Pēcoperācijas trūcesvēdera priekšējā sienā. Klīniskais gadījums.

Aleksandrs Šapovalovs

RSU MF4

11.10.2012

Saturs1. Ievads

1. Aktualitāte

2. Anatomija

3. Brūces dzīšana

2. Postoperatīvās ventrālās trūces

1. Statistika

2. Etioloģija

3. Patoģenēze

4. Diagnostika

5. Ārstēšana

6. Operāciju tehnika

7. Tīkliņu veidi

8. Komplikācijas

9. Profilakse

3. Klīniskais gadījums

4. Apkopojums

5. Izmantoto avotu saraksts

6. Diskusija

2

Aktualitāte

3

“The most frustrating and

difficult to treat”

Sabiston Textbook of surgery

Zollinger`s Atlas of Surgical operations

Burkitt`s Essential Surgery

15-20% no visām ventrālām

trūcēm

3.75% no laparotomijām

komplicējas ar ventrālo trūci

Liels tehnisko izpildījumu

skaits

Liels skaits tīkliņu materiālam

un veidam

Vitāli bīstamas komplikācijas

AnatomijaVēdera dobuma priekšējai sienai

4

Muskulatūra

5

Laterālā muskulatūra, kuras šķiedras atrodas zem dažādiem leņķiem, nodrošinot izturību:

M.obliquus externus

inferomediāli

M.obliquus internus

pretēji externus

M.transversus abdominis

horizontāli

M.rectus abdominis

Iet laterāli līdz l.semilunaris

vertikāli

Aponeirozes

6

Virs linea arcuata

M.externus aponeiroze

M.internus aponeiroze apņem vagina m.recti no abām pusēm

M.transversus abdominis

Zem linea arcuata

Visu 3 muskuļu

aponeirozes – priekšā no

vagina m.recti abdominis

Linea arcuata

Inervācija un asinsapgāde

Inervācija – nervi iet starp m.transversus abdominis un

m.obl.internus, penetrē m.transversus abominis nedaudz

mediāli no l.semilunaris:

Nn.intercostales VII-XII

Nn.lumbales I-II

7

Apasiņošana

Zemākās 3-4 aa.intercostales

A.iliaca circuflexa profunda

Aa.lumbales

M.rectus abdominis – a.epigastrica superior et inferior

Periumbilikāli – perforatorie asinsvadi, kas novērš audu nekrozi pie tenzijas

Brūces dzīšanaPat.fiziologiskais mehānisms

8

Brūces dzīšana

1.Iekaisums

• Koagulācija

• Vazokonstrikcija

• Vazodilatācija

• Leikocitoze

līdz 7.dienai

2.Proliferācija• Kolagēna sintēze

• Angioģenēze

• Granulācijas audu sintēze

• Reepitelizācija

• Nodrošina 25% no

normālās audu izturības

7.-21.dienas

9

10% normālo audu izturības, noņemot šuves 1. nedēļas beigās

50% normālo audu izturības 3 mēnešu laikā

80% procesa beigās

• 3. – Remodulācija – 21d.-1g.

•Kontrakcija, ko nodrošina

miofibroblasti

•Vazokonstrikcija

•Lokālās tūskas mazināšana

•Kolagēna fibru

modelēšana atbilstoši

slodzei,

•Kolagēns III mainās uz

kolagēnu I

•Fibroblastu apoptoze

10

Brūces dzīšana

Sekundāri dzīstošās

brūces•Brūces malas nav sakļautas

•Dzīst no dziļuma virspusēji

•Tilpumu aizpilda trombs un eksudāts

•Fibrīns nodrošina sākumkontrakciju

•Proliferācija

•Miofibrioblastu konstrakcija sākas ap 3 ned.

•Process var ilgst vairāk nekā gadu

•Rezultātā liels fibrozās masas tilpums

11

Faktori, kas pasliktina brūces džīšanu

Vecums

Bērniem – hipertrofiskās rētas

Senioriem

Adipozitāte

Samazināta asins pieplūde, audu elasticitāte,

ĶI risks

Barošana

Dehidratācija

Asins pieplūdes traucējumi

DM

Ateroskleroze

KSS, HSM u.c.

