TRATTAMENTO CHIRURGICO MINI INVASIVOPinning laterale bloccato del radio distale: Tecnica di Legnago

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING

Lambotte (1908)Pinning della stiloideparallelo bicorticale

De Palma (1952)Pinning radio-ulnare

Stein e Katz (1975)Pinning incrociato

Uhl (1976)Pinning fra stiloide radiale e testa ulnare

Kapandji (1976) Pinning intrafocale dorsale(dorsal buttress pinning)

Rahyack (1989)Pinning multiplo transulnare

(CON GESSO)

Py (1969), Desmanet (1989), Sano (2013).pinning endomidollare “elastico”

Benoist (1995), Walton (2001). pinning endomidollare e intrafocale

associati

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (CON GESSO)

Ulson (1983), Poggi (1994 EPIBLOC®) Pinning ENDOMIDOLLARE con placca esterna fissazione“elastica” o “dinamica” (Sistema a molla in costante tensione) “La mobilizzazione immediata attiva favorisce la consolidazione”, ma… … ACCORCIAMENTO RADIO?!?!?

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)

Smart

Idea!!

Pinning endomidollare bloccato!!!

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING

A. Mirza & J.B. Jupiter (J Hand Surg 2009; Vol 34:603-616.)

NON differenzemeccaniche rispetto a placca volare!!(EJ Strauss et al. JTrauma. 2008;64(4):975-981)

CPX system

Cross Pin fiXator

(SENZA GESSO)

Pinning laterale bloccatobicorticale, incrociato, multiplanare

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)Liverneaux (2012)

(Kapandji bloccato)

HK2® pinning intrafocale bloccato “a mensola”

endomidollare incrociato

2009COMPLETA STABILITÁ, SENZA GESSO =

bicorticale multiplanare

2011

STORIA ED EVOLUZIONE DEL PINNING (SENZA GESSO)

i fili di K laterali sono

+ tollerati ++ stabili

Il Dr. B.B. Joshi, di Mumbai, ha ideato nel 1988 un sistema di fissazione esterna (JESS) per la mano costituito da fili di Kirschner collegabili fra loro e bloccabili con un morsetto in acciaio, di basso costo e di larga utilizzazione in India:

In Italia fissatore esterno Economico® Medriver

Morsetto di Joshi• Morsetti di Joshi modificati

foro ovale

Radio distale

Il Dr. A.G. Bhatia, di Mumbai, noto per la chirurgia del plesso brachiale, ha dimostrato per primo in Italia l’uso del sistema di fissazione esterna di Joshi nel 1992 durante un periodo di borsa di studio presso l’istituto G. Pini di Milano e presso il policlinico di Modena.

età > 60a, osteoporosi, accorciamento > 2mm, frammentazione corticale, specialmente con perdita di riduzione in gesso immediata

o dopo una o due settimane.• Pazienti dializzati, obesità, linfedema• Fratture di polso bilaterali• Fratture concomitanti altre ossa

• Sono escluse le A3-3 con completa frammentazione metafiso-diafisaria.

Fratture A2 e A3 con instabilitàALLA TECNICA DI LEGNAGOINDICAZIONI

TIMING E MATERIALE: urgenza differibile (24-48 ore)

Riduzione frattura con anestesia locale (anestesia plessica se alcuni giorni dopo la frattura)

Sotto controllo radioscopico direttoProfilassi antibiotica intra e post operatoria!

1.6 1.8

2.0

Ideale operare in urgenza (6 ore) durante la fase dolorosa creata dal trauma

Anestesia locale: pin track block and haematoma block

TECNICA CHIRURGICA

EPB

EPL

Reperi anatomici

Usuali manovre riduttive precedono l’inserzione dei fili di K

I primi 2 fili di K (1 e 2) sono inseriti nella stiloide radiale fra primo e secondo compartimento dei tendini estensori appena dorsalmente alla puleggia (P) nell’area nuda triangolare intercompartimentale

I fili di K prossimali (3 e 4) sono inseriti fra il tendine brachioradiale (BR) e il tendine estensore del carpo radiale lungo (ECRL). La branca sensitiva del nervo radiale (SBRN) emerge fra i due tendini a ~7-9 cm dalla stiloide e si biforca a ~5 cm: utile dissezione smussa nei punti di introduzione.

punti di introduzione 1,2,3,4 dei fili di K nel radio fratturato (F)

1 2 P

F

Il 1° filo di K (2mm) con punta curvata di 30° è inserito endomidollare con un mandrino di Jacob dall’apice della stiloide radiale (previa manovra riduttiva)

Questo filo di K endomidollare è determinante per la riduzione della frattura: va inserito dorsalmente alla linea di Lewis fra il primo e secondo compartimento dei tendini estensori e deve bloccarsi nella diafisi!

