� IVFIVF

DSÖ II - KS vs Met vs Kombine

21.12.2013

6

PKOS - KS vs KS+Met / Non IUI

Ovulation induction with a starting dose of 50 IU of recombinant follicle stimulating hormone in WHO group II anovulatory women: the IO-50 study, a prospective, observational, multicentre, open trial

Joaquim Calaf Alsina, 2003

Anovulatuar DSÖ II -KS vs FSH

� KS ile klinik gebelik üç siklus boyunca %33, 41 ve %26, FSH ile ilk siklusta %52.6 ve ikinci siklusta %35.5.

� İlk siklusun sonunda gebelik oranı FSH ileOI sonrası %30, KS ile OI %14.6 ( 95% CI 5.3–25.8, P < 0.003).

� İlk iki siklus sonunda gebelik oranı FSH ileOI sonrası %50.7%, KS ile OI %32.5 ( P <0.003).

� İlk üç siklus toplam gebelik oranı KS için%41.2, FSH için %52.1 (P < 0.021).

� Üç siklus sonrası topla canlı doğum oranı KS için %36.9, FSH için %47.4 (P <0.031).

100 IU75 IU50 IU 125 IU

PKOS- KS vs GndPKOS- KS vs Gnd

%43

%24

21.12.2013

7

DSÖ II Gebe kalma şansı

150 IU112.5 IU75 IU 187.5 IU

DSÖ II Gebe kalma şansı

150 IU112.5 IU75 IU 187.5 IU

Anovulatuar DSÖ II – FSH eşik değeri

150 IU112.5 IU75 IU 187.5 IU

Sonuç

Fertil Steril 2009;91:456–88

7/103/6

6/9

Dikkatiniz için teşekkür ederim.

tevfik@yoldemir.com