PLEVRA HASTALIKLARI

(Olgularla)

Dr. Öner Dikensoy

Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

dikensoy@yahoo.com

Öğrenim Hedefleri

Plevral sıvıların:

1. Tanım ve sınıflandırmasını

2. Epidemiyolojisi ve Etyolojisini,

3. Fizik muayene bulgularını öğrenmek

4. Makroskopisini değerlendirebilmek,

5. Transüdatif /eksüdatif ayırımı yapabilmek

6. Tanı ve Tedavi yaklaşımlarını öğrenmek

Tanım

• Plevra yaprakları

arasında normalden

daha fazla sıvı

birikmesi

• Normal:

( 0.01 mL/kg/saat;

17mL/gün - adult)

(fizyolojik

plevral sıvı)

Plevral

Efüzyon

Sınıflandırma

1. Biyokimyasal içeriğe göre: Transüda-Eksüda

2. Görünüme göre: (ampiyem, hemorajik vs.)

3. Radyolojik miktar ve görüntüye göre:

(masif, loküle vs.)

4. Hücresel içeriğine göre: (eosinofilik,

malign,vs.)

Tanımlamalar

• Ampiyem: Püy

• Hemorajik sıvı: Hct≥1

• Hemotoraks: plevra Hct ≥ serum Hct x 1/2

• Eozinofilik : >%10 eosinofil

• Masif:>2/3 hemitoraks

• Şilotoraks: trigliserit>110 mg/dL

• Şiliform: Kolesterol kristalleri

Epidemiyoloji-1

• Çok sık hastalanır

• Primer patoloji az

• Çoğu komplikasyon

• Bilinmeyenleri diğer

bir çok hastalıktan

fazla

• Tüm dahili branşlara

gelen olguların

%10’u(Kuntz, E.: Die Pleuraergüsse. 1968)

• Göğüs

konsültasyonu

istenenlerin %25’i(Mathur, P. Eur Respir Mon 2002)

Plevral Sıvıların Epidemiyolojisi

ABD de Etyoloji

KKY 500,000 (%36)

PNÖMONİ 300,000 (%22)

MALIGN EFÜZYON 200,000 (%14)

PULMONER EMBOLİ 150,000 (%11)

TEŞHİSSİZ (?VIRAL) 100,000

POST-CABG 50,000

SİROZ-ASİT 50,000

GASTROINTESTINAL 25,000

BAĞ DOKUSU HAST 6,000

TUBERKÜLOZ 3,000

Light RW.Pleural Diseases 4th ed.2001

%83

%17

1.384.000 olgu/yıl

GAZÜ’de Etyoloji

Özet

• Transüda ise ≈%90-95 KKY

• Eksüda ise ≈%85

– Malignite (Özellikle yaşlılarda, Sitoloji-

Histopatoloji)

– Parapnömonik efüzyon (Komplike mi?)

– TBC (ADA, Kapalı biyopsi)

– Pulmoner Tromboemboli (BT anjio)

• %25 olgu tanısız

OLGU-1

• Hikaye:

– Akut artan ND

– Ortopneik

– Bilinen KKY

• EKO:

– Sistolik Disfonksiyon

• BNP: Yüksek

• Ne Yapalım?

Takip

OLGU-1

• KKY tedavisine rağmen efüzyon

gerilemedi

• Torasentez yapıldı:

– Protein oranı: 0.58

– LDH oranı: 0.65

• Ne yapalım?

• Protein gradienti

• Albumin graidenti

• Nt-proBNP

OLGU-2

• 21 yaşında erkek

• 1 aydır öksürük, yan

ağrısı, ateş

• Askerlik yapıyor

• Rutin dışı ne

isteyelim?

Adenozin Deaminaz

Porcel JM, et al. Eur J Intern Med. 2010 Oct;21(5):419-23

ADA>35 U/L

%93 duyarlı

%90 Özgün

PPE ların %40’ı >35 U/L

Aşırı yüksek ADA=

Ampiyem, lenfoma

TBC PLÖREZİDE TEDAVİ

• Drenaj gerekirmi?

• Kortikosteroid gerekirmi?

OLGU-3

• 45 y erkek

• 3 gündür yüksek ateş,

öksürük, balgam, ND

• Rutin dışı tetkik?

– Komplike mi?

– (Drenaj gerekiyor

mu?)

CHEST 2000, 18:1158–1171

KİME VATS veya DAHA İNVAZİV

DRENAJ?

