TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾBỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

BÀI 4: XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU, NƯỚC TiỂU, DỊCH CƠ THỂ.Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị HàTổ 4 nhóm 4:Danh sách nhóm:Lưu Thị LinhTrương Thị Hoài Linh Nguyễn Thị Kim LoanNguyễn Khuynh LữLê Thị Lúa

Thông tin chung: Tên: Lưu Thị ThGiới tính: nữTuổi: 24Lý do vào viện: Khó thở nhiều, lơ mơ, nói từng từDiễn biến bệnh: Cách ngày vào viện 1 tuần: bệnh nhân hoàn toàn bình thường. Sau đó xuất hiện ho, hắc hơi, ngứa mũi, chãy nước mũi. Triệu chứng thường nặng hơn nửa đêm về sáng. Đôi lúc khó thở nghe tiếng cò cứ, cơn khó thở thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi vận động gắng sức. Sáng nay nhập viện triệu chứng khó thở tăng dần. Bệnh nhân đã sử dụng thuốc hít nhiều lần nhưng không đỡ, bệnh nhân hốt hoảng, vật vã, sau đó ý thức chậm chạp, và được người nhà đưa vào ngay khoa cấp cứu lúc 11 giờ sángTiền sử: Bệnh nhân đã được chẩn đoán hen phế quản đã điều trị tại nhà với Flixotid (Fluticason) và salbutamol dạng xịt. Tiền sử gia đình: Bố và anh trai đều bị hen phế quản..Lối sống: Nhân viên thẩm mỹ, không uống rượu bia và không hút thuốc. Tiền sử dùng thuốc: Trước khi vào viện 5 ngày bệnh nhân có đi khám bác sĩ và được kê điều trị bằng salbutamol và fluticason dạng xịt. Tuy nhiên bệnh nhân chỉ dùng salbutamol dạng xịt mà không dùng fluticason vì nghe nói steroid có thể gây mỏng da và loãng xương.Buổi sáng vào viện khi thấy khó thở đã dùng salmeterol và salbutamol.Tiền sử: Không dị ứng với gì đặc biệt.Khám bệnh: Cân nặng: 48kg Chiều cao: 1m59 Mạch: 140 nhịp trên phút Nhiệt độ: 36,5oC Huyết áp: 150/95 mmhg

Thăm khám lâm sàng: Lúc nhập viện: Ý thức chậm chạp, nói từng từ, tím môi, tím đầu ngón tay chân, nhịp thở nhanh 28nhịp/ phút, nhịp tim nhanh 140 lần/ Phút. Nghe qua lồng ngực thấy hầu như yên lặng. Không có mạch nghịch thường. Lưu lượng đỉnh thở PEF không ghi được.Cận lâm sàng:

Xét nghiệm huyết học: • Hồng cầu (RBC): 4,5T/l (3,9-5,4)• Hemoglobin (HGB): 135g/l (125-145)• Hematocrit (HCT): l/l (0,38-0,47)• Tiểu cầu (PLT): 219 G/l (150-450)• Bạch cầu (WBC): 6,5G/l (4-10)

Chỉ số khí máu: • 11h sáng nay nhập viện: sau 15 phút thở oxi 35% trên xe cứu thương và sử

dụng 2,5mg salbutamol qua máy khí dung, lưu lượng đỉnh thở ra PEF không ghi được, xét nghiệm khí máu động mạch cho kết quả: o SpO2: 85%o PaO2: 50,3 mmHg (70-99)o PaCO2: 27,8 mmHg (36-45) o pH: 7,47 (7,35-7,45) o HCO3: 21mmol/L (21-29,5)

• 8 giờ tối ngày nhập viện: độ bão hòa Oxi trong máu là 92%, lưu lượng thở định của bệnh nhân lúc này đã là 140L/Phút và các thông số khí máu động mạch hiện tại là: o PaO2: 80,3mmHg (70-90)o PaCO2:: 36,8mmHg (36-45)

o pH: 7,44 (7,35-7,45)o HCO3: 23mmol/L (21,0 - 29,5)