Inadekvātā imūnreakcija

Endokrīnās izmaiņas

Smeķēšana

Jatrogēnie faktori

Prettumoru, radioterapija

12

Pēcoperācijas

ventrālās trūcesIncisional hernias

13

Pēcoperācijas trūcesDefinīcija

14Ventrālā trūce – vēderdobuma

satura protrūzija caur vēdera priekšējās

sienas fasciju

Pēcoperācijas ventrālā trūce –

vēderdobuma priekšējās sienas trūce,

kurai vārti ir primārās incīzijas vieta

Statistika

15-20% no priekšējās sienas trūcēm

Divreiz biežāk sievietēm

ASV gadā 4mln laparotomijas un 150k jeb 3.75%

pēcoperācijas ventrālās trūces

Korelē ar plaušu emfizēmu

15

Atkarība no incīzijas

Vidēji 2-11% (3-20%) pēc laparotomijām

10.5% mediāni

7.5% tranversāli

2.5% paramediāni

[1.6%] McBurney

[1%] Kocher

Tomēr transversāli ir lielāks ĶI risks, līdz ar to nav

būtiskas atšķirības starp izvēli mediānai vai

transversālai incīzijai

Vidēji 0,02%-3.6% pēc laparoskopijām

16

Etioloģija – primārā incīzija un

tās slēgšana Diega materiāls aponeirozei

32% lielākā predispozīcija

abdorbējošiem diegiem

Labākie rezultāti: Prolene, PDS

17

Slēdziens:

Aponeirozes sašūšanai empīriski vairāk piemērots nepārtraukts Prolene 3/0-0

Nepietiekams informācijas daudzums, īpaši – īss postoperatīvais novērošanas laiks

Tehniskais nepilnvērtīgums:

Dūriens pārāk tuvu malai

>2cm atstarpe starp šuvēm

Vaļīgs mezgls

Nepietiekami sasiets mezgls

Pārak tuvu no mezgla nogriezts diegs (<2mm Silk, <3mm citi)

Nepilvērtīgā hemostāze

Agri noņemtas šuves

Aponeirozes slēgšanas

tehnika:

6 pētījumi ar statistiski

ticamajiem rezultātiem

23% lielākā predispozīcija

atsevišķām šūvēm

Citi etioloģiskie faktori

Brūces samazināts stiprums:

Dzīšanas defekti

Nepilvērtīgi slēgta brūce

Mazattīstītā muskulatūra

Nervu traumatizācija

Kohera grieziens –

Nn.intercostales VIII-X

McBurney grieziens –

N.ileoinguinalis

Palielināts intraabdomināls spiediens

Adipozitāte

Grūtniecība

Ascīts

Fiziskā slodze

Hroniskais klepus

Nav nesāta bandāža

Tenzija

Līdzīgi kā pie iepriekš.punkta

Brūces slēgšanas tehnika

18

Patoģenēze

Brūces samazināts

stiprums

•Endogēnie faktori

•Nepilvērtīgi slēgta brūce

•Nervu traumas

Sienas Tenzija

Palielināts intra-

abdomināls spiediens

•Adipozitāte

•Grūtniecība

•Ascīts

•Klepus

•Fiziskā slodze

19

Diagnostika

Radioloģiski

USG abdominis

CT abdominis

20

Anamnēze

Sūdzības

Izspilējums, sāpes, spieduma sajūta

Tendence pieaugt laikā

Klīniski – jāizmeklē guļot un stāvus:

Redzama protrūzija

Palpējama protrūzija

Valsalva paņēmiens

Protrūzija uz klepu

Auskultatīvi dzirdama peristaltika

Dif.diagnostika

Vēdera sienas abscess

Vēdera sienas tumors

Diastesis recti

Endometrioze

Vēdera sienas hematoma

Vēdera sienas granuloma

Citas etioloģijas trūces

PēcOP trūce CT attēls

21

Trūces veidi

Irreponibla – trūces maisa

saturs nevar migrēt

vēderdobumā caur trūces

vārtiem

22

Strangulēta – trūces saturam

traucēta asinsapgāde un

pastāv liels nekrozes risks

Parasti pavada izteiktas

sāpes un iekaisums

Ļoti bīstama komplikācija

Reponibla – trūces maisa

saturs var migrēt

vēderdobumā caur trūces

vārtiem

Inkarcerēta – trūces maisā

atrodas vēderdobuma

orgāni vai audi

Elastīgā (V)

Fekālā (U)

Retrogrādā (W)

Rihtera (T)

ĀrstēšanaOperatīvā terapija

23

Operātīvā terapija

Indikācijas:

Absolūtas – konservatīvā terapija nav efektīva;

Stacionēšana plānveida kārtā – ja nav komplikāciju

Stacionēšana akūtajā kārtā – ja ir komplikācijas: liels

izmērs, akūtas sāpes, inkarcerācija, strangulācija, iekaisums

u.c.

