Kirsi-Maria Haapasalo-Pesu

LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian el

1

PSYKIATRIAN KESÄKOULU 2014 -

PSYKOOSISAIRAUDET

Mutta myös:

F30.2 Mania ja psykoottisia oireitaF31.1 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen

maaninen jaksoF31.5 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea

psykoottinen jaksoF32.3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustilaF33.3 Toistuvan masennuksen vaikea, psykoottinen

masennusjakso

2

F20-F29 SKITSOFRENIA, SKITSOTYYPPINEN HÄIRIÖ JA HARHALUULOISUUSHÄIRIÖT

(Schizophrenia, psychosis aff ect iva, psychosis manodepressiva, paraphrenia involut ionis, status paranoicus, paranoia, dementia seni l is , dementia praeseni l is , psychoses al iae; A52.1, A69.2, A81.0, B22.0, B56.9, B57.2, E01.8, E03.9, E52, E53.8, E75.6, E83.0, E83.5, F01, F03, F06.0-F06.3, F20-F25, F28, F29, F30.1, F30.2, F31, F32.3, F33.3, F84, G10, G20, G30.0, G30.1, G30.8, G30.9, G31.0, G35, G40.9, M30.0, M32.8)

Lausunnon edel lytetään perustuvan psykiatr ian, nuor isopsykiatr ian, lastenpsykiatr ian tai oikeuspsykiatr ian er ikois lääkär in tutkimukseen tai er ikoissairaanhoidon yksikössä tai mielenterveystoimistossa suoritettuun tutkimukseen.

Vaikeal la psykoosi l la tarkoitetaan t i laa, johon l i i t tyy selvä todel l isuudentajun häir i intyminen. Näitä ovat skitsofrenia ja harhaluuloisuushäir iö. L isäksi kaksisuuntainen miel ia lahäir iö, jossa on ol lut maniavaihe tai psykoott inen masennusvaihe, ja mania kuuluvat tähän vaikeiden mielenterveyden häir iö iden ryhmään.

Depression vuoksi er i ty iskorvattavuus voidaan myöntää vain, kun kyse on depressiosta, jossa on psykoott is ia pi i rteitä. Psykoott isuuden merkit tulee selvit tää lausunnossa.

Lausunnossa edel lytetään kuvattavan asianmukaiset diagnost iset tutkimukset ja hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Reakt i iv isten psykoosien lääkehoito ei o le er ity iskorvattavaa.

3

KELA : 112 VAIKEAT PSYKOOSIT JA MUUT VAIKEAT MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖT

- alkaa yleensä nuorella aikuisiällä- 1 % suomalaisista sairastuu- puhkeamiseen vaikuttaa sekä perimä että

ympäristötekijät- aivojen kehityksen häiriö, joka alkaa sikiökehityksen

aikana. Ympäristötekijät lapsuus- ja nuoruusiässä voivat pahentaa

- vaikuttaa kognitiivisiin ja emotionaalisiin toimintoihin ja käyttäytymiseen

- oireita: harhaluulot, aistiharhat, puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus, ns negatiiviset oireet (tunneilmaisun latistuminen, puheen köyhtyminen, tahdottomuus)

4

SKITSOFRENIA

ajattelun ja havaitsemisen vääristymät ja tunteiden asiaankuulumattomuus ja

tunteiden latistuminen

ajatusten ääneen kaikuminen, siirto, riisto ja levittäminen, henkilön käyttäytymistä

jatkuvasti kommentoivat tai henkilöstä keskenään keskustelevat äänet, kontrolloimis- ja vaikutusharhat

5

SKITSOFRENIALLE TYYPILLISTÄ

Vähintään yksi , vähintään yhden kuukauden kestäneen psykoottisen sairausjakson aikana

- Ajatusten kaikuminen, siirto tai riisto tai ajatusten lähettäminen

- Kontrolloimiseen tai ohjatuksi tulemiseen liittyvät harhaluulot

- Kuuloharhat, jotka kommentoi potilaan käyttäytymistä, keskustelevat keskenään tai toisentyyppisiä ääniä, jotka kuuluvat jostakin ruumiinosasta

- Muut itsepintaiset harhaluulot (esim kyky kontrolloida säätä)

6

DIAGNOOSI

Tai vähintään kaksi:Pitkäkestoiset minkä tahansa aistin aistiharhat, jotka

esiintyvät päivittäin vähintään yhden kuukauden ajan ja joihin liittyy harhaluuloja ilman selvää mielialaan liittyvää sisältöä

Neologismit (potilaan itse keksimät sanat), katkot tai irralliset väliintulevat ajatuksen kulun katkaisevat ajatukset. Seurauksena on hajanaisuus tai merkityksen menetys

Katatoninen käytös, kuten kiihtymys, pysähtyminen outoihin asentoihin, pysähtyneisyys