Kết quả chẩn đoán hình ảnh: X-Quang hình giãn phế quản nang nhẹ. Không có tràn dịch, tràn khí màng phổi.Chẩn đoán: Cơn hen phế quản cấp.Thuốc điều trị:

Tại thời điểm nhập viện bệnh nhân ngay lập tức được thở mặt nạ oxy lưu lượng cao 60% và truyền tĩnh mạch nhỏ giọt NaCl 0,9%. Bệnh nhân được chuyển vào khoa cấp cứu và được kê phác đồ thuốc như sau:

Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức tiếp theo là 40mg mỗi 6 giờSalbutamol 5mg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút.Ipratropium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phútCo-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi ngày.Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong

30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

1. Đánh giá cơn hen của bệnh nhân. Những dấu hiệu và triệu chứng nào trên bệnh nhân cho thấy đây là cơn hen phế quản trầm trọng đe dọa tính mạng?

GINA -2011

Bộ Y Tế - 2012

Trên ca lâm sàng thấy: Triệu chứng lâm sàng:• Có khó thở , nghe tiếng cò cứ cơn khó khở xuất hiện về đêm gần sáng hay

sau vận động gắng sức. • Tại nhà được kê salbutamol dạng xịt và sáng ngày nhập viện dùng thuốc

hít salbutamol nhiều lần nhưng không đỡ . Đáp ứng kém với khí dung giãn phế quản.

• Ý thức chậm chạp, vật vã• Nói từng từ• Tím môi, tím đầu ngón chân tay• Nhịp thở nhanh ( 28 nhịp/ phút xấp xỉ 30 nhịp/ phút)• Nhịp tim nhanh ( 140 lần/ phút> 120 lần/ phút). Có trên 4 dấu hiệu trong tổng các dấu hiệu lâm sàng của một cơn hen nặng. Là cơn hen phế quản nặng ở người trưởng thành.

• Nghe qua lồng ngực hầu như thấy im lặng chứng tỏ không có ran rít, ran ngáy, cơ trơn phế quản co thắt quá nhiều làm không có oxy vào

phổi.• Không có mạch nghịch thường ( mạch đảo) chứng tỏ có mệt cơ hô hấp Là các dấu hiệu lâm sàng của một cơn hen nguy kịch.

Cận lâm sàng: - pH, HCO3-, gần như bình thường. - Chỉ số huyêt học gần như bình thường - SpO2: 85% < 90% - Pa02 : 50,3 < 60 ( mmHg) Là dấu chứng cận lâm sàng của cơn hen nặng. - Lưu lượng đỉnh thở ra ( PEF) sau liều giãn phế quản đầu tiên không ghi được. Là dấu chứng cận lâm sàng của cơn hen nguy kịch. - Tuy nhiên, PaCO2 không tăng mà giảm 27.8 mmHg do: Sau khi không đáp ứng với salbutamol khí dung tại nhà và vào bệnh viện thì phải chuyển đến khoa cấp cứu được cung cấp O2 35%, nhưng vẫn không đủ bệnh nhân phải thở rất nhanh, rất gấp, kiệt sức nhưng không hiệu quả. Theo Hướng dẫn điều trị của BYT 2012 và GINA 2011 thì đây là cơn hen phế quản cấp nặng, nguy kịch đe doa đến tính mạng.

1 - TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG

THUỐC

6 - CUNG CẤP TT CHO BN VỀ BỆNH

HEN VÀ THUỐC

2 - TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ VỀ CÁCH

ĐÙNG THUỐC

3 -GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG

CỦA BN VỚI ĐiỀU TRỊ

4 -GIÁM SÁT CÁC

DẤU HIỆU PHẢN ỨNG

BẤT LỢI CỦA

THUỐC

5 -TƯ VẤN PHÁC ĐÒ ĐIỀU TRỊ

DUY TRÌ KHI QUA CƠN KỊCH PHÁT

2: Phác thảo kế hoạch chăm sóc dược cho bệnh nhân?