Vitalās – reti, būtībā cīņa ar komplikāciju sekām

24

Operātīvā terapija

25

Kontrindikācijas:

Absolūtas:

Pacienta vispārējais stāvoklis neļauj pielietot anestēziju

Pacients nepiekrīt operācijai

Relatīvas:

Blakus trūcei ir infekcijas vai iekaisuma pazīmes

Kardiopulmonālā nepietiekamība – reponējams trūces saturs palielinās intraabdominālo spiedienu

Hemodinamiskā nestabilitāte, kas nav pamatslimības komplikācija

Dekompensētas endogēnās saslimšanas, kas nav pamatslimības komplikācija

Ja operācija nav iespējama – nepieciešams nēsāt bandāžu

Preoperatīvi Premedikācija:

20.00

Tab.Dormici 7.5mg

Tab.Phenazepami 0.5mg

Tab.Tavegyli 1mg

7.00

Tab.Dormici 7.5mg

Tab.Tavegyli 1mg

30` pirms OP

Sol.Promedoli 2% 1ml i/m

26

Anestēzija

Parasti vispārējā jaukta

Preoperatīvā sagatavošana:

Standarta kā pie plānveida abdominalām operācijām:

Higiēnas procedūras

Neēst no iepriekšējā vakara

Lietot daudz šķidruma iepriekšējā dienā

Fortrans +/-

Razēšana OP rītā

Urīnilgkatetrs +/-

i/v līnija

Laparotomija –herniotomia et herniorraphia

Trūces vārti līdz 2.5cm – herniorāfija parasti bez tīkliņa

Trūces vārti virs 2.5cm – herniorāfija ar tīkliņu

Bez tīkliņa 30-40-49% recidīvs

Operācijas lauka 3x apstrāde ar dez.līdzekli

Operācijas lauka ierobežošana ar sterilo veļu

Incīzija – pie trūces maisa pamatnes

Herniotomija, reponē saturu, ekscidē trūces maisu

27

Tīkliņa izvietojums

I Intraperitoneāli Tīkliņs ievietots

intraperitoneāli, 4cm tālāk no fascijas malām

Fiksēts ar nepārtrauktu matracveida šuvi pie peritoneja

Tiešs kontakts tīkliņam un intraabdominālajiem orgāniem

Pašreiz prakstiski reti pielietots

28

II Retromuskulāri (m.Stoppa) Tīkliņš – ekstraperitoneāli retromuskulāri:

retrorektāli (aiz m.rectus abdominis)

preperitoneāli

1. Retromuskulārās telpas disekcija:

8-10cm laterāli no linea alba vai defekta malām

5-6cm sup/inf no defekta malām

2. Slēdz peritoneju un mugurēju lapu no v.m.recti abdominis

3. Piešūj tīkliņu: Retrorektāli – laterāli pie m.rectus abdominis mugurējās malas

Preperitoneāli – laterāli pie m.tranversus abdominis mugurējās malas

Ja defekts <2.5cm, iespējams tīkliņu nepiešūt – to turēs IAS pēc Paskāla likuma, vēlāk – inkorporācija ar blakusaudiem

Ja defekts liels – šuves vairākās kārtās

29

II Retromuskulāri (m.Stoppa)

Pie retrorektālās trūces, ja

trūce ir liela vai m.rectus

abdominis atrofisks –

ieteicams ievietot tīklu

laterālāk no linea

semilunaris – faktiski piešūt

tīkliņu preperitoneāli

Recidīvi paņēmienam – 5%

(254 pacienti, 13gadi)

30

III Ar komponentu separāciju

31

Rezultāts: 20% recidivēšana

lielām trūcēm

Faktiski vienīga iespēja veiksmīgi slēgt ļoti lielās trūces

Problemātiski adipoziem

Lielām trūcēm

1. Tiek veikta laterālo muskuļu separācija

Virspusējo audu atdalīšana no m.obl.ext fascijas

Aponeurosis m.obl.ext. pārgriešana – 2cm laterāli no l.semilunaris

M.obl.ext atdalīšana no m.obl.int.

