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Portafolio fármaco Básica
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PORTAFOLIO DE FARMACOLOGIA
REALIZADO POR:
FERNANDA LEON SUSANA LOPEZ
GABRIELA MATA PATRICIO MATOVELLE
SANTIAGO MEJIA
CUENCA-ECUADOR 2011
INDICE
PROLOGO ............................................................................................................................................ 2
ACTIVADORES ADRENÉRGICOS ........................................................................................................... 3
AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS ................................................................................. 10
FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS ........................................................................................ 19
CORTICOIDES ..................................................................................................................................... 26
HORMONAS OVÁRICAS ..................................................................................................................... 32
HORMONAS TESTICULARES .............................................................................................................. 36
METABOLISMO ÓSEO ........................................................................................................................ 39
PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL
RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD. ................................................................................................. 43
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS .......................................................................................... 44
ARTRITIS REUMATOIDE ..................................................................................................................... 58
ARTRITIS POR GOTA .......................................................................................................................... 66
ANALGÉSICOS OPIOIDES ................................................................................................................... 71
DOLOR NEUROPATICO ...................................................................................................................... 77
MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS......................................................................... 80
ANTICONVULSIVOS ........................................................................................................................... 81
ANESTÉSICOS LOCALES Y GENERALES ............................................................................................... 99
INTOXICACION POR ALCOHOLES: ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL ........................................... 114
SEDANTES HIPNÓTICOS ................................................................................................................... 128
ANTIDEPRESIVOS ............................................................................................................................. 133
ADICCION A LOS DEPRESORES AL SNC ............................................................................................ 138
FARMACOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO .......................................................................................... 139
EPILOGO .......................................................................................................................................... 166
2
PROLOGO
“Los fármacos han ayudado a la humanidad a tener una mejor sobrevida.”
Este portafolio es como un manual de bolsillo con resúmenes de muchos fármacos, con algunas
connotaciones específicos de los fármacos más utilizados para ciertas enfermedades, connotaciones
como el uso de elección, cuando no se los debe usar y especialmente su dosis; por ejemplo: el
paracetamol que es un analgésico puro, es decir se lo utiliza para el manejo de un dolor leve y su dosis
adecuada es de unos 400mg cada 4 horas; y que está determinadamente prohibido en pacientes con un
daño hepático previo.
Está diseñado para el uso de toda persona:
Médicos: Recordar cómo actúa algún fármaco en especial y usado infrecuentemente, cuál es la dosis
exacta y cuándo no se lo debe usar.
Estudiantes de Medicina: Para ayudarlo a recordar durante su carrera todos los fármacos posibles para
ser un buen médico y servir mejor a sus pacientes.
Personas en general: Especialmente para el uso adecuado de los fármacos llamados “over-the-counter”
o de venta libre; como el paracetamol, aspirina, antidepresivos tricíclicos; pero de forma aguda ya que
luego deberán acudir a un profesional de la salud para que pueda evaluarlo y así darle el mejor manejo
que sea requerido.
3
ACTIVADORES ADRENÉRGICOS
Los agonistas adrenérgicos o Simpáticomiméticos como su nombre lo indica, simulan la actividad
simpática mediada por noradrenalina es decir, actúan directamente interactuando con los receptores
adrenérgicos o indirectamente ya sea movilizando noradrenalina almacenada desde la terminación
nerviosa adrenérgica o inhibe la recaptación de catecolaminas ya liberadas para aumentar su
disponibilidad, otros tienen acciones mixtas, es decir actúan tanto directa como indirectamente en el
sistema nervioso simpático imitando la acción de las catecolaminas.
IDENTIFICACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS
En 1948 Raymond Ahlquist formuló la hipótesis de que las catecolaminas actúan mediante receptores
específicos a los que denominó receptores alfa y beta. Actualmente se dice que existen tres tipos de
receptores, los alfa1, alfa 2 y los Beta.
1) Receptores β: se ha demostrado que existen por lo menos 2 subtipos de receptores β, los β1 que
tienen una afinidad similar hacia epinefrina y norepinefrina y los β2 que son más sensibles a la
acción de la epinefrina. Se ha descubierto también un subtipo β3 .
2) Receptores α: Estos también tienen 2 subtipos, los α1 y los α2 según las sustancias que los
antagonizan. A su vez estos por medio de varios experimentos se subdividieron en subgrupos
Alfa 1: a, b y c y Alfa 2 a, b y c.
REGULACIÓN DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS
La respuesta de los receptores a las catecolaminas puede estar regulada por muchos factores que
pueden ser las propias catecolaminas, otras hormonas, fármacos, la edad y ciertas enfermedades, esto
modifica la magnitud de respuesta a las catecolaminas.
Un ejemplo de la regulación de respuesta es la desensibilización de los receptores que se da cuando los
receptores están expuestos durante un periodo de tiempo a las catecolaminas o a otro
simpaticomimético y después de esta exposición previa la respuesta a este mismo estimulante
disminuye considerablemente.
4
Puede perderse la respuesta en receptores que han sido expuestos al fármaco, en este caso sería una
desensibilización homóloga o perderse incluso en receptores no expuestos nunca a la sustancia. Ésta es
llamada desensibilización heteróloga.
EFECTOS DE LOS SIMPATICOMIMÉTICOS
Sistema cardiovascular:
Receptores alfa
o Aumentan Resistencia Vascular Periférica
o Reduce capacitancia venosa
o Aumenta Presion Arterial sistólica y diastólica
Receptores Beta
o Vasodilatación
o Aumento frecuencia cardíaca
o Aumenta contractibilidad cardiaca
o Aumenta gasto cardiaco
o Disminuye Presión Arterial
Ojos
Midriasis : Agonistas alfa
Aumento de la presión intracraneana: agonistas beta
Disminución de la presión intracraneana: agonistas alfa
Aparato respiratorio
Broncodilatación: agonistas beta
Aparato digestivo
Relajación de músculo liso gastrointestinal: alfa y beta.
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Aparato genitourinario
Relajación uterina: Agonistas β2
Constricción músculo del esfínter vesical: agonistas alfa
Relajación del esfínter: agonistas β2
Eyaculación: Agonistas α.
Glándulas exocrinas
Aumento de la salivación (excepto con clonidina)
Sudoración
Efectos metabólicos
Aumento de la lipólisis: Agonistas β
Inhibición de lipólisis: Agonistas α
Aumento de la glucogenolisis = aumento de la glucemia
Efectos en el SNC
Las catecolaminas no traspasan la barrera hematoencefálica.
Simpaticomiméticos No catecolaminas causan desde un leve estado de alerta hasta euforia y
anorexia e incluso estados psicóticos.
CATECOLAMINAS
Estas sustancias no cruzan la barrera hematoencefálica. Los efectos que causan dependen de sus dosis y
pueden ser:
Aumento en el estado de alerta y atención
Mejoría en el ánimo
Insomnio
Euforia
Anorexia
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Estados psicóticos
Epinefrina.- Vasoconstrictor y estimulante cardiaco potente, causa aumento de la presión arterial
sistólica gracias a la estimulación de los receptores Beta 1 que causan aumento en el cronotropismo y el
inotropismo, además la estimulación alfa causa vasoconstricción ayudando al aumento de la PAS , al
mismo tiempo, causa estimulación de receptores Beta 2 lo que resulta en una vasodilatación y una
disminución en la RVP total lo que se traduce en una disminución en la presión diastólica.
Norepinefrina: Sus efectos son similares a los de la epinefrina, solo que, el efecto en los receptores Beta
2 es mucho menor por lo que tanto la PAS como la PAD se elevan.
Isoproterenol: Es un potente agonista Beta, disminuye en gran medida la PAD y causa un leve aumento
en la PAS.
Dopamina: Activa receptores D1 en los vasos sanguíneos causando vasodilatación por lo que se cree
que es de utilidad para aumentar el flujo sanguíneo renal. En el corazón, la dopamina activa receptores
β1 pudiendo disminuir la RVP en dosis bajas pero en dosis altas causa vasoconstricción incluso de las
arterias renales.
La dopamina viene en presentaciones de ampollas de 200 mg/5ml, para administrarla correctamente,
se inicia con la dosis más baja para evitar tolerancia, es decir se inicia con una Dosis Dopa que es de 1 a
2 gammas o ug/kg/min y si es necesario pasar a una dosis más alta o Dosis Beta que tiene de 2 a 10
gammas o a una Dosis Alfa de más de 10 gammas.
Para calcular el número de microgotas/minuto que se debe administrar se utiliza la siguiente fórmula
Nº de Gammas = (microgotas/min)(Factor de Conversión) / Kg
Despejando la fórmula si sabemos el número de gammas que vamos a administrar nos quedaría así
Nº microgotas/min = (Nº de gammas x Kg)/ Factor de conversión
El factor de conversión para la dopamina es 13.3 por cada ampolla, si se administran 2 se duplica el
factor de conversión a 26.6.
Ejemplo: En un paciente de 70kg al que se le va a administrar 1 ampolla de dopamina en dosis
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dopa de 2 gammas:
microgotas/min = (2 x 70Kg)/ 13.3
Microgotas/min= 10.5 -> 11 microgotas/minuto
Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5%
Fenoldopam: Agonista D1 causa vasodilatación.
Dobutamina: Catecolamina sintética, actúa en receptores B1 principalmente.
La fórmula para la administración de la dobutamina es la misma que para la dopamina, lo único que
cambia es es factor de conversión que en este caso sería 16.6 por cada ampolla y la ampolla tiene
250mg.
Ejemplo: en un paciente de 83kg al que se le van a administrar 2 ampollas de dobutamina en
dosis dopa de 1 gamma
Microgotas/min = (1 x 83)/33.2
Microgotas/min= 2.5 -> 3microgotas/min
Se administra la ampolla a la velocidad indicada diluida en 250ml de dextrosa al 5%.
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AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN DIRECTA
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS
Albuterol
Activación directa de los receptores adrenérgicos
Asma
Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado
paranoide, insomnio, dependencia, nausea, cefalea,
hiperactividad, temblores.
Clonidina Hiperactividad, hipertensión, Diarrea
crónica
Fenoldopam
Dobutamina ICC aguda
Dopamina ICC aguda
Epinefrina
Asistolia, bradicardia grave con bloqueo AV junto con isoproterenol, hemostasia
quirúrgica, Asma bronquial, Anafilaxia, glaucoma.
Formoterol Asma
Isoproterenol Bradicardia grave junto con Epinefrina
Metaproterenol Asma
Metoxamina Taquicardia supraventricular
Norepinefrina Shock cardiogénico grave
Fenilefrina Dx Síndrome de Horner,
Descongestionante nasal. Taquicardia paroxística
Piruterol
Salmeterol Asma
Tamsulosina
Terbutalina Asma
Metilfenidato
Hiperactividad
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AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN INDIRECTA
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS
Anfetaminas
Estimulan liberación de NA ya sea acelerando su
liberacion o evitando su recaptación
Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio,
dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad,
temblores.
Cocaína Dx síndrome de Horner
Antidepresivos Tricíclicos
Tiramina
Modafinil
Narcolepsia, Hiperactividad
AGONISTAS ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN MIXTA
NOMBRE MECANISMO DE
ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS
Efedrina Acción mixta, puede
actuar directa o indirectamente
Hipotensión ortostática crónica, descongestivo nasal.
Aumento de la TA, Arritmias, ACV hemorrágico, Estado paranoide, insomnio,
dependencia, nausea, cefalea, hiperactividad,
temblores.
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AGONISTAS Y ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
Estos fármacos estimulan o inhiben la acción de la acetilcolina en los receptores nicotínicos o
muscarínicos. También otros fármacos inhiben la acción de la colinesterasa para aumentar así la
biodisponibilidad de la acetilcolina para que siga actuando.
AGONISTAS COLINÉRGICOS
Efectos Sistémicos
Ojos
o Miosis: Agonistas muscarínicos
Sistema cardiovascular
o Reduce RVP
o Reducen FC
o Reducen contractibildad
Aparato respiratorio
o Broncoconstricción
o Aumento en la secreción de moco
Aparato digestivo
o Aumenta motilidad
o Aumenta actividad secretora de glándulas salivales y gástricas
Aparato genitourinario
o Relajan esfínter vesical
o Estimulan la erección
SNC
o Temblores, emesis, estimulación del centro respiratorio: Agonistas nicotínicos
o Temblores, hipotermia, antinocicepción: Agonistas muscarínicos
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Sistema Nervioso periférico
o Elevación PA
o Bradicardia vagal alternada con taquicardia simpática
o Nausea, vómito, diarrea, incontinencia urinaria.
ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
Efectos sistémicos
SNC
o Efectos estimulantes leves: Atropina
o Somnolencia y amnesia: Escopolamina
o Supresión de parkinsonismos
Ojos
o Midriasis
o Sequedad ocular
Sistema cardiovascular
o Taquicardia
o Vasoconstricción
o Aumento conducción de impulsos cardiacos
o Aumento PA
Aparato respiratorio
o Broncodilatación
o Disminución de la producción de moco
Aparato digestivo
o Disminuyen motilidad y secreción glandular
o Sequedad bucal
Aparato genitourinario
o Relajación del útero y la vejiga
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COLINOMIMÉTICOS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS
Acetilcolina
Se unen directamente a receptores muscarinicos y
nicotínicos y ejercen su acción.
Glaucoma de ángulo cerrado, ileo paralítico sin obstrucción, megacolon
congénito, vejiga neurógena, miastenia Gravis, taquiarritmias,
intoxicación por antimuscarínicos
Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis,
diaforesis, broncoconstricción,
convulsiones, parálisis respiratoria, hipertensión,
arritmias,
Metacolina
Carbacol
Beranecol
Pilocarpina
Alcoholes (edrofonio) Inhiben colinesterasa
aumentando concentracion de
acetilcolina y activando receptores colinergicos
Nausea, vómito, diarrea, salivación, miosis,
diaforesis
Carbamatos (neostigmina, fisostigmina)
Organofosforados (isofluorato)
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ANTAGONISTAS DE RECEPTORES COLINÉRGICOS
NOMBRE MECANISMO DE
ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Atropina
Bloqueo reversible de la acción de
colinomiméticos en los receptores muscarínicos
Parkinson, cinetosis, examen oftalmológico
para provocar midriasis, depresión cardiaca,
hipermotilidad gastrointestinal,
intoxicación colinérgica
Intox: 1 a 2 mg IV cada 5
a 15 min hasta que seque la boca y
pupilas se dilaten
Bloqueo parasimpático, boca seca, midriasis,
taquicardia, piel caliente y eritematosa, agitación y delirio. En
niños hipertermia. Bloqueo ganglionar e
hipotensión ortostática
Bromuro de ipratropio
Asma
Tiotropio EPOC
Oxibutinina Cirugía urológica para
prevenir espasmo vesical
Tolterodina incontinencia urinaria
Pralidoxima Regenerar
colinesterasa y revierte efectos de organofosforados
Intoxicación organofosforados
1-2 g en infusion IV en 15 a 3
min
Diacetilmonoxima
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CASO CLÍNICO
CÁPSULA DE ABP Nº1
Juan, de 48 años de edad, agricultor que reside en Chiquintad tomó por error un líquido que lo tenía en
un envase de coca cola. Poco después presenta diarrea, aumento de la micción, silbido del pecho,
lagrimeo, salivación y sudoración. Luego presenta una convulsión por lo que es llevado a emergencia. El
médico residente le evalúa de inmediato y encuentra a Juan con las pupilas puntiformes. Al averiguar el
contenido del envase, los familiares de Juan creen que se trata de un insecticida, entonces el médico de
inmediato le administra a su paciente un fármaco que le seca la boca, dilata las pupilas, aumenta la
frecuencia cardiaca y le quema la piel.
1. ¿Qué clase de insecticida pudo ser y por qué da los síntomas señalados?
Posiblemente se trate de un órgano fosforado (paration) porque los síntomas coinciden por los
producidos con este tóxico estos tipos de insecticidas son inhibidores de la colinesterasa, al formar un
enlace covalente con el fósforo y la enzima, impidiendo que la acetilcolina sea degradada. Se hidrolizan
en agua a velocidad muy baja por lo tanto se los puede denominar como inhibidores “irreversibles” de la
colinesterasa.
En general, el efecto es un aumento en la actividad parasimpática del organismo, por exceso de
acetilcolina.
Diarrea: se produce por el aumento de motilidad, contracción del músculo liso del aparato digestivo y
por relajación de esfínteres.
Aumento de micción: es causado por la relajación de la pared de la vejiga urinaria y relajación de los
esfínteres.
Silbido en el pecho: debido a un broncoespasmo y aumento de la secreción del moco respiratorio.
Lagrimeo, salivación, sudoración: por un aumento de secreción de las glándulas.
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Convulsión: se dio por el desequilibrio de los mecanismos excitatorios e inhibitorios en el cerebro. Al
haber un aumento de la cantidad de acetilcolina, el sistema excitatorio neuronal se encontrará muy
activo.
Pupilas puntiformes: se produce por la contracción excesiva de los músculos radiales y circulares del iris.
2. ¿Cuál es la farmacocinética y farmacodinamia de este insecticida y de otros afines?
Farmacocinética
Los órganos fosforados se absorben bien a través de la piel, pulmones y conjuntiva ya que son bastante
liposolubles. Se distribuyen totalmente en todas las regiones del organismo incluyendo el snc; la
duración de los efectos de los estos inhibidores de la colinesterasa de determina por la estabilidad del
complejo inhibidor-enzima y no por su metabolismo.
Farmacodinamia:
Produce estimulación de receptores muscarínicos, lo que causa la salivación y la sudoración; estimula los
receptores nicotínicos que causan una activación ganglionar generalizada causando así hipertensión,
taquicardia y bradicardia, actúa también sobre el sistema nervioso central producción agitación,
confusión y hasta convulsiones.
3. ¿Cuáles son las alternativas de manejo de este tipo de intoxicaciones?
En toda intoxicación por órganos fosforados, es indispensable el uso de atropina como antídoto. Este
actúa bloqueando competitivamente los receptores muscarínicos y nicotínicos. Se puede administrar 1 a
2 mg de sulfato de atropina iv durante 5-15 minutos hasta que se observen los efectos de este fármaco
(boca seca, midriasis, etc.)
Es posible administrar otro fármaco, que reactiva a la colinesterasa, como es la pralidoxima. Su dosis es
de 1-2 gr en 15-30 minutos iv.
Existen también fármacos profilácticos, como la fisostigmina, que se utilizan para prevenir la fijación del
organofosforado. Pero solo se administrará en caso de que se anticipe la posible intoxicación.
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4. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los colinomiméticos?
Aplicaciones clínicas.
En los ojos: en enfermedades como el glaucoma reduciendo la presión intraocular y facilitando el
drenaje de humor acuoso y disminuyendo su secreción.
En el aparato digestivo y urinario: aumenta la motilidad del musculo liso como por ejemplo en parálisis
después de una intervención quirúrgica o por vejiga neurogénica.
Unión neuromuscular: en la miastenia grave que es una enfermedad que afecta a las uniones
neuromusculares evitando la contracción del musculo, los colinomiméticos ayudan a mejorar la
conexión neuromuscular.
Corazón: para el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística
Intoxicación por antimuscarínicos: causa arritmias y alteraciones de la conducta, eleva la temperatura
corporal o taquicardia supraventricular muy rápida.
Sistema nervioso central: para el tratamiento de la enfermedad de alzheimer
Toxicidad.
1. Estimulantes muscarínicos de acción directa: nauseas, vómito, diarrea, urgencia urinaria, salivación
excesiva, diaforesis, vasodilatación cutánea y constricción bronquial. La atropina bloquea todos estos
efectos.
2. Estimulantes nicotínicos de acción directa: existen dos formas:
A) intoxicación aguda: con una dosis mortal 40mg, produce acciones estimuladoras centrales, que
causan convulsiones, coma y hasta a un paro respiratorio; también despolariza de la placa terminal del
músculo esquelético que conduce a parálisis respiratoria; hipertensión y fallo cardíaca en estos casos se
tratan los síntomas.
B) intoxicación crónica: el tabaquismo esta causa enfermedad de muerte prematura; padecimiento de
vasos e infarto agudo de miocardio.
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3. Inhibidores de la colinesterasa: miosis, salivación, diaforesis, constricción bronquial, vomito, diarrea y
alteraciones del sistema nervioso central produciendo un bloqueo neuromuscular despolarizante.
5. ¿Cuáles son las aplicaciones clínicas y los efectos tóxicos de los anticolinérgicos?
Aplicaciones clínicas
Se utiliza para:
Trastornos del SNC, como por ejemplo la enfermedad del Parkinson
Algunas afecciones vestibulares
Trastornos oftalmológicos prevenir adherencias en pacientes con uveítis e iritis
También se utiliza la atropina para realizar un examen oftalmológico provocando midriasis
Trastornos respiratorios como el asma y el EPOC se utiliza el ipratropio y el tiotropio para evitar
reflejos vagales y broncoconstricción
Trastornos cardiovasculares después de un infarto para evitar descargas vagales que puedan
deprimir el funcionamiento del nódulo sinoauricular
Trastornos gastrointestinales como la ulcera y la hipermotilidad.
Trastornos urinarios para la incontinencia o después de cirugías urológicas.
Toxicidad.
La atropina provoca un bloqueo parasimpático produciendo boca seca, midriasis, taquicardia, piel
caliente y eritematosa, agitación y delirio cuando existe una sobredosis o intoxicación. En niños puede
producir hipertermia y su efecto se revierte usando fisostigmina. Los antimuscarínicos cuaternarios
pueden producir bloqueo ganglionar resultando hipotensión ortostática notable.
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6) ¿Cuál es el manejo inicial del paciente?
A. Primero las vías aéreas deben limpiarse de vomito o de cualquier obstrucción, y ha de aplicarse
respiración boca a boca en caso de ser necesario con las debidas precauciones o insertar un tubo
endotraqueal con el fin de despejar la vía aérea.
B. Debe evaluarse la respiración y la ventilación. Administrar oxígeno en caso de mala ventilación.
C. Consiguiente se evalúa la circulación, monitoreando la frecuencia cardiaca, presión arterial, riego
periférico, hemorragias, heridas grandes. En este punto todo paciente que tenga estado mental alterado
debe administrarse dextrosa a menos que una prueba de glucosa sanguínea inmediata demuestre
hipoglicemia.
D. Descontaminación. Esto dependerá de la vía por la que el paciente se intoxicó. Si el tóxico ingresó al
organismo por la piel, se deberá quitarse toda prenda de vestir y realizar un lavado de la piel con las
debidas precauciones. En caso de intoxicaciones por vía digestiva, se puede realizar un lavado gástrico,
inducir el vómito o administrar carbón activado.
Se puede realizar una evaluación más detallada que consiste en recopilar toda información del paciente,
antecedentes, historia clínica, revisión física para tener una orientación al toxico ingerido.
La historia clínica declarada verbal por el paciente puede ser poco confiable por lo que se debe pedir
información a familiares, policía o personal de paramédicos presentes en el ambiente en el cual se
presento la urgencia toxica. Envases posibles del tóxico pueden ser de gran ayuda.
El examen físico debe realizarse poniendo la mayor atención en órganos que tienen mayor probabilidad
de ser afectados por el tóxico, como son, signos vitales, ojos, piel, abdomen, sistema nervioso, y tomar
en cuenta todo detalle o signo que haya cambiado. Hay varios estudios de laboratorio que pueden ser
de gran ayuda.
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FÁRMACOS TIROIDEOS Y ANTITIROIDEOS
La tiroides, en condiciones normales se encarga de producir triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) que son
las hormonas encargadas del mantenimiento del metabolismo corporal en general (temperatura,
crecimiento y desarrollo tisular, niveles de energía, etc.)
El yoduro de la dieta (150ug/día) se absorbe y se distribuye de tal manera que, 75ug de yoduro van
hacia la tiroides para ser almacenadas o utilizadas en síntesis hormonal y el resto se excreta en la orina.
El yoduro se transporta hacia la tiroides a través de un co-transportador de membrana que introduce
tanto el yoduro como sodio en la célula. El yoduro se oxida convirtiéndose en yodo y se une a la tirosina
que se encuentra en la molécula tiroglobulina formando monoyodotiroxina y diyodotiroxina. La
diyodotiroxina se une a otra molécula igual y a su vez las dos se unen a otra tiroglobulina creando la
tiroxina. Una molécula de monotiroxina se une a una de diyodotiroxina para formar la triyodotiroxina.
La mayor parte de la T3 permanece unida a la tiroglobulina mientras que la T4 se libera en su mayor
parte hacia el plasma.
Las hormonas tiroideas pasan a la sangre y ahí son transportadas a los tejidos dianas por medio de una
proteína específica llamada proteína transportadora de tiroxina. En los tejidos periféricos, la tiroxina se
metaboliza, en su mayor parte se desyoda por medio de la 5- desyonidasa.
Como la mayoría de otras hormonas, las hormonas tiroideas están reguladas por una retroalimentación
negativa por parte de la hipófisis.
Si la hormona tiroidea disminuye se manda una señal a la hipófisis para que aumente la producción de
TSH que es la que estimula la producción de T3 y T4, si la concentración de estas aumenta, la TSH
disminuirá.
HORMONAS TIROIDEAS
Farmacocinética
La tiroxina se absorbe mejor en el duodeno e íleon y su biodisponibilidad es de un 80%, la T3 en cambio
tiene una biodisponibilidad de un 95%. En el hipotiroidismo severo la absorción se altera, en estos
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pacientes la vía oral no es útil para el tratamiento entonces se debe administrar por vía IV.
En el hipertiroidismo aumenta la depuración de T3 y T4 y disminuyen sus vidas medias. Fármacos como
la fenitoína, carbamazepina y fenobarbital aumentan el metabolismo de las hormonas tiroideas por lo
que los pacientes hipotiroideos que reciben alguno de estos fármacos podrían necesitar una dosis mayor
de hormona para mantenerse compensados.
Mecanismo de acción
Las hormonas tiroideas como muchas otras, actúan por medio de receptores intracelulares
directamente alterando la síntesis de proteínas.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
HIPOTIROIDISMO
SÍNTOMAS CAUSAS TRATAMIENTO
- Aumento de peso.
- Constipación,
bradicardia.
- Hipercolesterolemia.
- Piel seca
- Intolerancia al frío
- Bocio
- Tiroiditis de
Hashimoto.
- Fármacos.
- Radiación con I131,
rayos X
- Tiroidectomía.
- Cretinismo.
- Déficit de TSH.
-
Levotiroxina: 1.7 g/kg/d
en jóvenes. Ancianos o
pacientes se inicia con
dosis de 25 a 50 g y se
incrementa la dosis cada
2 a 4 semanas.
Para coma mixedematoso
Liotironina: 300 a 400 µg
IV de carga, seguido de
50 µg/d y corticoides.
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CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO
Mujer de 86 años, ingresada por disminución del nivel de conciencia y deterioro del estado
general. Entre sus antecedentes personales destaca: hipertesión arterial ligera, obesidad, dislipemia,
osteoartrosis, y hernia umbilical. Síndrome depresivo de un año de evolución. Herpes zoster dorsal
hace 3 años. No ingresos previos, alergias, cirugía, tranfusiones, ni hábitos tóxicos. En tratamiento con
hidroclorotiazida, zolpidem y mianserina.