I- TỐI ƯU HÓA ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC

Việc tối ưu hóa điều trị trước tiên là dùng thuốc sao cho hợp lí

1. Thuốc giãn phế quản• Chế độ liều của thuốc giãn phế quản khí dung phải phù hợp .• Salbutamol (ventoline) hoặc terbutaline (bricanyl) dung dịch khí dung

5mg: Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung đến 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả.

2/Vai trò của kháng sinh,lựa chọn

- Kháng sinh chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm trùng phế quản- phổi kèm theo, hoặc cho kèm để đề phòng nhiễm khuẩn cơ hội.

- Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. - Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và

quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin) => cefalosporin.

3/ Corticoid:- Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch- Hoặc Hydrocortisone 100mg tiêm tĩnh mạch.* Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: giảm liều dần trước khi dừng thuốc ( nếu dùng không quá 10 ngày không nhất thiết giảm liều). Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung qua máy).

4. Tính liều phù hợp và cách dùng của aminophyllin đường tĩnh mạch:

• Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó, truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ), có thể kết hợp glucose 5%

• Tính liều theo cân nặng.* Giám sát điều trị với aminophylin và hiệu chỉnh liều cho phù hợp do

đây là thuốc có cửa sổ điều trị hẹp.

5. Kê đơn và sử dụng các thuốc khác để điều trị cơn hen phế quản kịch phát đe dọa tính mạng:

- Adrenalin nếu kèm theo trụy mạch, hoặc các thuốc khác đã không còn tác dụng

• Các biện pháp phối hợp:

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lit/ngày).- Nếu cơn hen không đỡ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng

chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.* Chú ý : đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và phương tiện cấp cứu tối

thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:+ Thở ô xy+ Thuốc giãn phế quản+ Đặt đường truyền tĩnh mạch+ Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có)

II-TƯ VẤN CHO ĐỘI NGŨ Y TÁ

1• CÁCH DÙNG THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG

KHÍ DUNG

2• CÁCH DÙNG KHÁNG SINH ĐƯỜNG TĨNH

MẠCH

3• CÁCH DÙNG AMINOPHYLLIN ĐƯỜNG IV

III-GIÁM SÁT ĐÁP ỨNG CỦA BN VỚI ĐIỀU TRỊ

Giám sát các thông số:• PaO2• PaCO2• PEF• FEV• Ph máu• Nhịp mạch• Huyết áp….

IV-GIÁM SÁT CÁC DẤU HIỆU PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

• Đặc biệt chú ý về tác dụng có hại khi dùng Aminophyllin• Tác dụng phụ của corticoid ( đặc biệt nếu dùng đường uống), kháng

sinh…

V-TƯ VẤN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ

• Khi đã qua cơn bùng phát DS LS cần tiếp tục xem xét,cân nhắc để tư vấn về phác đồ điều trị duy trì

• Hiện nay ,theo khuyến cáo của GINA thì nên dùng Seretide trong điều trị duy trì kiểm soát cơn hen phế quản

• Người ta cũng nhận thấ.y rằng : Những BN điều trị bằng Seretide rất ít xảy ra cơn hen phế quản nặng.

VI-CUNG CẤP TT CHO BN VỀ BỆNH HEN PQ VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ

• Sử dụng các thuốc ngăn ngừa và cắt cơn• cách sử dụng thuốc hít đúng kĩ thuật • kế hoạch điều trị hen và sử dụng máy đo PEF• Các tư vấn về lối sồng: + tránh các dị nguyên,khói bụi,nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác. +Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết +Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp +giữ MT trong nhà trong lành +giải quyết các cơn ho,cảm lạnh hoặc sốt.