Iespējams m.rectus abdominis vairoga pārdalīšana kraniokaudāli

2. Pēc abpusējas separācijas –20cm mobilizēto audu bez tenzijas

3. Ja audu nepietiek – izmanto tīkliņu, likot to onlay vai underlay

III Ar komponentu separāciju

32

Laparoskopiski

I Transabdomināli1. Tīkliņš ievietots retrorektālajā

telpā transperitoneāli

2. Trūces saturs reponēts, adhēzijas pārdalītas

3. Sarullēto tīkliņu ievada caur troakāru vēderdobumā, pārklāj defektu 4cm laterālāk no tā malām

4. Matracveida šuves, kuri jau sagatavoti tīkliņa stūros: diegi ievilkti virs ādas un sasieti virs muskuļa.

II Ar komponentu pārdalīšanu1. Piemērots lielām trūcēm

2. Incīzija 1cm zem XI ribas gala

3. Tiek caururbti m.ext.obl.šķiedras, ievadīts standarta TEP balons

4. Izveidotā telpā ievada 3 troakārus

5. 2cm bilaterāli no l.semilunaris pārdala m.obl.ext.

6. Iespējams izmantot tīkliņu

33

II Ar komponentu separāciju

34

Salīdzinājums

Laparotomija

Ar tīkliņu recidīvs 9%

360pat., 36mēn

Lielākā viena incīzija

Ilgstoša stacionēšana un rehabilitācija

Salīdzinoši izpētīts

Tehniski primitivākā

Nepietiek pētījumu par ilgtermiņa recidīviem

Laparoskopija

Ar tīkliņu recidīvs 13%

360pat., 36mēn

Mazākās trīs incīzijas

Īsāka stacionēšana un rehabilitācija

Maz izpētīts

Tehniski sarežģītākā

Nepietiek pētījumu par ilgstermiņa recidīviem

35

Tīkliņu materiāls

36

2. Intraperitoneālie:

Visceras saudzējošie

Pretadhēziju

Inkapsulējas

Lielāks abscedēšanas risks

Jāizvēlas atbilstoši:

kontaktam ar visceru

infekcijas klātbūtnes

trūces izmēram

1. Ekstraperitoneālie:

Ātri inkorporējas audos

Neveido kapsulu

Veido visceras erozijas un

fistulas

PP – Polypropelen•Starp šķiedram – fibroblastu

migrācija ar sekojošo saistaudu

proliferāciju un inkorporāciju pie

fascijas

•Mazāks komplikāciju risks

kombinētā materiāla tīkliņiem: ar

Vicryl vai Monocryl

37

PE – Polyester•3dimensionālā struktūra

•Ļoti liels erozijas risks viscerai

Ekstraperitoneālie

Intraperitoneālie

Singlet–sheet

PTFE – polytetrafluoruethylene

Novērš adhēziju izveidi

Satur poras

Elastīgs

Netiek inkorporēts

blakusaudos

Inkapsulējas

Liels inficēšanas risks, tad

nepieciešama abscesa

ekscīzija

Kompozītmateriāls

Kombinēts PTFE un PP tīkliņš

PTFE – visceras pusē

PP – superficiāli

Pašlaik pētīti citi materiāli

38

Komplikācijas Vispārējie:

Asiņošana, viscerālo organu perforēšana, atkarībā no

lokalizācijas – asinsvadu un nervu traumēšana

Urīnretence, urīnceļu infekcija

Hronisko slimību saasināšana, PATE

Sāpes

Gremošanas traucējumi

39

Specifiskie:

ĶI, kas ir būtiska, jo tiek implantēts tīkliņš. Ārstēšana – tīkliņa abscesa (un fistulu) ekszīcija, bieži vienīga iespēja ir likt jauno tīkliņu infekcijas perēklī

Tīkliņa pārrāvums, izspilēšana, migrēšana

Risks visceras erozijām un fistulu izveidei

Recidīvu risks

Profilakse•Pareiza brūces slēgšana

•Adekvāta pamošanas pēc

anestēzijas

•Adekvāts pēcoperācijas periods

•Adekvāta brūces dzīšana

•Ievērots režīms:

•2–3 mēnešus neveikt fizisko slodzi

•6 mēnešus saudzēt vēdera ventrālo muskulatūru

•Lietot piemēroto bandāžu

•Īpaši adipozajiem

•Pacientiem, kas veiks fizisko slodzi

•Citiem pacientiem ar paaugstināto risku

40

Klīniskais gadījumsRīgas Austrumu Klīniskā Universitātes slimnīca

Stacionārs GaiļezersNeatliekamās un Vispārējās ķirurģijas klīnika

Pacients

42

P.F.