Un año antes del ingreso actual comienza con cambios de carácter, sin ganas de salir, con menos
apetito, experimentando, no obstante, aumento de peso. Tras un evento emotivo fue diagnosticada de
depresión, recuperando parcialmente el estado de ánimo con tratamiento. Desde dos meses antes del
ingreso actual sufre deterioro del estado general, tras infección respiratoria, estando menos
comunicativa, más despistada, se duerme de día, hasta que finalmente en los últimos días
prácticamente no abre los ojos y se niega a comer por lo que la llevan a urgencias. Menopausia a los 37
años.
TA: 160/60, FC: 45 latidos por minuto, Tª 34ºC. Obnubilada, respondiendo verbalmente con
monosílabos al estimularla. Facies mixedematosa. Piel seca, con palidez. No adenopatías. Tonos
cardíacos muy apagados. Hipoventilación pulmonar. Edemas moderados en miembros inferiores.
Leucocitos: 13.400 /ml, (77%S, 17%L; 3%M); Hemoglobina: 11,2 g/dl, Hto: 32,2 %, VCM: 99;
Glucosa 129 mg/dl, urea: 65 mg/dl, creatinina: 1,36 mg/dl, Colesterol: 285 mg/dl, Triglicéridos: 119
mg/dl; Na: 117 meq/L, K: 2,7 mEq/l, Ca: 7,19 mg/dl, Hormonas tiroideas: A su ingreso: T4 total: 0,54
mcg/dl (N: 4,5 a 12,5). A las 72 horas (con tratamiento): TSH: 19,2 mU/ml (N: 0,4 a 4), T4: 4,2 mcg/dl
ANA: negativos. Anticuerpos antimicrosomales: 1/160. Anticuerpos antitiroglobulina negativo.
22
HIPERTIROIDISMO
Síntomas Causas Tratamiento
- Pérdida de peso,
- Fatiga muscular
- Hiperreflexia.
- Ansiedad, irritabilidad
- Diarrea.
- Intolerancia al calor
- Amenorrea.
- Taquicardia
- Exoftalmos.
- Bocio en la
enfermedad de
Graves.
- Dolor tiroideo
(tiroiditis subaguda
viral).
Tiroiditis
Enfermedad de
Graves
Iodo radiactivo junto con
corticoides por 2 a 3 meses.
Tormenta tiroidea: yoduro de
potasio (10 gotas diarias) ,
tioamidas, propanolol IV 1-2 mg
o VO 40-80 mg c/6h, o diltiacem
90-120 mg VO TID
CASO CLÍNICO ILUSTRATIVO
Hombre de 60 años que consulta en urgencia por presentar, en las últimas 48 horas, palpitaciones
rápidas y disnea de esfuerzo progresiva. No relata otros síntomas, excepto baja involuntaria de peso
con apetito conservado de 10 kg en los últimos 4 meses. Fármacos: polivitamínicos 2 tabletas diarias en
el último mes.
Examen físico: facies no característica, arritmia completa 110 lpm., presión arterial 155/65 mmHg, peso
55 kg, talla 1,73 m, edema maleolar (+). Yugulares ingurgitadas a 45 grados; nódulo tiroídeo de 3,5 cm,
23
indoloro. Corazón con ritmo irregular en 2 tonos, sin soplos. Crepitaciones pulmonares bilaterales
aisladas. Temblor muscular distal leve.
El ECG demuestra fibrilación auricular, sin otros hallazgos de significación. Se solicita hemograma, perfil
bioquímico y enzimas miocárdicas. Se hospitaliza, iniciándose tratamiento con O2, furosemide y
amiodarona IV; se pide evaluación cardiológica y endocrinológica. A las 72 horas, la serie enzimática
descartó episodio coronario agudo, pero el paciente persiste con fibrilación auricular.
Se obtienen los siguientes exámenes: TSH <0,001 uIU/ml (VN 0,4-4,2); T4 > 24 ng/dl (VN: 5,5-12,0); T3:
165 ng/dl (VN: 70-170). Captación I 131 de 24 horas: 1%.
24
HORMONAS TIROIDEAS
NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
T3 (Liotironina para
reposición)
Crecimiento y
desarrollo de los
tejidos, aumento del
metabolismo y calor
corporal.
Coma mixedematoso
300-400 ug IV de inicio
seguido de 50 ug/día
junto con corticoides.
T4 (levotiroxina para
reposición)
Hipotiroidismo
1,7 ug/kg/dia en
jovenes. 25-50 ug/dia
en ancianos y se
aumenta c/2 a 4
semanas
Calcitonina
25
FÁRMACOS ANTITIROIDEOS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Metimazol Tioamidas: inhiben la
yodación de la
tiroperoxidasa. Inhiben
desyodación periferica
Hipertiroidismo
30 mg día
Exantema macular y papular,
fiebre, artralgias, síndrome lupus-
like, vasculitis, ictericia, hepatitis,
agranulocitosis
Propiltiouracilo 100 mg c/8h
Yoduros
Disminuye secreción
glandular y
vascularización, glandular.
Tirotoxicosis
6mg/día después
de tioamidas
Exantema, inflamación mucosa
oral,
Yodo radiactivo I131
Radiación directa a la
glándula, destrucción
completa
Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
Propanolol
TTO sintomático
20-40mg c/6h
Diltiacem
90 a 120 mg 3 o 4
veces al día
Guanetidina
Exoftalmus Colirio
26
CORTICOIDES
FARMACOLOGÍA BÁSICA
La corteza suprarrenal sintetiza y libera corticoides a la circulación, estos pueden dividirse en:
Glucocorticoides: con actividad metabólica (cortisol)
Mineralocorticoides: retenedores de sal (Aldosterona)
Esteroides sexuales
Cortisol (Hidrocortisona)
Farmacocinética
Este esteroide ejerce varios efectos como: regulación del metabolismo, de la función cardiovascular,
crecimiento, etc. Su síntesis y secreción está regulada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal por
medio de una retroalimentación negativa como la gran mayoría de hormonas.
En el adulto se secretan de 10 a 20 mg diarios de cortisol en condiciones normales, el pico más alto de
secreción de esta hormona es en las primeras horas de la mañana y disminuye durante el día
alcanzando picos menores después de las comidas. En caso de que haya una situación estresante se
dispararan picos muy elevados de cortisol que ayudarán a la reacción de lucha y huida.
En el plasma, el cortisol al igual que las hormonas tiroideas tiene su propia proteína transportadora que
le ayuda a llegar a su sitio de acción, la vida media del cortisol en el plasma es aproximadamente 60 a 90
minutos , esta puede aumentar con los corticoides exógenos, en estrés crónico, hipotiroidismo.
Farmacodinamia
Mecanismo de acción
Los corticoides, al ser moléculas liposolubles penetran directamente en las células y se unen a
receptores tanto nucleares como citoplasmático. Si es citoplasmático, la unión ligando-receptor migra
27
hacia el núcleo y aquí es donde ejerce su acción actuando al nivel de transcripción genética alterando de
esta manera la síntesis de proteínas celulares.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
HIPERCORTISOLISMO (SÍNDROME DE CUSHING)
Síntomas Causas Tratamiento
Giba de búfalo
Cara de luna llena
Hipertensión
Distribución grasa
alterada
Hirsutismo
Cicatrización alterada
Tendencia a la
hiperlipidemia e
hiperglucemia
Osteoporosis
Euforia
Aumento de Apetito
Estrías violáceas
Uso de corticoides
exógenos
(hidrocortisona
100mg/día por más de
2 semanas)
Enfermedad de
Cushing (Tumor
hipofisario productor
de ACTH)
Tumor suprarrenal
productor de cortisol
Tumor ectópico
productor de ACTH
Destete de corticoides
exógenos
Extracción quirúrgica
de tumor
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Pasos diagnósticos
1. Paciente con sospecha de Cushing
2. Medir cortisol en orina de 24 horas
a. Normal: < 55 g/d.
b. Anormal: > a 250 g/d: Síndrome de Cushing.
c. Dudoso: 55 250 g/d
3. En pacientes dudosos: Supresión con 1 mg de dexametasona
a. Normal: cortisol plasmático < 5 g/dL, CO-24h:<50 g/d (buscar otra causa)
b. Anormal: cortisol plasmático > 5 g/dL, CO-24h:>50 g/d (Confirmado cushing)
4. Buscar causa
a. Medir ACTH plasmático
i. Alto: Enfermedad de cushing o tumor ectópico
ii. Bajo: Tumor suprarrenal
b. Si es alto
i. Supresión con dexametasona 0.5mg c/6horas por 2 días
1. Cortisol plasmático <5µ/dL, CU-24h <10 µ/d: enfermedad de Cushing
2. Cortisol plasmático o CU-24h normal: tumor ectópico
5. Localizar tumor y tratar
CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años de edad, con historia de embarazo fisiológico y cesárea 10 años atrás, que ingresa
en el Servicio de Obstetricia del Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Julio Trigo" con edad gestacional de
18 semanas diagnosticó de hipertensión y embarazo. Tenía antecedentes de incremento del vello
corporal desde el inicio de la gestación, así como presencia de cefalea frontal frecuente, decaimiento y
disnea. En la exploración encontramos facies redondeada y rubicunda, hirsutismo moderado, estrias
violáceas longitudinales en abdomen (figura 1), lesiones eritematoescamosas alrededor del cuello y
aplastamiento de ambos glúteos.
La tensión arterial era de 140/90 mmHg, la talla, 159 cm y el peso, 60 kg, posteriormente presentó un
incremento de peso de 10 kg en 8 semanas. La curva de tolerancia a la glucosa oral presentó un valor
29
basal de 4,9 mmol/L y a las 2 horas de 11,8 mmol/L. Niveles de cortisolemia no presentan inhibición ni
en la dosis baja (2 mg) ni en la elevada (8 mg) de dexametasona.
La imagenología de silla turca y las 2 ultrasonografías realizadas inicialmente fueron negativas. A las 33
semanas de gestación se realizó la cesárea por rotura prematura de membrana. El neonato presentó
Apgar 9-9, pesó 3 300 g, nació sano y evolucionó satisfactoriamente. Tres semanas después repetimos
las determinaciones bioquímicas en las cuales se mantuvo la no inhibición a la dexametasona, con
mayor incremento en los niveles de cortisol y en la ultrasonografía y la tomografía axial
computadorizada (TAC) de suprarrenales observamos una imagen nodular de 30 x 34 mm en la
suprarrenal derecha. Fue intervenida quirúrgicamente por vía translumbar, se realizó la
suprarrenalectomía derecha, la glándula peso 20 g y su tamaño fue de 30 x 35 mm. El diagnóstico
histopatológico fue:adenoma de la glándula suprarrenal derecha, con atrofia del resto de la suprarrenal.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRÓNICA
Síntomas Diagnóstico Tratamiento
Debilidad.
Hiperpigmentación de
la piel.
Pérdida de peso.
Anorexia, nausea y
vómito.
Hipotensión
Hiperpigmentación de
las mucosas.
Lipotimias.
Mialgias, artralgias y
cefalea.
Administrar 250ug de
cositropina (ACTH)
Medir Cortisol sérico
30 a 60 minutos
después
Cortisol < 18 ug/dl
20 a 30 mg de
hidrocortisona.
Fludrocortisona 0.05 a
0.1 mg/d
30
CASO CLÍNICO
Enfermo de 56 años que encuentran tirado en la calle sin conocimiento. La familia comenta que unos
meses antes lo encuentran cansado, apático, con tos matutina productiva, pérdida de peso y
ocasionales lipotimias. Refieren también anorexia y adquisición progresiva de una coloración “moreno-
pajiza” .Fue fumador importante y en la juventud un medico lo trato de un “problema pleural”
recientemente un medico lo diagnostico de “gastritis tabáquica” al consultar por nauseas, vómitos y
alteraciones digestivas inespecíficas.
En la exploración destacaba un enfermo “apático”, afebril, TA 90/60 , piel y mucosas con tinte melánico,
deshidratación importante (signo del pliegue y cuencas oculares),taquicardia.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA
Síntomas Causas Tratamiento
Debilidad.
Fiebre
Anorexia, nausea y
vómito.
Hipotensión
Lipotimias.
Mialgias, artralgias y
cefalea.
Cirugía
Sepsis
Hemorragia de la
glándula suprarrenal
Supresión brusca de
corticoides
Dextrosa al 5% en SS
Bolo de 100 mg de
hidrocortisona y luego
una infusión de 10
mg/h hasta estabilizar
al paciente.
Iniciar destete
Pasar a prednisona y
fludrocortisona
cuando la dosis de
hidrocortisona sea de
50 mg/d.
31
CORTICOIDES SINTÉTICOS
NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS DOSIS
equivalente
EFECTOS ADVERSOS
Hidrocortisona
Disminuyen captación
de glucosa, aumentan
gluconeogenesis,
lipolisis, aumento y
redistribución de la
grasa, catabolismo
protéico,
antiinflamatorio,
inmunosupresión.
Dx y tto de Alteraciones
suprarrenales (hiper,
hipofunción)
Estimulación de la
maduración pulmonar fetal
Tratamiento de trastornos
no suprarrenales (Asma,
hipersensibilidad,
Enfermedades
autoinmunes, ulceras
pépticas nefrótico, algunas
infecciones y neoplasias)
20mg
Sindrome de Cushing, ulceras
pépticas, retención de sal y
agua, miopatías, hipertensión,
glaucoma, hipocalemia,
hisrutismo, aumento del apetito,
osteoporosis, hiperglucemia,
disminución de la cicatrización
de heridas, trastornos en la
conducta.
Cortisona 25mg
Prednisona 5mg
Prednisolona 5mg
Metilprednisolona 4mg
Triamcinolona 4mg
Betametasona 0.6mg
Dexametazona 0.75mg
Fludrodortisona 2mg
32
HORMONAS OVÁRICAS
Fisiología del ciclo menstrual
El ovario, a partir de la pubertad empieza un periodo de función cíclica llamada “ciclo menstrual” este
periodo suele durar entre 30 a 40 años. La manifestación más importante de este periodo son los
sangrados mensuales regulares. Al finalizar este periodo, el ovario deja de responder a los estímulos de
las gonadotropinas hipofisarias iniciándose así la menopausia.
En la pubertad lo que sucede es que se empieza a generar en el hipotálamo GnRH (hormona liberadora
de gonadotropina) en pulsos, esta hormona estimula a la hipófisis a que produzca LH (hormona
luteinizante) y FSH (hormona foliculoestimulante) las que van a actuar en el ovario liberando
estrógenos.
Los estrógenos al principio van a ayudar a generar los caracteres sexuales secundarios (crecimiento
mamario, vello púbico, redistribución grasa, entre otros). Un año después de iniciados estos cambios se
inician los ciclos menstruales que al inicio son anovulatorios.
Al inicio de cada ciclo menstrual muchos folículos empiezan a madurar y crecer en respuesta a la FSH,
cada uno de los folículos contiene un óvulo, a los 5 o 6 días, uno de los folículos (folículo dominante)
empieza a crecer más que el resto gracias a la LH, también los estrógenos empiezan a elevarse, y al
parecer estos inhiben a la FSH por lo que los folículos más pequeños se retraen.
A la mitad del ciclo, se da el pico más alto de estrógenos y empieza a elevarse la progesterona. Hay un
pico de LH y FSH también y se da la ruptura del folículo y la ovulación.
El folículo roto se llena de sangre produciendo el cuerpo rojo, luego las células de la teca luteinizadas
proliferan formando el cuerpo amarillo que produce progesterona que va a ayudar a conservar el
embarazo si existiera, si no hay embarazo se degenera y se convierte en cuerpo blanco.
33
ESTROGENOS Y PROGESTINAS
NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS
Estradiol Desarrollo de caracteres sexuales
secundarios, comienzo de los
ciclos menstruales. Estimulan
proliferacion del endometrio, aumentan
receptores de progesterona.
HORMONAS NATURALES
Estriol
Estrona
Etinilestradiol Estimular los cambios físicos en la pubertad. Anticonceptivos.
Terapia de reemplazo hormonal para prevenir sintomas
menopáusicos y osteoporosis.
Aumento de la incidencia de cancer de mama e infarto, trombolíticos,
cefalea, edema, hipertensión, nausea y vómito.
Estradiol micronizado
Estradiol cipionato
Estradiol Valerato
Dietilestilbestrol
Estrógenos conjugados
Progesterona Aumenta depósito graso, concentracion de insulina, Aumenta temperatura basal,
actúa en la fase secretora o lutea del
ciclo
HORMONA NATURAL
Aumento de TA, y disminución de HDL, Efectos androgénicos.
Medroxiprogesterona Endometriosis, anticonceptivo
junto con estrógenos, TRH
Noretisterona
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ANTAGONISTAS ESTROGENICOS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Tamoxifeno
Inhibidores selectivos de los receptores
estrogénicos
Ca. De mama en mujeres
postmenopausicas
Hiperplasia y tumores endometriales, sofocos,
hemorragia vaginal, nausea y vomito
Raloxifeno Prevención de osteoporosis y Ca.
Mama
Riesgo de tromboembolia
Toremifeno Ca. De mama en mujeres
postmenopausicas
NO incrementa riesgo de Ca. Endometrial
Clomifeno Induce ovulación por lo que se utiliza en
infertilidad
50 mg/día por 5 días, si no hay
ovulación duplicar dosis
Bochornos, cefalea, constipación, exantemas, nausea, vomito, depresión, fatiga, riesgo de
embarazos múltiples
35
FÁRMACOS QUE AFECTAN LA MOTILIDAD DEL ÚTERO
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Oxitocina Alteraciones iónicas en el miometrio
causando contracción
Inducir la labor de parto. Tto de la hemorragia postparto,
induccion de la lactancia
Infusion IV 1ml (10 UI) en 1000cc de
solución, iniciar con 0.5 a 1 mU min, 3-6
microgotas
Crisis hipertensiva, ruptura uterina, muerte fetal, retención de agua
si no se utiliza bien
Ergometina o metilergonovina
Contracción del útero por acción alfa, alcaloide del
cornezuelo
Evitar hemorragia postarto despues de la expulsión de
la placenta
1 ampolla IM Nausea, vómito, aumento de la PA,
vasoespasmo coronario.
Dinoprostona Prostaglandinas Inducen aborto terapeutico, inducen labor de parto.
Carboprost
Gemeprost o misoprostol
Ritodrina Inhibidores de motilidad uterina
Evitar parto prematuro
Salbutamol
36
HORMONAS TESTICULARES
El andrógeno más importante es la testosterona, las vías de regulación, distribución y mecanismo de
acción es similar a todas las demás hormonas. Su efecto principal es la maduración sexual y la
producción de espermatozoides en los tubulos seminiferos. En los hombres, se producen alrededor de
8mg de testosterona diariamente, la mayor parte se produce en las células de Leydig y una pequeña
parte en las suprarrenales. En el testículo también se secretan otros andrógenos como la
dihidrotestosterona y la dihidroepiandrosterona.
La testoterona en los tejidos periféricos se convierte en dihidrotestosterona que es la forma activa,
también se puede convertir en estradiol por medio de la aromatasa en el tejido adiposom hígado y el
hipotálamo.
37
HORMONAS TESTICULARES
NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS EFECTOS ADVERSOS
Testosterona
Adrenarquia, crecimiento
esquelético y de los organos sexuales, masculinización,
sensación de bienestar, vigor,
aumento de la libido, aumento de LPL,
factores de coagulacion y eritropoyetina
Reposición hormonal, como anabolizantes, estimulantes del crecimiento en enanos.
Masculinización en mujeres, arterosclerosis, edema,
ictericia, adenomas hepáticos, Hiperplasia prostática,
azoospermia, disminucion del tamaño testicular, agresividad,
psicosis, dependencia
Androstenediona
Dihidroepiandrosterona
Pregnenolona
progesterona
Danazol inhibe producción y pico de LH y FSH
Endometriosis, enfermedad fibroquística mamaria,
hemofilia
Aumento de peso, falla hepática, edema, mareo, síntomas menopáusicos,
calambres
38
ANTAGONISTAS ANDROGÉNICOS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Leuprólido Análogos GRH causan inhibición gonadal al usarse
continuamente
Cancer de próstata 1mg VSC c/1-3 meses
Goserelina 1 amp /mes
Ketoconazol Inhibe sintesis suprarrenal y gonadal de esteroides
Ginecomastia
Finasteride Inhibe 5alfa reductasa por lo que reduce la concentración
de dihidrotestosterona
Hiperplasia prostática benigna. Hirsutismo en mujeres y calvicie en los
hombres (1mg/día)
5mg/día
Ciproterona Inhibidores de receptores androgénicos
Cancer de próstata
Flutamida
39
METABOLISMO ÓSEO
FARMACOLOGÍA BÁSICA
Los huesos están constituidos básicamente por calcio y fósforo y la homeostasia de estos minerales está
regulada por varios mecanismos y hormonas. Los huesos están en constante recambio y
remodelamiento, las alteraciones en la homeostasis ósea ocasiona tanto alteraciones iónicas en la
sangre con sus consecuentes síntomas sino también problemas en el soporte y estructura corporal.
El consumo promedio de calcio en la dieta es de 600 a 1000 mg diarios de los cuales se absorben 100 a
250mg en el tubo digestivo pero se reabsorbe la mayor parte en los túbulos renales por lo que los
síndromes de malabsorción y la IRC afectan la homeostasis mineral osea.
Hormonas reguladoras de la homeostasia mineral ósea
NOMBRE EFECTOS USOS CLÍNICOS
PTH Aumenta Ca plasmático porque aumenta la
resorción ósea (osteoclastos) y aumenta
indirectamente la absorción intestinal.
Aumenta eliminacion de fosfatos
Vitamina D Aumenta directamente la absorcíon intestinal de Ca, resorción osea y disminuye
excreción renal
Raquitismo, osteomalacia, deficit vit D por malabsorción o hepatopatías,
Hipocalcemia por hipoparatiroidismo, osteodistrofia por IRC
Calcitonina Disminuyen resorción osea (osteoclastos), disminuye reabsorción renal de Ca y
Fosfatos.
Estrógenos Disminuyen resorción osea (osteoclastos), Aumentan
calcitriol plasmático
Glucocorticoides En concentraciones fisiológicas ayudan a la
diferenciacion de osteoblastos pero el exceso disminuye formación ósea
40
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
HIPERCALCEMIA: Ca sérico mayor a 11mg/dl
Causas Síntomas y signos Tratamiento
Hiperparatiroidismo
primario.
• Cáncer
• Enfermedad de Paget.
• Síndrome leche
alcalina e intoxicación
por Vit. D
• Disminución de la
excreción renal del
calcio.
• Diuréticos tiazídicos
• Hipercalcemia familiar
hipocalciúrica.
85% de pacientes
están
asintomáticos
Urolitiasis
Fatiga
Debilidad
muscular
Letargia
Deshidratación
• Corregir la deshidratación:
– 0.5 - 1 L/h de Solución
Salina 0.9%.
– furosemida: 10 a 40
mg IV c/2-6h.
• Terapia antiresortiva:
– Pamidronato 60 - 90
mg IV en 500 a 750 mL
en 4 horas diarios por
7 días
CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años con antecedentes de HTA, litiasis renal bilateral e infecciones urinarias de repetición,
que ingresó por anorexia con pérdida de 5 kg de peso en los últimos dos meses y oliguria con orinas
hematúricas de cinco días de evolución. A la exploración presentaba edema de ambas extremidades
inferiores con dolor en flanco y fosa renal derecha a la puño-percusión. El análisis de sangre mostraba
datos de insuficiencia renal aguda con creatinina: 5 mg/dl, urea: 177 mg/dl y potasio: 7,1 mEq/l,
calcemia: 13,92 mg/dl, anemia con Hb.: 7,3 mg/dl, leucocitosis: 22.500 (89% neutrófilos) y 594.000
plaquetas.
41
Se realizaron tres ecografías abdominales informadas como riñón derecho de pequeño tamaño, sin
definición córtico- medular y alteraciones de su estructura compatibles con cambios pielonefríticos. La
gammagrafía ósea fue negativa y la serie ósea presentaba un aplastamiento vertebral L2 atribuido a
osteoporosis. La determinación de PTH: 2 pgr/ml. La paciente presentó elevación de los siguientes
marcadores tumorales: CEA: 8,36, Cal9-9: 50.56. En TAC se ve una masa en el riñon derecho al parecer
infiltrante. Presentó niveles de calcemia superiores a 11 mgr/dl a pesar de tratamiento con
rehidratación, furosemida y alendronato, así como leucocitosis por encima de 20.000 con cultivos
estériles y trombocitosis de carácter reactivo al proceso maligno renal.
HIPOCALCEMIA: Ca sérico <8,41mg/dl
Causas Síntomas y signos Tratamiento
• Hipoparatiroidismo.
• Hiperfosfatemia.
• Deficiencia de vitamina
D.
• IRC.
• Metástasis de cáncer de
próstata y mama
Tetania,
Parestesias
Calambres.
Convulsiones.
Diarrea.
Hipotensión
Arritmias
Corregir la
hipocalcemia ficticia
Gluconato de calcio al
10% IV de 0.5 a 2
mg/Kg/h
Carbonato de calcio
Citrato de calcio
Calcio con vitamina D.
Caso clínico
Un hombre de 58 años presenta una calcemia de 6 mg/dL, albúmina sérica de 3,8 g/dL y un fosfatemia
de 6 mg/dL. Su historia clínica se caracteriza por presentar hipoacusia de larga duración. No tiene
antecedentes de cirugía del cuello, calambres o espasmos musculares, parestesias o convulsiones. Su
padre y hermana, ya fallecidos, padecían una enfermedad renal. El nivel de calcio iónico era de 0,75
mmol/L (normal 1,10-1,32).
42
Corregir calcio
– Calcio corregido = Ca2+ + 0.8 (4 - Albúmina sérica)
– Ca corregido = 6 + 0.8(4-3.8)= 6mg/dl HIPOCALCEMIA COMPROBADA
Iniciar tratamiento con calcio oral y cambios en el estilo de vida
CÁLCULO DE CALCIO CONSUMIDO DIARIAMENTE
PPrroodduuccttoo TToommaass
ddiiaarriiaass CCoonntteenniiddoo ddee
ccaallcciioo ppoorr ttoommaa
((mmgg))
CCaallcciioo ((mmgg))
LLeecchhee ((88 oozz)) 3 xx 330000 == 900mg
YYoogguurrtt ((88 oozz)) 1 xx 440000 == 400mg
QQuueessoo ((11 oozz)) 2 xx 220000 == 400mg
Total: 1700mg + 300mg de productos no lácteos = 2000 mg de calcio diarios.
GRUPO DE EDAD INGESTA ÓPTIMA DE CALCIO (MG)
Adolescentes: 11 a 24 años 1200 a 1500
Hombres: 25 a 65 años 1000
Hombres: > 65 años 1500
Mujeres: 25 a 50 años 1000
Mujeres embarazadas o en lactancia 1200 a 1500
Mujeres > 50 años (posmenopáusicas)
TRH
1000
Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) sin
TRH
1500
Mujeres > 65 años 1500
43
SEMINARIO NRO 1
“PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL ECUADOR, ENSEÑANZA ESCOLAR, RELIGIÓN, MÉTODO DEL
RITMO: ENSEÑANZA, EFECTIVIDAD.”