Pharmaceutical-journal.com/pharmaceutical-care-8-asthma/20001084

GINA 2016

3. Cách điều trị mà bệnh nhân nhận được tuân thủ một phần các hướng dẫn điều trị và các khuyến cáo hiện có: của BYT 2012, GINA 2016, British Guiline on the Management of Asthma.

Thở oxy: - Sử dụng Oxy nồng độ cao: 40%-60% ( sử dụng mặt nạ vì ít có nguy cơ gây tăng CO2) - Khí dung nên được đưa bằng Oxy hơn là không khí. - Trường hợp có tăng kèm CO2 chứng tỏ cơn hen đang ở trạng thái gần tử vong cần phải có sự can thiệp ngay lập tức và đưa bệnh nhân vào khoa điều trị tích cực ICU. Trên ca lâm sàng, trên đường đưa đến khoa cấp cứu, bệnh nhân TH vẫn còn trong tình hạng hạ Oxy máu mặc dù đã được sử dụng Oxy 35% Nhất thiết đến bệnh viện cần dùng Oxy nồng độ cao hơn: 60% Điều này phù hợp nhằm mục đích đưa nồng độ SpO2>90%

Corticoid

British Guideline on the management of asthma

•

Trên ca lâm sàng: - Metyl prednisolon 80 mg IV ngay lập tức - Sau đó , 40mg mỗi 6h Dùng liều cao 80 mg để giảm cơn khó thở, giảm nguy cơ tử vong sau đó

ổn định thì giảm liều 40mg mỗi 6h là phù hợp cho bệnh nhân khó thở nặng đến mức khó nuốt.( Hơn nữa, giảm tác dụng phụ toàn thân so với đường uống).

• Thuốc giãn phế quản đồng vận beta2: - Nên được sử dụng ngay lập tức ở liều cao, lập lại 4 - 6 giờ. - Nguy cấp nhất nên dùng dạng khí dung, nếu bệnh nhân không dử dụng đường

hít được: Ví dụ bênh nhân ho quá nặng thì dùng đường tiêm

Trên ca lâm sàng: - Sau khi đến phòng cấp cứu bệnh nhân được dùng Salbutamol 5mg : khí

dung 6 lần mỗi ngày với 6 lit oxy/ phút. Theo hướng dẫn BYT dùng 3 lần mỗi ngày và theo dõi. Tuy nhiên, bênh

nhân TH đang trong tình trạng cơ trơn phế quản co thắt quá mạnh gần như oxy không vào phổi được , phổi im lặng rất nguy kịch.

Sử dụng liều cao Salbutamol 5mg 6l/ngày + 6l oxy/p để giãn cơ trơn phế quản và cung cấp oxy cho phổi là phù hợp.

Ipratropium: 500mcg , khí dung 4 lần mỗi ngày , 6l oxy/p Xác định trọng lượng bệnh nhân đưa ra liều chính xác.

Aminophyllin: 240mg: 1 ống pha trong 100 ml dung dịch glucoso 5%, truyền tĩnh mạch chậm 30p.

Co- Amoxiclav: IV 1200 mg 3 lần mỗi ngày

• Điều này không phù hợp vì: • Xét nghiệm cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu bình thường, không sốt.• Chẩn đoán hình ảnh không có tràn dịch màng phổi, không có tràn khí

màng phổi, không có dấu hiệu đông đặc phổi điển hình. Hen phế quản không có bội nhiễm vi khuẩn hay virus không nhất thiết

dùng kháng sinh.

