BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính

- Họ và tên: ĐỖ ĐÌNH H. SN: 1961 Nam- Nghề nghiệp: Kỹ sư chế tạo máy- Địa chỉ: 86/16 Bàu Cát 2 – Phường 12 – Quận

Tân Bình- Ngày nhập viện: 03/10/2013- Ngày làm bệnh án 17/10/2013

II. Lý do nhập viện

Đau ngực

III. Bệnh sử

BN phát hiện THA cách đây vài năm (BN k nhớ rõ thời gian), không điều trị. HA bình thường 140/90mmHg, HA cao nhất 160/100mmHg.1 năm nay BN thỉnh thoảng đau nhói ngực trái trong vài giây, cảm giác ép tim thoáng qua rồi tự hết, không kèm khó thở.

III. Bệnh sử (tt)

1h trưa ngày NV, BN đang nghỉ ngơi đột nhiên đau thắt ngực trái, cảm giác như bị chèn ép ở tim và nặng ngực khiến BN khó thở cả khi hít vào và thở ra. Cơn đau ngực kéo dài liên tục, không có tư thế giảm đau, đau lan lên cằm khiến BN cứng hàm, trong cơn BN vã mồ hôi nhưng không cảm thấy tê tay chân. Cơn đau ngực kéo dài hơn 30 phút không đỡ nên BN đến khám tại phòng khám tư, chưa điều trị và được chuyển đến BVTN Ngoài ra, BN không sốt, không nôn ói hay chóng mặt

DHST khi nhập viện

- Mạch: 134 lần/phút- Nhiệt độ; 37oC- Huyết áp 140/110mmHg- Nhịp thở: 26 lần/phút

IV. Tiền sử

1. Tiền sử cá nhân:a. Nội khoa: - THA cách đây vài năm không rõ điều trị- Không ĐTĐb. Ngoại khoa:- Chưa từng phẫu thuậtc. Thói quen:- HTL: 30 gói-năm- Không uống rượu bia2. Tiền sử gia đình- Người thân trong gia đình chưa ghi nhận bệnh lý: THA, ĐTĐ, Tim mạch…

Khám

1/ Toàn thân:BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đầu nằm cao 30 độLông tóc móng bình thường: không ngón tay dùi trống, móng tay không sọc không mất bóng.Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không sờ chạm.

• 2/ Tuần hoàn- Tĩnh mạch cổ tư thế 45 độ không nổi, không thấy

diện đập mỏm tim- sờ: không sờ thấy mỏm tim, không có ổ đập bất

thường, rung miêu (-), dấu Hardzer (-)- Nghe: nhịp tim 80 lần/ phút; T1 ,T2 nghe mờ tại liên

sườn 5 đường trung đòn, nghe rõ tại liên sườn 2 cạnh ức trái. Chưa phát hiện âm thổi bệnh lý.

- Mạch máu: không có giãn tĩnh mạch chi, mạch ngoại biên đều rõ 2 bên

3. Hô Hấp

• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ

• Rung thanh đều 2 bên, gõ trong 2 phế trường, rì rào phế nang êm dịu, không ran.

4. Tiêu hóa:

• Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo mổ cũ

• Nhu động ruột 8 lần/ phút, không phát hiện âm thổi động mạch chủ bụng và đm thận.

• Bụng gõ trong, bờ cao gan 10cm• Sờ: bụng mềm, không phản ứng thành bụng,

không đề kháng thành bụng, không u sẹo, gan lách không sờ chạm.

5. Thận-Tiết niệu:

• Chạm thận (-), bập bềnh thận(-), điểm đau niệu quản (-), cầu bàng quang (-)

6. Cơ –xương –khớp:Không giới hạn vận động, không biến dạng khớpsức cơ 5/57. Thần kình: cổ mềm, không có dấu TK định vị.

V. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 53 tuổi nhập viện vì đau ngực. Qua hỏi bệnh và thăm khám BN có vấn đề sau- Hội chứng vành cấpCơn đau thắt ngực trái lan lên cằm kèm cứng hàm, kéo dài liên tục hơn 30 phút, không có tư thế giảm đau, trong cơn BN có vã mồ hôi và khó thở- THA độ 1 (JNC7) (140/90mmHg)

VI. Chẩn đoán

1. Chẩn đoán sơ bộ Nhồi máu cơ tim cấp/THA độ I (JNC 7)2. Chẩn đoán phân biệt- Bệnh mạch vành mạn- Viêm màng ngoài tim- Phình bóc tách ĐMC

VII. Biện luận

- BN có các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch vành như THA không điều trị, HTL 30 gói-năm, cao tuổi, nam giới. Trên LS, BN có hội chứng vành cấp thể hiện rõ qua cơn đau thắt ngực điển hình, khổng ổn định: đau ngực trái sau xương ức, đau lan lên cằm kèm cứng hàm, cơn đau liên tục không có tư thế giảm đau và kéo dài trên 30 phút, trong cơn BN vã mồ hôi và khó thởnên nghĩ nhiều đến NMCT cấp.

- Đề nghị làm CLS để chẩn đoán+ ECG: thể hiện qua ST chênh lên/ không chênh, sóng T âm ở chuyển đạo????+ Men tim: CKMB, Troponin I, pro-BNP tăng+ Siêu âm tim+ Chụp động mạch vành

Biện luận CĐPB

- Bệnh mạch vành mạn: BN tuy không có tiền sử về bệnh lý tim mạch nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ đã kể trên và cơn đau thắt ngực này khởi phát tự nhiên sau khi ăn, không phải sau một gắng sức, thời gian kéo dài trên 30 phút, cơn đau tăng dần, không giảm nên khiến BN phải nhập viện. Vì vậy không nghĩ nhiều đến bệnh ĐMV mạn, tuy nhiên cũng không thể loại trừ cần làm ECG, Siêu âm tim, chụp ĐMV

- Viêm màng ngoài tim: Bn không đau ngực kiểu màng phổi, nghe tim không có tiếng cọ màng ngoài tim, LS BN k có hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi dơ) nên không nghĩ nhiều VMNT cấp. Để loại trừ đề nghị làm CLS: ECG, siêu âm tim

- Phình bóc tách ĐMC: cơn đau ngực dữ dội như dao đâm, như xé khởi phát đột ngột, kéo dài dai dẳng, lan ra sau lưng. Trên Ls, Bn cũng có cơn đau ngực khởi phát đột ngột tuy tính chất đau không mãnh liệt như trong phình bóc tách ĐMC, HA BN 140/110mmHg tại thời điểm khám không giảm so với bình thường nên không nghĩ nhiều đến bệnh lý này tuy nhiển cũng không thể loại trừ cần làm thêm CLS: X-q tim phổi thẳng, (có làm ECG???? Vì sao???)

Chẩn đoán xác định

Nhồi máu cơ tim thành trước ST chênh lên giờ thứ 4.