Negatiiviset oireet – apaattisuus, puheen vähäisyys, tunteiden latistuneisuus

7

Ajatusten keskittyminen yhteen tai useampaan harhaluuloon tai usein esiintyvät kuuloharhat

Sairastuminen yleensä aikuisiässä ja potilas säilyttää toimintakykynsä yleensä paremmin kuin muissa skitsofrenian alatyypeissä

8

PARANOIDINEN SKITSOFRENIA

Sairastuminen nuorenaEnnuste huonoKorostuu puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus

9

HEBEFREENINEN, HAJANAINEN, SKITSOFRENIA

HarvinainenOminaista psykomotoriset häiriöt:’Katalepsia: poikkeava asentokäyttäytyminen, potilas

voi pysyä tuntikaupalla oudoissa asennoissaStupor: tila, jossa potilas ei reagoi ärsykkeisiin. Aina

potilas ei reagoi edes kipuunEkolalia: kaikupuheMutismi: puhumattomuus

10

KATATONINEN SKITSOFRENIA

Ei liity varsinaisia psykoottisia oireitaProgressiivinen toimintakyvyn heikentyminen,

negatiiviset oireet (tunneköyhyys, tahdottomuus, vetäytyminen)

11

SKITSOFRENIA SIMPLEX

Suuri osa potilaista luokitellaan tähän – selkeästi ei mikään aikaisemmin mainituista alatyypeistä

12

JÄSENTYMÄTÖN SKITSOFRENIA

Positiiviset oireet – aistiharhat ja harhaluulotNegatiiviset oireet – puheen köyhtyminen,

tahdottomuus, tunneilmaisun latistuminenHajanaisuus = disorganisaatio-oireet – hajanainen

puhe ja käytös, epäsopiva tunneilmaisu

Skitsofrenia voi alkaa ns aktiivivaiheella, mihin liittyy positiivisia oireita, mutta ns jälkitilavaiheessa voi esiintyä negatiivisia oireita

13

prodromaalivaihe (psykoosivaaran oireita) ennen sairauden puhkeamista

akuuttivaihe- positiiviset oireet, kuulo-, näköharhat, sekavuus, toimintakyvyn lasku

toipumisvaihe

14

PSYKOOSIT YLEISTYVÄT NUORUUSIÄSSÄ

geneettiset tekijät altistaa, ympäristön stressi voi laukaista oireet

jos toisella vanhemmista on skitsofrenia on sairastumisriski 10 %, yleensä 1 %

15

STRESSI-HAAVOITTUVUUSMALLI

kun psykoosille altis ihminen joutuu stressitilanteeseen

toimintakyky muuttuutulee poikkeavia kokemuksiapahimmillaan psykoottisia oireita

16

näistä yksin ei voi ennustaa psykoosin puhkeamista:keskittymiskyvyn laskupuhti, motivaatio laskee, toimintakyky aleneeunihäiriötmasennus, ahdistussosiaalinen vetäytyminen, ärtyisyys

17

ALKUVAIHEEN (EPÄSPESIFIT) OIREET

subjektiivisia outouden kokemuksiakyvyttömyys jakaa huomiota, esim vaikeus seurata

kahta asiaa yhtä aikaaajatusten häiriintyminenajatusten tulviminenajatusten salpautuminen

18

ALKUVAIHEEN SPESIFIT OIREET

vaikeus ymmärtää lukemaansa tai kuulemaansavaikeus tuottaa puhettatunne, että on tarkkailun kohteena juuttuminen yksittäisiin näköhavaintoihinkokemus ympäristön muuttumisesta tai outoudesta

19

SPESIFEJA OIREITA JATKOA..

vaikeus erottaa ajatuksia ja havaintoja mieli- tai muistikuvista

aisteihin liittyvät muutokset ja outoudet (näkee/kuulee epätavallista, värit tai äänet muuttuvat tavallista voimakkaammiksi)

20

JATKOA..

positiiviset psykoosioireet –aistiharhat, harhaluulotpoikkeavat ajatukset – omat ajatukset tuntuvat

vierailta-joku ulkopuolinen havaitsee ajatukset, lukee niitä

epäluuloisuussuuruusajatuksetajatusten ja puheen hajanaisuus

21

VÄLITTÖMÄN RISKIVAIHEEN SPESIFIT OIREET

Ennakko-oireita voi tutkia erilaisten skaalojen avulla, samoin kuin psykoosin vaikeusastetta

22

23

PSYKOOSIVAARA –ENNAKKO-OIREET

tavoitteena on estää psykoosin puhkeaminen riskihenkilöllä tai siirtää sitä ja vähentää psykoottisia oireita

24

sairastettu psykoosi on varma merkki psykoosialttiudesta

lapsilla ja nuorilla selkeä kehitysviive voi olla merkki vakavasta häiriöstä tai altistaa sille