• Drenaj+Fibrinoliğe rağmen sepsis kliniği

devam ediyorsa yapılan tedavi yetersiz

demektir.

• Yapılacak ileri invazif müdahele hayat

kurtarıcı olacaktır.

Olgu-4

• 65y, 70p/yıl

• 6 haftadır Göğüs

ağrısı, öksürük, ND

• Torasentez eksüda

• En olası tanı?

A. Parapnömonik PE

B. PTE’ye bağlı PE

C. Malign PE

D. Tbc PE

E. İlaca bağlı PE

Olgu-4

• 65y, 70p/yıl

• 4 haftadır Göğüs

ağrısı, öksürük, ND

• Torasentez eksüda

• En olası tanı?

A. Parapnömonik PE

B. PTE’ye bağlı PE

C. Malign PE

D. Tbc PE

E. İlaca bağlı PE

MALİGN EFÜZYONLARDA

TEDAVİ YAKLAŞIMI

• Primer Hastalığın Tedavisi

• Semptomatik Tedavi

PRİMER HASTALIĞIN TEDAVİSİ

• Çoğu malignenside hayal kırıklığı

• Eğer PE aşağıdaki sebeplere bağlıysa:– lenfoma,

– Meme CA,

– Akc. Küçük hücreli karsinomu

– Germ hücreli tümorler

– Prostat kanseri,

– Over kanseri,

– Tiroid kanseri,

• Radyoterapi: mediastinal lenf nodları varsa

Heffner JE. Uptodate 2009

Kemoterapi yardım edebilir

Semptomatik: Yaşam Kalitesini

Arttırıcı Tedavi

• Plöredezis

• Kim en iyi plöredezis adayı?

– Semptomlar (dispne) PE ile direk ilişkilimi?

– Efüzyon tekrarlayıcımı?

– Akciğerler ekspanse oluyormu?

– Yaşam beklentisi nedir? (ph<7.20 and glc<60 mg/dL)

Panadero FR and Antony VB. Eur Res J 1997;10:1648

Başarı Oranları ve Dozlar

Ajanlar Başarı oranı, % Doz

Talc 93 2.5-10 gram

Doxycycline 76 500 mg

Bleomysine 54 15-240 unit

Silver nitrate 75-90 20 ml 0.5 % Silver N

Quinacrin 64-100 500 mg, in 200 ml

saline

Iodopovidone 64-96 20 ml %10 iodopovi,

in 80 ml saline

Dikensoy O, Light RW. Curr Opin Pulm Med. 2005;11:340

Kalıcı Kateter

Dikensoy O, Light RW. Tuberk Toraks. 2005;53:121-2

Olgu-5

• 48 yaşında Romatoid

artrit tanılı hasta, sol

yan ağrısı şikayeti ile

kliniğe geliyor

• Radyoloji: Solda

minimal plevral

efüzyon

• Soru: Hikayede neyi

bilmek istersiniz ?

A. Kullandığı ilaçlar

B. Yeni şikayetleri

C. Eski filmleri var mı

D. TNF-alfa blokeri

E. Hepsi

Olgu-5

• 48 yaşında Romatoid

artrit tanılı hasta, sol

yan ağrısı şikayeti ile

kliniğe geliyor

• Radyoloji: Solda

minimal plevral

efüzyon

• Soru: Hikayede neyi

bilmek istersiniz ?

A. Kullandığı ilaçlar

B. Yeni şikayetleri

C. Eski filmleri var mı?

D. TNF-alfa blokeri

E. Hepsi

Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Olgu-5

• Kullandığı ilaçlar: – Metotrexate

– TNF-alfa blokeri

• Yeni şikayetleri:– Ateş

– Gece terlemesi

– Dispne

• Eski film: yok

• Soru: Efüzyon

etyolojiisi ne olabilir?

A. RA

B. TBC

C. TNF-alfa blokeri

D. Metotrexate

E. Hepsi

Olgu-5

• Kullandığı ilaçlar: – Metotrexate

– TNF-alfa blokeri

• Yeni şikayetleri:– Ateş

– Gece terlemesi

– Dispne

• Eski film: yok

• Soru: Efüzyon

etyolojiisi ne olabilir?

A. RA

B. TBC

C. TNF-alfa blokeri

D. Metotrexate

E. Hepsi

Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Olgu-5

• Soru: Bu olguda

plevral sıvı

analizlerinden hangisi

ayırıcı tanıda en

değerlidir?