Resumen: APROFE es la primera clínica de planificación familiar en el Ecuador y esta ha ayudado a
romper muchos mitos sobre la sexualidad, no está mal cuidarse al momento de tener relaciones
sexuales, al contrario, es lo más responsable que una pareja podría o debería hacer si no quiere o no
tiene las posibilidades de mantener un niño en ese momento. Estadísticas nos demuestran cifras
alarmantemente altas en cuanto al índice de embarazo en adolescentes a pesar de que se hacen planes
y campañas para la educación sexual de la población, estas campañas sin embargo parecen estar dando
sus frutos también, las estadísticas muestran que la taza de uso de anticonceptivos es directamente
proporcional al nivel de educación de la adolescente que los usa, por lo tanto este tipo de campañas
deberían ser incentivadas en todo el país especialmente en los sectores más pobres del país. Pero el uso
de anticonceptivos no está solamente influido por la educación o el nivel socioeconómico de la
población, la religión influye también en gran manera, la Iglesia prohíbe terminantemente el uso de
anticonceptivos alegando que es una aberración y rebelión contra la voluntad de Dios y que los únicos
métodos “morales” aceptados son los métodos naturales. Los métodos naturales son todos aquellos que
no utilizan fármacos u otros dispositivos para evitar la concepción, entre ellos se encuentran: el método
del calendario, el de la temperatura corporal, el del moco cervical, entre otros. Todos, o la mayor parte
de ellos tienen como base el determinar los días fértiles de la mujer y abstenerse de las relaciones
sexuales dichos días, sin embargo si no son bien utilizados su porcentaje de falla es muy alto y puede
resultar un embarazo no deseado.
Conclusiones: La planificación familiar con el uso de cualquier método es importante en todas las
personas. Se evitan situaciones indeseadas como embarazos adolescentes o no planeados, abortos,
demasiados hijos que no se pueden mantener o a quienes no se les puede proveer de lo necesario para
su vida. Es indispensable que las personas desde jóvenes sean educadas para tener una sexualidad
responsable y planificada.
44
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
RESPUESTA INMUNITARIA.
Esta respuesta se presenta cuando las células del sistema inmune se activan cono respuesta a
microorganismos o a otros antígenos. Es benéfica si se logran eliminar o neutralizar estos agentes,
pero puede ser dañino si no se resuelve el proceso de base y se mantiene inflamación crónica.
Existe daño celular en el transcurso de esta respuesta por la inflamación, ya que las enzimas
lisosomales libradas por los leucocitos dañan las membranas de la célula, hay liberación de ácido
araquidónico y síntesis de eicosanoides. El metabolismo del ácido araquidónico forma
prostaglandinas.
En la vía de la ciclooxigenasa nos encontramos con dos isoformas de esta, la COX 1 y la COX 2. La
primera tiene función homeostática, y la segunda facilita le respuesta inflamatoria. La vía de la
lipooxigenasa forma leucotrienos.
Mediador Acción
Histamina: Vasodilatación y ↑ de permeabilidad vascular. Serotonina: ↑ permeabilidad vascular Prostaglandinas: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación,
quimiotaxis y dolor. Leucotrienos: ↑ Permeabilidad vascular y quimiotaxis Bradicinina: ↑ Permeabilidad vascular, vasodilatación y
dolor.
45
MECANISMO DEL DOLOR
Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,
Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
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ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Farmacocinética: A pesar de su diferencia cinética, todos comparten ciertas similitudes, como que
todos son ácidos orgánicos débiles, excepto la nabumetona. La laimentación no interfiere con su
absorción. Su metabolismo se da por las vía del citocromo P450. La mayor parte tiene excreción
renal y circulación enterohepática. Pueden encontrarse en el líquido sinovial cuando hay dosis
frecuentes.
Farmacodinamia: Principalmente inhiben las síntesis de prostaglandinas .pero pueden tener otros
efectos como la inhibición de la quimiotaxis, de la producción de interleucinas, leucotrienos,
neuropéptidos y radicales libres. El ácido acetilsalicílico causa la inhibición irreversible de
ciclooxigenasa, mientras que la mayoría de otros AINE causan su inhibición reversible. La eficacia
de todos los AINE es similar, pero los fármacos con selectividad COX-2 parecen tener mayor
seguridad gastrointestinal, pero pueden tener mayores casos de edema e hipertensión. Se ha
observado que en todos los AINE puede presentarse nefrotoxicidad y hepatotoxicidad. Los AINE
disminuyen la sensibilidad de los vasos a la bradicinina e histamina, también revierten la
vasodilatación, los AINE no selectivos también inhiben la agregación plaquetaria.
A pesar de que son eficaces antiinflamatorios, no hay pruebas de que alteren el curso de un
trastorno artrítico crónico.
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Efectos adversos de los AINE
Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,
Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
ASPIRINA Y SALICILATOS NO ACETILADOS.
Se usa ahora raramente como antiinflamatorio, pero fue considerado como primera elección hasta
la aparición del ibuprofeno que tiene mejor perfil de seguridad. Tienen una absorción rápida en
estómago e intestino delgado. Producen saturación de las vías metabólicas a dosis mayores a 600
mg con alargamiento de la vida media. Sus efectos son: Inhiben de forma irreversible la COX,
causan inhibición de agregación de plaquetas, de calicreínas, de quimiotaxis de
polimorfonucleares y macrófagos; y estabiliza a los lisosomas.
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Usos de la aspirina
Es un antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Se usa en dolor de leve a moderado, pero
no en dolor visceral severo.
Se combina con opioides para el dolor del cáncer.
Se utiliza como antiagregante plaquetario a dosis de 81mg/d.
Disminuye incidencia de isquemia cerebrak transitoria, angina inetable y trombosis.
Produce reducción de cáncer de colon y recto en un 50%.
Produce reducción de riesgo y retardo en el inicio de la enfermedad de Alzheimer.
Dosis de aspirina
La dosis óptima es de 0.6 g cada 4 horas, y de 45 mg/Kg/d como antiinflamatorio para
adultos en dosis divididas. En niños las dosis es de 50 a 75 mg/Kg.
Se debe tomar después de los alimentos.
Es cuestionable la utilidad de la cubierta entérica.
Efectos adversos
Puede casar malestar gástrico, úlceras gástricas o duodenales, y con menor frecuencia
hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, asma o erupciones cutáneas. Puede haber sangrado del
tubo digestivo superior relacionado con gastritis erosiva.
En grandes dosis se puede dar salicilismo.
A niveles tóxicos puede darse alcalosis respiratoria cono acidosis metabólica.
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INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2.
No interfieren en la agregación de plaquetas como los AINE no selectivos, por lo que no dan
protección cardiovascular. Estudios recientes muestran que los coxibs inhiben la prostaciclina y
estimulan al tromboxano. Puede darse un aumento en el riesgo de partos prematuros. Son
recomendados principalmente en la osteoartrosis y en la artritis reumatoide. También pueden
usarse en la poliposis adenomatosa familiar primaria, artritis gotosa aguda y dolor
musculoesquelético agudo.
CELECOXIB Y ETORICOXIB.
Celecoxib: es altamente selectivo, causa menos úlceras gástricas. Puede causar erupciones
cutáneas por ser una sulfonamida. Puede aumentar el riesgo CV porque puede tener efectos
protrombóticos, puede causar edema e hipertensión.
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Etoricoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, derivado de la bipiridina. Tiene el índice más
alto de selectividad. Se usa en osteoartritis, dolor musculoesquelético, artritis reumatoide y
ataque de gota. No está aprobado por la FDA aún. Se debe vigilar la función hepática con el uso de
este fármaco.
MELOXICAM, ROFECOXIB, VALDECOXIB Y LUMIRACOXIB.
Meloxicam: tiene una ligera selección COX-2 con menores efectos adversos digestivos.tiene un
perfil tóxico similar a otros AINE.
Rofecoxib: es un derivado de la furanos, muy potente y selectivo. Salió del mercado por aumentar
riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrales en los estudios VIGOR y APPROVE en dosis de 25
mg/d.
Valdecoxib: es un inhibidor COX-2 altamente selectivo que viene en presentación oral y
parenteral. Tiene composición de sulfonamida por lo que puede causar reacciones graves en
relación a esto. Salió del mercado por aumentar riesgo de eventos cardiovasculares.
Lumiracoxib: es un inhibidor COX-2 de 2da generación, se usa en osteoartritis, artritis reumatoide y
dolor agudo. Tiene interacción con la warfarina y está contraindicado en ICC, aterotrombosis,
hepatopatías e insuficiencia renal.
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INHIBIDORES NO SELECTIVOS DE LA COX.
Diclofenaco: es un derivado del a´cido fenilacético. Tiene potencia moderada y riesgo moderado
de efectos adversos digestivos incluyendo maletar gastrointestinal y úlcera gástrica (esto
disminuye si se combina con misoprostol pero puede haber diarrea). Existe una preparación
oftálmica y un gel para aplicación tópica
Diflunisal: es un derivado del ácido salicílico. Es efectivo en tratamiento de dolor de cáncer por
metástasis óseas y en dolor por cirugía dental. Causa menor daño digestivo y tiene acción más
prolongada que la aspirina.
Etodolac: es un derivado del ácido acético, tiene vida media intermedia. Tiene mayor selectividad
COX-2, y menos efectos gástricos.
Flurbiprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Tiene eficacia comparable con la de AAS y
otros AINE. Existe también una formulación oftálmica. Puede causar rigidez, signo de rueda
dentada, ataxia, temblor y mioclonos.
Ibuprofeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. En dosis bajas (menores a 2400 mg al día)
tiene efectos analgésicos pero no antiinflamatorios. Es de venta libre. Hay preparaciones tópicas
en gel y en crema. Puede haber irritación gastrointestinal, pero menos que con AAS. Si se usa
junto con AAS puede haber menos efecto antiinflamatorio y menor efecto protector
cardiovascular. Actualmente es el fármaco de 1ra elección por su menor incidencia de efectos
adversos.
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Indometacina: es un potente inhibidor de la COX y de fosfolipasas, que disminuye la migración de
polimorfonucleares y la síntesis de células T y B. Se usa principalmente en enfermedades
reumáticas y es muy popular en tratamiento de gota y de espondilitis anquilosante. Puede haber
efectos adversos gastrointestinales. Existe una alta incidencia de efectos adversos “no digestivos”
como cefalea, mareo, psicosis e hiperpotasemia.
Ketoprofeno: es un derivado del ácido propiónico. Inhibe tanto la ciclooxigenasa como la
lipooxigenasa. Causa analgesia de acción central.
Ketorolaco: generalmente se lo usa solo como analgésico potente, en lugar de morfina. Si se usa
junto con opioides se reduce la dosis de estos. Existe una presentación oftálmica. Puede haber
efectos renales más graves con uso crónico.
Meclofenamato: Inhibe tanto la COX como la fosfolipasa A2. Está contraindicado en el embarazo y
en niños. Causa más comúnmente diarrea y dolor abdominal.
Nabumetona: es un profármaco que se activa en el hígado a ácido acético. Tiene vida media
mayor a 24 horas. Tiene menores efectos gástricos, hay reportes de fotosensibilidad y
pseudoporfiria. Es un AINE costoso.
Naproxeno: es un derivado del ácido fenilpropiónico. Es un fármaco de la misma clase que el
ibuprofeno pero con mayores efectos adversos, casos raros de neumonitis alérgica, vasculitis y
pseudoporfiria. Está indicado para afecciones reumatológicas comunes.se presenta en
preparación de liberación prolongada, suspensión oral, uso tópico y solución oftálmica.
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Piroxicam: a concentraciones altas puede inhibir migración leucocitaria y disminuir la producción
de radicales libres. Se usa para el tratamiento de afecciones reumáticas. Como efectos adversos se
presenta daño gástrico, acufenos, erupciones.
Sulindac: es un profármaco de tipo sulfóxido que se somete a circulación enterohepática
importante. Tiene indicaciones y efectos adversos similares a otros AINE. Puede inhibir desarrollo
de cáncer de colon, mama y próstata. Entre reaccionew adversas severas se ha vistos Sx. de
Stevens-Johnson, trombocitopenia y Sx nefrótico.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS AINE.
Todos los AINE son similares en eficacia, lo que los diferencia es su toxicidad y la relación costo-
eficacia. Por ejemplo en pacientes con Insuficiencia renal es mejor usar salicilatos no acetilados, y
es mejor usar inhibidores selectivos COX-2 en pacientes con riesgo de hemorragia gastrointestinal.
No podemos decir que existe un mejor AINE para todo el mundo, todo depende de las condiciones
del paciente, sus riesgos y beneficios.
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Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,
Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
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ANALGÉSICOS PUROS
Acetaminofen (Paracetamol)
Es un metabolito activo de la fenacetina. Es un inhibidor selectivo de COX-3 en el SNC que no
posee efectos antiinflamatorios sino solo efectos analgésicos.
Tiene una vida media de 2 a 3 horas. Esta puede aumentar en dosis tóxicas o en enfermedad
hepática.
Se administra por vía oral. Es un coadyuvante de los AINE en el dolor leve y no antagoniza a los
uricosúricos ni tiene actividad antiplaquetaria.
Se debe dar en dosis de 325 a 500 mg cada 4 a 6 horas.
La dosis tóxica de paracetamol es de 7gr y la dosis letal es de 15 gr. La muerte es causada por
hepatotoxicidad severa con necrosis centrolobulillar. Los síntomas iniciales son naúseas, vómito,
diarrea y dolor abdominal
Dipirona (Novalgina)
Tiene acción central (en el hipotálamo) y periférica por inhibición de COX. Tiene gran acción
antipirética. Se da en dosis 10 a 20 mg/Kg cada 4 a 6 horas. Entre los efectos adversos tenemos:
agranulocitosis y anemia aplásica, hipotensión, hipersensibilidad, sedación, convulsiones,
hipotermia y taquicardia.
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AINES
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Ketorolaco
Inhiben Ciclooxigenasa inhibiendo la formación
de prostaglandinas proinflamatorias
Analgésicos, antiinflamatorios y
antipiréticos. Útiles en AR,
espondiloartropatías y osteoartrosis, dolor agudo, síndromes musculares bien
localizados, ataque de gota.
10 mg QUID
Dispepsia, nausea, vomito, hemorragia
gástrica, IRA, broncoespasmos
Flurbiprofeno 300 mg TID
Suprofeno
Ketoprofeno 70 mg TID
Indometacina
Aspirina 1200 a 1500mg TID
Naproxeno 375 mg BID
Tolmetina Ibuprofeno 600 mg QUID
Amypirona
Fenoprofeno
Zomepiraco
Ac. Niflúmico
Salicilato sódico
Diflunisal 500 mg BID
Piroxicam 20 mg QD
Tomixoprol Meclofenamato 10 mg QUID
Sulindaco 200 mg BID
Diclofenaco 50 a 75 mg QUID
Nimesulida 100 a 200 mg BID
Meloxicam 7.5 a 15 mg /día
Etodolaco
Celecoxib
Inhibidores selectivos COX2
cáncer de colon y recto
100 a 200 mg BID aumentan riesgo
cardiovascular
Rofecoxib Salió del mercado por efectos CV
Etoricoxib 1.Osteoartrosis y dolor osteomucular
2.AR 3. Ataque de gota
1.60 mg/día 2.90 mg/día
3. 120mg/día
Valdecoxib
Salió del mercado por efectos CV
1. Osteoartritis
2. AR 3. Dolor agudo
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ANALGÉSICOS PUROS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Paracetamol Inhibidor COX 3 en SNC NO antiinflamatorio
coadyuvante de AINES en dolor leve
325- 500 mg c/4 a 6 horas. 20 mg/kg en
formas rectales
Hepatotóxicidad
Dipirona Inhibidor COX Antipirético 10-20mg/kg c/4 a 6 horas
Agranulocitosis, anemia aplásicas,
Hipotensión, hipersensibilidad,
sedación, convulsiones, hipotermia y taquicardia
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ARTRITIS REUMATOIDE
Es una enfermedad sistémica, inflamatoria y autoinmune, que afecta al rededor del 1% de la
población mundial, la edad media de inicio es de 52 años. Una incidencia mayor en la población
femenina una relación de 3 a 5:1. Es más común en personas con poca educación y de bajo nivel
socioeconómico. Tiene una asociación genética y medio ambiental.
Diagnostico de AR: American College of Rheumatology / European League 2010
Sinovitis en una articulación
Sinovitis que no se deba a otra enfermedad
Criterios de Clasificación de AR: (Score= igual o mayor a 6/10)
- Articulación Involucrada
- Serología
- Reactantes de Fase Aguda
- Duración de los Síntomas
Articulación Involucrada Puntaje
Una articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas Con o sin
articulaciones grandes.
2
4-10 articulaciones pequeñas
Con o sin articulaciones grandes
3
> 10 articulaciones con al menos 5
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Serología Puntaje
FR negativo y Anti-PCC negativo 0
FR bajo y Anti-PCC bajo 2
FR alto y Anti-PCC alto 3
FR= Factor Reumatoideo
ANTI-PCC: Anticuerpo de Proteína Cíclica Citrulinada. Valor negativo corresponde a un valor <= al
límite normal superior. Un valor bajo corresponde a un valor menor o igual a 3 veces el valor
normal. Un valor alto corresponde a un valor mayor a 3 veces el valor normal.
Reactantes de Fase Aguda Puntaje
PCR normal y VSG normal 0
PCR anormal o VSG anormal 1
PCR= Proteína C reactiva
VSG= Velocidad de Sedimentación Globular
Duración de los síntomas Puntaje
Menor a Seis semanas 0
Mayor a seis semanas 1
FACTORES PREDISPONENTES DE ARTRITIS REUMATOIDE
Estos son las condiciones que están asociadas a un aumento de riesgo de contraer artritis
reumatoide.
- Edad mayor a 50 años
- Sexo femenino
- Antecedentes familiares de primer grado
- Tabaquismo
- Nivel bajo de educación
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TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS
- Fisioterapia
- Psicoterapia
- Ejercicio
- Educación al paciente
- Atención cuidadosa del pie y tobillo
- Cirugía ortopédica
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
AINES y analgésicos comunes
Corticoides orales en dosis bajas
Metrotrexato, sulfazaladina y antipalúdicos
Terapia Biológica
Inmunosupresores y citotóxicos
GLUCOCORTICOIDES
Control de síntomas como tratamiento y en recaídas. Dosis oral <7.5mg/d. El uso crónica causa
efectos tóxicos intensos relacionados con aumento de la mortalidad.
FARMACOS MODIFICADORES DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD
Son fármacos de acción lenta, pueden mejorar los síntomas y reducir el proceso inflamatorio.
También retrasan la progresión de la enfermedad pero no la detiene por completo.
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Metrotrexato
Es el fármaco de primera elección. Es un antagonista del acido fólico con actividad citotóxica e
inmunodepresora. Dosis: 20 a 25 mg / semanales por 12 semanas + acido fólico 1 mg/d.
Causa nausea, ulceras orales y hepatoxicidad.
Antipalúdicos
Se usa en Artritis Reumatoide Leve, LES, y Síndrome de Sjogren. Provoca remisión de la
Artritis Reumatoide pero no retrasa la progresión de la lesión ósea erosiva. Dosis: 4mg/kg
de cloroquina y 6mg/kg de hidroxicloroquina. Está contraindicado en artritis psoriasica y
dispepsias.
Sulfasalazina
Es una sulfapiridina más un salicilato. Se usa en artritis reumatoide, enfermedad de Still,
espondilitis anquilosante y uvetis asociada. Disminuye la producción de IgA e IgM, causa supresión
de la respuesta de linfocitos T. Dosis de 2 a 3 g/d mas acido fólico. Puede tener efectos adversos
como erupciones cutáneas, nauseas, vomito, cefalea, y esterilidad por disminución de
espermatozoides.
Leflunomida
Inhibidor selectivo de síntesis de pirimidas a través de su metabolito activo, actúa en linfocitos T
activos. Tiene una vida media de 19 días. Dosis de carga: 100mg/d por 3 días luego 20md/d. Puede
causar diarrea y hepatoxicidad leve. Es teratogénico.
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TERAPIA BIOLÓGICA
Se la utiliza en pacientes con Artritis Severa sin respuesta a las 12 semanas de tratamientos
combinados de FARME tradicionales en dosis máximas. Se las puede utilizar con metrotrexato.
- Los anti-TNFa son : Infliximab, Etarnecept y Adalimumab
- El anti-IL-1: Anakinra
- Los anti-celulascoestimuladoras: Rituximab y Abatacept
Adalimumab
Es un anticuerpo monoclonal anti-TNFa recombinante, tiene una vida media de 9 a 14 días. La
dosis es de 40mg. Los efectos adversos son infecciones intracelulares dependientes de macrófagos
(tuberculosis) puede causar vasculitis y leucopenia.
Infliximab
Anticuerpo monoclonal quimérico que se une con alta afinidad al TNFa y lo inhibe. Dosis: 3 a 10
mg/kg IV en la semana luego cada 6 o 7 semanas. Aumenta la incidencia de tuberculosis e
infecciones oportunistas, se debe evitar el uso con metrotrexato. Causa sinusitis, nausea y
erupciones cutáneas. Empeora la ICC definida.
Etarnecept
Son dos receptores de TNF unidos al dominio Fc de una IgG humana. Dosis: 25 mg VSC dos veces
por semana. Puede administrarse combinado con metrotrexato y se puede obtener una respuesta
del 70%. Causa eritema, dolor, inflamación, prurito en el sitio de inyección. Aumenta la incidencia
de infecciones graves, podría haber un aumento de linfomas, al igual que con otros anti-TNFa
empeoran el ICC.
TERAPIA BIOLÓGICA DE SEGUNDA LÍNEA
Rituximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD20 de citoquinas del linfocito B.
Abatacept: Es un inhibidor de la coestimulacion de los linfocitos T activados.
Anakinra: Es un antagonista de los receptores de IL-1 de menos eficacia.
63
MANEJO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Artritis Reumatoide LEVE AR HABITUAL AR INTENSA
Antipalúdicos o Metrotrexato
Metrotrexato y se puede
añadir Sulfasalazina y
Leflunomida
Terapia biológica combinada
con Metrotrexato
Se considera Fracaso Terapéutico cuando los síntomas no alivian después de un uso a dosis
máximas por 8-12 semanas.
CASOS CLINICOS ARTRITIS REUMATOIDE
CASO 1:
Mujer de 48 años, con Artritis reumatoide deformante desde hace catorce años. Tendencia a
enquistar; presenta quistes en ovarios, codos y articulaciones de manos y pies. Hace cinco años se
le trató con homeopatía y psicoterapia. Por prescripción facultativa y para paliar dolores se le
aconsejó la aplicación de técnicas de acupuntura y la aplicación de la diatermia.
COMENTARIO:
-Recibir tratamiento con placas terminas (diatermia) una vez por semana en manos y muñecas.
-Metrotrexato.
El tratamiento con electrodos térmicos ayudara a controlar los síntomas de la mano que se
encuentra completamente engarrotada y con dedos que no puede articular. Ya que se ha podido
destacar que llega a aliviar mucho el dolor el hecho de aplicar calor en el centro de la mano
mediante el electrodo pequeño, lo que le permitía el poder articular los dedos. Se aplicaba el
electrodo de esta manera hasta que sentía que le quemaba el centro de la mano, posteriormente
se volvía a repetir el proceso durante dos veces más.
64
Aplicación: primero se debe aplicar una placa en la muñeca; placa activa enrollada en la muñeca y
placa pasiva por debajo del codo. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los dedos. También
se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo. La aplicación en el codo
aliviaba mucho el dolor causado por el nódulo.
Como resumen indica que esta enfermedad no se cura, pero sí se pueden mitigar los dolores
mediante la aplicación de la diatermia.
El metrotrexato se administra 25 mg por semana y repetir por 12 semanas administrar juntamente
también 1mg de acido fólico diario y un AINE para aliviar el dolor intenso.
CASO 2:
Mujer de 60 años, hipertensa, llega a consulta con sinovitis en la articulación de la muñeca y en
cuatro articulaciones falangicas, y con dolor intenso ya desde hace 8 semanas que le imposibilita
hacer sus labores diarias describe. Es agricultora y trabaja en la siembra de vegetales y cuidado de
animales domésticos. Las articulaciones se encuentran calientes a la palpación y mucho dolor al
palpar. A continuación, se le realiza exámenes y presenta FR 50 Ul/ml. El PCR de 1.2mg/l, se
encuentra anormal. en la misma sesión, se hizo una aplicación en las amígdalas que mejoró aún
más la sintomatología. También se le realizaron radiografías que no presentaron anormalidades
llamativas.
Diagnostico de AR;
-Hay Sinovitis
-Articulaciones Involucradas: 3
-Serología: 3
-Reactantes de Fase Aguda: 1
-Duración de Síntomas: 1
Store= 8 + Sinovitis
65
El paciente tiene Artritis Reumatoide
COMENTARIO:
-Se recomienda fisioterapia, tratamiento con placas terminas (diatermia) una vez por semana en
manos y muñecas.
-Metrotrexato.
Aplicación diatermia: primero se debe aplicar una placa en la muñeca; placa activa enrollada en la
muñeca y placa pasiva por debajo del codo. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los
dedos. También se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo.
El metrotrexato se administra 25 mg por semana y repetir por 12 semanas administrar juntamente
también 1mg de acido fólico diario y un AINE para aliviar el dolor intenso.
Y se da educación al paciente para que mejore su calidad de vida.
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ARTRITIS POR GOTA
Artritis monoarticular, recurrente por depósitos de uraos en las articulaciones y cartílagos. El
tratamiento se basa en el alivio del dolor en el ataque agudo y en la prevención de episodios
recurrentes y la litiasis por uratos.
FARMACOLOGÍA BÁSICA
Colchicina.
Alivia de manera notable el dolor e inflamación de la artritis gotosa en 12 a 24 horas. Dosis: 0.6 a
1.2 mg, seguido de 0.6 mg c/2horas hasta aliviar el dolor o causar nausea o diarrea. Las dosis
toxicas causan hematuria, oliguria y choque, también puede causar diarrea, nausea, vomito, dolor
abdominal.
AINES
Inhiben la fagocitosis de los cristales, se deben usar por 5 días o más. No tienen ninguna utilidad
en el ataque agudo. Eterocoxib o Lumiracoxib.
Probenecid
Disminuye la reabsorción del UA en el túbulo proximal. Disminuye los depósitos de cristales de UA
pero aumenta el riesgo de litiasis, por eso la orina debe ser alcalizada. Dosis: 0.5g/d, luego 1g/d.
usarlo 2 a 3 semanas luego del ataque agudo. Produce irritación gastrointestinal, nefrosis y
pancitopenia.
Alopurinol
Disminuye la concentración plasmática de UA, disminuye el tamaño de tofos y aumenta la xantina
e hipoxantina. El objetivo es tener <6mg/dl de UA. Es utilizada para:
67
- Gota tofacea crónica
- Cálculos recurrentes de cristales de uratos
- Pacientes con insuficiencia renal
- Hiperuricemias sintomáticas
- Uricosuria masiva después de tratar discrasias sanguíneas
Dosis: 100 a 300 mg/d al comienzo se añade colchicina o un AINE para prevenir un ataque, el
alopurinol aumenta el efecto de ciclofosfamida, de marcaptopurinas, hierro y anticoagulantes
orales. Causa ataques agudos al inicio del tratamiento, intolerancia gastrointestinal, neuritis
periférica, vasculitis necrozante, pancitopenia, cataratas, exantemas y toxicidad hepática y renal.
