PLEVRAARŞ. GÖR. DR. ADEM GENCERAKÜ GÖĞÜS CERRAHISI A.D.

EMBRIYOLOJI

• Plevra, periton ve perikart boşlukları çölomik kavite orjinli yapılardır

• Gebeliğin 3. haftasında primitif mezodermden şekillenmeye başlarlar.

• Primitif mezoderm önce lateral ve medial yapraklara ayrılır.

• Lateral yapraklar iç katmanı oluşturan splanknoplevra ve dış katmanı oluşturan somatoplevraya ayrışır.

• Sağ ve solda gelişen bu iki boşluk 3. haftanın sonunda birleşerek çölomik kavite halini alır.

• Bu aşamada çölomik kavite mezotel hücre tabakası ile kaplanır.

• Mezotel hücreleri çölomik kaviteleri döşeyen kübik hücrelerin uzun yassı hücrelere farklılaşması sonucu mezodermden gelişmeye başlamaktadır.

• septum transversum ve plöroperitoneal membranlarla ikiye bölünerek primitif perikardial ve peritoneal kavite oluşur.

• Primitif perikardial kavite, plevral kavite [sağ ve sol]

• Plevral boşluk genişleyerek perikardial ve peritonealboşluktan ayrılır.

• Gebeliğin 5. haftasında akciğerler sağ ve sol plevralkanala doğru tomurcuklanarak büyümeye başlarlar.

• Akciğerlerin bu büyümesi ile, splanknik mezoderm, mezenkim ile paketlenmiş bronş ağacının üzerine örterek dışarı doğru itilir.

• Böylece, splanknik mezoderm, plevranın mezotelialkatını oluşturacak şekilde incelir

• ve mezenkimal doku, plevranın altındaki bağ dokusunu oluştur.

• Splanknik mezoderm akciğer tomurcuğunu örterek visseral plevrayı, somatik mezoderm ise göğüs duvarını çevreleyerek olan parietal plevrayı oluşturur

HİSTOLOJİ

• Viseral ve paryetal plevra benzer. 30-40µ.

• Paryetal plevrada subplevral lenfatiklerle ilişkili stomatalar bulunur.

• Intraplevral aralıktaki materyallerin lenfatik kanala geçişini sağlar.

• Kampmeire odakları stomatalar ile ilişkili

• makrofaj, puluripotent mezenkimalhücreler, lenfoid ve plazma hücreleri

• mediastinal plevranın kaudal kısmında bulunur.

• a. mezotelyal tabaka

• b. submezotelyal interesisyel bağ dokusu (macula cripriformis)

• c. ince elastik lif tabakası

• d. outer intersisyel bağ dokusu

• e. kalın elastik lif tabakası

• Yağ tabakası paryetal plevra ile göğüs duvarı kaslarını ayırır.

• Mezotelyal hücre tabakası oldukça incedir.

• Lokalizasyona göre hücre şekilleri değişkendir.

ULTRASTRUCTURE

• Mezotelyal hücreler mikrovillus ve sıkı bağlantılar.

• Hücre basalinde nadiren desmozom, hemi-desmozom, gap junctionlar bulunur.

• Mezotel hücreleri düşük ve yüksek molekül ağırlıklı sitokeratin salgılarlar.

Normal mezotel hücreleri

• vimentin,

• Epitelyal membran antijen,

• CEA,

• F8-related antijen negatiftir.

• Submezotelyal tabaka:

• Kollojen, Elastik lifler

• Kan damarlar

• Lenfatik ağ

• Sinir lifleri içerir.

• Buradaki mezenkimal hücreler fibroblastyapısındadır.

• Sitokeratin, CEA, F8-Related antijen negatiftir.

PLEVRA ANATOMİSİ

VİSERAL PLEVRA

• Hilustan başlayarak akciğerin dışını sarar.

• Major ve minör fissürleride örter.

• Varsa aksesuar loblarıda örter.

PULMONER LIGAMENT

• Hilustan diyaframa doğru uzanır.

• Viseral plevraların birleşimi ile oluşur

• Paryetal plevra ile devamlılık gösterir

VİSERAL PLEVRA

• Akciğer parankimine yapışıktır.

• Sıyrılacak olursa

• Çok sayıda hava kaçağı

• Küçük kanama odakları

PARYETAL PLEVRA

• Göğüs duvarı (Kostal plevra)

• Kostaların iç yüzünü döşer

• Kupulayı oluşturur.

• Diseke edilebilir.