A. ADA

B. Glukoz

C. Sitoloji

D. RF

E. ARB

Olgu-5

• Soru: Plevral sıvı

analizlerinden hangisi

ayırıcı tanıda en

değerlidir?

A. ADA

B. Glukoz

C. Sitoloji

D. RF

E. ARB

Diğer faydalı olabilecek yöntemler:

• Kapalı plevra biyopsisi

• Torakoskopi

• SC5b-9 ve kompleman düzeyleri

Gurman AB, et al.Semin Arthritis Rheum 2006;35:368

Olgu-5

• Bu olgudaki en önemli problem sıvının

tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı

bağlı olduğunu ayırt etmektir.

• Doğru/Yanlış

Olgu-5

• Bu olgudaki en önemli problem sıvının

tüberkülozamı, RA mi yoksa ilaçlaramı

bağlı olduğunu ayırt etmektir.

• Doğru/Yanlış

Olgu-6

• 35 yaşında 3 hafta önce

invitro fertilizasyon

uygulanan infertil bayan.

• Olgu ani başlayan nefes

darlığı ile başvuruyor.

• Radyoloji: Sağda masif

plevral efüzyon

saptanıyor

• Soru: Olası etyolojiler?

A. Pnömoni

B. PTE

C. OHSS

D. Meigs sendromu

E. B ve C

Olgu-6

• 35 yaşında 3 hafta önce

invitro fertilizasyon

uygulanan infertil bayan

olgu ani başlayan nefes

darlığı ile başvuruyor.

Radyoloji: Sağda masif

plevral efüzyon

saptanıyor

• Soru: Olası etyolojiler?

A. Pnömoni

B. PTE

C. OHSS

D. Meigs sendromu

E. B ve C

Roden S, Chest 2000;118:251

Olgu-6

• Soru: PTE ye bağlı

sıvılarda sorumlu

tutulan

mekanizmalar?

A. Sağ kalp yetmezliği

B. Kapiller permeabilite

artışı

C. Plevrada enfarkt

D. Atelektazi

E. A ve B

Olgu-6

• Soru: PTE ye bağlı

sıvılarda sorumlu

tutulan

mekanizmalar?

A. Sağ kalp yetmezliği

B. Kapiller permeabilite

artışı

C. Plevrada enfarkt

D. Atelektazi

E. A ve B

Olgu-6

• Soru: PTE ye bağlı

sıvılarda tanıda en

önemli katkı sağlayan

test?

A. Kan D-dimer düzeyi

B. Sıvı D-dimer düzeyi

C. Sıvının hemorajik

görünümü

D. Perfüzyon sintigrafisi

E. Spiral BT anjio

Olgu-6

• Soru: PTE ye bağlı

sıvılarda tanıda en

önemli katkı sağlayan

test?

A. Kan D-dimer düzeyi

B. Sıvı D-dimer düzeyi

C. Sıvının hemorajik

görünümü

D. Perfüzyon sintigrafisi

E. Spiral BT anjio

Olgu-6

• Soru: OHSS ye bağlı

masif efüzyonlarda

tedavi nasıl olmalı?

A. Plöredezis

B. Östrajen tedavisi

C. Terapotik torasentez

D. Heparin

E. Diüretik

Olgu-6

• Soru: OHSS ye bağlı

masif efüzyonlarda

tedavi nasıl olmalı?

A. Plöredezis

B. Östrajen tedavisi

C. Terapotik torasentez

D. Heparin

E. Diüretik

Olgu-7

A. Plevral biyopsi

B. Takip

C. MRI

D. PET-BT

E. VATS

Olgu-7

A. Plevral biyopsi

B. Takip

C. MRI

D. PET-BT

E. VATS

Kimde Hangi Tanı Düşünülmeli?

Eksüdatif PE

Genç Hasta Yaşlı Hasta

Akut Subakut

PPE TBC

Akut Subakut

PPE

PTE

Malign

TBC

Özet

• Plevral efüzyonlar çok sık görülüyor

• En sık sebepler KKY ve Malignite

• BT de plevrayı incele (kontrastlı)

• USG den yararlan

• ADA ampiyem ve malinitelerde yüksek çıkabilir

• PPE da hastayı sepsise terk etme

• MPE da hastanın semptomlarını önemse

• Gebe hastada PE varsa OHSS’yi düşün

• Plevral kalınlaşmalarda PET-BT yararlı olabilir