Febuxostat
Primer Inhibidor selectivo de la Xantina Oxidasa, no purico. no inhibe otras enzimas involucradas
en el metabolismo de purinas o pirimidas. Dosis: 80 a 120 mg/d VO en casos crónicos. En el uso
profiláctico puede ser utilizado con AINEs y colchicina. Puede causar diarrea, cefalea, nausea o
anomalías de la función hepática.
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NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Prednisona Antiinflamatorios inhibiendo la fosfolipasa
Al inicio de la terapia para AR para el alivio del
dolor e inflamación
7.5 mg/día Síndrome de Cushing
Metilprednisolona
AINES Inhiben Ciclooxigenasa Síntomas gástrointestinales
Paracetamol Inhibidor COX 3 Hepatotoxicidad
Opioides
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Adalimumab Anti TNF alfa AR que no responde a 12 semanas con
FARMES convinados
40mg SC cada 3 semanas +
Metrotrexato
infecciones intracelulares, leucopenia y vasculitis
Infliximab 3 a 10mg/Kg IV en semanas 0,2, y 6 y luego cada
6 semanas +MTX
Tb e infecciones oportunistas, sinusitis,
nausea, erupciones cutáneas, empeora ICC
Etanercept 25mg VSC 2 veces a la
semana +MTX
Eritema, dolor, prurito en sitio de inyección,
infecciones graves, aumento de linfomas y
empeoramiento de ICC
Rituximab Anti CD 20 de linfocitos B
Terapia biológica de 2da línea
Abatacept Anti co-estimulación de LT
Anakirna Anti receptores IL1
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NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Metrotrexato Antagonista del Ac. Fólico por lo q es citotóxico e inmunoderesor
AR, Cancer 20 a 25mg semanales por
12 semanas + Ac. Fólico 1mg día
Nausea, úlceras orales, hepatotoxicidad. Alveolitis
difusa pulmonar.
Cloroquina Desconocido AR, LES y Sx de Sjogren
4mg/kg Examen oftalmológico indicado cada 6 a 12 meses.
Contraindicado en artritis psoriasica y dispepsias
Hidroxicloroquina 6mg/kg
Sulfasalazina Sulfapiridina+ salicilato. Disminuye producción de FR, IgA e IgM
AR, Enfermedad de Still, Espondilitis anquilosante
2 a 3g/día + ácido fólico
Erupciones cutáneas, nausea, cefalea, disminución de
espermatozoides, leucopenia
Leflunamida Inhibidor de síntesis de pirimidinas
AR junto con MTX 100mg/día por 3 días y luego
20mg/día
Diarrea y hepatotoxicidad , Teratogénico
Ciclofosfamida Manifestaciones graves
extraarticulares junto con
metilprednisolona
2mg/kg IV
Ciclosporina Inhibe producción de IL 1, 2 y TNF
Alternativa al MTX 3 a 5mg/kg BID Nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, hirsutismo.
Azatioprina AR, LES 2mg/kg día
Micofenalato de Mofetil
Nefropatía lúpica vasculitis
2gr/día
70
NOMBRE
MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Colchicina Reduce migración de leucocitos a articulación
Ataque agudo 0.6 a 1.2 mg, seguido de 0.6 mg c/2h hasta aliviar el dolor
Diarrea, nausea, vomito. Dosis tóxicas producen
hematuria,oliguria y shock
Alopurinol Disminuye producción de Ac. Úrico
Prevención 100 a 300 mg/d, al comienzo se
añade colchicina o un AINE para
prevenir un ataque
ataques agudos al inicio de tratamiento, intolerancia gastrointestinal, neuritis
periférica, vasculitis necrotizante, pancitopenia,
cataratas, exantemas y toxicidad hepática y renal.
AINES Antiinflamatorios, analgésicos
Ataque agudo Indometacina 50 mg c/6h y si hay respuesta 25 mg c/6h por 5 días. Etoricoxib 120
mg/d o Lumiracoxib 400
mg/d
Dispepsia, nausea, vomito, hemorragia gástrica, IRA,
broncoespasmos
Probencid Uricosurico Prevención 0.5 g/d en dosis divididas, luego 1 g/d. Usarlo 2 a 3 semanas luego
del ataque agudo
Irritación gastrointestinal, nefrosis, pancitopenia
Febuxostat Inhibidor de Xantina oxidasa no purínico
Prevención 80 a 120 mg/d VO para la gota
crónica.
diarrea, cefalea, nausea o anomalías en la función
hepática.
71
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Los Agonistas Opioides son todos los derivados alcaloides naturales y semisintetico del opio, así
como otros tienen acciones parecidas al opio. La fuente del opio es la amapola del opio: Papaver
Samniferum, que esta compuesta por 20 alcaloides. Existen agonistas completos, parciales y
antagonistas. La Morfina es un opioide natural, siendo un agonista completo, la Codeína es un
opioide semisintético y agonista parcial, el Fentanil es un opioide sintético y la Naloxona es un
antagonista no selectivo de opioides.
La analgesia es producida por medio de sus acciones en regiones del cerebro que contienen
péptidos opiodes endógenos (metencefalina y leucencefalina), los cuales son liberados en
circunstancias de ansiedad o previas al dolor. Existe una sustancia llamada dinorfina, tiene acción
de sensibilización y se presenta en la inflamación.
TIPOS DE RECEPTORES:
FARMACOCINETICA:
Absorción: La mayor parte de analgésicos opiodes se absorben bien por vía subcutánea y
transdérmica. Si se administran por vía oral se tienen que aumentar las dosis porque la absorción
por ésta vía es buena pero existe un gran metabolismo de primer paso.
72
Los opiodes son transformados a metabolitos polares por glucurónidos, que son la morfina 3
glucurónido que tiene propiedades tóxicas. El metabolito activo de la morfina 6 glucurónido tiene
mayor actividad analgésica pero limitada capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica. La
acumulación de metabolitos activos puede dar reacciones adversas inespecíficas en pacientes con
insuficiencia renal, como convulsiones. La vía principal de degradación de los opioides es el
metabolismo hepático oxidativo, dejando sin cambio solo pequeñas cantidades del precursor para
excreción. Los metabolitos polares, incluyendo los conjugados glucoronidos de analgésicos
opioides se excretan principalmente en la orina, aunque pequeñas cantidades de fármacos
tambien pueden encontrarse en la bilis.
FARMACODINAMIA:
Tipos de receptores: Los 3 receptores mencionados anteriormente actúan por medio de la familia
que se acopla a proteína G.
Acciones celulares: Modulan los receptores de dos maneras directas. Inhibe la entrada de calcio
inhibiendo la liberación de neurotransmisores en la hendidura presináptica, y en el otro caso se
produce la entrada de K inhibiendo directamente la neurona pos sináptica. Relación de efectos
fisiológicos con receptores: Actúan principalmente sobre los receptores mu que causan
dependencia física y al momento se trata de desarrollar fármacos que actúen sobre receptores
kappa para evitar la dependencia.
73
Distribución de los receptores: Principalmente se encuentran en el asta dorsal y espina dorsal.
Tienen dos tipos de acción: La acción espinal que reduce las reacciones como depresión
respiratoria, náusea y vómito mientras que la supraespinal presenta todas estas reacciones
porque el fármaco se administró vía sistémica. Parte de la acción de los opioides exógenos es
liberar opioides endógenos. Los opioides exógenos actúan en receptores mu y los endógenos en
delta.
Tolerancia y dependencia: puede haber una pérdida gradual en la eficiencia lo que produce
tolerancia, necesitando dosis más altas cada vez para lograr el efecto deseado también puede
causar un síndrome de abstinencia cuando se suspende un fármaco o se administra un
antagonista.
Efectos sistémicos:
SNC: Analgesia, náusea, vómito, sedación, depresión respiratoria, euforia (sensación y flotación) y
puede suprimir la tos, la codeína particularmente da buenos resultados. Disminuyen el sueño
MOR, puede aumentar la pCO2. Cuando se disminuye un estímulo doloroso que impedía la
depresión respiratoria, puede inducirse a la acción depresora repentinamente. La contracción de
las pupilas se observa con casi todos los agonistas opioides. La miosis es característica en personas
con sobredosis de opioides. También se puede producir rigidez del tronco cuando se administran
opioides muy liposolubles vía IV. Se puede evitar esto administrando bloqueadores
neuromusculares.
Efectos periféricos: En el sistema cardiovascular no se observan efectos mayores directos en el
corazón salvo bradicardia, la meperidina es una excepción ya que produce taquicardia. En el
sistema gastrointestinal se produce estreñimiento por mayor contracción del intestino y
disminución de la motilidad. En vías biliares se produce contracción del esfínter de Oddi, y eleva
las concentraciones plasmáticas de amilasa y lipasa. Produce depresión de las funciones renales
con contracción de los uréteres y esfínter. Los analgésicos opioides retrasan el trabajo de parto,
también producen liberación de ADH, prolactina, y somatotropina, pero inhiben la liberación de
hormona luteinizante. Los opioides pueden modular la proliferación de linfocitos, producción de
anticuerpos y quimiotaxis.
74
FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANALGÉSICOS OPIODES
El tratamiento exitoso del Dolor es una tarea que comienza con cuidadosos intentos de evaluar la
fuente y la magnitud del dolor, para eso se utiliza la escala del dolor. Que consiste desde 0 que es
no dolor y 10 el dolor más extremo.
Uso de analgésicos opioides:
Analgesia: en pacientes con dolor crónico resultan eficaces los opioides, no así en el dolor agudo.
Las anfetaminas potencian las acciones de los analgésicos opioides.
Edema agudo pulmonar: Se produce un gran alivio con morfina en pacientes con edema
pulmonar, se la puede utilizar también cuando existe isquemia de miocardio dolorosa, con edema
pulmonar.
Tos: la supresión de la tos puede lograrse con dosis muy bajas que las que se necesitan para
producir analgesia.
Diarrea: Se puede utilizar un compuesto sintético llamado difenoxilato, para tratar la diarrea por
cualquier causa.
Aplicaciones en la anestesia: Se utilizan opioides frecuentemente como premedicación antes de la
anestesia y cirugía debido a las propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas. También se puede
utilizar durante el transoperatorio como adyuvantes para otros anestésicos. Se puede lograr
analgesia prolongada con efectos adversos mínimos.
Efectos adversos de los opioides: Inquietud conductual, temblores, hiperactividad, depresión
respiratoria, náuseas, vómitos, aumento de la presión intracraneal, hipotensión postural
acentuada por hipovolemia, estreñimiento, retención urinaria, prurito alrededor de la nariz,
urticaria (más frecuente con la administración parenteral y raquídea).
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Tolerancia: la tolerancia se produce después de 2 a 3 semanas de uso continuo de los analgésicos,
se desarrolla tolerancia a los efectos antidiurético, emético e hipotensor, pero no a las acciones
mióticas, convulsivas y de estreñimiento. La tolerancia a la metadona se desarrolla de manera más
lenta y en un grado menor que a la morfina.
Dependencia física y psicológica: La dependencia física siempre acompaña a la tolerancia, y la
falta de administracion continua produce sindrome de supresión que se caracteriza porque refleja
un rebote exagerado de los efectos del opiode puede presentarse los siguientes síntomas:
rinorrea, lagrimeo, movimientos de masticación, piloerección, midriasis, vómitos, diarrea,
ansiedad. La euforia y la indiferencia a estimulos, la sedacion causadas por los analgesicos
opiodes, tienden a favorecer su uso compulsivo. Los adictos experimentan efectos abdominales
que se han correlacionado con orgasmos intensos.
“A pesar de riesgo, bajo ninguna circunstancia debe negarse el alivio adecuado del dolor debido a
que un opiode muestre potencial de abuso o porque las medidas de control compliquen el
proceso de prescribir narcoticos.”
Contraindicaciones y precauciones en el uso de opioides: No usar agonistas completos con
agonistas parciales, no usar en embarazadas por dependencia fisiológica del feto in útero, no usar
en pacientes con lesiones encefálicas, en pacientes con función pulmonar alterada puede producir
insuficiencia respiratoria aguda, los opioides se acumulan en pacientes con función hepática o
renal alterada, pacientes con alteraciones endócrinas pueden responder de forma alterada.
Agonistas Potentes
Fenantrenos
Morfina y Heroína
Fenilpiperidinas Meperidina, Fentanil, Subfentanil
Fenilheptilaminas Metadona (analgesico potente al receeptor mu
antagonista del receptor NMDA y se utiliza para la
desintoxicación de heroína)
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Agonistas Parciales
Fenantrenos Codeina y Oxicodona generalmente combinados con
AINES
Fenilheptilaminas Propoxifeno
Fenilpiperridinas Defenoxilato y Loperamida (TT de diarrea)
Opiodes Mixtos
Fenantrenos: Nalbufina (agonista fuerte k y agonista mu)
Buprenorfina (agonista parcial mu y antagonista k)
Benzomorfanos: Pentazoina (agonista k y antagonista debil mu)
OTROS
Tramadol: Analgesico sintetico agonista debil mu ee inhibidor de recaptacion de 5-HT y NA en el
Sistema Nervioso Central. Dosis: 50 a 100 mg por via oral cuatro veces al dia. Utilidad en dolor
neeuropatico. La toxicidad se determina poor crisis convulsivas y esta contraindicado en pacientes
con epilepsia. Efectos adversos pueden causar nauseas y mareos.
ANTITUSIGENOS
Dextrometorfano: No tiene propiedades adictivas ni analgesicas, menos constipacion que la
codeina. Dosis: 15 a 30 mg cuatro veces por dia.
ANTAGONISTAS OPIODES
Los antagonistas puros como la naxolona, naltrexona, nalmefeno son derivados de la morfina.
Afinidad relativamente alta a receptores mu.
La Naxolona tiene poca eficiencia cuando se administra por via oral y tiene una duración corta de
1 a 2 horas.
77
La Naltrexona se absorbe bien despues de su administracion oral pero puede sufrir un rapido
metabolismo de primer paso. Vida media 10 horas.
El nalmefeno está disponible para administración intravenosa se utiliza en casos de sobredosis de
opiodes. Tiene una vida media larga de 8 a 10 horas.
Usos clínicos: Para tratamiento de sobredosis aguda de opiodes, para control de adiccion a la
heroína, y para disminuir la elevacion subjetiva del etanol por mecanismos de accion desconocidos
junto con terapia psicologica.
DOLOR NEUROPATICO
AMITRIPTILINA
Incrementa la disponibilidad de norepinefrina y serotonina porque inhibe la recaptación La
amitriptilina parece ser más potente en el bloqueo de la serotonina que en el de noradrenalina.
También tiene importantes efectos antimuscarínicos periféricos y centrales debido a su potente y
alta afinidad de unión a los receptores colinérgicos muscarínicos; efectos sedantes por su gran
afinidad de unión por los receptores H1 de la histamina, y posibles efectos depresores
miocárdicos. Potente bloqueador de los canadles de Na.
Usos: Polineuropatia Diabetica, Neuralgia Post-Herpetica, Fibromialgia.
Efectos Adversos: Anticolinergicos (alteracion de la esfera cognitiva, sequedad de la boca)
Antihistaminicos (mareo, aumenta el apetito) Serotoninergicos (nausea, anorexia, disfuncion
sexual)
CARBAMAZEPINA
Bloqueo de los canales de sodio en el sitio de descarga ectopica en el nervio dañado o disfuncional
y la reducción de la liberación de glutamato producirían la estabilización de la membrana
neuronal, responsable de su acción antiepiléptica. La efectividad de su acción anticonvulsivantes
más importante es su acción sobre el efecto “kindling” de actividad propagada de la amígdala. La
carbamazepina estabiliza las membranas nerviosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales
y reduce la propagación sináptica de los impulsos excitatorios. Usos: Neuralgia del Trigemino.
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Efectos Adversos: sedacion, mareo, incremento de enzimas hepaticas, discrasia
sanguinea, hiponatremia.
GABAPENTINA Y PREGABALINA:
Actúa a nivel de canales de calcio, actuan como inhibidores de la liveracioin de neurotrasnmisores
excitatorisos, análogo del ácido gammaaminobutírico (GABA), tiene efectos de somnolencia,
mareo, edema periferico.
Usos:
Neuropatia Diabetica, Neuralgia post-herpetica.
Gabapentina: Dolor neuropatico, dolor del miembro fantasma.
Pregabalina: fibromialgia, sindrome de Guillan-Barre.
ANALGESICOS TOPICOS
Parche de Lidocaína 5%:
Acción sobre los nocirreceptores hiperactivos aferentes, locales, y absorción sistémica muy baja, el
efecto del analgésico es local y es muy utilizada en la neuritis postherpetica. El parche se puede
retirar cada 12 horas. Y se puede aplicar hasta tres parches a la vez.
79
OPIOIDES
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Morfina
Se unen a receptores en el SNC y la medula
implicados en la transmisión y modulación
del dolor
Analgésicos
Tolerancia, dependencia fisiológica y sx de abstinencia.
Rigidez del tronco, nausea, vomito, miosis, bradicardia, hipotensión si es q hay ICC,
depresión función renal. Inquietud, temblor, aumento PIC, estreñimiento, retención
urinaria, prurito nasal, urticaria.
Meperidina
Metadona Intoxicación por heroína
Oxicodona
Fentanil
Remifentanil
Propoxifeno
Difenoxilato Diarrea del viajero
junto con atropina y loperamida
Dextrometorfano Tos 15 a 30 mg
QUID
Codeina Tos 15 mg QUID
Buprenorfina
Analgésicos
Nalbufina
Pentaxosina
Tramadol Antagonista de recaptacion de
serotonina
Dolor neuropático 50 a 100 mg
QUID VO Dependencia
Naloxona Antagonista opioide Sobredosis de opioides 0.4 a 0.8mg IV
repetir PRN
Naltrexona control de adicción a
heroína 100mg c 3 dias
80
Seminario Nº2
MANEJO DEL DOLOR EN INSTITUCIONES PRIVADAS
El manejo del dolor en pacientes postoperatorios en hospitales privados, en este caso en el
Hospital Universitario del Río, se aborda de una manera que está basada en que el paciente no
sienta dolor después de su cirugía. Cada procedimiento quirúrgico es distinto por lo tanto el
manejo del dolor no puede ser igual en todos. Existen distintos casos y diferentes partes del
cuerpo en los que se realizan. Hay partes en las que se siente más dolor y otras en las que el dolor
es mucho menor. Es importante también tomar en cuenta la parte psicológica del paciente. El
dolor es una sensación subjetiva por lo tanto cada persona lo va a percibir de manera distinta. Es
necesario prevenir y tratar el dolor de cada uno, pues esto influirá es su pronta recuperación y su
mejoría, saldrá más pronto del hospital y estarán contentos tanto él como su familia.
No todas las cirugías significan necesariamente dolor, es por eso que es indispensable que desde
un comienzo este se maneje de acuerdo a cada caso y a cada paciente. No hay enfermedad sino
enfermo. Esto significa que cada paciente debe ser manejado de manera responsable e individual
para evitar cualquier dolo o complicación innecesaria.
El dolor tanto intraoperatorio como postoperatorio en esta institución es abordado como si se
tratara de una escalera, utilizando los fármacos más fuertes al comienzo (opioides), para terminar
con los menos fuertes (AINE), al contrario de otros tipos de dolor en lo que se hace lo contrario se
va desde lo menos fuerte hasta lo más fuerte
Vivencias Grupales
Este trabajo resultó muy interesante, enriquecedor e importante para nosotros ya que pudimos
darnos cuenta y saber que los médicos pueden hacer mucho por ayudar a la mejoría del paciente
ya que, un paciente sin dolor va indudablemente a tener una mejoría más rápida. Tuvimos como
grupo la oportunidad de interactuar con médicos y pacientes en el periodo postoperatorio y
preguntarles sobre todo a los pacientes si sienten dolor o no, el hecho de que el paciente que
entrevistamos nos haya dicho que no siente dolor y se siente satisfecho con su tratamiento y que
los otros pacientes de los que vimos las fichas hayan sido dados de alta a los 2 días de
81
hospitalización nos da una clara visión de que el tratamiento para el dolor está siendo bien
manejado y que cumplimos con nuestros objetivos como grupo.
ANTICONVULSIVOS
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANTICONVULSIVOS.
La epilepsia es un complejo sintomático heterogéneo, un trastorno crónico caracterizado por
convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios finitos de disfunción cerebral que se
originan por descargas anormales de las neuronas cerebrales.
Hay una especificidad farmacológica con respecto al tipo de convulsión. Por el ejemplo para las
convulsiones generalizadas tipo ausencias, por lo general con descargas de ondas y espiga 2 a 3Hz
en el EEG, responden a etosuximida y valproato, pero pueden exacerbarse con fenitoína y
carbamazepina.
Se buscan compuestos que actúen de una o varias de las siguientes formas:
1) aumento de la trasmisión GABAérgica
2) disminución de la trasmisión excitatoria
3) modificación de conductancias iónicas.
4) bloqueo de receptores de glutamato (en investigación)
5) Otros mecanismos.
82
Mecanismo de acción de los anticonvulsivos. Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd
edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann, Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
FARMACOCINÉTICA. Aún cuando muchos de los compuestos son sólo escasamente solubles, la absorción suele ser
buena, ya que el 80 al 100% de la dosis llega a la circulación. La mayor parte de los anticonvulsivos
se excretan principalmente por el hígado y no se unen frecuentemente a proteínas. Estos
fármacos se distribuyen en el agua corporal total.
Los principales fármacos para las convulsiones parciales y las tonicoclónicas generalizadas son
fenitoína, carbamazepina, valproato y barbitúricos.
En general podemos decir que los principales fármacos usados de acuerdo a los tipos de
convulsiones serían:
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Tónico-clónicas Parciales Ausencias Ausencias atípicas, mioclonías, atónicas
Valproato Carbamazepina Valproato Valproato
Lamotrigina Fenitoína Etosuximida Lamotrigina
Topiramato Lamotrigina Topiramato
Oxcarbazepina
Valproato
FÁRMACOS UTILIZADOS EN CONVULSIONES PARCIALES Y TÓNICO CLÓNICAS GENERALIZADAS.
Fenitoína.
Es un anticonvulsivo no sedante. Altera las conductancias de NA, K y Ca, los potenciales de
membrana y las concentraciones de aminoácidos, norepinefrina, GABA y acetilcolina, bloquea de
manera sostenida la descarga repetida de alta frecuencia de los potenciales de acción. En
concentraciones altas inhibe la liberación de serotonina y de norepinefrina, aumenta la captación
de dopamina. El fármaco produce una reducción de la permeabilidad de entrada de calcio. La
principal acción de éste fármaco es el bloque o de los canales del sodio e inhibir la generación de
potenciales de acción repetitivos. Es uno de los fármacos más eficaces contra las convulsiones
parciales y las tonicoclónicas generalizadas, útil para ataques tanto primarios como secundarios.
No sirve en ausencias
Mefenitoína, etotoína y fenacemida.
Son derivados de la fenitoína. Eficaces en convulsiones tonicoclónicas generalizadas y en las
parciales. Se pueden dar a pacientes con HS a la fenitoína pero se necesitan dosis más altas.
Tienen metabolismo saturable
La fenacemida es un medicamento tóxico que se usa como último recurso para crisis parciales
refractarias.
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Carbamazepina
Es un compuesto tricíclico, desarrollado inicialmente para tratamiento de bipolaridad. Tiene
mecanismo de acción similar a la fenitoína. Es fármaco de elección par convulsiones parciales. No
es sedante en su intervalo terapéutico normal. Se puede usara también para tratar neuralgia del
trigémino. Tiene velocidad de absorción variable, y una distribución lenta. Este fármaco modifica
la depuración de otros. Los efectos adversos más frecuentes son diplopía y ataxia.
Fenobarbital.
Se consideran anticonvulsivos muy seguros, pero muchos consideran que son de elección solo en
lactantes. Tienen efectos sedantes. Potencia procesos inhibitorios y disminuyen transmisión
excitatoria. Se fija a un sitio receptor alostérico en el receptor GABA-benzodiazepina y prolonga la
apertura de canales de Cloro. Se puede desarrollar tolerancia y dependencia tanto física como
psicológica.
Primidona.
Tiene mecanismo de acción similar a la fenitoína. Puede ser más eficaz que el fenobarbital. Tiene
efectos adversos similares a los del fenobarbital.
Vigabatrina.
Es un inhibidor irreversible de la GABA aminotransferasa, que degrada el GABA. También puede
inhibir el transportador GABA con lo que lo potenciaría. Se usa para tratamiento de crisis parciales
y Sx de West. Sus efectos adversos incluyen somnolencia, mareo y aumento de peso, es raro que
ocurra agitación, confusión y psicosis.
Lamotrigina.
Suprime la descarga neuronal rápida sostenida e inhibe los canales del Na+ y quizá los de Ca2+
activados por el uso y el voltaje.
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Se usa en crisis parciales, tónico-clónicas, ausencias atípicas, mioclonías, atónicas y es fármaco de
segunda línea en ausencias. Entre los efectos adversos tenemos vértigo, cefalea, diplopia, nausea,
somnolencia y erupción cutánea que puede ser muy grave en 2% de niños. Un dato importante es
que el uso de este fármaco junto con valproato duplica su vida media.
Felbamato.
Eficaz para convulsiones parciales pero produce anemia aplásica y hepatitis severa por lo que se
hace un fármaco de tercera línea. Tiene una vida media de 20hs, y más corta cuando es
administrado con fenitoína o carbamazepina; se excreta sin cambios en la orina. Aumenta
concentraciones de fenitoína y ácido valpróico y disminuyen los de carbamazepina. La dosis es de
2000 a 4000mg/día. Se encontró eficacia en el Sx. De Lennox-Gastaut.
Gabapentina.
Es un análogo del GABA, eficaz en convulsiones parciales. Altera el metabolismo del GABA. Es
eficaz como coadyuvante en convulsiones parciales y tonicoclónicas generalizadas, en dosis
mayores a 2400mg/día. Este fármaco también es utilizado en dolor neuropático y está indicado en
la neuralgia posterapéutica (1800mg), pude causar, somnolencias, vértigo, ataxia y somnolencia.
Vida media corta de 5-8hs. Son administradas 2 a 3 veces al día.
Topiramato.
Bloquea la descarga repetida de neuronas espinales, esto impla bloqueo de canales de sodio
dependientes de voltaje y parece potenciar el efecto del GABA; actúa en sitios diferente de los
sedantes. Eficaz en convulsiones parciales, tonicoclónicas generalizadas, Sx de Lennox-Gastaut, Sx
de West y crisis de ausencia. Dosis de 200-600mg/día y en caso de tolerancia 1000mg/día. La dosis
se va incrementando poco a poco, va a producir somnolencia, fatiga, vértigo, lentitud cognitiva,
parestesias, nerviosismos y confusiones. En caso de que presente miopía y glaucoma agudo se
suspende el tratamiento. Tiene vida media de 20-30hs., se absorbe rápido y se excreta en la orina.
Disminuye la eficacia de los anticonceptivos orales.
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Tiagabina.