Đề xuất thay đổi phác đồ điều trị

• Không cần dùng chế phẩm phối hợp: Co-Amoxiclav.• Có thể dử dụng thêm: 1. Magie sulfat IV: 1,2-2g trong 20p

2.Sau khi qua cơn hen cấp đe dọa tính mạng bằng các thuốc trên thì dùng thêm Cromoglycat Natri ( không có tác dụng cắt cơn hen cấp)do:

- Bệnh nhân có tiền sử Hen phế quản gia đình - Trước khi vào viện bệnh nhân lại có dấu hiệu ho, hắt hơi, ngứa mũi,.. Khó

thở sau vận động gắng sức. Trong khi Cromoglycat Natri làm ổn định màng tế bào Mast và các tế bào

viêm khác khắc phục được các triệu chứng trên , và sẽ dùng để dự phòng cho cơn hen do gắng sức tránh tái phát sau khi đã dùng các thuốc điều trị cơn hen cấp đe dọa tính mạng.

4. Thông số nào cần giám sát trong pha cấp của cơn hen phế quản trên bệnh nhân TH

- PEF trước và sau khi sử dụng đồng vận Beta2 khí dung hoặc đường hít, tối thiểu 4 lần một ngày trong suốt thời gian nằm viện.

- Các thông số khí máu động mạch. Điều này nên được lặp lại 30 – 60 phút kể từ khi bắt đầu điều trị, khi PaO2 < 60%, lặp lại nếu nó không cải thiện sau 4-6 giờ điều trị.

- Nồng độ Oxy bão hòa bằng máy đo Oxy để duy trì SpO2> 90%

- Nồng độ Aminophyllin trong máu: mục đích giữu nồng độ chất này trong máu khoảng 10 – 20 mg/L lý do:

+ Nồng độ cho tác dụng gần nồng độ gây độc( cửa sổ điều trị hẹp) nên liều cao quá 20 mg/L sẽ gây ra độc tính: Nhịp tim nhanh, dễ buồn nôn và kích động bồn chồn,..

+ Nồng độ sau được định lượng sau liều nạp 6h để đảm bảo không gây độc tính.

+ Sau đó, tiến hành hằng ngày để đảm bảo hiệu quả điều trị mà không gây độc tính với cơ thể

Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa tiến hành định lương thường quy nồng độ Aminophyllin trong máu, mà thay vào đó là giám sát các triệu chứng quá liều của thuốc này để điều chỉnh liều lượng.

• Nồng độ K+ huyết: Do trong ca lâm sàng này sử dụng các thuốc: metylprednisolone ( Dẫn xuất corticoid), theophylline ( chất ức chế phosphodiesterase), Salbutamol ( Đồng vận Beta2) .Các thuốc này làm vận chuyển K+ vào nội bào gây hạ K+ máu.

• Nồng độ glucoso huyết: có thể tăng do sử dụng metylpredisolone ở bệnh nhân nhạy cảm.

• Nhịp tim và nhịp thở: Theo dõi hằng ngày đến khi nhịp tim và nhịp thở trở lại bình thường.

Câu 5: Việc kê đơn như vậy là có hợp lý không?

Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức tiếp theo là 40mg mỗi 6 giờSalbutamol 5mg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút.Ipratropium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phútCo-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi ngày.Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

Buổi sáng vào viện khi thấy khó thở đã dùng salmeterol và salbutamol.

Thuốc đồng vận Beta2 tác dụng nhanh(SABA):Salbutamol

Thuốc đồng vận Beta2 tác dụng kéo dài(LABA):Salmeterol

Chỉ định Hen, tắc nghẽn đường hô hấp hồi phục được, chống đẻ non. Cơn hen cấp, Cơn hen cấp nghiêm trọng,đề phòng cơn hen do gắng sức.

Điều trị dự phòng dài hạn bệnh hen, tắc nghẽn đường hô hấp phục hồi được (kể cả hen ban đêm và phòng co thắt phế quản do gắng sức) ở người phải điều trị bằng thuốc giãn phế quản thường xuyên, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Từ những phân tích triệu chứng của bệnh nhân Th cho thấy bệnh nhân có biểu hiện của cơn hen cấp và có nguy cơ ngày càng trầm trọng nên việc sử dụng Salmeterol có tác dụng kéo dài là không thích hơp. Ở đây nên sử dụng thuốc đồng vận beta2 có tác dụng nhanh và tiếp tục theo dõi khi mức độ kiểm soát kém đi bác sỹ tuyến cơ sở nên lên kế hoạch điều trị và hành động hợp lý là thêm một thuốc hít Steroid.Vì vậy việc kê đơn thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo dài cho trường hợp bệnh nhân đang có cơn hen cấp là không phù hợp. Khuyến cáo trong việc dùng LABA như sau:

