Giáo viên hướng dẫn:1. PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền2. GS.TS. Hoàng Khánh

Học viên:Võ Thị HàCH14

BỘ Y TẾBỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chuyên ngành: Dược lý – Dược lâm sàngMã số: 60.73.05

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Kiến nghị

Kết luận & Bàn luận

Đối tượng & Phương pháp nghiên cứu

Tổng quan

Đặt vấn đề

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ Thống kê về nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của WHO năm 2004

Xuất huyết não Nhồi máu não

PHÂN TÍCH ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐCTRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP

tại Bệnh viện TW Huế

Mục tiêu• Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị

nhồi máu não cấp• Đánh giá kết quả điều trị của bệnh nhân nhồi máu

não cấp tại bệnh viện TW Huế. 

TỔNG QUAN

bệnh của mạch máu, tim hoặc thành phần của máu

do giảm lưu lượng máu não, huyết khối hoặc tắc mạch

do sự cung cấp máu không đầy đủ

kéo dài trên 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ

mất cấp tính của chức năng não cục bộ

ĐỊNH NGHĨA NHỒI MÁU NÃO

Graeme J. Hankey, 2002

NMN

ĐIỀU TRỊ

TextĐiều trị đặc hiệu

• Tiêu sợi huyết• Chống huyết khối• BVTK

Chăm sóc chung

• Hô hấp

• Cơn THA

• Rung nhĩ

•…

1 2 3 4

Phòng tái phát

• THA• RLLM• ĐTĐ• Chống huyết khối

Điều trị biến chứng• HKTM• Loét DD• Nhiễm khuẩn…

Kinh tế

Sử dụng thuốc an toàn:ADR, tương tác thuốc…

Sống sót/Tử vong

Tâm thần kinh/Ý thức

Chức năng vận động

Khác

Kết quả điều trị

Một số tiêu chí liên quan đến kết quả điều trị

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tiêu chuẩn chọn BN• Thiếu sót chức năng thần kinh

khu trú• Xuất hiện đột ngột• Tồn tại quá 24h hoặc gây tử

vong trong 24h • Loại trừ nguyên nhân chấn

thương và/hoặc kết quả CT/MRI scan loại trừ thể xuất huyết não

• Nhập viện trong vòng 7 ngày

Tiêu chuẩn loại trừ• Triệu chứng gợi ý chảy máu

não dù CT-scan là bình thường• Những trường hợp phối hợp

XHN và NMN• U não giảm tỷ trọng• Migraine• Xơ rải rác, bệnh nhân có rối

loạn tâm thần kinh…

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp:• Tiến cứu - mô tả • Cách thu thập dữ liệu

+ Bệnh viện: bệnh án, lời khai của BN, người nhà, bác sĩ…+ 1 tháng sau xuất viện: gọi điện thoại

Cỡ mẫu:

m = 0,05 = 0,035 n ≥ 52. Tỷ lệ mất mẫu 30-40% n ≥ 87

P

94 BN thảo mãn tiêu chuẩn NC

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

KẾT QUẢ & BÀN LUẬN

Đặc điểm của bệnh nhân 1

Phân tích sử dụng thuốc 2

Đánh giá kết quả điều trị 3

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

Nhóm tuổiNam Nữ Tổng

n % n % n %

<45 1 1,1 2 2,2 3 3,345-54 6 6,4 8 8,5 14 14,955-64 14 14,9 3 3,2 17 18,165-74 11 11,7 11 11,7 22 23,475-84 12 12,8 14 14,9 26 27,7>85 8 8,5 4 4,3 12 12,8

Tổng 52 55,3 42 44,7 94 100,0Tuổi trung bình 68,6 ± 1,6

1. Phân bố BN theo tuổi và giới

55,3 44,768,6±1,6

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

2. Phân bố BN theo thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện

3h

ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN

3. Phân bố BN theo yếu tố nguy cơ

59,6

8,5

3,2

3,2

26,6

11,7

35,1

0 10 20 30 40 50 60 70

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Uống rượu

Hút thuốc lá

Đột quỵ cũ hoặc TIA

Rung nhĩ

Các bệnh tim khác

Các

YTNC

Tỷ lệ (%)

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Phân tích sử dụng thuốc 2

1. Các nhóm thuốc

2. Thuốc chống đông, chống NTTC

4. Thuốc chống tăng huyết áp

3. Thuốc bảo vệ thần kinh

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC

1. Các nhóm thuốc sử dụng

85,1 84,074,5 72,3 69,1 66,0

43,6

27,719,2 18,1

10,6

95,8

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0 BVTKKháng sinh Vitamin- khoáng chấtDự phòng loét dạ dàyChống NTTCHạ lipid máuHạ huyết ápTrợ tim mạchAn thầnChống đôngHạ sốt- giảm đauHạ đường huyết