25

PSYKOOSIVAARAN LÄÄKEHOITO

hoidetaan olemassa olevaa oireiluavoidaan puhua vaihespesifisestä riskipotilaan

hoidostaesim jos nuori on masentunut niin hoidetaan

masennusta

26

ERITYISHUOMIOTA KIINNITETÄÄN

nuoreen, jonka lähisuvussa on psykooseja ja joilla on psykoottisia oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä

käypä hoito suositus: pieni annos psykoosilääkettä + psykososiaalinen hoito

psykoosilääkkeeksi ns toisen polven antipsykootti

Lääkehoito on hoidon kulmakiviPsykoosilääke – antipsykootti – neurolepti

Uusi potilas – lääke valitaan huomioiden muu lääkitysPsykoosilääkkeen vaste tulee hitaasti viikkojen

kuluessaAnnos titrataan vähitellenSeurataan paitsi vastetta myös haittavaikutuksia

27

SKITSOFRENIAN HOITO

PSYYKELÄÄKEHOITOON LIITTYY USEIN

ennakkoluuloja, pelkojaajatus rankaisustaajatus lääkäreiden ylivallastapelko hulluudesta, minkä lääkitys vahvistaaomanarvontunteen heikkeneminenylisuuria odotuksia

29

PSYKOOSIN LÄÄKEHOITO

psykoosin hoidossa antipsykoottien välillä ei niinkään ole tehoeroja, erot ovat sivuvaikutuksissa

30

ENNEN PSYKOOSILÄÄKEHOIDON

ALOITUSTApituus, paino, painoindeksiRR, sykevyötärönympärysB-TVKs-Na, S-K, S-ClS-ASAT, fS-Krea, S-TSH, S-PRL, fB-Gluk, fS-Kol, fS-HDL,

fS-KOL-LDL, fS-triglyEKG

31

METABOLISTEN MUUTOSTEN SEURANTA ANTIPSYKOOTTISTA LÄÄKITYSTÄ KÄYTTÄVÄLLÄ POTILAALLA

Potilas_________________________________________________ Henkilötunnus ___________________ Lääke / annos

____________________________________________________________________________

NORMAALIARVOJA BMI < 25, RR < 130/85, B-gluc < 6.1, s-kol < 5.0, HDL > 1 mmol/l

(miehet), > 1,3 mmol/l (naiset), LDL < 3 mmol/l, trigly < 1,7 mmol/l, prolaktiini: erilaisia viitearvoja 1. miehet < 375, naiset < 620 2. ferti i l i- ikäiset naiset 50-500 mU/l, miehet 50-300 mU/l, vyötärön ympärys: miehet < 102 cm, naiset < 88 cm

Sukutausta: diabetes, rasva-arvohäiriöt, äkkikuolemat ______________________________________________________________________________________________________

32

Pvm aloitus 4 vk 8 vk 12 vk 6 kk 9 kk 1 v 2 v 3 v 4 v 5 v

painopituusBMI

* * * * * * * * * * *

vyötärö

* * *

RR * * *

B-gluc * * *

s-KolHDLLDLtrigly

* *

prolaktiini

* * *

EKG *

33

34

PSYKOOSILÄÄKKEIDEN JAKO

perinteiset neuroleptit – esim haloperidoli, klooripromatsiini, perfenatsiini

atyyppiset antipsykootit – klotsapiini, risperidoni, olantsapiini, ketiapiini, aripipratsoli, tsiprasidoni, sertindoli

PSYKOOSIN LÄÄKEHOITO NUORILLA

ALOITUSAN-NOS/vrk

HOITOAN-NOS/vrk

RISPERIDONI 1 MG 2-6 MG

OLANTSAPIINI

5-10 MG 5-20 MG

KETIAPIINI 50 MG 100-800 MG

EKSTRAPYRAMIDAALIOIREET

ovat tavallisempia perinteisillä neurolepteillä, mutta mutta niitä voi esiintyä myös atyyppisillä antipsykooteilla kuten risperidonilla ja olantsapiinilla

MUISTETTAVA!alaikäisillä näitä oireita tulee helpommin kuin

aikuisilla

ANTIPSYKOOTTIEN SIVUVAIKUTUKSISSA ON EROJAperinteisillä neurolepteillä riskinä

ekstrapyramidaalioireet – lihasjäykkyys, köpöttävä kävely, lihasvapina, lihas nykäykset, psykomotoinen hidastuminen

lääkehoidon alkupäivinä tai viikkona ekstrapyramidaalioireet voidaan jakaa kolmeen

ryhmään:

1. parkinsonismioireet2. akuutit dystoniat3. motorisena levottomuutena ilmenevä akatisia

PARKINSONISMIOIREET

lihasjäykkyys, kasvojen ilmeettömyys, lepovapina, lihasten jäykkyys, köpöttävä kävely, psykomotorinen hidastuminen, joskus tunteiden latistuminen