• Phối hợp cùng các Corticoid dạng hít khi các corticoid dạng hít dùng với liều tiêu chuẩn bị thất bại trong kiểm soát cơn hen đầy đủ

• Không dùng điều trị khởi đầu trên những bênh nhân có tình trạng hen tiến triển nhanh chóng

• Nên sử dụng với liều thấp và giám sát hiệu quả 1 cách hợp lý trước khi xem xét tăng liều

• Ngừng sử dụng khi không có hiệu quả• Cần xem xét sự phù hợp với lâm sàng:xem xét giảm bậc điều trị khi đã kiểm

soát tốt bệnh hen trong thời gian dài

6.Buổi sáng khi nhập viện khi cảm thấy khó thở bệnh nhân đã dùng thuốc hít có salmeterol và salbutamol nhưng không có hiệu quả. Bệnh nhân đã sử dụng đúng nhưng chỉ với thuốc hít salbutamol

Để giảm cơn hen, đầu tiên phải sử dụng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn (1 đến 2 nhát hít mỗi lần dùng, không giới hạn liều nếu triệu chứng dai dẳng). Nếu chưa cắt được cơn hen, nên xịt lại thuốc chủ vận beta-2. Trong truờng hợp thất bại, nên nghi ngờ có xuất hiện cơn hen cấp tính nặng và gọi cấp cứu. Trường hợp hen cấp nặng (nói khó và ho khó, đổ mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh, lưu lượng đỉnh thở ra < 30% chỉ số lý thuyết, chủ vận beta-2 tác dụng ngắn không hiệu quả), cần nhập viện khẩn cấp để điều trị liệu pháp oxy cao áp (6-8 L/phút), dùng thuốc chủ vận beta-2 tác dụng ngắn dạng khí dung hoặc tiêm duới da và corticoid tiêm tĩnh mạch.Việc bệnh nhân sử dụng Salmeterol lặp lại không có hiệu quả vì không có thêm lợi ích nào từ việc tăng liều đến hơn 50 microgam hai lần mỗi ngày mà các tác dụng phụ sẽ tăng lênNhư những phân tích ở trên trong trường hợp thất bại nên nghi ngờ có cơn hen cấp tính nặng và gọi ngay cấp cứu thì ở đây bệnh nhân không nhận thấy được điều đó nên không tìm ngay đến sự hỗ trợ y tế cần thiết.

Câu 7: PEF là gì và vai trò trong kiểm soát bệnh nhân henPEF (peak expiratory flow) là lưu lượng đỉnh ở thì thở ra. Là lưu lượng thở ra tối đa gắng sức mà không bị ngắt quảng sau khi đã hít vào tối đa. Những thay đổi PEF là một dấu hiệu quan trọng đánh giá trình trạng lâm sàng của bệnh nhân hen và một số yếu tố then chốt cho bất kỳ kế hoạch xử trí nào.

BẬC 1• Những triệu chứng xảy ra < 1 lần / tuần.• Những đợt bộc phát ngắn.• Những triệu chứng ban đêm < 2 lần / tháng.• FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết• PEF hay FEV1 biến thiên < 20%

BẬC 2• Những triệu chứng xảy ra > 1 lần / tuần

nhưng < 1 lần / ngày.• Những đợt bộc phát có thể ảnh hưởng đến

hoạt động và giấc ngủ.• Những triệu chứng ban đêm > 2 lần / tháng.• FEV1 hay PEF ≥ 80% so với lý thuyết.• PEF hay FEV1 biến thiên 20 30%.