2. THUỐC CHỐNG NTTC-CHỐNG ĐÔNG

Nhóm Tên quốc tế n %

Chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin 51 73,9

Clopidogrel 24 34,8

Chống đông Enoxaparin 17 24,6

Acenocoumarol 5 7,2

Tổng 69 100

Text

1 2 3 4Danh mục thuốc chống NTTC-chống đông

2. THUỐC CHỐNG NTTC-CHỐNG ĐÔNG

Phác đồ Kiểu phối hợp Thuốc phối hợp n % N %

1 nhóm thuốc

1 CNTTCAsp 33 47,8

54 78,3Clop 16 23,2

2 CNTTC Asp + Clop 2 2,91 CĐ Enox 3 4,3

2 nhóm thuốc

1 CNTTC + 1 CĐAsp + Enox 10 14,5

15 21,7

Asp + Acen 1 1,4

2 CNTTC + 1CĐAsp + Clop + Enox 1 1,4Asp + Clop + Acen 1 1,4

1 CNTTC + 2 CĐ Asp + Enox + Acen 2 2,9

Tổng 69 100,0 69 100,0

Text

1 2 3 4Phác đồ thuốc chống NTTC-chống đông

2. THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH

54,4

51,1

47,8

30,0

28,9

25,6

4,4

1,1

Piracetam

Cao ginkgo biloba

Glutathion

Choline alfoscerate

Cerebrolysin

Citicholine

Almitrine bismésilate + Raubasin

Vinpocetin

1 2 3 4Danh mục các thuốc BVTK

2. THUỐC BẢO VỆ THẦN KINH

Thuốc BVTKGiai đoạn cấp cứu Giai đoạn sau cấp cứu

n % n %0 thuốc 6 6,7 0 0,01 thuốc 38 42,2 29 32,22 thuốc 29 32,2 27 30,0

≥ 3 thuốc 17 18,9 34 37,8Tổng 90 100,0 90 100,0

Số thuốc trung bình 1,7 ± 0,1 2,2 ± 0,1

p < 0,05

Text

1 2 3 4Phác đồ phối hợp thuốc BVTK

2. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

Phân mức HA(mmHg)

Tổng Dùng thuốc% dùng

thuốc/mỗi phân mức HA

N % n % %

Mức 3 3 3,2 3 3,2 100,0

Mức 2 9 9,6 8 8,5 88,9

Mức 1 82 87,2 33 35,1 40,2

Tổng cộng 94 100,0 44 46,8

Text

1 2 3 4Điều trị THA trong 24 giờ đầu nhập viện

Chỉ định dùng thuốc chống tăng huyết áp

2. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

Mức HA Giảm HATTh (mmHg)

Giảm HATTr(mmHg)

Giảm HATB (%)

Mức 3 67 ± 18,6 37 ± 8,8 30,1 ± 5,0

Mức 2 33 ± 6,7 13 ± 4,1 15,4 ± 3,0

Mức 1 12 ± 2,4 4 ± 1,2 7,0 ± 1,4

Tổng 16 ± 2,5 6 ± 1,3 8,6 ± 1,3

Text

1 2 3 4Điều trị THA trong 24 giờ đầu nhập viện

Hiệu quả chống THA sau 24 giờ từ khi nhập viện

2. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

Nhóm thuốc Thuốc

Theo thuốc Theo nhóm thuốc

N % n %

CCB

Amlodipine 10 16,7

22 36,7Felodipine 5 8,3

Lercardipine 1 1,7Nifedipine 7 11,7

ACEIImidapril 4 6,7

13 21,7Lisinopril 5 8,3Perindopril 5 8,3

LTHTZ 21 35,0

28 46,7Furosemide 6 10,0Spironolactone 5 8,3

ARB2Telmisartan 7 11,7

30 50,0Valsartan 24 40,0

Tổng 60 100,0 60 100,0

Text

1 2 3 4Điều trị duy trì THA

Danh mục thuốc chống tăng huyết áp

2. THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

Phân độ HAKhi nhập

viện Khi xuất việnĐạt đích điều

trị(< 130/80)

N % N % N %

Không THA 25 26,6 68 72,4 14 14,9

THA độ 1 20 21,3 24 25,5 4 4,3

THA độ 2 28 29,8 2 2,1 5 5,3

THA độ 3 21 22,3 0 0,0 4 4,3

Tổng 94 100,0 94 100,0 27 28,7

Text

1 2 3 4Điều trị duy trì THA

Hiệu quả hạ áp khi xuất viện

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả điều trị 3

1. Kết quả điều trị khi xuất viện

2. Kết quả điều trị 1 tháng sau khi xuất viện

3. ADR và tương tác thuốc – thuốc

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Text

1 2 3 4Khi xuất viện

Đánh giá toàn trạng

1,1

70,2

1,2

27,7

0

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Khỏi

Đỡ/Giảm

Không thay đổi

Nặng hơn

Tử vong

Tỷ lệ (%)