Vīrietis, 58 gadi

Dzīves vieta: Salaspils nov.

Darba sfēra: rūpniecība,

viegls fizisks darbs

Iestāšanas datums: 06.08.12

Izrakstīšanas datums: 25.08.12

Pacientu nosūtīja: RAKUS

• Status praesens subjectivus:

• Strutainie izdalījumi no

pēcoperācijas brūces “jau

dažus” mēnešus

• Anamnesis morbi:

• Pacientam pirms 1 gada

veikta vidējā augšējā

laparotomija, brūce slēgta ar

PP tīkliņu

• Pēc “dažiem” mēnešiem – ap

pēcOP brūci sāka veidoties

izspilējums, kas pieauga izmērā

un sāka vilkt staigājot

• “Jau dažus” mēnešus strutainie

izdalījumi no pēcOP brūces

Anamnesis morborum

43

1. Operācijas:

1. kuņģa pārciālā rezekcija sakara ar čūlas perforāciju,

augšējā mediānā laparotomijas brūce slēgta, izmantojot

PP tīkliņu (vasara 2011.)

2. Nopietnas endogēnās, infekcijas, ST slimības, traumas noliedz

3. Medikamentu lietošanu vai nepanesamību, hemotransfūzijas

noliedz

• 07.08.12 – EGDS – kuņģa stumbra eritematozā gastropātija

•Smēķē >30 gadus, 2-3paciņas/dienā

Objektīvi

iestāšanas brīdī

Vēders mīksts, palpatori

nesāpīgs

Peristaltika izklausāma

Peritoneum kairinājuma

simptomi negatīvi

Muskuļrezistences nav

Izpilējums vēdera priekšējā

sienā

Pēc pacienta vārdiem –

vēderizeja vakar

•Kontakts adekvāts, apziņa skaidra

•Hemodinamiski stabils

•AT 110/90mmHg

•P-80x/min, labā pildījuma, ritmisks

•Elpo brīvi 13x/min, auskultatīvi abpusēji

novājināta vezikulāra elpošana bez

trokšņiem

•Āda sausa, silta

•Gļotādas labi caurasiņotas

•Mēle valga, aplikta

•Perifērās tūskas nav

•L/m nepalpē

•Virspusējo tromboflebītu nekonstatē

•Nieru rajons apklauvējot – nesāpīgs

44

Izspilējums objektīvi Forma un novietojums:

Centrāli novietots, aizņem prakstiski visu vēderu

Apaļīga forma, stāvot – veidojums vilkts uz leju

23cm Ø

Virsma

Brūce pēc augšējās mediānās laparotomijas

Iekaisums: apsārtums, redzams asinvadu zīmējums

Baltās nesmaržīgas strutas, kas nāk no 3 fistulas atverēm

Konsistence

Pildīts ar nereponējamiem mīkstiem audiem un asinsvadiem

Perkutori lokāli timpanīts, auskultatīvi tajā zonā – vāja peristaltika un palpējama izmainīta konsistence

Trūces vārti neidentificējami

Uz klepu un Valsalvanga paņēmienu reakcijas nav.

45

Uzņemšanas nodaļā – 06.08.12 Bioķīmiskie testi

↑ CRO – 218.8 mg/L

↑ AST – 39 U/L

↓ Kreatinīns – 46 mkmol/L

↑ Glikoze – 6.35mM

Kopējais bilirubīns – 6.4 mkmol/L

Tiešais bilirubīns – 3.8 mkmol/L

Kālijs – 3.69mM

46

Asinsgrupa

A (II)

Rh(D) pozitīvs

AntiEr antivielas nav

atrastas

Pilna asins aina ↑ Leu – 9.85 (10e3/mkL)

↑ Mo – 1.04 (10e3/mkL)

Er – 4.58 (10e6/mkL)