BẬC 3• Những triệu chứng xảy ra hằng ngày.• Những đợt bộc phát ảnh hưởng đến hoạt

động và giấc ngủ.• Những triệu chứng ban đêm > 1 lần / tuần.• Hàng ngày phải sử dụng thuốc khí dung đồng

vận (2 tác dụng ngắn• FEV1 hay PEF 60 - 80% so với lý thuyết• PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

BẬC 4• Những triệu chứng xảy ra hằng

ngày.• Thường xuyên có những đợt bộc

phát.• Những triệu chứng thường xảy ra

ban đêm.• Giới hạn những hoạt động thể lực.• FEV1 hay PEF ≤ 60% so với lý

thuyết.• PEF hay FEV1 biến thiên > 30%

PEF bình thường là từ 80%-100%.PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng 20% so với trước khi hít thuốc giãn phế quản, hoặc PEF thay đổi hàng ngày trên 20%, gợi ý chẩn đoán hen.PEF giảm dưới 150l/phút là dấu hiệu của cơn hen cấpPEF có thể làm được tại nhà. Các dấu hiệu tiến triển xấu là PEF giảm kéo dài hoặc có sự thay đổi quá 20% giữa các thời điểm trong ngày.PEF khi điều trị hen đáp ứng thường trên 80% và ổn định ít thay đổi.

Câu 7: Có thể dự đoán chỉ số PEF bình thường cho bệnh nhân TH không

Bệnh nhân là nữ, có tiền sử bị hen phế quản không thể dự đoán được chỉ số PEF dựa trên biểu đồ. Nếu có chỉ số PEF của bệnh nhân liên tục trong 2 năm nay thì có thể dùng chỉ số đó để đưa ra chỉ số PEF tối ưu cho bệnh nhân. Cách đo PEF: Sử dụng lưu lượng đỉnh kế:_ Nên đo 1 ngày 2 lần vào buổi sáng và buổi tối_ Mỗi lần sử dụng máy 3 lần và lấy kết quả trung bình là tốt nhất

Vào ngày thứ 2: Bác sĩ nội trú quyết định quyết đính sử dụng lại thuốc hít beclomethason. Chỉ số PEF của bệnh nhân khi mới bắt đầu sử dụng lại thuốc là 120L/Phút, so với 220 L/phút sau 15 phút sử dụng liệu pháp khí dung lúc 6h sáng. Do đó, ipratropium và aminophyllin được quyết định sử dụng trong ít nhất 12 giờ nữa. Sau khi thở máy oxy 60% liên tục, độ bảo hòa oxy trong máu hiện tại là 98%, do đó chỉ định thở oxy được thay đổi thành “khi cần thiết”. Bệnh nhân TH, hiện tại được điều trị như sau: • Methypredisonlon 40mg : 1lần/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.• Salbutamol 5mg: Khí dung 6 lần mỗi ngày, sử dụng máy khí dung.• Ipraltrodium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, sử dụng máy nén khí dung.• Beclomethason (Becotide 100mcg): Dụng cụ hít phân liều, xịt 1 nhát/1 ngày• Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm

trong 30 phút • Oxy 60% khi cần thiết

Câu 9: Cần lưu ý gì trong liệu pháp điều trị cơn hen cấp hiện tại của bệnh nhân ở ngày thứ 2

Ngày đầu Ngày 2

• Methylpredisolon 80mg tiêm tĩnh mạch ngay lập tức tiếp theo là 40mg mỗi 6 giờ

• Salbutamol 5mg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, với 6 lít oxy/phút.

• Ipratropium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày với 6 lít oxy/phút

• Co-amoxiclav (Amoxicillin + acid clavulanic): Tiêm tĩnh mạch 1200mg 3 lần mỗi ngày.

• Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút (ngày dùng tối đa 2 ống)

• Methypredisonlon 40mg : 1lần/ngày, tiêm tĩnh mạch chậm.