Il calibro dei successivi fili di K (1.6 o 1.8 mm) è proporzionale alla taglia del radio e alla sua densità ossea

Questi fili di K inseriti col trapano secondo la successione numerica incrociano e bloccano il focolaio di

frattura in modo multiplanare

I fili di K prossimali sono indirizzati verso la fossetta lunata e si bloccano nell’osso subcondrale senza entrare in articolazione

TECNICA CHIRURGICATutti i fili di K vengono piegati, una prima volta,

in direzione perpendicolare al piano osseo laterale del radio senza creare stiramenti cutanei (l’incisione cutanea nei punti di

introduzione dei fili di K facilita tale manovra).

TECNICA CHIRURGICA

Infine, i fili di K sono ancora piegati con pinza verso un punto di convergenza laterale dove sono

sezionati e bloccati con il morsetto

Il morsetto di Joshi va serrato con lieve trazione distale del 1° filo di K!!!

TRATTAMENTO POST-OPERATORIO• NO GESSO! (splint antalgico volare per 2-3 giorni, se dolore)• Mobilizzazione attiva immediata con stretching in estensione del

polso (istruire il paziente!!)• Programma di medicazioni settimanali e/o automedicazioni con

bendaggio semplice attorno ai fili di K.• Rimozione ambulatoriale dei fili di K a guarigione radiografica (~40

gg)

PREOP.

Caso Clinico

♀ a. 72 fr. radio distale dx+ fr. testa omero sx: Pinning al polso dx + Protesi spalla a sx

POSTOP.Guarigione

radiografica ~40 g

INFEZIONE PROFONDA: 0 casi

INFEZIONE O INFIAMMAZIONE

SUPERFICIALE CIRCOSTANTE I FILI

DI K: casi sempre ben guariti con

antibiotici per os e medicazioni più

frequenti (con rifamicina o merbromina)

COMPLICANZE (pin-related complications)

LESIONE BRANCA SENSITIVA

NERVO RADIALE: 1 caso!!! (neurorrafia

a 20 gg.)

È raccomandabile incisione cutanea e dissezione smussa nel punto di inserzione dei fili di K!!

Il pinning del radio distale con fili di K isolati NON è stabile!(I McFadyen et al. Injury 2011;42(2):162-166)

DISCUSSIONE

Il pinning laterale bloccato è molto stabile! = placca volare!(EJ Strauss et al. J Trauma. 2008;64(4):975-981)

i fili di K incrociati, uniti fra loro e bloccati esternamente, creano un’impalcatura

così solida che fissa completamente l’osso fratturato, senza necessità di associare il gesso.

DISCUSSIONEchiave di volta della tecnica di Legnago è il primo filo di K

endomidollare

questo filo di K bloccato nella diafisi

“sostiene” l’osso fratturato

in riduzionequando è fissato

nel morsettocon gli altri 3 fili di K

effetto di RIDUZIONE

DISCUSSIONE

• La sintesi percutanea bloccata del radio distale è particolarmente indicata per le fratture extra articolari instabili (Colles, Goyrand-Smith)

• Non interferisce con la formazione di callo osseo periostale (contrariamente alle tecniche a cielo aperto)

• Annulla i tempi di immobilizzazione

• Contrasta l’atrofia ossea da non uso

• Previene la “malunion” delle fratture

VANTAGGI della tecnica di Legnago

• TECNICA MINI INVASIVA

• Semplicità e facile riproducibilità (non serve training specifico)

• NO GESSO = NO ALGODISTROFIA

• Mobilizzazione attiva immediata (vantaggi sociali e del paziente)

• Basso costo e rapidità di esecuzione (vantaggi economici per l’ospedale)

SVANTAGGIPer il paziente: medicazioni frequentiPer il medico : esposizione a radiazioni ionizzanti!!!

CONCLUSIONI

3 soli fili di K sono sufficienti alla sintesi nelle fratture stabili!

Può essere usato anche nelle fratture stabili in alternativa al gesso (es. fr. concomitanti bilaterali o di altre ossa)

La sintesi percutanea con tecnica di Legnago è un metodo di trattamento

alternativo alla sintesi con placca delle fratture instabili extra articolari del radio distale (AO classification A2-A3)

Grazie per l’attenzione

CASISTICA FRATTURE POLSO 2009-2010 Ospedale di Legnago (VR)

• 24 casi (3 maschi e 21 femmine, da 45 a 86 anni)

• 9 casi dopo trattamento primario in gesso e successiva…perdita di riduzione: dopo 1 settimana (7 casi)

dopo 2 settimane (2 casi) con anestesia plessica

• 15 casi in urgenza con anestesia locale

TIPO DI TRATTAMENTO FRATTURE POLSO N° CASI (2009-2010) %

Totale fratture polso 1042

Trattamento in gesso 917 88%

Trattamento con placca 98 11%

Sintesi percutanea con tecnica di Legnago 24 (indicazione selettiva!!) 2%

Fissatore esterno 3 0,3%