Inhibidor de la captura de GABA, prolongando su acción. Se utiliza en crisis parciales a una dosis de
16-56mg/día en 4 dosis divididas. Puede causar vértigo, nerviosismo, temblor, dificultad para
concentrarse y depresión. Se suspende en caso de que presente confusión excesiva, somnolencia
o ataxia. Tiene una vida media de 5-8hs, se disminuye la dosis en caso de trastornos hepáticos, se
elimina principalmente por las heces.
Zonisamida
Actúa en el canal de sodio y en canales de calcio dependientes de potencia, eficaz en convulsiones
parciales y tonicoclónicas generalizadas, espasmos infantiles y ciertas mioclonías. Se excreta por el
riñón y tiene una vida media de 1-3 días, con una dosis de 100-600mg/día, adultos y 4-12mg/día
en niños. Puede causar sedación y trastornos cognoscitivos, y exantemas cutáneos.
Levetiracetam
Ineficaz en convulsiones producidas por electrochoque máximo o fentineletetrazol. Se desconoce
el mecanismo de acción. Eficaz en tratamiento de convulsiones parciales, tiene una vida media de
6-8hs. Se excreta principalmente por la orina. Las dosis se inician con 500mg/VO/BID, y algunos
requieren hasta 3000mg al día. Puede causar somnolencia, astenia y vértigo.
FÁRMACOS UTILIZADOS EN CONVULSIONES GENERALIZADAS.
Etosuximida.
Poca actividad en convulsiones por electrochoque máximo, pero eficaz por pentinelotetrazol. Es el
fármaco de primera elección para las crisis de ausencia. Actúa en las corrientes de calcio
reduciendo la corriente de umbral bajo; se encarga de la generación de las descargas del ritmo
cortical, en un ataque de ausencia. Inhibe la ATPasa de sodio y potasio, e inhibe la
GABAaminotrasnferasa. Se distribuye uniformemente en los líquidos corporales y no penetra el
tejido adiposo. La vida media es de aproximadamente 40hs, por lo que se pude administrar una
vez por día. El ácido valproico disminuye su depuración. Puede causar malestar gástrico, letargo
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transitorio, fatiga, cefalea, mareos, hipo y euforia. Los efectos idiosincráticos son Sx de Steven-
Johnson, exantemas cutáneos, eosinofilia, trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia, LES.
Fensuximida y metsuximida.
Se utiliza en convulsiones de ausencia, la metsuximida es más tóxica y la fensuximida menos
efectiva. Actúa en convulsiones por electrochoque máximo con una vida media de 25hs.
Ácido valproico y valproato sódico.
Es activo en convulsiones por electrochoque máximo, y por pentilenotetrazol; bloquea las cargas
repetitivas de alta frecuencia, actúa en las convulsiones parciales debido a su efecto en las
corrientes de sodio y aumenta la conductancia del potasio en la membrana, hiperpolarizando los
potenciales de membrana. Se necesita dosis bajas en las convulsiones por pentilenotetrazol.
Muy eficaz en convulsiones de ausencia, se prefiere valproato si al mismo tiempo presenta
ataques tonicoclónicas generalizados y por la hepatotoxicidad idiosincrática del valproato, aunque
este es el mejor para convulsiones mioclónicas. Eficaz también para tonicoclónicas generalizadas,
atónicos, convulsiones parciales, trastornos bipolares y profilaxis de migraña. Los alimentos
pueden retardar la absorción, su depuración es lenta y su vida media es de 9-18hs.
La dosis de de 25-30mg/kg/día, pero algunos pueden requerir hasta 60 o más. La depuración
depende de la dosis. Inhibe el metabolismo de algunos fármacos como fenobarbital, fenitoína y
carbamazepina. Puede causar malestares gastrointestinales, agruras, la sedación es poco
frecuente, aumento de peso, aumento de apetito y caída de pelo. La toxicidad idiosincrática se
limita a la hepatotoxicidad y trombocitopenia. Se ha visto una mayor incidencia en hijos de
mujeres que toman el fármaco, anormalidades cardiovasculares, bucofaciales y los dedos.
Oxazolidinedionas.
Su uso actualmente es muy limitado. Inhibe la acción de marcapasos de las neuronas talámicas. El
efecto adverso más común y el más molesto es la sedación, rara vez se preneta hemeraloplía.
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OTROS FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA.
Benzodiacepinas.
Son 5 las benzodiacepinas usadas como antiepiléticas. El diazepam, el clonazepam, el nitrzepam, el
clorazepato dipotásico, y el clobazam. Principalmente permiten que el GABA se una a su receptor
y abren canales de cloro de manera más prolongada. Su principal efecto adverso es la posibilidad
de dependencia.
Acetazolamida.
Es un diurético que inhíbela anhidrasa carbónica. Produce acidosis leve en el cerebro. Su uso es
limitado porque produce tolerancia.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS ANTIEPILÉPTICOS.
Clasificación de las convulsiones
Crisis Parciales
Parciales simples.
El paciente puede tener síntomas motores, sensitivos, autonómicos u otras formas compuestas.
Puede haber un aura, que puede manifestarse por visión de luces, audición de sonidos, sensación
de olor desagradable, sensación gástrica (hormigueo) que sube hasta la boca (también llamada
aura gástrica), sacudidas en un brazo o pierna, sensación de haber vivido previamente esa
situación, sensación de haber visto anteriormente ese suceso. Dura de 60 a 90 segundos. La
debilidad posterior dura de 15 a 30 minutos. El paciente está alerta.
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Parciales complejas.
Hay pérdida de la consciencia o consciencia alterada. Durante las crisis se producen movimientos
de masticación, desviación de la cabeza y movimientos automáticos (parpadeos, abrochar y
desabrochar un botón, etc.). Hay confusión postictal. Se origina en el lóbulo temporal. El paciente
se queda cansado por horas
Parciales secundariamente generalizadas.
Son crisis elementales o complejas, en las que la hiperexcitabilidad del foco se extiende al resto de
las neuronas cerebrales, por lo que concluyen con una crisis convulsiva tónico-clónica
generalizada.
CASO CLINICO
Un varón de 22 años acude a consulta acompañado de su mujer. Él tuvo 3 episodios de
comportamiento anormal desde hace 2 meses. En los dos primeros, sintió una “rara sensación” en
el estómago y varios segundos después dejó de hablar, quedó con la vista fija, no respondió a
comandos verbales e hizo movimientos raros: mascado y chupeteo de sus labios y jugueteó con su
camisa por un minuto, luego de lo cual respondió a órdenes verbales y se sintió muy cansado.
Ayer tuvo un cuadro similar, pero luego de 15 segundos se cayó y comenzó a presentar sacudidas
de su tronco y extremidades por dos minutos y después quedó profundamente dormido.
Se debería tratar con valproato con una dosis de inicio de 250 mg BID y una dosis de
mantenimiento de 1000 mg al día.
90
Crisis generalizadas:
Tonicoclónicas.
Este tipo de crisis es el más conocido. Se denomina también "Gran Mal". Aunque algunos
pacientes sienten vagos síntomas horas antes de las crisis, suelen llegar de forma repentina, sin
previo aviso. Comienzan con la pérdida brusca del conocimiento y una caída repentina al suelo.
Continúa con rigidez en las extremidades (fase tónica de la crisis, 15-30 segundos) y convulsión
con sacudidas rítmicas en los brazos y piernas (fase clónica, 60-120 segundos). Se puede presentar
con mordedura de lengua, labios morados, salida de "espuma" por la boca, y relajación de
esfínteres.
Hay estupor postictal. Al fin, la persona entra en un sueño profundo -durante unos minutos u
horas-, cuanto más prolongada y violenta haya sido la convulsión
Ausencias.
Típicas: se las llama también “petit mal”. Se produce una interrupción repentina de la consciencia.
A veces, con movimientos automáticos simultáneos como relamerse los labios o arreglarse la ropa,
acompañándose típicamente de una mirada fija e inexpresiva, parpadeos, reclinación ligera de la
cabeza hacia atrás, etc. Terminan bruscamente, reanudándose la actividad previa. Su duración es
de 10-20 segundos. No hay aura ni confusión postictal.
Atípicas: hay mayor alteración de la consciencia, hay un inicio y fin más prolongados. Se presentan
signos motores y de focalización. Encontramos menos eficacia farmacológica.
Tónicas o atónicas.
Tónicas: Se caracterizan por la pérdida brusca de la consciencia seguida de una convulsión tónica,
es decir, hiperextensión del tronco y de las extremidades, de manera similar a la fase tónica de las
91
crisis tónico-clónicas. Suelen ser de duración breve por lo que hay escasa o nula confusión después
de la crisis.
Atónicas: es una pérdida del tono muscular que dura de 1 a 2 segundos, la conciencia se altera de
manera leve y no hay confusión postictal.
Clónicas y mioclónicas.
Clónicas: Sacudidas rítmicas de las extremidades, con frecuencia y duración variables, de segundos
a minutos, con afectación de la consciencia tanto mayor cuanto más dure la crisis.
Mioclónicas: Se caracterizan por la sacudida brusca, muy rápida y masiva de las cuatro
extremidades, producida durante escasos segundos, que en ocasiones tira al paciente al suelo. Se
asocia a enfermedades metabólicas.
Espasmos infantiles.
Son sacudidas mioclónicas súbitas y breves. Hay flexión y extensión del cuerpo. Aparecen en el
primer año de vida y pueden estar acompañadas de retardo mental.
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA.
Al tener un índice terapéutico estrecho es necesario vigilar las dosis y la concentración plasmática
de los fármacos. Se usan en monoterapia, pero si persisten se debe agregar otro fármaco
Fármacos utilizados en los espasmos infantiles.
Puede tratarse con corticotropina via IM o con prednisona. Si persisten pueden usarse
carbamazepinas o vigabatrina.
92
STATUS EPILÉPTICO.
Son convulsiones que persisten luego de 30 minutos o que ocurren en forma tan frecuente que el
paciente no sale del estado postictal.
Causa comunes:
Suspensión del tratamiento anticonvulsivo,
AVC
Trastornos metabólicos
Toxicidad por fármacos
Infección o tumores del CNS
Epilepsia refractaria
TEC.
Para su tratamiento se siguen estos pasos:
93
Averiguar la causa,
iniciar línea IV.
Carga de glucosa:
100 mg de tiamina IV,
luego 50 ml de dextrosa al 50%.
Niños: 2 ml/Kg de dextrosa al
25%.
Lorazepam (≤ 2 mg/min), intubar.
Adulto: 0.1 mg/kg como
dosis de carga.
Niños: 0.05 a 0.5 mg/Kg.
Iniciar junto con lorazepam:
Fenitoína 20 mg/Kg a ≤ 50 mg/min. Se usa
solo con solución salina al 0.9%.
En pacientes que toman valproato: 25 mg/Kg IV en lugar de
fenitoína.
Status continúa:
Fenitoína 7-10 mg/Kg a ≤ 50
mg/min. Se usa solo con solución
salina al 0.9%.
Status continúa:
Valproato: 25 mg/Kg IV.
Status continúa y todavía el paciente
no puede ser trasladado a
Terapia Intensiva:
Fenobarbital 20 mg/kg a < 100
mg/min.
Status continúa:
Fenobarbital 10 mg/kg a < 100 mg/min.
Status continúa:
•El paciente ingresa a Terapia Intensiva.
•Anestesia IV con propofol, midazolam o pentobarbital.
Isoflurano y fármacos
inotrópicos.
Monitoreo con EEG.
94
ASPECTOS ESPECIALES DE LA TOXICIDAD DE LOS ANTIEPILÉPTICOS.
Teratogenicidad, antiepilépticos en el embarazo
Las convulsiones pueden aumentar en el embarazo en un tercio de las mujeres epilépticas debido
a cambios en la farmacocinética relacionada al embarazo. La AAN recomienda continuar con
fármacos a la menor dosis posible que sea efectiva. Es indispensable administrar ácido fólico en
dosis de 2 a 5 mg/d. La gran mayoría de mujeres epilépticas tienen embarazos sin tropiezos y
niños sanos. Entre los riesgos que se presentan por el consumo de antiepilépticos tenemos el
riesgo de defecto del tubo neural con valproato y carbamazepin y defectos craneofaciales,
hipoplasia de uñas, retardo del crecimiento y anomalías cardiacas que están asociadas a fenitoína,
fenobarbital y carbamazepinas.
Supresión.
Puede aumentar frecuencia o gravedad de convulsiones. Unos fármacos son más fáciles de
suspender que otros. La terapia inicial se da por 2 a 3 años. La suspensión del fármaco debe ser
paulatina, si no hay crisis ni factores de riesgo de recurrencia.
Sobredosis.
Son depresores del SNC pero rara vez son mortales. El efecto más peligroso es la depresión
respiratoria. Este efecto puede ser potenciado por otras sustancias. El tratamiento en estos casos
es de apoyo.
95
CASO CLÍNICO
Una mujer de 20 años acude con una historia de un año de convulsiones. Durante una crisis ella
experimenta una sensación epigástrica que se “eleva”, fija la mirada, pincha su ropa con sus dedos
y no responde a los que le rodean. Después de una crisis siente confusión que dura varios minutos.
A veces sus convulsiones se generalizan.
El EEG muestra ondas agudas temporales izquierdas.
Corte coronal de una MRI que muestra atrofia del hipocampo izquierdo (A), con incremento de
la señal en el mismo sitio por gliosis del hipocampo (B).
Ha habido crisis parciales complejas generalmente, pero en ocasiones se han generalizado por lo
que las llamaríamos crisis parcialmente generalizadas, en la MRI vemos que las crisis tiene origen
temporal. Se debería tratar con valproato con una dosis de inicio de 250 mg BID y una dosis de
mantenimiento de 1000 mg al día.
96
OTROS USOS DE LOS ANTIEPILÉPTICOS
Fármaco Indicación Uso probable
Carbamacepina Manía, neuralgia del trigémino
(V) Trastornos conductuales de
demencia
Gabapentina y pregabalina Neuropatía diabética y
posherpética Manía, trastornos del
movimiento
Lamotrigina Ninguno Manía, migraña
Fenitoína Ninguno Neuralgia del V
Valproato Manía, profilaxis de la migraña Trastornos conductuales de
demencia y del movimiento
97
ANTICONVULSIVOS
NOMBRE MECANISMO DE
ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Carbamazepina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad
Convulsiones tonico-
clónicas y parciales, dolor neuropático, estabilizador del
ánimo
NNiiññooss 1155 aa 2255
mmgg//kkgg//dd,,
aadduullttooss 11 aa 22
ggrr//dd
sseeddaacciióónn,, aattaaxxiiaa,,
ddiippllooppiiaa,, hhiippoonnaattrreemmiiaa
yy rreetteenncciióónn hhííddrriiccaa,,
nnaauusseeaa,, vvoommiittoo,, vviissiioonn
bboorrrroossaa,, vveerrttiiggoo,,
cceeffaalleeaa.. mmuueerrtteess ppoorr
aanneemmiiaa aapplláássiiccaa yy
aaggrraannuulloocciittoossiiss
Clonazepam Aumenta inhibición por
GABA
Segunda elección en ausencias, ausencias atípicas, mioclonías
y atonías. Estatus
epiléptico
dosis crecientes hasta 0.1 a 0.2
mg/kg Cloracepato
Diazepam
Convulsiones febriles
en niños. Estatus epiléptico
Etosuximida Inhibición de canales de
Ca. Ausencias
Concentraciones terapéuticas 60
a 100 mg/ml, dosis 750 a 1500 mg/d, en forma
BID
Dolor, náusea y vómito que se evita con dosis bajas iniciales, letargo,
fatiga, mareos, hipo
Loracepam
Oxcarbacepina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad
50 % mayores a carbamazepina
Similares a carbamazepina
Fenobarbital Aumenta inhibición por
GABA
Segunda elección en crisis parciales.
Estatus epiléptico
Sedación
Fenintoina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad
Convulsiones tonico-
clónicas y parciales . Estatus epiléptico
300 mg día y se aumenta 25 a
30 mg si no hay control
Concentracion serica ideal 10 a 20 ug/ml.
Diplopía, ataxia, hiperplasia gingival, hirsutismo sedación,
osteomalasia, teratogenia.
Primidona
98
Valproato Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad
Ausencias, ausencias atípicas, mioclonías y
atonías. Segunda elección en tonico-
clónicas. Estabilizador del ánimo
25 a 30 mg/kg/d,
concentraciones terapéuticas: 50
a 100 mg/ml
Teratógeno: espina bífida, anormalidades
cardiovasculares, bucofaciales y de los
dedos. Náusea, vómito, dolor epigástrico, ↑ de
peso, ↑ de apetito y alopecia.
Hepatotoxicidad grave en niños menores de 2 años, sobretodo en los primeros 4 meses del
tratamiento. Trombocitopenia.
Iniciar con dosis bajas
Gabapentina Inhibición de canales de
Ca. Dolor neuropático
22440000 mmgg//dd,, BBIIDD oo
TTIIDD ppaarraa
ccoonnvvuullssiioonneess 11880000
mmgg//ddííaa ppaarraa ddoolloorr
nneeuurrooppááttiiccoo ddeell
ddiiaabbeettiiccoo
Somnolencia, vértigo, ataxia, cefalea y
temblor.
Pregabalina
115500 aa 660000 mmgg//dd
eenn ddooss aa ttrreess
ttoommaass ddiiaarriiaass..
Lamotrigina Bloquea canales de Na reduciendo exitabilidad
Segunda elección en ausencias
100 a 300 mg día
vvéérrttiiggoo,, cceeffaalleeaa,,
ddiippllooppííaa,, nnaauusseeaa,,
ssoommnnoolleenncciiaa yy
eerruuppcciióónn ccuuttáánneeaa qquuee ppuueeddee sseerr mmuuyy ggrraavvee
eenn 22%% ddee nniiññooss
Levetiracetam desconocido Crisis refractarias
como coadyuvante
500 mg VO BID hasta 3000
mg/d
Somnolencia, astenia y vértigo
Tiagabina Aumenta inhibición por
GABA
16 a 56 mg día en 3 o 4 tomas
diarias
Mareo, confusión, temblor, dificultad para
concentrarse y depresión.
Topiramato
Probable bloqueo receptores Na y
aumento inhibidor GABA
220000 aa 660000 mmgg//dd
ssoommnnoolleenncciiaa,, ffaattiiggaa,,
vvéérrttiiggoo,, lleennttiittuudd
ccooggnnoosscciittiivvaa,, ccoonnffuussiióónn
yy uurroolliittiiaassiiss
Zonisamida Bloqueo canales de Ca y
Na Crisis parciales y tonicoclonicas
100 a 600 mg/d en adultos y 4 a
12 mg/d en niños.
sseeddaacciióónn,, eexxaanntteemmaass
ccuuttáánneeooss
ppootteenncciiaallmmeennttee ggrraavveess
yy ttrraassttoorrnnooss
ccooggnnoosscciittiivvooss
99
ANESTÉSICOS LOCALES Y GENERALES
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES.
Tipos de anestésicos generales
Inhalados: el óxido nitroso es un componente importante de estos anestésicos.
Intravenosos: son muchos los que se usan de esta manera. Pueden estar solos o combinados.
Pueden ser los siguientes:
- Barbitúricos
- Benzodiacepinas
- Opiodes
- Propofol
- Ketamina
- Fármacos diversos
Signos y etapas de la anestesia (signos de Guedel)
1. Etapa de analgesia: hay analgesia sin amnesia. Al final hay analgesia con amnesia.
2. Etapa de excitación:
Delirio, excitación y amnesia.
Respiración irregular.
Náusea y vómito.
Lo que se busca aquí es limitar la duración y severidad.
3. Etapa de anestesia quirúrgica:
Hay respiración regular que se da hasta el cese de respiración espontánea.
Se describen 4 planos que dependen de los cambios en los movimientos oculares, tamaño de
las pupilas y reflejos ópticos.
4. Etapa de depresión medular: hay depresión del centro vasomotor y del centro respiratorio.
100
OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL
Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,
Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
RÉGIMEN PARA ANESTESIA BALANCEADA
Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,
Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
101
ANESTESIA INTRAVENOSA
Thiopental
- Cruza la barrera hematoencefálica
- Es muy liposoluble y tiene metabolismo hepático
- Disminuye la función miocárdica, respiratoria y cerebral
- Produce inducción de síntesis de la sintasa hepática
- Está contraindicada en la porfiria intermitente
- Se usan principalmente en trauma de cráneo
Benzodiacepinas: Diazepam, Lorazepam y Midazolam
- Se indican principalmente en premedicación, por sus propiedades sedantes y amnésicas.
- Tienen un inicio más lento en el SNC.
- En dosis grandes se prolongan el período de recuperación postanestésica.
- Ocasiona amnesia anterograda
- El Midazolam tiene un inicio acción rápida, una vida media de eliminación breve 2-4 horas
y se usa en medicación preanestésica, sedación yanestesia balanceada.
- El antagonista de estos fármacos es el Flumazenil, que acelera la recuperación del efecto
sedante.
ANESTESIA CON ANALGÉSICOS OPIOIDES
Fentanyl y Remifentanyl
- Se deben usar en grandes dosis para lograr anestesia general
- Se usan en cirugía cardíaca u otro procedimiento mayor cuando la reserva circulatoria
es mínima.
- Hay evidencia de recuperación de conciencia durante el procedimiento y recuerdos
desagradables.
- Puede causar rigidez torácica
- Se usa en anestesia balanceada-sedación
102
- El Remifentanyl tiene rápido metabolismo por esterasas en sangre y tejido muscular
- El fentanil causa analgesia y amnesia y se usa junto con óxido nitrosos para causar
neuroleptanesia.
- La Naloxona es un antagonista de receptores opiodes que se usa para la recuperación
de sus efectos.
Propofol
- La tasa de inicio es similar al de los barbitúricos, tiene recuperación más rápida
- Tiene vida media de 2-8 min
- Hay náuseas y vómito menos frecuentes.
- Tiene metabolismo hepático y excreción urinaria
- Se usa en la inducción y mantenimiento anestesia
- Puede causar depresión respiratoria
- Disminuye la PA, la FC
- Como efectos adversos puede causar movimientos musculares y temblores
Ketamina
- Causa anestesia disociativa, que está caracterizada por catatonia, amnesia y analgesia
sin pérdida del conocimiento
- Bloquea los efectos membranales del neurotransmisor excitatorio ácido glutámico
sobre el subtipo de receptor NMDA.
- Tiene metabolismo hepático, excreción renal y biliar
- Origina estimulación cardiovascular.
- Aumenta la FC, la PA y el gasto cardíaco.
- Incrementa flujo sanguíneo cerebral, consumo de oxígeno y presión
intracraneal.
- Se mantiene la frecuencia respiratoria y los reflejos.
- Como efectos adversos puede haber desorientación y alucinaciones
103
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES.
Vías de administración:
- Tópica: Mucosa nasal, borde de heridas
- Infiltración del nervio periférico o del tronco nervioso.
- Se puede dar como anestesia epidural o subaracnoidea.
- Infiltración de fibras simpáticas autónomas.
Acción corta:
- Procaína y Cloroprocaína
Acción intermedia:
- Lidocaína, Mepivacaína y Prilocaína
Acción prolongada:
- Tetracaína , Bupivacaína, Levobupivacaína, Etidocaína y Ropivacaína.
Características
- Si se usa con un vasoconstrictor, retrasa la eliminación del sitio de inyección.
- En cuanto a la anestesia peridural, si se da en dosis repetidas da pérdida de la efectividad
(taquifilaxia)
- Los anestésicos locales se comercializan generalmente como sales clorhidratadas.
- El embarazo aumenta la suceptibilidad de los anestésicos locales
- La anestesia tópica se usa en ojos, oídos, nariz, garganta y en cirugía cosmética.
104
- La cocaína tiene una excelente penetración y efecto.
- Los anestésicos locales para superficie son: Lidocaína, tetracaína y benzocaína
- Los anestésicos locales son agentes estabilizadores de membrana por lo que pueden ser
utilizados para tratamiento de dolor neuropático
- Se usan en combinación con un tricíclico y anticonvulsivo en dolor neuropático.
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Mecanismos de acción
Tomado de: Color Atlas of Pharmacology, 2nd edition, revised and expanded, "Heinz Lüllmann,
Klaus Mohr, Albrecht Ziegler, Detlef Bieger"
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2.7 Toxicidad
- En dosis bajas puede dar somnolencia, desvanecimientos, trastornos visuales y
auditivos y cansancio.
- Un síntoma temprano es el adormecimiento lengua y en la región peribucal.
- Puede dar también nistagmo y espasmo muscular, convulsiones tonicoclónicas,
depresión y muerte
- La cocaína puede dar toxicidad cardiovascular severa, hipertensión y arritmias
- A dosis altas todos los anestésicos locales son neurotóxicos.
- La lidocaína en anestesia espinal produce la irritación reticular transitoria por la
acumulación de altas concentraciones por interferencia con el transporte axonal.
- Los anestésicos locales producen efectos directos sobre las membranas del músculo
cardiaco y liso y efectos indirectos en los nervios autónomos.
- Bloquean los canales cardiacos de sodio deprimiendo la excitabilidad y la conducción
anormales.
- Deprimen la potencia de la contracción cardiaca, dilatación arteriolar e hipotensión
- La Bupivacaína es cardiotóxica
- La Ropivacaína es menos tóxica (menos a fin a canales de sodio cardiacos)
- La Prilocaína en anestesia regional produce acumulación del metabolito toluidina,
agente oxidante que transforma la Hb en Metahemoglobina.
107
CASOS CLINICOS
CASO UNO
Una mujer de 45 años de edad, mientras pelaba papas, se corta accidentalmente el dedo índice
derecho en el pulpejo. Acude a Emergencia, se le realiza una radiografía del dedo y se descarta
fractura. Al examinar la lesión hay compromiso de piel y tejido celular subcutáneo. No hay lesión
de tendón. La herida tiene 3 cm y está ubicada a la altura de la falange distal. ¿Qué hace usted
para resolver el problema?
Para iniciar debemos administrar lidocaína sin epinefrina, ya que si le aplicamos este, existe el
riesgo de que se necrose el dedo por la vasoconstricción; después se debe proceder a limpiar la
herida, luego suturar y se le venda y finalmente, si es necesario, administrar un AINE.
CASO DOS
Paciente de 19 años de edad jugando un partido de rubgy sufre intenso dolor en hombro derecho,
motivo por el cual es llevado a urgencia al Hospital Universitario del Río. Es valorado por el médico
traumatólogo de guardia y le realizan una radiografía, diagnosticándole de luxación de hombro.
El traumatólogo le indica al paciente que necesita la colaboración de un médico anestesiólogo para
realizar la reducción cerrada de la articulación con una duración aproximada de 10 minutos. Este
procedimiento es muy doloroso.
¿Cuál sería el manejo farmacológico?
No se debe insistir en hacer la reducción con el paciente consciente, porque el médico puede
causar lesión neurológica o de cartílagos o una fractura. Manejaría a este paciente con propofol 1
mg/kg intravenoso, cuya vida media es de aproximadamente 2 a 8 minutos. Una vez realizado el
procedimiento, se coloca en un cabestrillo durante alrededor de tres semanas.
108
CASO TRES
Paciente de 25 años de edad, se cae de su propia altura y sufre una herida importante del cuero
cabelludo. Acude a Emergencia con un sangrado abundante de su cabeza, que le cubre el rostro. El
paciente se encuentra consciente, su examen neurológico es normal. Se descarta lesión en otras
partes del cuerpo y solo tiene una herida irregular de unos 20 cm del cuero cabelludo. No hay
hundimiento óseo. ¿Qué hace usted para resolver el problema?