Hb – 12.8g/dL

↓ Ht – 38.3%

MCV – 83.6 fL

Tr – 347 (10e3/mkL)

EKG

Sinusa ritms, 83x/min

Traucēta i/v vadīšana

USG abdominis Visu priekšējo sienu aizņem

milzīgā trūce

Maisā – zarnu cilpas, starp kurām brīvs šķidrums

Darba diagnoze

Hernia postoperativa ex laparotomiam medianam

superioram purulenta irreponibilis incarcerata

47

Stacionēts 10.ķirurģiskā nodaļā

Rādītajs 06.08.12 07.08.12 15.08.12

Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑11 ↑13.7

Er 10e6/mkL 4.58 4.44 4.41

Hb g/dL 12.5 12.1 12

Ht ↓38.3% ↓37.5% ↓37.3%

MCV fL 83.6 84.4 84.6

RDW ↑17.5% ↑17.2% ↑17.0%

Tr 10e3/mkL 347 366 ↑587

48

Asins aina

Bioķīmiskie radītāji

49

Rādītajs M/v 06.08.12 07.08.12 15.08.12

CRO mg/L 218.8↑ 198.7↑ 57.8↑

ASAT U/L 39↑ 38

ALAT U/L 52↑

Kreatinīns mkmol/L 46↓ 61↓

Urea mM 4

Glikoze mM 6.35↑

Bil.kop. mkmol/L 6.4 6.5

Bil.tieš. mkmol/L 3.8 3.8

Kālijs mM 3.69 3.94

Nātrijs mM 136

Prokalcitonīns ng/L 0.09↑

Izmēklējumi

Asins uzsējums – 07.08.12

Aerobā m/f nav augusi

Anaerobā m/f nav augusi

Urīna izmēklēšana – 07.08.12

Bez izmaiņām

50

Brūces (fistulas atveres)

izdalījumu m/b izmeklēšana –08.08.12

Staph.aureus

500 000 kvv/ml

Rezistences pret a/b nav

EGDS – 07.08.12

BV gļotāda sārta, kardija neslēdzas.

Kuņģis pēc rezekcijas Billroth II

Stumbra gļotāda vielgi pastoza

Anastamoze ar viegli hiperēmētu gļotādu

Pāreja pa pievadošo un novadošo cilpu brīva

Slēdziens: kuņģa stumbra hiperēmiskā gastropātija

Pat.histoloģiskais slēdziens: aktīvs iekaisums kuņģa stumbrā. HP negatīvs

Zarnu pasāža ar

Rtg – 13.08.12Slēdziens:

•Lielā vēdera priekšējās sienas

trūce, kas satur tievo zarnu

cilpas

•Pasāža pa tievām zarnām

nav traucēta

51

9.00•Pārskata – gaisa/šķidruma līmeņus

neredz. BV, kardijas pasāža brīva.

Stāvoklis pēc Billroth II rezekcijas. Kuņģa

stumbrs neliels, krokojums saglabāts,

peristaltika redzama. Evakuācija caur

anastamozi nav traucēta. Daļēji pildas

pievadošā cilpa. Novadošas cilpas un

tievās zarnas pasāža netraucēta. Lielā

vēdera priekšējās sienas trūce, kur

atrodas zarnu cilpas.

11.00•Kuņģis iztukšojies. Tievās zarnas

pildījušas līdz ileum cilpām. Atsevišķas

cilpas trūces maisā – šaurākas, ar

reducēto peristaltiku. Pārliecinoši

t.z.salipšanu neredz

14.20•Kontrastviela līdz tievo zarnu distalājām

cilpām, no kuram daļā – trūces maisā.

Iekrāsojas ileocekālā pāreja, caecum,

daļa no col.tranversum.

Terapija

Režīms – nodaļas

Diēta – 1

Medikamenti:

I/v šķidruma–elektrolītu

terapija

I/v a/b terapija

Sol.Augmentini

Tab.Tavegyl

Indikācijas operācijai:

Absolūtas

Inficēts implants ar Staph.aureus– tīkliņš vēderdobuma priekšējā sienā

No abscesa 3 fistulas ar purulentu eksudāciju

Milzīga irreponibla ventrālā postOP trūce ar inkarcerāciju

Iekaisums trūces maisā – brīvs škidrums starp zarnu cilpām

Liels sepses risks

Infekcijas perēklis svešķermenī

CRO 218.8→57.8, prokalcitonīns 0.09

Plānveida steidzamības kārtā

52

Herniolaparotomia.