• Salbutamol 5mg: Khí dung 6 lần mỗi ngày, sử dụng máy khí dung.

• Ipraltrodium 500mcg: Khí dung 4 lần mỗi ngày, sử dụng máy nén khí dung.

• Beclomethason (Becotide 100mcg): Dụng cụ hít phân liều, xịt 1 nhát/1 ngày

• Aminophyllin 240mg: 1 ống pha trong 100ml dung dịch glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút

• Oxy 60% khi cần thiết

1)Thay thế corticoid đường tiêm bằng đường uống (methypredisolon hấp thu qua đường tiêu hóa 80%. Liều 40-50mg predisolon hoặc methypredisolon 32mg/ngày2) Oxy 35% khi cần thiết chỉ dùng Oxy 60% khi tình huống cấp cứu3) Theo dõi các biểu hiện độc tính của Aminophyllin4) Xem xét sử dụng Ipraltrodium, theo dõi độc tính.

Làm tổn thương thần kinh thị giác, sau khi ngừng có thể có hiện tượng tăng sinh mạch máu để lấy thêm oxy -mù_Nồng độ oxy bình thường trong máu sẽ kích thích các trung khu hô hấp ở hành tủy, não. Còn nồng độ cao sẽ ức chế các trung khu nói trên, gây ngừng thở. - Các gốc oxy tự do có trong oxy nồng độ cao gây tổn thương màng tế bào và ty lạp thể, nhiều enzym trong nguyên sinh chất bị ức chế hoạt động dẫn tới tổn thương tế bào và càng đẩy nhanh quá trình lão hóa hơn.

2) Oxy 35% khi cần thiết chỉ dùng Oxy 60% khi tình huống cấp cứu

Theo dõi các biểu hiện độc tính của Aminophyllin

1) Các tác dụng không mong muốn thường thấy ở Aminophyllin:• Rối loạn tiêu hóa• Đau bụng• Tiêu chảy• Đau đầu • Mất ngủ• Bồn chồn, hay cáu gắt.

2) Các triệu chứng ngộ độc:• Nôn mửa• Tăng nhịp tim• Loạn nhịp tim• Nổi ban đỏ trên da• Cơn co giật.

Cho dừng thuốc nếu các triệu chứng ở 1) trở nên trầm trọng hoặc các triệu chứng ở 2) xuất hiện

4) Xem xét sử dụng Ipraltrodium, theo dõi độc tính

_ Là 1 thuốc ức chế phó giao cảm, gây giãn phế quản. Hiện nay không còn là liệu pháp hàng đầu._ Chỉ sử dụng trong những trường hợp các thuốc kích thích chọn lọc B2 không tác dụng hoặc trong trường hợp đe dọa tính mạng

Những tác dụng không cần can thiệp y tế: Đau lưng, khô miệng, nhạt vị (kém ngon miệng), tăng acid dạ dày, ợ chua, ợ nóng, khô mắt, đau bụng, thường xuyên cảm thấy khó chịu, khó tiêu, đau khớp, đau cơ gân, trạng thái bồn chồn, đau quanh mắt và khuỷu, run, khó ngủ.

Những tác động cần can thiệp ngay lập tức (cấp cứu): Đau bàng quang, đái máu, ho có đàm, khó thở, thường xuyên khó tiểu, thở dốc, thắt các cơ ở lồng ngực, thở khò khè, đau mạn sườn, đau toàn thân, cảm giác ơn lạnh (lạnh cóng), đau mắt dữ dội, nổi ban đỏ hoặc mày đay, sưng mặt môi hoặc mí mắt.

Vì những tác dụng phụ kể trên nên khuyến cáo nếu đáp ứng tốt với các thuốc khác thì nên chodừng Ipratropium

Câu 10: Dược sĩ có thể đóng góp gì cho việc tối ưu hóa dùng thuốc bằng đường hítHướng dẫn bệnh nhân cách dùng thuốc bằng đường hít.