Al no haber compromiso óseo ni alteraciones neurológicas, se debe utilizar un anestésico local
para suturar la herida. Es mejor la Lidocaína, ya que tiene una vida intermedia, junto con un
aditivo vasoconstrictor (epinefrina); porque este prolongará la acción anestésica de la lidocaína y
tiene un efecto hemostasico, al reducir el calibre de los vasos del cuero cabelludo.
CASO CUATRO
Un estudiante de Medicina de 21 años de edad, luego de terminar sus exámenes ingiere alcohol en
forma excesiva. Al día siguiente presenta hematemesis y melena, acompañado de intenso dolor
urente en epigastrio, nausea, vómito y sed. El paciente debe ser realizado una endoscopía digestiva
alta para determinar el origen del sangrado, se encuentra asustado y tienen temblor distal de las
manos.
El paciente se encuentra canalizado con solución salina + complejo B y omeprazol. El médico
anestesiólogo acude para la preparación del paciente y le explica que la endoscopia alta es
incómoda pero no causa dolor. ¿Cuál sería su manejo farmacológico?
Al paciente hay que administrarle una benzodiacepina, pero en una dosis menor a la habitual, ya
que es posible que todavía se encuentre intoxicado con etanol, lo que podría aumentar el efecto
depresor del alcohol en el SNC. El midazolam es el más conveniente, ya que es de acción rápida y
tiene una vida media semicorta (2-4 h), además de producir una sedación consiente.
El procedimiento termina y el paciente se encuentra profundamente dormido y no responde a
comandos verbales. ¿Cuál es la conducta a seguir por parte del anestesiólogo?
Administrar un antagonista de las benzodiacepinas (Flumazenil) y hacerlo según como vaya
respondiendo el paciente (control dosis-respuesta)
109
CASO CINCO
Paciente de 52 años que presenta dolor tipo cólico abdominal, acompañado a veces de
estreñimiento desde hace cuatro meses. Su médico gastroenterólogo le revisa y programa una
colonoscopía para el día siguiente.
El paciente es informado que el procedimiento es doloroso con una duración aproximada de 20
minutos, para lo cual le acompañará un anestesiólogo.
¿Qué técnica y que procedimiento es el más adecuado para la colonoscopía de este paciente?
Primeramente, hay que preparar al paciente, vaciando el contenido intestinal, mediante un
laxante. En las colonoscopias, hay que administrarle un anestésico que produzca sedación
profunda y sea a la vez un anestésico, debido a que, como se indico en el caso, es un proceso
doloroso, probablemente su explicación está en que en el procedimiento se requiere la insuflación
del colon y esto produce distensión. Por lo que, las benzodiacepinas no se las utiliza, porque son
anestésicos sin acción analgésica.
El medicamento ideal es el Propofol IV (dosis: 1 mg/kg), ya que su vida media es corta y porque la
recuperación del paciente es mucho más rápida.
110
ANESTÉSICOS GENERALES
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS
ADVERSOS
Thiopental
Los barbitúricos también aumentan la función del GABA, pero en contraste con las benzodiazepinas aumentan el tiempo de apertura de los canales
de calcio, también pueden actuar como
GABAmiméticos y activar de manera directa los canales de cloro. Los
barbitúricos son menos selectivos que las benzodiacepinas y
deprimen las acciones de los neurotransmisores
excitatorios.
Se usan principalmente en trauma de cráneo
Está contraindicada en
la porfiria intermitente
Benzodiacepinas: Diacepan,
Loracepan y Midazolam
Las Benzodiazepinas no sustituyen al GABA, pero al aparecer aumentan sus
efectos sin activación directa de receptores de
GABA o abriendo los canales de cloro
asociados
Se indican principalmente en
premedicación, por sus propiedades
sedantes y amnésicas. Ocasiona amnesia anterograda
Puede mantener una depresión
respiratoria después de la
anestesia, debido a la formación de
metabolitos y vida media prolongada
Opioides: Fentanyl y Remifentanyl
Los 3 receptores de oipoides actúan por
medio de la familia que se acopla a proteína G.
Inhibe la entrada de calcio inhibiendo la
liberación de neurotransmisores en la
hendidura pre sináptica, y en el otro caso se
produce la entrada de K inhibiendo directamente la neurona pos sináptica.
Se usan en cirugía cardíaca u otro procedimiento
mayor cuando la reserva circulatoria
es mínima. Se usa en anestesia
balanceada-sedación
Puede causar rigidez torácica.
Hay evidencia de recuperación de
conciencia durante el
procedimiento y recuerdos
desagradables
111
ANESTÉSICOS GENERALES
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS
ADVERSOS
Propofol
El mecanismo de su acción es desconocido, si bien algunas evidencias
sugieren que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el
GABA
Se usa en la inducción y
mantenimiento de anestesia
1 mg/kg intravenoso
Puede causar depresión
respiratoria. Puede causar movimientos musculares y
temblores
Ketamina
Produce una disociación electrofisiológica entre los sistemas límbico y cortical, que recibe el nombre de anestesia
disociativa. La ketamina se une a dos dianas
moleculares identificadas en el encéfalo: las
terminaciones dopaminérgicas en el
núcleo accumbens y los receptores NMDA
Causa anestesia disociativa, que está
caracterizada por catatonia, amnesia y analgesia sin pérdida
del conocimiento. Origina estimulación
cardiovascular
Puede haber desorientación y
alucinaciones
112
ANESTÉSICOS LOCALES
NOMBRE MECANISMO DE
ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Procaína y Cloroprocaína
Estabiliza la membrana neuronal,
previniendo el inicio y propagación del impulso nervioso.
Anestesia local por infiltración: dolor asociado a heridas,
cirugía menor, quemaduras, abrasiones. Anestesia por
bloqueo nervioso periférico
En infiltración: dosis según
acción anestésica requerida, extensión de zona a
anestesiar, ads.: máx. 1
g/24 h
Síncope, bradicardia, bloqueo cardiaco, ancianos, I.H., I.R.
Puede producir convulsiones,
depresión miocárdica, arritmias prolongadas,
hipotensión grave
Lidocaína, Mepivacaína y
Prilocaína
Provoca un bloqueo reversible en la
conducción nerviosa por
disminución de la permeabilidad de
membrana al sodio, lo que incrementa
el periodo de recuperación tras la
repolarización.
Anestesia tópica de: piel intacta,intervenciones menores
como punciones e intervenciones quirúrgicas
superficiales; la mucosa genital en ads., antes de
intervenciones quirúrgicas superficiales o de anestesia por
infiltración; y úlceras en extremidades inferiores, para
facilitar la limpieza/desbridamiento.
Monitorizar y disponer de equipos de
reanimación. I.H., I.R., ICC, disfunción cardiovascular,
problemas de ritmo cardiaco. Pacientes
muy jóvenes, ancianos, con enf.
aguda o debilitados (disminuir dosis)
113
ANESTÉSICOS LOCALES
NOMBRE MECANISMO DE
ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Bupivacaína
Anestésico local; bloquea la
propagación del impulso nervioso
impidiendo la entrada de iones Na
+ a través de la membrana
nerviosa. Cuatro veces más potente
que la lidocaína.
infiltración local, bloqueo de los nervios menores y mayores,
bloqueo epidural y artroscopia, anestesia epidural en cirugía y bloqueo retrobulbar, anestesia
intratecal (subaracnoidea, espinal) en cirugía y procesos
obstétricos. Cirugía abdominal inferior, ginecológica
(incluyendo cesárea y parto vaginal normal) y limbo inferior,
incluyendo cirugía de cadera, con una duración de 1,5-3 h
Utilizar siempre la dosis más pequeña requerida
para producir la anestesia deseada.
Ads.: ajustar dosis
individualmente según
edad y peso, técnica
empleada y particularid
ades de cada caso
Evitar iny. intravascular.
Disponer de equipos de reanimación. Se ha
informado de paro cardiaco o muerte con
bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio
periférico
Tetracaína
Bloquea la conducción
nerviosa inhibiendo el flujo de Na + a
través de la membrana del
axón.
anestésico de superficie para cateterismos, citoscopias, uretroscopias, sondajes
uretrales, etc. e intubación en anestesiología, anestesia de las
mucosas de nariz, faringe, garganta y laringe: mediante
pincelaciones o pulverizaciones, oftalmología, para extracción
de cuerpos extraños en córnea, anestesia de mucosa bucal.
dosis a criterio
facultativo
Erupción cutánea alérgica. Además, el
gel: eritema, edema y prurito en el punto de
aplicación.
114
INTOXICACION POR ALCOHOLES: ETANOL, METANOL, ETILENGLICOL
A lo largo de la historia, el alcohol se ha enraizado en la cultura y en la sociedad occidental.
Actualmente se lo considera como una droga social, pero no podemos observar lo que realmente
hace el alcohol nuestras vidas. En este capítulo, aprenderemos algunos aspectos del etanol y cómo
manejar la intoxicación. Otro aspecto de este tema es la intoxicación por metanol, que la mayoría
de las veces es involuntaria. Es muy importante conocer en detalle el proceso de desintoxicación,
porque si no se trata pronto, el paciente puede incluso morir. El etilenglicol, una sustancia muy
utilizada como refrigerante, puede ser mortal si se ingiere a grandes dosis; ya sea por
equivocación o por un acto suicida. Como futuros médicos, debemos estar capacitados para
intervenir en caso de que se presenten este tipo de urgencias.
ETANOL
El etanol, también denominado, alcohol etílico, es un líquido que no tiene color, pero es muy
volátil. Además, se lo puede encontrar en cosméticos, enjuagues bucales, tónicos para el cabello y
como solvente industrial.
FARMACOCINÉTICA
Se absorbe por el estomago y el intestino delgado rápidamente, y si se está en ayunas, las
concentraciones máximas séricas se alcanzan en media hora. Es importante recalcar que en el
estomago, la alcohol deshidrogenasa, ayuda en parte al metabolismo del etanol, impidiendo que
este se absorba rápidamente.
Una vez en la sangre, el etanol se convierte en acetaldehído, por la alcohol-deshidrogenasa NAD+
dependiente; y luego el acetaldehído se transforma en acetato, y subsecuentemente este ultimo
en CO2 y agua.
El 90% del alcohol ingerido es metabolizado en el hígado, y lo restante se transforma en el
estómago ó no se metaboliza, excretándose a través de los pulmones y la orina.
115
FARMACODINAMIA (CONSUMO AGUDO)
Efectos en el SNC.
El más importante, va a ser la depresión del SNC, sedación, trastornos del juicio, incoordinación
motora, conducta desinhibida, entre otros. Al ser un depresor, se ha puesto en investigación los
diferentes posibles mecanismos que presenta para que la persona se manifieste clínicamente. Se
dice que el GABA, el NT inhibidor por excelencia del SNC, se encuentra potencializado. También
existe inhibición de la apertura de los canales iónicos y de los receptores relacionados con el N-
metil-D-aspartato (NDMA)
Corazón
Se ha visto que hay depresión cardiaca en personas que consumen moderadamente.
Musculo liso
Es un relajante y vasodilatador, además se puede utilizar para reducir las contracciones uterinas.
EFECTOS CRONICOS
Hígado y tubo digestivo.
Se ha visto que incluso la más mínima ingesta de alcohol, produce cambios histológicos en los
hepatocitos, al formarse lagunas de lípidos, es decir, esteatosis hepatica. El consumo crónico
puede llevar a la hepatopatía alcoholica, en donde hay un daño moderado, y si se sigue
consumiendo, puede llevar a una cirrosis hepatica, y a sus complicación mas importante: la
insuficiencia hepatica. En otros órganos entéricos, su efecto es producir inflamación, tanto del
estomago como del páncreas, puede haber también desnutrición proteica, diarrea y perdida de
peso, déficit de vitaminas, con la consiguiente anemia megaloblástica.
Tolerancia y dependencia física
Esto se da en personas que consumen el alcohol en altas dosis, y además presenta dependencia
psicológica. Si es que se suprimen la ingesta de forma brusca, se produce el denominado síndrome
116
de supresión, que se manifiesta en un principio con inquietud, ansiedad, temblores; luego pueden
tener sudacion, insomnio, y en casos graves, convulsiones alucinaciones y delirium tremens. Estas
manifestaciones se deben a que la hay un “ up-regulation” de los receptores GABA, NMDA y los
canales de calcio. Ademas el etanol actua en los circuitos de recompensa, como son el
serotoninerico, dopaminergico, y el de los opioides.
Neurotoxicidad
El consumo cronico de alcohol produce anomalias neurologicas sistemicas, que se dan a conocer
en un principio con parestesias distales, trastornos de la marcha, ataxia. El síndrome de Wernicke-
Korsakoff, en el que hay paralisis de los musculos extraoculares, ataxia, coma y la muerte.
Generalmente se da esto opor un déficit detiamina, 50 mg IV y luego 1 IM/d.
Efectos Cardiovasculares
Miocardiopatia e IC
El alcohólico tiene un corazón que se encuentra muy dilatado, aunque puede presentarse
hipertrofia y fibrosis.
Arritmias
Se dan de lãs dos camarastanto autricular comno venticular. Hay anomalias en el metabolsimo
kalemico, y el magnesemico.
Hipertensión
Se há relacionado como um factor de riesgo em un 5%de los hipertensos. Esta relacionado con el
consumo de tabaco, café, la obesidad y la ingesta de sal.
EAC
Varios estudios indican que la mortalidad por EAC, era mucho menor en personas que han
consumido moderadamente,debido a que hay un aumento de las HDL. Sin embargo, hay que
tomar en cuenta otros aspectos que podrian interferir en la investigación.
117
Sangre
Inhibe la producción de elementos formes en la medula osea, ademas de que el alcoholico cronico
tiene un déficit nutricional. Asi que van a presentarse anemias megaloblasticas por déficit de
folato, y ferropenicas, por deficiencia de hierro.
Sistema endocrino.
Es evidente la disfuncion de los esteroides hormonales, al presentar ginecomastia y atrofia
testicular post-consumo prolongado. Respecto al equilibrio electrolitico, puede haber ascitis,
edema y derrames. Tamnbien hay hipopotasemia, por losvomitos y la diarrea y otros signos, como
hiperlaldosteronismo secundario, hipoglicemia y cetosis.
SINDROME DE ALCOHOLISMO FETAL
Es el conjunto de signos y síntomas manifestados en un gestante por el consumo de alcohol
cronico de la madre. Pueden ser:
- Retardo en el crecimiento IU.
- Microcefalia
- Coordinación deficiente
- Cara aplanada
- Artropatías
-
Se ha encontrrado histologiamente neurodegeneracion apoptotica, migración glial y neuronal
aberrante en el desarrollo del SN.
SISTEMA INMUNITARIO.
El sistema inmune puede estar inhibido o hipeactivo, dependiendo del organo que tenga
intoxicación. Cronicamente,el alcohol suprime la funcion de los macrofagos alveolares, inhibe la
quimiotaxis, y hay una disminución numerica y funciona(l de los LT. En el higado hay aumento
118
funcional de las celulas de Kupffer y de citoquinas. Tambien hay predisposición a infecciones,
sobretodo respiratorias.
RIESGO DE CANCER
Si se ingieren este compuesto por tiempo prolongado, hay un aumento de riesgo de contraer Ca.
de boca, faringe,laringe, esófago, higado y mama.
INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
En el consumidor crónico, el alcohol acelera la biotransformacion metabolica de algún fármaco, al
tener un efecto inductor de las enzimas hepáticas. El medicamento más relacionado con este
fenómeno es el acetaminofen, ya que el consumo de este junto con el alcohol puede producir
hepatotoxicidad. En cambio, el consumo del alcohol después de la administración de ciertos
faramcos,como las fenotiazinas, los antidepresivos triciclicos o los sedantes hipnoticos, pueden
inhibir el metabolismo de estos. Otro mecanismo por el que interactua es el sinergismo con el que
tiene los sedantes hipnoticos, los vasodilatadores e hipoglucemiantes orales.
UNIDAD DE BEBIDA STANDARD.
Existe un cálculo que nos permite hallar la cantidad de alcohol que una persona ha ingerido. Se lo
realiza con la siguiente formula.
119
El resultado será analizado según las siguientes categorías:
UBE/SEMANA
SEXO
CONSUMO PELIGROSO CONSUMO DE RIESGO CONSUMO DE BAJO
RIESGO
HOMBRES 17-28 UBE ≥ 28 UBE ≤ 17 UBE
MUJERES 11-17 UBE ≥ 17 UBE ≤ 11 UBE
TRATAMIENTO PARA LA INTOXICACION AGUDA.
Primeramente hay que tomar medidas de soporte, a pesar de que las concentraciones sanguíneas
de etanol estén altas. Mantener la via aérea particularmente, evitando la aspiración del vómito.
Es necesario hacer un monitoreo del equilibrio acido-base. La acidosis láctica se debe corregir con
una infusión de bicarbonato de sodio, además la hipovolemia debe corregirse con soluciones
electrolíticas.
Hay que vigilar los niveles de glucosa en sangre, y en caso de que este bajo, pasar una infusión de
dextrosa al 5-10%, y en casos refractarios, administrar glucosa al 50% en 50 ml.
Para prevenir el Sx de Wernicke-Korsakoff se administra tiamina.
En casos muy severos, (concentraciones mayores a 7500 mg/L y acidosis metabólica grave) se
debe realizar hemodiálisis.
TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO CRONICO.
TRATAMIENTO DEL SINDROME DE SUPRESION
Al habituarse a la ingesta de sustancia adictiva, el mero hecho de quitarla abruptamente causará
una serie de manifestaciones clínicas, que en conjunto se denominan síndrome de supresión.
Los signos y síntomas dependerán del grado de abuso y la duración del consumo. En un inicio, hay
temblor, ansiedad, e insomnio, que se presenta 6-8h después de suspender el etanol.
120
En otros casos más graves, puede haber alucinaciones, desorientación y descompensación de los
signos vitales.
El tratamiento se enfocará en prevenir tres cosas: las convulsiones, el delririo y las arritmias. Para
esto, se debe sustituir el etanol por algún otro sedante hipnotico de larga duración, y después
disminuir las dosis de este en forma paulatina y progresiva.
Las benzodiacepinas (clorodiazepóxido, clorazepato, diazepam y lorazepam y oxazepam en ptes
con hepatopatías) son los fármacos de elección para estos casos.
Tambien es necesario reponer los electrolitos perdidos, como el K, Mg, PO4- y de ser necesario,
infundir tiamina.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO
Antes que el tratamiento farmacológico, la terapia psicosocial debe ser primoridial. Tambien hay
que observar si el paciente sufre de algún otro problema psiquiátrico, ya que este puede
desencadenar una recaida.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DISULFIRAM
Es un inhibidor de aldehído deshidrogenasa, por lo que se acumula acetaldehído y el paciente
refiere una sensación desagradable frente al alcohol. Si se ingiere alcohol luego de que se haya
administrado este fármaco, el paciente comienza a sentir rubor, nausea, vomito, diaforesis e
hipotensión.
Además, el disulfiram inhibe el metabolismo de la warfarina y otros fármacos relacionados,
fenitoína e isoniazida.
121
NALTREXONA
Es un antagonista de los receptores opioides, por lo que disminuyen los efectos que brinda el
alcohol. No se debe usar en pacientes que concomitantemente tienen dependencia a opioides, y
tampoco hay que usarse junto con el disulfiram, debido a la alta hepatotoxicdad que presentan
estos dos fámacos.
FARMACOLOGIA DEL METANOL
Se lo denomina también como “alcohol industrial” ó el “Alcohol de la madera”. Se lo encuentra en
productos del hogar, y sobretodo en solventes. Su ingesta puede ser accidental o provocada como
sustituto del etanol.
Se absorbe por cualquier vía y su mecanismo de eliminación es mediante la oxidación de
formaldehido, acido fórmico y CO2.
El signo clásico de la intoxicación por metanol, es la disminución de la visión, que se asemeja a
“observar una tormenta de nieve”. Otras manifestaciones clínicas son: presencia de formaldehido
en el aliento y en la orina, cambios en la retina, bradicardia, coma prolongado, convulsiones,
acidosis resistente y muerte por paro respiratorio.
Es importante medir las concentraciones sanguíneas de metanol, ya que si se encuentran altas, se
debe tratar de urgencia con etanol y hemodiálisis. Otras pruebas de laboratorio alteradas son
acidosis metabolica con aumento del hiato anionico y el hiato osmolar y una disminución del
bicarbonato serico.
Primeramente, se debe mantener viable el tracto respiratorio. Luego se puede escoger entre tres
métodos para tratar:
Supresión del metabolismo.- la mejor forma de hacer esto, es administrando un compuesto que
sea más afín al metanol, como el etanol. Otra manera es dándole Fomepizol, un inhibidor de la
alcohol deshidrogenasa.
Hemodiálisis.- esto eliminará el metanol, pero también depura al etanol.
Alcalinización.- se aplica bicarbonato de sodio en casos de acidosis metabolica.
122
INTOXICACION POR ETILENGLICOL
Este alcohol polihidrico, se encuentra en los anticongelantes o refrigerantes y en algunos
solventes. Como tiene un sabor dulce, a los niños les llama la atención y lo ingieren, o también la
intoxicación se da en los intentos de suicidio.
Los efectos los vamos a categorizar en tres fases. En la primera, hay una excitación del SNC
seguida de depresión. Luego se desarrolla una acidosis metabólica por la acumulación de
metabolitos ácidos. Por último, los depósitos de oxalato, que son el producto final del
metabolismo de este compuesto, se acumulan en el riñón, produciendo insuficiencia renal.
“LA CLAVE DEL DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACION, ES LA BRECHA DE ACIDOSIS ANIONICA Y
OSMOLAR, CON CRISTALES DE OXALATO EN LA ORINA DEL PACIENTE SIN SINTOMAS VISUALES.”1
Primoordialmente, al igual que en la intoxicación por metanol, hay que infundir etanol y realizar
una hemodiálisis. En casos muy severos y donde no exista otra opción, hay que administrar
fomepizol, hasta que los niveles sericos no se consideren tóxicos. (<20 mg/dL). Lamentablemente,
el fomepizol se usará rara vez, por su altísimo costo (4.000/paciente)
1 (Katzung, 2007)
123
CÁPSULA ABP INTOXICACION POR ALCOHOLES
Un estudiante de 18 años de edad se presenta en la Sala de Urgencias con confusión, nausea,
cefalea y disminución de la visión luego de un viaje a acampar con sus amigos, quienes refieren que
el paciente se sinió enfermo hace 12 a 14 horas. Los estudios de laboratorio muestran:
BUN: 14 mg/dL.
Creatinina: 1 mg/dL
Sodio: 140 mEq/L
Cloro: 100 mEq/L
Potasio: 4 mEq/L
Bicarbonato: 12 mEq/L
Glucosa: 108 mg/dl
Osmolaridad medida: 326.
pH: 7.29
PCO2: 26 mm Hg en gasometría arterial.
1) ¿Cuál es el trastorno del equilibrio ácido – base?
El paciente presenta una acidosis métabolica por la acumulación de ácidos metabólicos, ya que
presenta un pH= 7.29 y el HCO3- de 12 mEq/L lo que significa que el hiato anionico debe estar
aumentado. Pero este trastorno ácido-básico se encuentra en compensación; porque hay una
disminución en el pCO2 (normal= 50 mmhg).
2) ¿Cuál es la osmolaridad calculada?
Los valores normales son de 280-295 mOsm/kg.
124
3) ¿Existe alteraciones del hiato aniónico (anion gap) y hiato osmolar (osmolar gap)?
Los valores normales son de 8 a 12 mEq/L; por lo que existe un aumento notable, al haber una
disminución en los aniones (bicarbonato).
El hiato osmolar, que normalmente tiene que estar hasta 10 mosm/kg, se encuentra elevado,
indicando la presencia de osmoles no calculados (hiato osmolar) que pueden corresponder a
manitol, glicina, lípidos, proteínas o alcoholes tóxicos , como el metanol, etanol, etilenglicol,
etc.
Este valor de 3,2 corresponde al peso molecular del CH30H dividido para 10 es decir
Con este valor, podremos calcular los niveles de metanol que se encuentran en la sangre, así:
3.2
125
) x 3.2 mg/dL
4) ¿Qué más necesita saber para investigar el probable veneno?
Se necesita solicitar un examen de orina para comprobar si existen cristales de oxalato, que
significaría que fue una intoxicación por etilenglicol, cuyo metabolismo se resume de la siguiente
manera: Éste por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa pasa a glicoaldehido, y es
metabolizado a ácido glicólico, que se metaboliza luego a ácido glioxílico y luego a ácido oxálico.
Estos ácidos, sumados al exceso de ácido láctico, son responsables de la acidosis metabólica. El
oxalato rápidamente precipita con calcio a cristales de oxalato de calcio insoluble al combinarse
con calcio plasmático. Esto se diferencia con el metabolismo del metanol, que comprende la
formación de formaldehído por una oxidación catalizada por la enzima alcohol deshidrogenasa,
este es rápidamente convertido a ácido fórmico, y esto se correlaciona con el grado de acidosis y
la magnitud del anión gap. Si en el examen de orina no se encuentran cristales, se descarta al
etilenglicol como el causante de la intoxicación.
5) ¿Qué tipo de sustancia ingerida por el paciente pudo causar estos efectos y cuál es el
tratamiento inicial de mayor costo – beneficio?
El paciente se ha intoxicado por alcohol metílico presentando un anion gap aumentado y con un
nivel bajo de bicarbonato sérico, lo que causan los síntomas. El mejor tratamiento costo-beneficio
seria:
a) Medidas de Soporte: Asegurar ventilación, vías aéreas y circulación.
b) En este caso no es posible hacerse un lavado gástrico, pero se lo realiza siempre y cuando la
intoxicación haya sido reciente.
126
c) Hay que administrarle alcohol etílico en una dosis de 1,5 ml/Kg/hora IV y también Bicarbonato.
Esto se hace porque el etanol tiene una afinidad más fuerte q el metanol, con la enzima alcohol
deshidrogenasa y así produciendo una disminución de formol.
d) Fármacos Adyuvantes: el ácido fólico, en dosis de 50 mg/ 4 horas; intensifica al metabolismo del
ácido fórmico. En caso de que sean pacientes desnutridos, se puede administrar Tiamina o
Piridoxina.
e) Control de los posibles daños en el organismo (pancreático, hepático, oftalmológico, etc.)
6) ¿Qué otras alternativas de manejo hay?
La otra alternativa sería darle al paciente Fomepizol; este fármaco, al igual que el etanol inhibe a la
enzima alcohol deshidrogenasa. Se da a una dosis de 1g/ml IV. El gran problema de este
tratamiento es su costo demasiado elevado. En casos muy graves se debe pensar en realizar una
hemodiálisis, hasta que los niveles del tóxico desaparezcan del plasma.