Tīkliņa, fistulu un ligatūru ekscīzija.

Trūces vārtu malu ekscīzija visa garumā.

Herniorāfija ar Parietex 30x20cm tīkliņu.

Zemādas drenāža

Operatio – 16.08.12

10.35-14.00

Preoperatīvi Premedikācija:

20.00 i/v

Tab.Midozolami 7.5mg

Tab.Phenazepami 0.5mg

Tab.Tavegyli 1mg

7.00 i/v

Tab.Midozolami 7.5mg

Tab.Tavegyli 1mg

30` pirms OP

Sol.Promedoli 2% 1ml i/m

Sol.Cephtriaxoni 2g i/v

54

Anestēzija:

Vispārējā jauktā

Kontrastēšana:

Caur virspusējām fistulu atverēm ievadīts metilēnzilais 30ml

Operācijas apraksts Pozicionēšana

Apgriezta Trandelenburga pozīcija

Operācijas lauka apstrāde

0.5% Hlorheksidīns

3 reizes

55

Incīzija

Veselu audu robežās virs trūces maisa

Ekscidē audus veselu audu robežās kopā ar fistulām virs trūces

Ienāk vēderdobumā virs trūces maisa mediāni, to revidē:

Serozs eksudāts, evakuē

Zarnas tūskainas, dzīvotspējīgas

Starp zarnu cilpām –metilēnzilais

Identificē PP tīkliņu

Daļēji iekapsulēts

Redzams metilēnzilais

Redzama fistulas izeja vēderdobumā

Redzams strutains eksudāts

Ekscīzija

•Ekscidē trūces maisu kopā ar tīkliņu veselu audu

robežās

•Trūces saturu – tievās

zarnas cilpas un lielo

omentu – reponē

•Trūces vārti ap 30cm

56

Polypropelene tīkliņš

Atkārtota dezinfekcija Atkārtoti mazgā

vēderdobuma sienu

Nomaina sterilo veļu

Nomaina instrumentu komplektu

Atkārertota roku mazgāšana sterilam personālām

Brūces malu dezinfekcija ar Hlorheksidīnu 0.5%

Rūpīgā trūces vārtu malu hemostāze

57

58

Parietex tīkliņš 30x20cm

Kompozīttīkls

Invaginētas malas

3D Polyester – izturība

Kolagēns – hidrofīls, pret adhēzijām un apgrūtina implantāciju infekcijai

59

Fiksē ar Vicryl 0 un 2 divās

kārtās pie laterāliem

muskuļiem

60

61

62

63

64

Brūces slēgšana

Hemostāze zemādai

2 aktīvās aspirācijas drenas

zemādai

Šuves zemādai Prolene 1/0

Šuves ādai Prolene 2/0

Sterils pārsējs, bandāža

Slimnieks stacionēts nodaļas

intensīvajā palātā

65

66

Pēcoperācijas diagnoze

67

Hernia postoperativa parietis anterioris abdominis.

Suppuratio vulnuris cum fistulae ligaturae. Prolēna tīkla

suppurācija

Perioperatīvi

68

Rādītajs 06.08.12 15.08.12 17.08.12 18.08.12 20.08.12 24.08.12

Leu 10e3/mkL ↑9.85 ↑13.7 ↑23.9 ↑21.7 ↑10.0 ↑12.1

Er 10e6/mkL 4.58 4.41 5.16 4.1 3.67 3.99

Hb g/dL 12.5 12 14.1 11.2 ↓9.98 ↓10.8

Ht ↓38.3% ↓37.3% 43.7% ↓34.1% ↓30.6% ↓33.5%

MCV fL 83.6 84.6 84.6 83.3 83.4 83.9

RDW ↑17.5% ↑17.0% ↑15.9% ↑16.2% ↑17.8% ↑18.2%

Tr 10e3/mkL 347 ↑587 ↑607 ↑523 398 ↑431

ESR mm/st ↑82

OP

Perioperatīvi 69

Rādītajs 07.08.12 15.08.12 17.08.12 20.08.12 24.08.12

CRO mg/L 198.7↑ 57.8↑ 396.68↑ 231.35↑ 46.3↑

ASAT U/L 38

ALAT U/L 52↑

Kreatinīns mkmol/L 61↓

Urea mM 4 6.62 3.47

Glikoze mM

Bil.kop. mkmol/L 6.5

Bil.tieš. mkmol/L 3.8

Kālijs mM 3.94

Nātrijs mM 136

Prokalcitonīns ng/L 0.09↑ <0.05

OP

Postoperatīvi 1.pēc OP diena:

