Pre-operatorio

Dr. Erwin Figueroa LinoCIRUJANO

Introducción• Respuesta de cada paciente

depende de su “reserva funcional” → determinada principalmente por sus patologías asociadas.

• Toda intervención quirúrgica, debe ser considerada una agresión al organismo eventos adaptativos.

• Manejo integral y de preparación del paciente previo al acto quirúrgico.

• Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la terapéutica quirúrgica como medio para mejorar la salud del paciente.

• Consta de una Fase Diagnóstica y una Fase de Preparación del Paciente.

Manejo preoperatorio - Definición

El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido:

Confirmación de los hallazgos físicos relevantesRevisión de la historia clínicaRevisión de las pruebas de laboratorio y exámenes complementarios que sustentan diagnóstico.

Determinación de la necesidad de la operación

Determinación de la necesidad de la operación

• Recomendar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

• Decisión de ampliar las pruebas diagnósticas.

• Indicación de opciones terapéuticas alternativas.

• Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de diferentes intervenciones quirúrgicas, pruebas diagnósticas adicionales y posibles alternativas no quirúrgicas cuando esto sea adecuado.

Evaluación pre-operatoriaHistoria clínicaExámen físicoAnálisis de la patología. ¿Requiere cirugía?Acuerdo entre profesional y consultanteBuscar la intervención más convenienteEvaluación riesgo / beneficioExámenes de labClasificación ASA

Evaluación

Historia Clínica

Patología actual y asociadas Medicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH,

tabaco. Anestesias previas: pesquisar presencia de

complicaciones Historia familiar (hipertermia maligna) Detección de enfermedades no consignadas (cv,

pulmonar, hepáticos, renales, endocrinos, alteraciones neurológicos)

• Hematocrito• Análisis de orina• Electrolitos plasmáticos• Estudio de coagulación• Glicemia • Creatinina• Rx Tórax (>60 )• ECG (> 40 )

Examen físico:• Vía aérea (evaluación

condiciones de intubación)

• Signos vitales• Corazón• Pulmones• Extremidades• Examen neurológico

Exámenes de rutina

Riesgo Quirúrgico

• Probabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un procedimiento quirúrgico.

• Factores:– Dependientes del Paciente– Dependientes de la Patología– Dependientes del Acto Quirúrgico

Dependientes del paciente

Dependientes de la patología

Dependientes de la operación

AnestesiaIntervención

quirúrgicaCirujano

Evaluación riesgo quirúrgico - Factores

PeritonitisShock HipovolémicoPolitraumatizado

EdadEstado NutricionalInsuf cardiacaDaño hepático crónico.Patología pulmonarPatología cardiacaPatología renal

Clasificación ASA• ASA I. Paciente sin alteración orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica• ASA II. Paciente con una alteración sistémica leve o moderada que puede o

no estar relacionada con la patología que requiere cirugía (diabetes, hipertensión, obesidad mórbida)

ASA I y II permiten cirugía electiva• ASA III. Paciente con una grave alteración sistémica que puede o no estar

relacionada con la patología que requiere cirugía (angina, infarto miocárdico en los últimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)

• ASA IV. Paciente con una alteración sistémica que es imprescindible tratar independiente de la cirugía. (insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria)

• ASA V. Paciente moribundo con baja opción de sobrevida (embolia pulmonar masiva).

• U. Paciente requiere cirugía de emergencia.

Niveles de Urgencia quirúrgica

1. Cirugía de urgencia: inmediata o hasta 48hrs, quemaduras. Ej: fracturas, obstrucción intestinal, apendicitis.

2. Cirugía Electiva: Preparada con anticipación, es decisión del paciente. Ej: Cirugía estética, Reparación de Cicatrices.

1. Cirugía Necesaria: Postergable pero ineludible. Ej: Hernias, Cataratas, Patología Tiroidea, etc

Cirugía estética (electiva)

Hernia Umbilical (necesaria)

Tipos de cirugías

Invasiva mínima: cualquier técnica involucrada en cirugía que no requiere una incisión amplia. (ej: endoscopía, abdominoscopía o laparoscopía.)

Ambulatoria: cirugía que permite que el paciente regrese a casa el mismo día de la intervención.

Cirugía para pacientes internados: cirugía que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.

Preoperatorio Cirugía de Urgencia

Cardiovasculares Respiratorias Metabólicas

PAM > 70 mm Hg

FC entre 60 y 150 lpm (se

permite más si el ritmo es sinusal)

PaO₂ > 50 mm Hg(FiO₂

independiente)

Ausencia de Acidosis o Alcalosis

Condiciones mínimas para la cirugía

• Medidas Terapéuticas1. Aspiración de contenido gástrico – Instalación de SNG2. Evitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumonía por

aspiración, etc)3. Restitución de Líquidos – Instalación de CV4. Medición de Diuresis – Instalación de SV5. Venodisección y Punción Subclavia – Si la cirugía

hace que el paciente pierda líquidos.

Preoperatorio – Cirugía de urgenciaMenor tiempo de preparación. Antes de 48 hrs.

Cirugía electiva

• Fase Diagnóstica:control de comorbilidades– Evaluación Cardiovascular

• Criterios de Goldman: % riesgo de complicación cardíaca o muerte

Clase I (0 a 5 ptos) riesgo 0.9%

Clase II (6 a 12 ptos) riesgo 7.1%

Clase III (13 a 25 ptos) riesgo 16%

Clase IV (>26 ptos) riesgo 63.6%

Cirugía electiva – fase diagnóstica

• Evaluación Respiratoria

– Especial atención en pacientes LCFA, obesos

y fumadores

– Evaluación espirométrica

– Tratamiento broncodilatador, corticoides, dejar

de fumar,etc.

Cirugía electiva – fase diagnóstica

• Evaluación de la Función Hepática

– Pacientes cirróticos con mayor mortalidad– Pruebas Hepáticas

• Tiempo de Protrombina• Albuminemia• AST, ALT, LDH• Bilirrubinemia

– Score Child-Pugh: severidad de la hepatopatía

1. Tiempo de Protrombina

2. Albuminemia3. Transaminasas, LDH4. Bilirrubinemia

A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15

Parámetro Puntaje Puntaje Puntaje1 2 3

Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV

Ascitis Ausente Ligera o controlada

Moderada con Tto. diurético

Bilirrubinemia (mg/dL) <2 2 a 3 >3

Albúmina (g/L) >3,5 2,8 a 3,5 <2,8

Tiempo de Protrombina (segundos)

<4 4 a 6 >6

INR <1,7 1,7 a 2,3 >2,3

Cirugía electiva – fase diagnóstica

• Evaluación de la Función Renal– Pacientes con IR con mayor riesgo de complicaciones– Exámenes

• Presión sanguínea• Electrolitos• Hemograma y Hb

– Evitar fármacos nefrotóxicos: AINES, algunos antibióticos, etc

ElectrolitosCreatinina, Nitrógeno UreicoUremia

• Fase de Preparación

1. Preparación psicológica: Control de la angustia con benzodiazepinas de acción corta

2. Ayuno: 8 a 12 hrs Líquidos 4-6hrs.3. Aseo General4. Medicación pre anestésica: Barbitúricos e Hipnóticos5. Rasurado de la región: Lavado6. Vestido y presentación del enfermo: sólo camisón, turbante y

botas de algodón7. Vía venosa permeable

Preparación Cirugía electiva

- Fin -