127
FARMACOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ALCOHOLISMO
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
BENZODIAZEPINAS Tratamiento del síndrome de supresión
DISULFIRAM Inhibidor de la Alcohol Deshidrogenasa (AD)
Tratamiento del alcoholismo crónico
250 mg VO luego de 24h de suspensión del etanol
Rubor, cefalea, vomito, diaforesis, hipotensión,
astenia
NALTREXONA Antagonista de los receptores opioides
50 mg VO una vez al día + psicoterapia
Contraindicado si hay consumo de opioides o
disulfiram, Hepatotoxicidad
FOMEPIZOL Inhibidor de la AD INTOXICACION POR ETANOL Y ETILENGLICOL
ETANOL Sustancia mas afin al metanol a la AD.
5-10% en dextrosa al 5% por IV. Depresión del SNC.
128
SEDANTES HIPNÓTICOS
Los sedantes se utilizan para reducir la ansiedad y ejerce un efecto mínimo sobre el SNC, por su
parte los hipnóticos produce somnolencia estimula el inicio y mantiene el sueño con una notable
depresión sobre el sistema nervioso central, pero una dosis excesiva puede llevar a un estado de
anestesia general, y en dosis aun mayores puede llevar al coma y la muerte. Las benzodiazepinas
son los sedantes hipnóticos más importantes, otros fármacos con estas acciones son: la buspirona,
zolpidem, zaleplon, antipsicóticos, antidepresivos y antihistamínicos
BENZODIAZEPIDA Y BARBITURICOS
Farmacocinética:
Absorción y distribución: la velocidad de absorción por vía oral depende de su lipofilicidad, la cual
determina la penetración en el SNC, cruza la barrera placentaria y son detectables en la leche
materna, lo que puede ocasionar depresión del SNC en el feto.
Biotrasformación: este tipo de fármacos necesita trasformase a metabolitos para ser depurado,
este proceso se realiza en hígado por lo que algunos fármacos que interaccionan con las enzimas
hepáticas pueden modificar su vida meda. La mayoría de benzodiacepinas se excretan por el riñón.
Factores que afectan la Biodisposición: en pacientes ancianos o con enfermedad hepática, se
altera la vida media de eliminación por lo que pueden producirse efectos severos a nivel del SNC.
las benzodiacepinas y los nuevos hipnóticos no modifican la actividad de las enzimas hepáticas con
su uso continuo.
Farmacodinamia.
La benzodiacepina, barbitúricos, zolpidem, y muchos otros fármacos, se unen a componentes
moleculares del receptor GABA, que funciona como un canal del ion cloro, y es activado por el
129
neurotransmisor inhibitorio del GABA. El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC.
Las benzodiacepinas potencian la inhibición GABAnergica a todos los niveles del neuro-eje. El
aumento en el canal de iones cloro inducido por la interacción con las benzodiazepinas con GABA
produce un incremento en la frecuencia de la apertura de los canales, en contraste los
barbitúricos aumentan la duración de la apertura de los canales controlados por GABA. Existen
tres tipos de de interacciones entre ligando - receptor de benzodiacepinas; según esto los efectos
pueden ser: Agonistas: que potencian las acciones del GABA, Antagonistas: que bloquean las
acciones de las benzodiacepinas; y agonistas inversos que son moduladores negativos de la
función del receptor GABA.
Efectos a nivel de nivel de órgano
1. Sedación: producen efectos depresores con la reducción concomitante de ansiedad
cuando las dosis son relativamente bajas, producen efectos en las funciones psicomotoras y
cognitivas, así como efectos amnésicos anterogrados.
2. Hipnosis: todos los sedantes hipnóticos producen sueño: disminuyen la latencia del inicio
del sueño, aumentan la etapa II del sueño del sueño no-MOR, disminuye la duración del sueño
MOR y del sueño de ondas lentas. Su uso por mas de 1-2 semanas produce tolerancia
3. Anestesia: los sedantes hipnóticos a altas dosis deprimen el SNC hasta la etapa III
anestesia general. El dizepam, lorazepam, midazolam se utilizan IV en anestesia
4. Efectos anticonvulsivos: algunas benzodiazepinas son clínicamente útiles en el manejo de
estados epilépticos, sin depresión marcada del SNC. Los barbitúricos el fenobarbital y
metarbital son útiles en el tratamiento de ataques tónico-clónicos generalizados
5. Relajación muscular, además producen depresión respiratoria en pacientes con
enfermedades pulmonares y en sobre dosis puede causar la muerte. También pueden llevar a
depresión cardiovascular.
130
Tolerancia
Es la disminución en la reactividad a un fármaco después de la exposición continua. En el caso de
los sedantes hipnóticos pueden ser metabólicos por un incremento en la velocidad del
metabolismo del fármaco o farmacodinámica por producción de cambios en la reactividad del
SNC. También puede producirse dependencia física y dependencia psicológica en la que requiere
una administración continua del fármaco para prevenir la aparición de un síndrome de supresión.
1. FLEMAZENIL.- Actúa como un antagonista de los receptores de las benzodiacepinas, se
utiliza par revertir los efectos depresivos a nivel del SNC de las benzodiazepinas. Puede
causar síndrome de supresión precipitada en pacientes dependientes.
2. BUSPIRONA.- Tiene efectos ansiolíticos selectivos, alivia la ansiedad sin ocasionar
sedación intensa o euforia, se usa en estados de ansiedad generalizado, produce menos
deterioro psicomotor y no afecta la realización de destrezas, se absorbe con rapidez por
vía oral.
3. ZOLPIDEN.- Tiene acciones hipnóticas, y efectos amnésicos en dosis altas, produce efectos
mínimos anticonvulsivos y de relajación muscular, al suspender drásticamente las dosis
elevadas también puede aparecer insomnio de rebote.
4. AZLEPLÓN.- Se une al subtipo de receptor BZ1, facilita las acciones inhibitorias del GABA,
disminuye la latencia del sueño, pero tiene poco efecto sobre el sueño total, los efectos
amnésicos y la alteración del desarrollo psicomotor ocurren al siguiente día.
5. SEDANTES HIPNOTICOS ANTIGUOS.- En estos fármacos se incluyen alcoholes
(etclorovinol, hidrato de cloral), piperidinedionas (glutetimida, metiprilón) y carbamato
(meprobamato).
131
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS SEDANTES HIPNOTICOS
TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS DE ANSIEDAD:
Las benzodiazepinas son los fármacos mas empleados para el tratamiento de los estados de
ansiedad. El alprazolam es particularmente eficaz en el tratamiento en los trastornos de pánico y
agorafobia, entre las desventajas de las benzodiacepinas están: tendencia a desarrollar
dependencia psicológica, formación de metabolitos activos, efectos amnésicos y un costo
elevado. La paroxetina y venlafaxina son considerados fármacos de primera elección. Los
antihistamínicos se emplean antes de la cirugía por sus acciones sedantes y los bloqueadores B se
usan para la ansiedad actuada.
TRATAMIENTO PARA LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO
Para los trastornos del sueño son útiles las terapéuticas no farmacológicas que incluyen: dieta,
ejercicio adecuado, evitar estimulantes antes de acostarse y dormir a una hora fija todas las
noches, en algunas ocasiones prescribir un sedante hipnótico a corto plazo. El fármaco
seleccionado debe producir sueño con rapidez y de duración suficiente con efectos de resaca
mínimos y depresión al siguiente día.
132
Sedantes hipnóticos
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Alprazolam
Reacciones de fase I: Oxidación microsomal con la formación de
metabolitos activos y de vidas medias
más prolongadas. Reacciones de fase II: glucoronización.
Aumenta inhibición por GABA
Sedación. Hipnosis (amnesia).
Anestesia. Efectos
anticonvulsivos. Relajación muscular.
Efectos respiratorios y cardiovasculares.
0.25-0.5 mg BID o TID
Disminución excesiva de la respiración. Bradicardia muy
grave. Dependencia psicológoca fácil con
síndrome de supresión. No beber
cuando se está usando stos fármacos.
Cloracepato 5 a 7.5 mg
Diacepam 5 mg BID.
Bromazepam 1.5 a 3 mg BID o TID
Triazolam 0.125 a 0.5 mg
Clobazam 15 a 60 mg BID o TID
Clonazepam 1.5 mg BID o TID
Lorazepam 1 a 2 mg BID o TID
Nitrazepam 5 mg QD
Tetrazepam 50 mg QD
Ketazolam 30 mg QD
Brotizolam 0.25 mg BID o TID
Estazolam 0.5 a 2 mg
Fenobarbital Aumenta inhibición por GABA 15 a 30 mg BID o TID
Zolpidem Hipnótico no relacionado con
benzodiazepinas. 5 a 10 mg QD
Buspirona agonista del receptor 5-HT1A,
ansiolítico con escasa sedación. Relajante Muscular 5 a 10 mg BID o TID
133
ANTIDEPRESIVOS
La depresión mayor es uno de los principales trastornos psiquiátricos en el mundo actual.
La principal acción de la reserpina es el alcenamiento de aminas neurotrasmisores, como
serotonina y noradrenalina, por lo que la depresión debe estar relacionada con la disminución de
la trasmisión sináptica funcional. Se ha realizado intentos para explicar esta observación al
proponer respuestas compensadoras lentas al bloqueo inicial de la recaptura o inhibición de la
MAO.
FARMACOLOGIA BASICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS.
Antidepresivos triciclicos
Se llaman porque poseen un nucleo de tres anillos, amitriptilina y imipramina son los
representante del grupo, se absorben de manera incompleta y sufren metabolismo de primer
paso.
Heterociclicos fármacos de segunda y tercera generación: la maprotilina, bupropion, venlafxina,
mirtazpina, nefazodona
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
La fluxetina es la mas representativa de este grupo, inhiben enzimas que metabolizan fármacos
por lo que tienen interaciones importantes.
Inhibidores de la MAO
Se pueden clasificar en hidrazidas (fenelzina y isocarboxazida)y no hidrazidas (tranilcipromina)
tiene una duración de 7 dias a 2 a 3 semanas.
134
FARMACODINAMIA
Los triciclicos bloquean la bomba de recaptura de aminas, serotonina y norepinefrina y además
permite una estancia mas prolongada del neurotrasmisor, los inhibidores de la MAO bloquean la
principal via de degradacion de los neurotrasmisores de amina. La trazodona , la nefazodona, y
mirtazapina sobresalen como fármacos que tienen antagonismo como subtipos de receptores de
serotonina.
FARMACOLOGIA BASICA Y CLINICA DE LOS ANTIDEPRESIVOS
Depresión
Enfermedad grave, los fármacos son utiles especialmente para episodios depresivos mayores, a
estos se les denominaba endógenos, vitales o vegetativos, que reflejan trastornos caracteristicos
como del sueño, hambre, apetito, impiulso sexual y la actividad motora. El diagnostico es incierto
deacuerdo a cada persona.
Trastorno del pánico.- la imipramina tiene un efecto en los episodios agudos.
Trastornos absesivo compulsivos.- Los ISRS son eficaces
Euresis.- en los pacientes ancianos se utiliza la imipramina
Dolor crónico.- en dosis altas la venlafaxina, inhibe la captura de norepinefrina y serotonina, y la
duloxetina que es un inhibidor mixto. Los ISRS no son eficase para el dolor coronico.
Para la bulimia se demostró eficacia la fluoxetina y para el trastorno hipercinetico por deficti de
atención es eficaz la imipramina, desipramina y la atomoxetina.
Los ISRS son eficaces para la fobia y combinados con inhibidores de norepinefrina son eficaces en
el trastorno de ansiedad generalizada.
135
ELECCION DEL FARMACO
Los estudios han demostrado que los triciclicos son mas eficase que los IRSS para pacientes
deprimidos hospitalizados, pero la mayor tolerabilidad de los ISRS, son libres de efectos sedantes
y son notablemente seguros en sobredosis.
La amoxapina y la maprotilina tienen los mismos efectos sedantes que los triciclicos, pero el
bupropion y la venlafaxina tienen menos efectos.
Los inhibidores de la MAO se utilizan para la depresión atípica, (fenelzina 45 a 75mg/dia,
tranilcipromina 30 a 60mg/dia)
ISRS: (fluoxetina 10 a 60mg/dia, sertralina 50 a 200mg/dia, )
136
Antidepresivos
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Citalopram
ISRS: Inhiben la recaptura selectiva de la serotonina.
MÁS usados en la depresión, y mejores que los ATC, ya que
tienen menos efectos antihistamínicos y anticolinérgicos.
Fluoxetina = Bulimia. Fobial social. Ansiedad
Generalizada
20 a 60 mg
Agitación, molestias GI, disfunción sexual, puede aumentar o
disminuir peso.
Escitalopram 10 a 30 mg
Fluoxetina 10 a 60 mg
Fluvoxamina 100 a 300mg
Paroxetina 20 a 50 mg
Sertralina 50 a 200 mg
Venlafaxina ISR S/NA: Inhiben
selectivamente la recaptura de la serotonina y
Noradrenalina.
Depresión, no produce sedación. Ansiedad
Generalizada.
75 a 225 mg Similar a ISRS
Duloxetina
Disfuncion sexual
Bupropión Antidepresivos Atípicos:
Trazadona = inhibidor debil de la serotonina.
Bupropión = desconocida. Mirtazapina = bloquea
receptores de serotonina HT2 y HT3
Ayuda al tto del adicto al tabaco, evita
engordar. 200 a 400 mg
Mareo, ansiedad, convulsiones en dosis
altas, sequedad de boca,
desvanecimiento, diaforesis, temblor, aumento psicosis,
insomnio.
Mirtazapina Sedantes
15 a 60 Trastornos sexuales,
aumento peso, aumenta peso.
Trazadona 50 a 600 mg Sedación, hipotensión, arritmias cardiacas,
náusea Nefazodona poco sedantes
Amitriptilina ATC Fuerte: Sedación y Ambulatorio: dosis inicial Somnolencia, efecto
137
Imipramina Anticolinérgico. Medio: Bloqueo de Serotonina y NA. Nulo: Dopamina. Trastorno de déficit de
atención.
10 a 75 mg de ATC. Hospitalizado: dosis
inicial 100 mg de ATC. Incrementos: 25 mg c/2 a
3d hasta 150 mg. Si no hay respuesta, subir
a 300 mg , si tolera
aditivo, temblor, insomnio, vision
borrosa, costipación, retención urinaria,
confusión, hipotensión ortostática, arritmias,
trastornos de conducción,
convulsiones, Sd de supresión, aumenta psicosis, aumento peso, disminución
libido e impotencia.
Doxepina
Desipramina
Nortriptilina
Amoxapina Poca sedación y
recaptura de la NA.
Clomipramina
Protriptilina
Trimipramina
Fenelzina
I-MAO Depresión, fobia y
ansiedad.
trastonos del sueño y sexuales, aumento de
peso, hipotensión postural. Tranicipromina
Carbamazepina
MANIA
Litio sodico
Ácido Valproico
NUNCA combinar ISRS con I-MAO
La terapia electroconvulsiva es de elección en pacientes con conducta suicida.
138
SEMINARIO Nro 3.
ADICCION A LOS DEPRESORES AL SNC
Nosotros al saber el tema que teníamos que profundizar y presentar, nos preguntamos: Además
de la adicción al alcohol, ¿Existe en la región un número significativo de personas que consumen
este tipo de sustancias? La respuesta surgiría conforme fuimos desarrollando el tema, en el que
cada uno de los integrantes del grupo se dedicó a investigar acerca de una familia de
medicamentos en particular.
También visitamos un centro de rehabilitación, para hablar con uno de los sujetos en proceso de
recuperación, y que nos comparta sus experiencias y su opinión acerca del mundo de las drogas.
Nos reunimos un viernes en la mañana y al llegar al lugar todos nos recibieron con gran afecto e
incluso el encargado del lugar decidió que todos los que estaban allí se reunieran con nosotros y
formamos un gran círculo entre todos para interactuar. En el lugar había gente que llegó
recientemente y otros incluso están meses recuperándose. Uno de ellos, se armo de valor y pidió
la palabra y nos contó su historia.
Su nombre es Josué, tiene 17 años, y está siendo tratado para dejar algunas drogas en las que se
ha involucrado. Primeramente, el comenzó a inhalar solución a los 11 años, pero no se conformo
con esto, sino más comenzó a ingerir alcohol y a consumir marihuana. Su relación familiar fue muy
mala, llegando al punto de gritar a su madre, diciéndole que no sea metiche y que lo deje en paz.
Luego al no tener los recursos para satisfacer su necesidad de consumir, comenzó a robar a su
familia, se iba 10-15 días de la casa, etc. Han pasado ya 6 años desde que ingresó a este mundo;
pero él ha decidido que una vida así no puede estar viviéndola, asi que ahora el se siente mucho
mejor, tanto física como espiritualmente.
Hablaron también otras personas, pero sus adicciones tenían que ver con el alcohol y la
marihuana. Sin embargo, el simple hecho de lograr que algunos de estos muchachos puedan
contar su historia, fortalece las ganas de recuperarse.
Conclusiones: Nosotros al realizar el seminario, nos alarmamos por la facilidad con la que un
individuo puede acceder a este tipo de sustancias. Muchas de ellas, incluso siendo medicamentos
para la terapéutica psiquiátrica, se los puede encontrar en cualquier farmacia y de venta libre. Esto
se debe cambiar inmediatamente.
139
FARMACOLOGIA DEL TUBO DIGESTIVO
FARMACOS PARA LAS ENFERMEDADES ACIDO PEPTICAS
Las enfermedades acidopepticas son un conjunto de trastornos que tienen en común la alteración
de la mucosa gástrica y el desarrollo de ulceras, Entre estas tenemos el reflujo gastroesofágico,
ulceras pépticas, las lesiones gástricas por estrés y el sx de zollinger-ellison. Es importante recalcar
que hace no mucho tiempo, el tratamiento de estas patologías revolucionó, gracias al
descubrimiento del agente responsable en la mayoría de los casos: el Helicobacter pylori.
El mecanismo de lesión es la alteración del equilibrio entre las fuerzas agresoras, como el acido y
las enzimas gastricas, y las fuerzas defensivas, como el moco gástrico, bicarbonato, etc. Por lo que,
el tratamiento se enfoca en restablecer este equilibrio, ya sea disminuyendo la acidez o
aumentando las defensas de la mucosa.
ANTIACIDOS
Son medicamentos de venta libre para el tratamiento de la pirosis y la dispepsia. Actuan al
reaccionar con el HCl, formando sal y agua e inducen la producción de PG. Indirectamente van a
inhibir a las pepsinas, por el aumento del pH. Los efectos son variables de acuerdo a la naturaleza
del medicamento. No son muy usados en la actualidad, debido a que existen mejores alternativas,
además que la adherencia terapéutica es muy mala.
Bicarbonato de Sodio.
Al reaccionar, produce bióxido de carbono (por lo que produce distensión y eructos) y cloruro de
sodio (si se absorbe, hay retención de liquidos). En caso de que se administre una dosis muy alta,
el restante que no se unió al HCl se absorbe, pudiendo generar una alcalosis metabólica.
140
Carbonato de Calcio.
Es más lento que el NaCO3 y sus productos son: el CO2 y el Cloruro de Calcio. Sus efectos adversos
son la hipercalcemia y el sx de la leche alcalina.
Hidroxido de Magnesio
Forma cloruro de Mg y agua. Causa diarrea osmótica. No deben usarse en pacientes con
isnuficiencia renal.
Hidroxido de Aluminio
Causa cloruro de Al y agua. Produce constipación y se usan junto con hidróxido de magnesio para
compensar la disfunción intestinal.
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
Entre estos tenemos: Cimetidina, Ranitidina, Famotidina y Nizatidina. Los tres primeros tienen un
efecto de primer paso considerable (50%) no asi el ultimo (nizatidina) llega a absorberse por
completo. Tienen una vida media de 1.1 a 4 h.
Son inhibidores competitivos de los receptores H2, reduciendo la secreción de acido estimulado
por histamina, y también el acido estimulado por gastrina y acetilcolina; asi que, del 60-70% del
acido no es secretado.
Usos clínicos.
RGE
Reducen las pirosis, y pueden usarse antes de cada comida para evitarlas.
Ulcera Péptica.
141
La inhibición de la secreción nocturna del acido, produce un índice de curación del 80-90%, luego
de dos meses de tratamiento. Son útiles para las ulceras por Helicobacter, y por AINEs; pero los
inhibidores de la bomba de protones son los fármacos de elección para estos casos.
Efectos adversos.
Son muy raros, entre estos tenemos: diarrea, cefalea, fatiga, constipación, confusión mental (en
dosis IV), galactorrea, ginecomastia, hiperprolactilemia, disfunción eréctil, discrasias sanguíneas,
bradicardia, hipotensión y anemia aplásica.
Interacciones medicamentosas
La cimetidina inhibe al citovromo p450, por lo que va a prolongar la vida media de algunos
fármacos, como la warfarina, teofilina, lidocaína, quinidina, ATC, BZD, BCC, metronidazol, etanol,
etc.
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Actualmente son los fármacos de primera elección para el tratamiento de las enfermedades acido
pépticas y son: Omeprazol, Lansoprazolm Pantoprazolm Rabeprazol y Esomeprazol. Su mecanismo
de acción es la unión de estos medicamentos a la bomba final de secreción del acido
(ATPasa/H+/K+). A diferencia de los antagonistas H2, estos actúan en estimulación de la comida y
en el ayuno, por lo tanto, inhibe el acido secretado en el día. La biodisponibilidad disminuye al 50%
si se administra el fármaco durante o después de las comidas, por lo que hay que tomarlos mínimo
una hora antes de cada comida. Es importante señalar que el efecto total inhibitorio se presentará
3 a 4 días después del inicio del tratamiento.
Usos
RGE
Son los más efectivos para estos casos, incluso en los que tengan complicaciones esofágicas y
extraesofagicas. En el 85-90% de los pacientes se curan de las lesiones. Basta con una sola dosis
durante tres meses seguidos, y en casos más graves se administra hasta 2 veces al día.
142
Ulcera Peptica
Son muchisimo mas efectivos que los antegonsitas h2, ya que ademas de aliviar los sintomas mas
rapido, tienen un indice de curacion mayor.
Ulceras por Helicobacter
Ademas de inhibir la acidez gastrica, se debe eliminar ala bacateria,asi que se necesitan de un
esquema triple, que se comentara mas adelante, en el que consta cualquier fármaco de esta
familia mas dos antibioticos.
Ulcera asociada a AINEs
Aquí la curacion dependera tambien de que si se interrumpio el antiinflamatorio o no. Si no se
interrumpe, la curacion se demorara. Tambien es utilizado para prevenir las complicaciones de
este tipo de fármacos reductores de la inflamación.
Prevencion de re-sangrado en la ulcera peptica
Se lo administra en dosis altaas, ya sea por via oral o intravenosa.
Dispepsia no ulcerosa.- es moderadamente eficaz (10-20%).
Prevencion de sangrado por ulceras x estrés.- el unico fármaco aprobado por la FDA para el
tratamiento de las ulceras por estrés es el omeprazol. Tambien se puede usar antagonistas H2.
Gastrinoma.- en casos de que la correccion quirurgica no sea factible, los inhibidores de la bomba
de protones son los indicados.
EFECTOS ADVERSOS
Diarrea, cefalea y dolor abdominal pueden presentarse en el 1-5% de los tratados. En teoría, es
posible que haya un decremento de vitamina B12 y otros oligoelementos que necesitan del acido
gastrico para su absorción y/o metabolismo.
143
Otra importante desventaja, es el aumento de riesgo de contraer infecciones, tanto entericas
como respiratorias (nosocomiales y de la comunidad) debido a que el acido actua como una
barrera contra microorganismos. La hipergastrinemia es un aspecto que esta preocupando a la
comunidad medica, ya que esta condicion puede desencadenar dos posibles complicaciones:
hiperplasia de las celulas enterocromafines, con el consiguiente riesgo de tumores carcinoides
gastricos, y la carcinogenesis colonica. En la actualidad, no se ha visto ninguno de los dos casos.
AGENTES PROTECTORES DE MUCOSA
SUCRALFATO
Actua formando una película protectora en regiones de la mucosa gastrica que esten ulceradas.
Ademas estimula la síntesis de prostaglandinas y la secrecion de bicarbonato.
Casi no se absorbe, y su medio de excrecion son las heces. Se debe administrar 1 gramo cuatro
veces al dias con el estomago vacio y no hay que combinarlo con ningun otro fármaco. Puede
producir constipación, por las sales de alumnio que contiene, disminuye la absorcion de algunos
fármacos, al unirse a estos.
MISOPROSTOL
Es un analogo de las prostaglandinas, actuando como un protector de la mucosa y como un
inhibidor de la secrecion de HCl.
Actua al unirse a los receptores de las PG de las celulas parietales, inhibiendo la producción de
cAMP estimulada por la histamina, con la consiguiente reduccion de secrecion del acido.
Esta aprobado por la FDA para la prevencion de ulceras inducidas por AINEs. Sus efectos adversos
son: diarrea, dolor abdominal e induccion de las contracciones uterinas, por lo que estan
contraindicadas en el embarazo.
144
BISMUTO
Su acción es similar al sucralfato, además de que estimula la síntesis de moco. Aparte del uso en
las ulceras pepticas, sobretodo por helicobacter; el bismuto, o mas bien dicho, el subsalicilato de
bismuto, es utilizado en el tratamiento de algunas dispepsias y para la prevencion de la diarrea del
viajero.
FARMACOLOGIA CLINICA
TRATAMIENTO PARA INFECCIONES POR HELICOBACTER PILORI.
En la actualidad, se utiliza el conocido esquema del tratamiento triple, que consiste en:
1) Omeprazol (20mg) o Lanzoprazol (30 mg) o Esomeprazol (20mg) dos veces al dia.
2) Amoxicilina 1 g BID
3) Claritromicina 500 mg BID
El tratamiento tiene que hacerse de 10 a 14 dias. En caso de que presente resistencia a la
claritromicina, utilizar LEVOFLOXACINA,500 mg una vez al dia.
En caso de resistencia al tratamiento, se debe aplicar el esquema de “ tratamiento cuadruple”, que
es este:
1) Omeprazol (20mg) o Lanzoprazol (30 mg) o Esomeprazol (20mg) dos veces al dia.
2) Pepto-Bismol dos tabletas QUID
3) Metronidazol 250 mg QUID
4) Tetraciclina 500 mg QUID
Este esquema se lo realiza durante 14 dias.
145
ESTIMULANTES DE LA MOTILIDAD (PROCINETICOS)
METOCLOPRAMIDA Y DOMPERIDONA
Son antagonistas del receptor D2 (Dopaminergico) en el SNC, al bloquear la inhibición de la
dopamina en el sistema colinergico que estimula al músculo liso, produciendo un aumento en la
peristalsis esofagica, contracción del EEI, pero no actuan en los intestinos. Ademas son
antinauseosos y antiemeticos.
Se utilizan en combinación con antisecretores en la enfermedad por RGE. Tambien se usan cuando
hay algun trastorno del vaciamiento del estomago. La domperidona es usada para inducir la
lactancia postparto.
La metoclopramida produce inquietud, mareo, extrapiramidalismo, galactorrea, ginecomastia,
disfuncion eréctil. La domperidona no curza la barrera hematoencefalica, por lo que no tiene
efecto adverso alguno a nivel central.
CONSTIPACION O ESTREÑIMIENTO
Se considera constipación cuando la frecuencia de las deposiciones es menor a tres en una
semana o cuando las deposiciones son dificultosas, las heces son duras o cuando no se ha
evacuado completamente. Esto puede ser causado por: una disfuncion de la motilidad del colon,
el síndrome de intestino irritable con patron constipatorio o por enfermedades o la utilización de
medicamentos.