• Mediasteni (Mediastinal plevra)

• Sternumdan vertebraya kadar uzanır.

• Perikarda yapışıktır.

• Diyafragma (Diyafragmatik plevra)

• Diyafragmaya sıkıca yapışıktır.

ÇIKMAZLAR

• Kostomediastinal çıkmaz

• Önde mediastinal – kostal plevra

• Kostodiyafragmatik çıkmaz

• Dışta kostal - diyafragmatik

• Anterior mediastinal çizgi

• Kupuladan başlar aşağı doğru iner.

• Karşı plevra ile birleşir.

• Sağda 6-7. kot, Solda 4. kot hizasında ayrılır.

• Solda kalp çentiğini oluşturur.

• Lateral: Retrosternal çizgi

• Kalp ve bitişik yağ dokusu

• Inferior plevral çizgi

• Midaksiller 11. kot

• Arkaya doğru horizontal devam eder.

• 12. kotu çaprazlar.

• Posterior plevral çizgi

• Vertebranın hemen önünde kupulayadek uzanır.

• Sağ ve sol plevra vertebra önünde birbirine yakın seyreder.

Retroözofagial çıkmazlar:

• Özofagus arkasında

• Aorta, azigos hemiazigos önünde

• PAAG’de iki çizgi şeklinde görülebilir.

• Azigoözofagial resesus

• Superior özofagial resesus

• Sol paravertebral çizgi görülür.

• Desending aorta üzerindeki paryetal plevranın izdüşümü.

KANLANMASI

Viseral plevra

• Viseral plevra: Bronşial ve pulmoner arter

• Koyunlarda tamamen bronşial arter.

• Venöz drenaj: Pulmoner venler.

Paryetal plevra:

• Sistemik arterler (göğüs duvarı, diyafragma, mediasteni)

Venöz drenaj:

• Vena cava superior

LENFATİK DRENAJ

Viseral plevra:

• subplevral geniş lenfatik ağ

• Subplevral LN (%72 alt lob)

• derin pulmoner pleksusa (interlobar – peribronşial lokalizasyon)

• %25 direkt mediastinal LN (özellikle üst lob)

Paryetal plevra

• Lenfatik kanallara drene olur.

• Stomalar ve Kampmeier odakları yoluyla.

• Göğüs duvarı:

• önde: internal mammarial

• arkada: interkostal zincir

• Diyafragma:

• retrosternal ve mediastinal, abdomen (Çölyak)

SİNİRLERİ

• Payetal plevra

• Interkostal sinirler

• Somatik, sempatik, parasempatik

• Diyafragmatik

• Phrenik sinir

• Viseral plevra

• Somatik innervasyonu yok.

PLEVRAL BOŞLUKTA GAZ DEĞİŞİMİ

• Normal şartlarda viseral plevra ve paryetal plevra arasında gaz yoktur.

• Plevral aralıkta negatif basınç vardır.

• Akciğerin elastik özelliği kollabe olmaya meyillidir.

• Göğüs duvarı ise ekspanse olmaya meyillidir.

• FRC'de göğüs duvarındaki kaslar gevşek durumdayken plevral aralıktaki basınç -5 cmH2O'dur

• Müller manevrası (Glottis kapalıyken max inspirasyon) - 100 cmH2O

• Bronş, alveol, göğüs duvarı ile ilişki sonucu pnömotoraks oluşur.

GAZ REZORPSIYONU

• Gaz rezorpsiyonu basit diffüzyon ile olur.

• Her iki yönde de gerçekleşebilir.

• Aktif düffüzyon yoktur.

• Sadece basınç farkı etkilidir.

Gaz rezorbsiyon hızı değişkendir.

• Basınç gradienti

• Yüzey alanı

• Permeabilite (kalınlık)

• Gazların difüzyon özelliği

• Oksijen N2, H2O, CO'e göre 62 kat hızlı rezorbe olur.

• CO2 O2'den 23 kat daha fazla çözünür.

Alveol havası

• Ventilasyona bağlı gaz komponentifarklıdır.

• %100 O2 alıyorsa yavaş rezorbe olan N2'yi içermez.

Oda havası

Kuru oda havası:

• %80 N2, %20 O2

• Atmosfer basıncı: 760 mmHg (1.031 cmH2O)

• N2 parsiyel basıncı: 608 mmHg

• O2 parsiyel basıncı: 152 mmHg

Alveolde: H2O ve CO2 alır, O2 azalır.