Serozā eksudācija no drenām dx 250ml un sin 120ml

Sāpes nelielas

Guļ un vakarā sēž, diēta – 0, visu laiku bandāžā

Infūzā, pretsāpju (t.s.Promedol), a/b terapija

2.pēc OP diena

Serozā eksudācija no drenām dx 400ml, no sin nav

Sāpes noliedz

Staigā, diēta – tume, ļoti daudz smēķē

Pievienots Clonazepam – miega traucējumi

Pārvēsts vispārējā nodaļas palatā

4.pēc OP diena

Serozā eksudācija no drenām dx 10ml, no sin nav – drenas izņemtas

1.pārsiešana: brūce dzīst primāri, ĶI pazīmju nav

Sāpes noliedz

Staigā, diēta – 1a, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē

Pievienots: Senada, Bisacodyl

70

Postoperatīvi

5.pēc OP diena:

Sūdzību nav

Pirmā vēderija

Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē

6.-12.pēc OP diena

Nestimulēta vēderizeja katru dienu

Regulāra pāsrsiešana – brūces dzīst primāri, ap 8.dienu –

minimālā serozā eksudācija no brūces apakšējās malas –

m/b Staph.epidermidis 10000 kvv/ml, eksudācija spontāni

pazūd ap 10. pēcOP dienu

Staigā, diēta – 1, visu laiku bandāžā, ļoti daudz smēķē

13.pēcOP dienā – izrakstīts no stacionāra apmierinošā stāvoklī

71

Ambulatori

72

Rekomendācijas:

Regulārā kontrole nodaļā un pārsiešana

Šuves noņemt pēc nedēļas nodaļā

Atteikties no fiziskās slodzes 1 gadu

Ievērot saudzējošo diētu 2 mēnešus

Nēsāt bandāžu

Atrasties ģimenes ārsta kontrolē

Lietot:

Tab.Amoxyclavi

Apkopojums

73

• Slimība plaši izplatīta un bieži sastopama ķirurģiskā

profila nodaļās

• Vienīga efektīvā ārstēšana – ķirurgiskā, slimībai

tieksme progresēt

• Nav universālās tehniskās pieejas, katra operācija ir

individuāla

• Nav “ideāla” implanta

• Liels recidīvu risks, īpaši vēlīnajos gadījumos

• Potenciāli vitāli bīstamās komplikācijas

• Lielas ārstēšanas izmaksas

Vēdera

ventrālās

postoperatīvās

trūces

Izmantoto avotu saraksts

RAKUS Gaiļezers materiāli

Lekcijas

Prof.Gardovska lekcijas RSU MF4, 2012

Prof.Kolīša lekcijas RSU MF3, 2011-2012

Grāmatas: Beauchamp e.a. – Sabiston Textbook of Surgery, 19ed., 2012, Townsend, 1128-1136

Burkitt e.a. – Essential Surgery, 3 international ed., 2002, Churgchill Livingstone, 636-637

Cuschieri e.a. – Clinical Surgery, 1ed., 1996, Blackwell Science, 198-200

Ethicon – Wound Closure Manual, 1ed., 2005, Ethicon, 2-8

Lafferty e.a. – Concise Surgery, 1ed., 1998, Arnold, 312-313

Pieknik – Suture and Surgical Hemostasis A Pocket Giude, 1ed., 2006, Saunders, 1-42 et 123-170

Sherris e.a. – Essential Surgical Skills, 2ed., 2004, Saunders, 10-18

Zollinger e.a. – Zollinger`s Atlas of Surgical Operations, 9ed., 2011, McGraw-Hill, 28-34 et 438-444

Синельников e.a. – Атлас анатомии человека, Медицина, 2 изд., 1996, 203-226

Internetresursi http://www.covidien.com/autosuture/pagebuilder.aspx?topicID=157720/, 07.10.12

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1421016/, 05.10.12

http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview, 06.10.12

74

DiskusijaPaldies par uzmanību

Aleksandrs Šapovalovs, RSU MF4