La constipación secundaria a enfermedades puede ser por los siguientes trastornos.
Enfermedades limitadas al colon:
- Neoplasias
- Proctitis
- Fisuras y estrechez anal
146
Enfermedades Sistemicas
- Metabolicas: DM, hipotiroidismo, hipercalcemia.
- Neurologicas: Lesiones medulares, Parkinson, esclerosis multiple.
Los fármacos que producen estreñimiento son:
- Anticolinergicos
- Anticonvulsivos
- Antipsicoticos
- Simpaticomimeticos
- AntiHTA
- BCC
- Diureticos
- Dopaminergicos
- Hierro
- ATC
- Opioides
- Antiacidos, antihistaminicos y antidiarreicos
Según el criterio ROMA II, la constipación debe cumplir dos o mas de los siguientes requisitos, que
se presentaron hace 12 semanas o mas:
- Dos deposiciones por semana.
- Esfuerzo en el 25% de las deposiciones
- Heces duras en un 25% de las deposiciones
- Tenesmo
- Extracción de las heces mediante enemas.
147
TRATAMIENTO PARA LA CONSTIPACION
Es importante señalar, que ademas de los fármacos que se describiran a continuación, se debe
realizar un cambio en los habitos nutricionales del paciente, con un aumento en la ingesta de
alimentos que sean ricos en fibra y una disminución de los alimentos que no la contengan.
LAXANTES
Un laxante es aquella sustancia que va a inducir la defecacion. Se los clasifica en cuatro:
FORMADORES DE BOLO
Son los de primera linea. Entre estos tenemos la metilcelulosa, psilio y el policarbofilo. Su acción es
retener agua en el lumen intestinal, provocando la distensión de este y la inducción del
peristaltismo. Pueden generar meteorismo y flatulencias.
ABLANDADORES DE HECES
Como el docusato, la glicerina y el aceite mineral. Permiten el paso de agua y lipidos a traves de las
heces, lo que produce retencion de estos compuestos. Ademas hay un efecto lubricante.
IRRITANTES , ESTIMULANTES O CATARTICOS
Básicamente inducen el peristaltismo. Tenemos: aceite de ricino, sena, aloe, cascara y heno. Su
uso crónico, produce la “melanosis del colon”.
148
OSMOTICOS
Como la leche de magnesia, la lactulosa y el sorbitol, que son compuestos hiperosmolares no
absorbibles, induciendo un aumento en el volumen de las heces y la evacuacion en 1 a 3 horas.
El polietilenglicol balanceado se utiliza para el vaciamiento intestinal previo a una endoscopia. Se
utilizan en dosis pequeñas en caso de que se quiera tratar la constipación con este compuesto.
DIARREA AGUDA
Es el aumento de la frecuencia de las deposiciones, como minimo cuatro en un dia, o es una
deposicion con presencia de sangre. Todo esto tiene que suceder en un tiempo no mayor a 14
dias. La causa mas comun es la ingesta de comida contaminada con algun microorganismo.
Afortunadamente, la mayoria de las diarreas agudas se resuelven sin ningun tratamiento. Otra
causa que puede aparecer, es la diarrea secundaria a fármacos o por el síndrome del intestino
irritable.
DIARREA CRONICA
Se considera diarrea cronica cuando las deposiciones son frecuentes durante 6-8 semanas,
haciendo excepcion del síndrome de colon irritable. El aspecto de las heces nos puede dar una
pauta acerca de la posible causa:
ASPECTO DE LAS HECES POSIBLE CAUSA
OSMOTICA Intolerancia a la glucosa
SECRETORA Laxantes, toxinas, fármacos, hipertiroidismo
ESTEATORREA Pancreatitis cronica, enfermedades de la mucosa
INFLAMATORIA Colitis Ulcerosa/Enfermedad de Crohn
149
FARMACOS ANTIDIARREICOS
Lo más importante, es reponer el agua y los electrolitos perdidos. La rehidratación oral, con
soluciones que contengan soluciones isotónicas y glucosa es lo indicado.
OPIOIDES
Actúan inhibiendo las terminales nerviosas de los plexos submucoso y mienterico, disminuyendo
asi la motilidad intestinal, el peristaltismo y aumentando el transito colonico. La loperamida es el
mas conocido y usado, ya que no atraviesa la barrera hematoencefalica, por lo que no hay riesgo
de adiccion.
BISMUTO
El salicilato de bismuto inhibe la secrecion de prostaglandinas y de cloro, reduciendo la frecuencia
de la evacuacion y la acuosidad de las heces.
ADSORBENTES
Son el caolin y la pectina. Adsorben bacterias, toxinas, liquidos; disminuyendo el numero de las
heces y la liquidez de estas. Pueden interferir con otros fármacos, al unirse estos compuestos a
ellos.
RESINAS DE SALES BILIARES
Como la colestiramina y el colestipol. Se utilizan en casos de diarrea por enfermedad de crohn o
en resecciones, en donde no se absorben las sales biliares y por consiguiente va a haber un exceso
de ellas en el lumen, produciendo diarrea secretora.
150
RACECADRODRILO
Es un inhibidor de la encefalinasa, que normalmente inhibe a la encefalina que es un compuesto
con actividad antisecretora. Se puede administrar 1.5 mg/kg tres veces al dia, junto con
rehidratación oral.
LACTOBACILOS ACIDOFILOS.
Se usa en casos de diarrea por infecciones, ya sean primarias o secundarias a la ingesta de
fármacos. Estas bacterias que pertenecen a la microbiota del hombre, bloquean la adhesión
bacteriana al enterocito. Hay que tomar un sobre BID o TID. Sus efectos adversos son: distensión
intestinal y eructos.
OCTREOTIDO
Es un analogo de la somatostatina, pero tiene una mayor vida media. Por lo que su acción sera
igual a la de la hormona, como:
- Inhibición de la secrecion de gastrina, colecistocinina, insulina, secretina, GH, VIP, etc.
- Reduce secrecion intestinal y pancreatica
- Disminuye el peristaltismo y la contracción vesicular.
- Induce la contracción del músculo liso
- Inhibe la secrecion de algunas hormonas dela hipofisis anterior.
Usos clinicos
Al ser un inhibidor hormonal, este fármaco es el ideal para el tratamiento de neoplasias
productoras de hormonas. Se utiliza para la diarrea cronica en dosis de 100-150ug VSC, tambien
en otros tipos de diarrea menos frecuentes, como la diarrea causada por vagotomias, síndrome de
intestino corto o SIDA. En dosis bajas, hay estimulacion de la motildad, por lo que se usa en
pacientes con sobrecrecimiento bacteriano o seudobstruccion. En caso de fistulas pancreaticas,
151
tumores hipofisiarios y sangrados intestinales, el octreotido es muy eficaz, debido a todas las
acciones mencionadas anteriormente.
Efectos Adversos
Esteatorrea, déficit vitaminico, nauseas, flatulencias, aumenta el riesgo de formación de litos
vesicales, hiperglucemia, hipotiroidismo y bradicardia.
SINDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Según, el ROMA II, se considera sx del intestino irritable:
Dolor abdominal, durante 12 o mas semanas del ultimo año (no necesariamente tienen que ser
seguidas las semanas), y/o:
- Alivio del dolor luego de defecar
- Cambio en la frecuencia de las heces
- Cambio en el aspecto de las heces
TRATAMIENTO
Primeramente, hay que analizar que predominio tiene, en caso de que lo tenga a la diarrea, la
loperamida es lo indicado; y si tiene predeominio colonico, hay que administrar laxantes
formadores de bolo, o laxantes osmoticos. Ademas, el sx del intestino irritable tiene un
componente psicologico importante, por lo que la terapia psicologica es un pilar fundamental del
tratamiento.
Los fármacos que alivian el dolor, son los antidepresivos triciclitos, pero a dosis bajas (amitriptilina
10-50 mg/dia). Existen otros, como los que escribo a continuación:
152
ANTIESPASMODICOS
Estan la diciclomina y la hiosciamina. Son inhibidores de la acción colinergica muscarinica del plexo
mienterico y del músculo liso. Como cualquier anticolinergico, los efectos adversos son: boca seca,
vision borrosa y retencion urinaria.
ANTAGONISTAS DEL 5HT3
Al ser inhibidores de los receptores 5ht3, tanto a nivel central como a nivel del intestino, la
distensión y el peristaltismo colonico iran disminuyendo. El unico fármaco aprobado para el SII es
el Alosetron, pero se debe utilizar en pacientes con predominio hacia la diarrea de sexo femenino.
El alosetron, se absorbe rapido con una biodisponibilidad del 50-60%, y tiene una vida media de
1.5 h, sin embargo tiene un efecto mucho mas prolongado. La dosis es 1mg BID. Sus efectos
adveros son de importante consideración, como son el estreñimiento grave y colitis isquemica.
ANTIEMETICOS
ANTAGONISTAS DE LA 5HT3 DE SEROTONINA
Se encuentran disponibles cuatro medicamentos: ondansetron, granisetron, dolasetron y
palonosetron. Este ultimo tiene una vida media mucho mas prolongada (40 h) que los tres
primeros (6-9 h). Tienen un metabolismo complejo, y su excrecion es hepatica y renal.
Usos clinicos
Son los de primera linea para el tratamiento de los vomitos inducidos por quimioterapia. Es
importante señalar que si se combinan junto con corticoides o antagonistas del receptor NK1, su
eficacia asciende notablemente. Tambien son usados para prevenir y tratar los vomitos del
postoperatorio y para los vomitos postradioterapia.
Efectos adversos: Cefalea, mareo, estreñimiento
153
CORTICOIDES
Como ya se menciono anteriormente, la combinación de estos fármacos con el ondasetron
aumenta el efecto anitemetico. Se administra Dexametasona 8-20 mg IV prequimioterapia, y luego
8 mg/dia VO por 2-4 dias.
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA NEUROCININA
El medicamento se lo llama Aprepitant. Se usa en combinación con corticoides y antagonistas 5ht3
para la prevencion y tratamiento de los vomitos por consumo de antineoplasicos. Pueden producir
fatiga, mareo y diarrea y tiene varias interacciones medicamentosas.
FENOTIAZINAS Y BUTIROFENONAS
Son inhibidores de la dopamina y de receptores muscarinicos. Los mas empleados son: la
Procloroperazina, prometazina y tietilperazina. Se utilizan para tratar vomitos por uremia,
radiación, infecciones viricas y nauseas del embarazo.
BENZAMIDAS SUSTITUIDAS
La metoclopramida es un bloqueador de los receptores de la dopamina. Se administra en dosis de
10-20 mg VO/IV cada 6 h. Produce extrapiramidalismo.
ANTIHISTAMINICOS Y ANTICOLINERGICOS
El dimehidrinato es un antagonista H1 con efectos anticolinergicos notables. La meclizina produce
menor sedacion que el primero; se utiliza para el tto de vertigo postural y otros trastornos
vestibulares.
154
CASO CLINICO
Un varón de 24 años de edad llega a Urgencias con diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y
tenesmo de tres semanas de evolución. El no ha viajado recientemente y dejó de fumar hace 2
meses. Al examen físico hay una hipersensibilidad difusa en el lado izquierdo del abdomen y
leucocitosis en un estudio de rutina.
Una sigmoidoscopía flexible muestra inflamación continua desde el recto hasta el ángulo
esplénico, un estudio de la toxina del C. difficile es negativo y todos los coprocultivos no muestran
crecimiento.
DIAGNOSTICO.
El paciente esta con un cuadro de Colitis Ulcerosa, una variante de la enfermedad inflamatoria
intestinal. Las razones por las que hemos llegado a ese diagnostico son las siguientes:
- La sigmoidoscopia presenta una inflamación CONTINUA DESDE EL RECTO, hasta el ángulo
esplénico.
- Presenta dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y tenesmo desde hace tres semanas.
Esto nos daría una pauta de que nos enfrentamos a una posible infección; pero, los
cultivos no han confirmado la presencia de un agente patógeno en particular, ni siquiera
clostidium difficile.
- Epidemiologicamente, la colitis ulcerosa se presenta en su máxima incidencia entre el
segundo y tercer decenio de la vida.
- Un factor que inhibe el desarrollo de este trastorno es el consumo de tabaco. Por lo que,
posiblemente el individuo tuvo un mayor riesgo de contraer CU, por el hecho de dejar de
fumar hace 2 meses.
155
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.
SALICILATOS
La mesalazina, es un gran antiinflamatorio, pero se absorbe por el intestino delgado proximal,
dejando muy pocas cantidades del fármaco disponibles para desinflamar las regiones entéricas
afectadas. Es por esto que, se encuentra unido a una sulfa (sulfapiridina) para disminuir la
absorción. Esta combinación se la conoce mejor como SULFASALAZINA.
Ya dentro del lumen intestinal, la liberación del salicilato se da gracias a la acción de las bacterias
intestinales y del colon. Se cree que la mesalazina modula las dos vías de la cicloxigenasa y
lipooxigenasa. Además tiene otros efectos como: inhibir a las NK, linfocitos y macrófagos.
Efectos adversos de los salicilatos: Puede haber diarrea secretora, cefalea, nausea y
epigastralgias.
Efectos de las sulfas: nauseas, malestar gastrointestinal, cefaleas, mialgias, reacciones similares a
la enfermedad del suero y anemia aplásica, al ser un inhibidor del folato. Por lo que se debe
administrar este fármaco junto con acido fólico 1mg/día.
CORTICOIDES
Los más utilizados en estos casos son: la prednisona y la budesonida. Se pueden administrar por
vía oral o por enemas. En caso de colitis ulcerosa es preferible usar los enemas. Sus efectos y su
mecanismo de acción ya se ha comentado en la sección de corticoides.
ANALOGOS DE PURINA
Son la azatioprina y mercaptopurina, actúan como antimetabolitos con actividad
inmunosupresora. Son de elección para la enfermedad de crohn graves y fistulosas y nos permite
reducir las dosis de corticoides, cuando se los toma de forma prolongada.
156
METROTREXATO
Este fármaco ya se lo menciono en el tratamiento de artritis reumatoide. Se utiliza en dosis bajas
para la enfermedad de Crohn. Actua liberando adenosina, un autacoide con acciones
antiinflamatorias, y estimula la apoptosis y muerte celular de los LT activados.
INFLIXIMAB
Es un anticuerpo anti-TNFa. Es utilizado en el tratamiento agudo y crónico de la enfermedad de
crohn moderado o grave y en colitis ulcerosa refractaria a los corticoides y a la sulfazalazina.
FARMACOLOGIA CLINICA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
COLITIS ULCEROSA
LEVE MODERADA GRAVE CUADRO CLINICO 4 diarreas o menos al
día Escasa sangre en
heces SV, Hb, VSG normal
Entre leve y grave Más de 6 diarreas por día.
Sangrado Fiebre
Pulso mayor a 90 VSG > 30 mm/h
TRATAMIENTO Sulfazalazina Sulfazalazina Mercaptopurina
Budesonida/Prednisona VO
Corticoides IV Ciclosporina IV, luego
VO Tratamiento Quirúrgico
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ENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad
Fibroestenótica
Enfermedad
Inflamatoria
Enfermedad
Fistulizante
Cirugía Sulfazalazina
Cortioides IV o VO
Mercaptopurina
Metrotrexato
Metronidazol
Infliximab
Cirugía
Mercaptopurina
Metronidazol
Ciclosporina IV o VO
(solo para fistulas)
Infliximab
Cirugía
ENZIMAS PANCREATICAS
Son preparaciones que contienen amilasa, pancreatina, proteasas y lipasas. Las que están
disponibles son: la pancreatina, la pancreatolipasa y el creon.
Las enzimas se utilizaran en caso de que se presente una insuficiencia pancreática exocrina, un
cuadro que puede ser causado por pancreatitis crónica, fibrosis quística o resección del órgano.
Clinicamente se manifiesta con dolor y esteatorrea.
Para el tratamiento se requiere disminuir las grasas en la dieta, y además es necesario 30,000 U de
lipasa con cada comida. Lamentablemente, las preparaciones enzimáticas no tienen la suficiente
lipasa en cada capsula, como para satisfacer las necesidades del organismo. Por ejemplo, el Creon,
que tiene 10,000 U c/u, se debería administrar 3 tabletas por cada comida, y por lo tanto, 9
tabletas diarias. Ademas hay que tomarlos junto con un antihistamínico H2.
158
FARMACOS QUE DISUELVEN CALCULOS
URSODIOL
Es un reductor de la secreción hepática de colesterol, y por lo tanto reduce las concentraciones de
este en la bilis. Es el fármaco indicado para la cirrosis biliar, en dosis de 13-15 mg/kg/d cuatro
veces al día. Sus efectos adversos son: diarrea e hipercolesterolemia.
TRATAMIENTO DE LAS VARICES HEMORRAGICAS
OCTREOTIDO
Es un reductor del flujo sanguíneo portal y de la presión de las varices. Posiblemente actua
regulando la liberación de glucagón y de otros neuropéptidos, cambiando la circulación sanguínea
mesentérica de manera notable. Se administran por 3-5 días.
VASOPRESINA (ADH) Y TERLIPRESINA
La vasopresina disminuye el flujo esplacnico, al efectuar una vasoconstricción de los vasos de esa
región. Sin embargo, con la venida del octreotido, la ADH ya no se usa como antes. Actualmente,
se utiliza para disminuir el flujo sanguíneo local intestinal, en pacientes con hemorragia por
diverticulosis o por ectasias vasculares. La terlipresina es similar a la ADH, pero con menores
efectos adversos.
BETA-BLOQUEADORES
Los mas indicados son el propanolol y el nadolol, ya que se necesitan beta-bloqueadores no
específicos, para que disminuyan el gasto cardiaco (efecto B1) y para contraer los vasos
esplacnicos (efecto B2); reduciendo asi la presión portal.
159
ENFERMEDADES ACIDO PEPTICAS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Bicarbonato de Sodio
ANTIACIDOS: reaccionan con el HCl
para neutralizar acidez gastrica. Estimulación
Pg.
Usos en dispepsia, alivio asintomático de la úlcera péptica y RGE (alginatos)
30-70 ml 1h y 3h despues de cada comida
AAllccaalloossiiss ssiissttéémmiiccaa,, eerruuccttooss yy
rreetteenncciióónn ddee llííqquuiiddooss..
Carbonato de Calcio HHiippeerrccaallcceemmiiaa,, ssíínnddrroommee ddee lleecchhee--
áállccaallii,, nneeffrroolliittiiaassiiss
Hidroxido de Aluminio
CCoonnssttiippaacciióónn,, llaa aaddssoorrcciióónn rreedduuccee
llaa ddiissppoonniibbiilliiddaadd,, hhiippooffoossffaatteemmiiaa,,
Hidroxido de Magnesio
DDiiaarrrreeaa oossmmóóttiiccaa,,
hhiippeerrmmaaggnneesseemmiiaa eenn IIRRCC
Cimetidina Antagonistas de los receptores H2: inhibe la
secrecion de acido mediado por histamina, gastrina y Ach (menos)
Ulcera Peptica duodenal y gástrica, Esofagitis
erosiva, RGE, Dispepsia no ulcerosa, Ulceras por
estrés
Para Ulcera: 400 BID Para RGE: 800 BID
Confusión, alucinaciones, agitación (dosis IV)
Ginecomastia, galactorrea, disfuncion erectil, esterilidad
(uso prolongado) Diarrea, vertigo ,exantema, anemia
aplasica, FC/PA
Ranitidina Para Ulcera y RGE: 150 BID
Famotidina Para Ulcera y RGE: 20 BID
Nizatidina Para Ulcera y RGE: 150 BID
Omeprazol Inhibidores de la Bomba de protones
Primera Elección para tto de Ulceras Pepticas. RGE
con o sin erosion, Dispepsia no ulcerosa, prevencion de gastritis
por estrés, Gastrinomas hipersecretorios
20 mg/dia Diarrea, cefalea, dolor abdominal, infecciones por
aclorhidria, hipergastrinemia,
disminucion excesiva de la acidez gastrica.
Lanzoprazol 30 mg/dia
Pantoprazol 40 mg/dia
Rabeprazol 20 mg/dia
Esomeprazol 20-40 mg/dia
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NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN
USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Sucralfato Protectores de Mucosa: forman una pelicula
que recubre a la mucosa gastrica.
Ademas estimulan la sintesis de Pg
Sangrado activo por ulcera peptica
1 gramo QUID en
ayunas
Subsalicilato de Bismuto
Ulceras x Helicobacter, dispepsias, diarrea aguda
y del viajero
No tiene efectos adversos
Metoclopramida Estimulantes de la motilidad: antagonismo de receptor D2 en SNC
Antiemeticos, RGE sin erosiones, Alteraciones vaciamiento, Dispepsias no ulcerosas, Estimula
lactancia postparto (domperidona).
Inquietud, mareo, parkinsonismo, galactorrea, prolactinemia, amenorreas,
Domperidona No presenta
Cisaprida Antagonista parcial 5HT3
arritmias ventriculares, aumento del segmento QT
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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACION
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Metilcelulosa Laxantes formadores de bolo: retienen agua
en la luz
Primera Elección para el tratamiento del estreñimiento
Meteorismo y Flatulencias
Policarbofilo
Psilio
Aceite de Ricino Laxantes estimuladores:
aumentan peristaltismo
Constipación Uso prolongado: "melanosis del colon" Sena
Aloe
Cáscara
Lactulosa Laxantes Osmóticos
Leche de Magnesia
Polietilenglicol balanceado
Vaciamiento intestinal previo a una
endos/colonoscopia
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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Loperamida Reductores de la motilidad
2 mg 1-4 veces/dia Somnolencias y Nauseas
Difenoxilato
Caolín Adsorbentes: disminuyen liquidez de
las heces
Diarrea Aguda 1.2-1.5 g luego de cada/diarrea
Union a otros fármacos
Pectina
Colestiramina Resinas de Sales biliares Diarrea por mala absorcion de sales
biliares
4-5 gr QD/TID antes de las comidas
Meteorismo, Flatulencia, Estreñimiento
Colestipol
Racecadodrilo Inhibidor de la encefalinasa
1.5 mg/kg TID+ hidratacion oral
Lactobacilos acidófilos
Bloquea adhesion de patógeno a la célula
Un sobre BID/TID
Octreotido Analogo de la somatostatina de accion prolongada
Inhibicion efectos tumores endocrinos,
Diarrea crónica, seudobstruccion intestinal, fistulas
pancreaticas, acromegalia
100-250 ug VSC Esteatorrea, déficit vitaminico, nauseas,
flatulencias, aumenta el riesgo de formación de litos
vesicales, hiperglucemia, hipotiroidismo y bradicardia.
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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Diciclomina Antiespasmódicos: antagonista del
receptor de 5HT3
SII Boca seca, retencion urinaria, estreñimiento
Hiosciamina
Amitriptilina inhibe la recaptación de serotonina y de norepinefrina
10-50 mg/día Boca seca, nauseas, psicosis,estreñimiento
Alosetron antagonista del receptor de 5HT3
Mujeres con SII predominio diarrea
1 mg BID Constipacion grave, colitis isquemica
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FARMACOS ANTIEMETICOS
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Ondasetrón antagonista del receptor de 5HT3
vómitos causados por citotóxicos
antineoplásicos, vómitos postoperatorios, vómitos inducidos por radiación
16-24 mg dosis unica Cefalea, mareo, estreñimiento
Granisetrón 2 mg
Dolasetrón 100 mg
Palonosetrón 0.25 mg
Proclorperazina Antagonistas del receptor D2
vómitos por uremia, radiación, gastroenteritis vírica, nausea matutinas
del embarazo
Extrapiramidalismo, hipotension
Metoclopramida vómitos por uremia, radiación, trastornos
digestivos y citotóxicos.
Dexametasona Incrementan efectividad de los
anteriores
Vómitos por quimioterapia
8-20 mg IV, luego 8 mg/dia VO 2-4 d
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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
NOMBRE MECANISMO DE ACCIÓN USOS CLÍNICOS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Mesalazina
Antiinflamatorio no esteroidal: inhibidor de
la via de la ciclo y lipooxigenasa
Colitis Ulcerosa, sobretodo la distal
Efectos adversos de salicilatos: diarrea secretora cefalea, náusea, epigastralgias. Efectos adversos de sulfas: , inhibición de ácido fólico y depresión grave de médula ósea.
Prednisona Corticoides: inhibicion respuesta inflamatoria
EII moderada a severa 40-60 mg/dia
Budesonida 9 mg/dia
Azatioprina Antimetabolitos con actividad
inmunosupresora
Enfermedad de Crohn graves y fistulosas
2-2.5 mg/kg/dia Nausea, vomito, supresion medular osea,
hepatotoxicidad Mercaptopurina 1-1.5 mg/kg/dia
Metrotrexato
Liberador de autacoides
antiinflamatorios, estimula apoptosis y muerte LT activados
Enfermedad de Crohn 15-25 mg una
vez/semana + Acido Fólico 1mg
Anemia megaloblastica, alopecia
Infliximab Inhibe a la cx TNF alfa
Tratamiento agudo y cronico de EC. Colitis
Ulcerosa Refractaria a corticoides y mesalazina
5-10 mg/kg IV Tb e infecciones oportunistas, sinusitis, nausea, erupciones
cutáneas, empeora ICC
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EPILOGO
Al inicio del ciclo nada fue nuevo, ya que los mismos profesores del anterior ciclo nos instruirían en
un campo nuevo de fármacos, pero al decir “nada fue nuevo” no incluye nada o poco intrigante; lo
cuál si estaba presente en el grupo de trabajo. Todos estábamos ansiosos por comenzar un nuevo
ciclo y una nueva fase de aprendizaje para obtener conocimientos que al final del ciclo sabíamos
que darían resultados muy provechosos.
En la bienvenida los profesores muy amablemente nos brindaron un refrigerio indicándonos que
ellos querían que el ciclo se trabaje de la mejor manera, y con una amistad, respeto y
consideración mutua. Para que así la energía fluya de tal forma todo el que esté en la clase,
profesores y alumnos aprendan de una forma muy agradable, nos expresaron que no solo los
estudiantes aprenderán, ya que ellos también aprenden de la vida junto con nosotros.
A medida que se iban desarrollando las clases, los trabajos grupales, las pruebas y todo lo que
incluía la materia, el grupo comenzó una nueva etapa; una hermosa etapa llamada amistad. Todos
colaborando con todos y tratando de dar lo mejor de cada uno para que así el grupo y el curso
sobresalga y tratar de ser los mejores, ya que el objetivo siempre será ser el mejor para poder
ayudar de mejor manera a la personas que lo necesiten. No solo del aspecto médico, pero también
desde el aspecto humano, ya que nosotros creemos que ser “médicos humanos” es mucho mejor
que ser solo médicos con fármacos y cirugías. Al decir médico humano nos referimos a ser
personas buenas, que ayuden a la gente con intereses egoístas para así darle la mano y brindar la
mejor ayuda necesaria al paciente en este caso.
Sinceramente al final todos observamos los siguiente. Farmacología es una materia muy exigente
pero muy linda, y así llegando todos a una conclusión muy decidora: aprender farmacología para
así tratar mejor a nuestros pacientes y ayudarlos de verdad, y aprender a ser mejores personas
entre nosotros para ser mejores personas con los demás.