• N2: 571 mmHg, O2:102 mmHg, H2O: 47 mmHg, CO2: 40 mmHg

• Alveoller atmosfer ile bağlantılı olduğundan total basınç 760 mmHg'dır.

• Bu gaz kompozisyonu alveoller kapillerdüzeyinde kan ile temastadır ve gaz değişimi gerçekleşir.

• Sonuçta normal arteryel gaz: PaO2: 97 mmHg, PaCO2: 40 mmHg, PaN: 569 mmHg, PaH2O: 47 mmHg

• Total arteryel gaz basıncı: 753 mmHg.

• 7 mmHg'lık fark nedeniyle alveolo-arteryelgradient söz konusudur.

• Hücrelerimiz 300 ml O2 alır ve 240 ml CO2 verirler.

• Metabolizma sonucu PaCO2: 6 mmHg artarken, PaO2: 57 mmHg düşer.

• N2 metabolize edilmez bu nedenle N2 ve H2O sabit kalır.

• Venöz kanda PaO2: 40 mmHg, PaCO2: 46 mmHg, PaN2: 569 mmHg ve PaH2O: 47 mmHgtotal basınç: 702 mmHg'dır.

• Venöz kan arteryel kandan 51 mmHg, Alveol/oda havasından 58 mmHg düşüktür.

• Normal şartlarda pnömotorakstaki gaz basıncı atmosfer basıncına eşdeğerdir (760 mmHg)

• Bu gradient pnömotoraksta gazın rezorbe olmasını sağlar.

1. AŞAMA: DENGE

• İlk aşama plevral aralıktaki gaz ile venöz kandaki gazın dengelenmesidir.

• Bunun süresi ve miktarı pnömotoraksa neden olan gaz komponentine bağlıdır.

• Pnömotoraks %100 O2 içeriyorsa PaN2 venöz kanda daha yüksek olacak ve plevral boşluğa geçmeye çalışacaktır.

• Ancak O2 daha çözünür olduğundan venöz kana geçen oksijen miktarı plevral aralığa geçen N2'den daha fazladır.

• Bu nedenle plevral aralıktaki gaz miktarı azalır.

• Eğer plevral aralık %100 N2 ile doldurulursa pnömotoraks miktarı artar.

• Çünkü plevral aralığa geçen O2 ve Co2 miktarı rezorbe olan N2 den daha fazla olacaktır.

• Bu nedenle plevral aralıktaki rezorbsiyon miktarı değişkendir.

• Plevral aralıkta daha fazla çözünür gazın olması ve gradientin yüksek olması daha hızlı rezorbsiyonu sağlar.

2. AŞAMA: SABIT REZOLÜSYON

• Denge kurulduktan sonra oluşur. Eğer tüm gazlar venöz kanla dengedeyse;

• O2 + CO2 + N2 + H2O = 702 mmHg olup atmosferden 58 mmHg düşüktür.

• Böyle bir negatif basınç uzun dönemde imkansızdır.

1. KAPALI RİJİT KAVİTE

• Kapalı rijit kavite (non-reekspansible akc)'da denge oluşuncaya kadar gaz değişimi olur.

• -58 mmHg'da stabil hale gelir.

• Bu negatif basınç kısa dönemde görülür ancak uzun dönemde plevral aralığa sıvı çeker. Solidleşir ve fibrozise gider.

2. KAPALI KOLLABE OLABİLEN KAVİTE

• Kapalı kollobe akciğer

• kapalı kollobe olabilen kavite pnömotoraksın en sık formudur.

• Pnömotoraksa neden olan açıklık kapanır ve akciğerler re-ekspanse olabilir.

• Gaz rezorbe olduktan sonra plevral aralığa gaz girişi olmaz ve intraplevral gaz miktarı azalır.

• Akciğer ekspanse oldukça plevral kavitedeki hava azalır. Dengede O2, CO2 ve H2O parsiyel basınçları venöz kanla eşitlenir.

• Ancak N2 yavaş difüze olur. Bu nedenle pnömotoraksta N2 yüksektir. Akciğerin ekspanseolması negatif basınç oluşmasını önler ve plevral aralıktan venöz kana gaz geçişi devam eder.

• Plevral aralıktaki tüm gazlar rezorbe olur. 24 saat içinde %6sı rezorbe olur.

AÇIK KAVİTE

• Plevral kavite akciğerle yada atmosferle ilişkili olduğu sürece akciğerler re-ekspanseolamaz.

• Çünkü emilen tüm gazlar dışardan yenilenir.

TEŞEKKÜRLER…