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

T0 T3 T7 Ra viện

Tỉnh táoRLYT nhẹ - vừaHôn mê

Thời điểm

Điểm Glasgow trung bình

Nhập viện 12,60 ± 0,29

Ngày 3 12,46 ± 0,35

Ngày 7 12,88 ± 0,37

Xuất viện 13,39 ± 0,35

Text

1 2 3 4Khi xuất viện

Tình trạng ý thức theo thang điểm Glasgow

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Phục hồi vận động Lúc nhập viện

Lúc xuất viện

1 tháng sau khi xuất viện

Phục hồi hoàn toàn 0,0 3,7 16,7

Phục hồi một phần 13,0 25,9 24,1

Lệ thuộc hoàn toàn 87,0 70,4 31,5

Tử vong 0,0 0,0 27,8

Text

1 2 3 41 tháng sau khi xuất viện

Khả năng hồi phục vận động

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Text

1 2 3 41 tháng sau khi xuất viện

Tỷ lệ tái phát đột quỵ: 3,7%

Tỷ lệ tái phát TIA: 1,9%

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Text

1 2 3 4Tác dụng có hại của thuốc

01 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa dưới do dùng thuốc chống đông

02 bệnh nhân bị nổi mẩn da đỏ

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ

Mức độ tương tác

% bệnh án gặp tương tác Tổng số

tương tác

Số tương tác/ bệnh án

N % Mean ± SE

Nặng 40 42,6 63 0,7 ± 0,2Trung bình 76 80,9 317 3,4 ± 0,3

Nhẹ 51 54,3 77 0,8 ± 0,1Có tương

tác 81 86,2 457 4,9 ± 0,4

Text

1 3 4Tương tác thuốc – thuốc

KẾT LUẬN & KIẾN NGHỊ

KẾT LUẬN

• Về nhóm thuốc: sử dụng nhiều nhất là BVTK (95,8%), kháng sinh (85,1%), vitamin – khoáng chất (84,0%).

• Về TCNTTC-CĐ (69 BN): aspirin (73,9%) và clopidogrel (34,8%); enoxaparin (24,6%) và acenocoumarol (7,2%); có 6 phác đồ được sử dụng.

• Về thuốc BVTK: có 8 thuốc BVTK, sử dụng nhiều nhất là piracetam, Gingko biloba và glutathion.

Về tình hình sử dụng thuốc

KẾT LUẬN

• Về xử lý cơn THA: dùng thuốc HHA trong vòng 24 giờ đầu nhập viện là 46,8%. Hiệu quả HHA sau 24 giờ nhập viện: HATB giảm 8,6 ± 1,32%.

• Về điều trị duy trì THA: ARB2 (50,0%), nhóm LT (46,7%), nhóm CCB (36,7%) và nhóm ACEI (21,7%). THA giảm từ 73,4% lúc nhập viện xuống 27,6% lúc xuất viện, tỷ lệ BN đạt huyết áp mục tiêu (<130/80mmHg) là 28,7%.

Về tình hình sử dụng thuốc

KẾT LUẬN

• Lúc xuất viện: 70,2% BN có tổng trạng tiến triển tốt và điểm Glasgow của 76 BN được theo dõi (≥ 7 ngày) tăng 0,79 ± 0,31 điểm.

• 1 tháng sau khi xuất viện (54 BN): khả năng vận động tiến triển tốt. Tỷ lệ tử vong là 27,8%; tỷ lệ tái phát ĐQ là 3,7%; tỷ lệ tái phát TIA là 1,9%.

• Ghi nhận 03 ca gặp ADR. • Tỷ lệ có tương tác thuốc-thuốc là 86,2% và số tương

tác/bệnh án là 4,9 ± 0,4.

Về kết quả điều trị

KIẾN NGHỊ

• Sử dụng thuốc hạ áp đường truyền tĩnh mạch để xử lý các cơn THA cấp nặng.

• Đánh giá ý nghĩa lâm sàng của các tương tác thuốc.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền và GS.TS. Hoàng Khánh – những người thầy rất đỗi mẫu mực đã tận tình chỉ bảo tôi trong bước đầu làm quen với nghiên cứu. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng, phòng Sau đại học, thư viện, Ban giám hiệu – Trường ĐH Dược Hà Nội; đội ngũ y-bác-dược sĩ, bệnh nhân và gia đình các bệnh nhân NMN cấp thuộc bệnh viện Trung ương Huế cũng như các cán bộ Trường ĐH Y Dược Huế đã tạo mọi điều kện thuận lợi nhất cho tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động viên tôi có được kết quả như ngày hôm nay!

Lời cảm ơn!