AKUUTIT DYSTONIAT

kaulan, niskan, vartalon ja silmien lihasten kouristustiloja, jotka voivat olla kivuliaita ja pelottavia. Näitä esiintyy tyypillisesti lääkehoidon alussa

AKATISIA ELI MOTORINEN LEVOTTOMUUS

esiintyy tyypillisesti, jos lääkkeen annos liian suuri tai jos annosta nostetaan liian nopeasti

HITAASTI KEHITTYVÄT PAKKOLIIKKEET

lääkkeiden vuosikautinen käyttö voi johtaa suun ja kasvojen, joskus myös vartalon lihasten pakonomaisina liikkeinä

tätä kutsutaan TARDIIVIKSI DYSKINESIAKSIongelma on, että tämä voi jäädä pysyväksi

alkavan tardiivin dyskinesian ensimmäinen oire voi olla, että kieleen tulee pakonomainen matomainen liike

VÄSYMYS

tavallista melkein lääkkeellä kuin lääkkeelläusein pahinta alussamikä auttaa?annoksen hidas nosto lääkkeen otto painotetaan iltaan

ANTIKOLINERGISET SIVUVAIKUTUKSET

suun kuivuminen, ummetustyypillistä vanhoista lääkkeistä klooripromatsiinillevoi esiintyä myös olantsapiinilla ja klotsapiinilla

PAINON NOUSU

yli 5 % painon nousu ensimmäisen kolmen kuukauden aikana lääkehoidon aloituksesta on merkittävä

klotsapiini=olantsapiini>>risperidoni≥ ketiapiini>tsiprasidoni≥aripipratsoli

VEREN RASVA-ARVOT

HDL ja triglyseridi ↑olantsapiini ja ketiapiini

triglyseridi↑risperidoni

ei muutoksia rasva-arvoihin - aripipratsoli

HYPERPROLAKTINEMIA

lähes kaikki antipsykootit voivat aiheuttaa, poikkeuksena aripipratsoli, mikä voi aiheuttaa hypoprolaktinemiaa

risperidoni aiheuttaa eniten

pienin todennäköisyys ketiapiinilla jaklotsapiinilla

HYPERGLYKEMIA

suurin riski olantsapiini- ja ketiapiinihoidossa

50

PITKÄAIKAISSAIRAUS?

paitsi potilaan hoito, myös perhettä tuettavapsykoedukaatioannetaan tietoa sairaudesta: ymmärrys sairaudesta,

lähipiirin asenteisiin vaikuttaminenkerrotaan stressi-haavoittuvuusmallista

51

yleinen ilmapiiriin liittyvä stressi, stressiä lisäävät elämäntapahtumat

puhutaan ennakko-oireista eli varomerkeistäperheen kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaidot lääkemyöntyvyys yleensä paranee

52

18-VUOTIAS TYTTÖ

2/3 lapsiaina ollut jkv syrjäänvetäytyvämpi ja arempi kuin

sisaruksensakeskinkertainen koulumenestysabiturienttisyksyllä ylioppilaskirjoituksissa kirjoitti yhden aineen

– tällöin päänsärkyä, oksentelua, huonoa oloa

53

hoitoon tammikuulla olo epätodellinenkeskittyminen huonontunutaloitekyky huonontunutuni huonontunutei kykene hahmottamaan kokonaisuutta

54

kokee olevansa itsensä ulkopuolellaei osaa hahmottaa koulussa esim käytävää, kävelee

toisia päinkokee näkökenttänsä oudon laajaksiepäili ystävien puhuvan hänestä pahaaolo, ettei ole järkeä päässäkokee olevansa vain runko

55

toiminnanohjaus huono, ei pystynyt itse aloittamaan mitään työtä

äiti teki päivälle lukujärjestyksen

56

tiedossa, että toisen vanhemman suvussa on skitsofreniaa sairastava pitkäaikaispotilas

aloitettiin antipsykootti+terapiakäynnit

57

toimintakyky parantuipääsi ylioppilaaksi koki olevansa hyvässä kunnossa ja alkoi laiminlyödä

lääkehoitoaperheessä stressitekijöitä joulun ja uuden vuoden välipäivinä meni avoimen

psykoottiseksi: oli harhainen ja vauhdikas

58

SAIRASTUMINEN

siirtyminen ennakko-oirevaiheesta psykoosiin tapahtuu yleensä asteittain, niin että psykoottiset oireet vaikeutuvat ja kognitiiviset toiminnot ja toimintakyvyn eri alueet heikkenevät

oleellinen uusi piirre on se, että potilaan sairaudentunto häviää

potilas uskoo kokemustensa olevan todellisia

59

M1-lähetteellä sairaalaanantipsykootti aloitettiin uudelleen (injektio)päiväosaston kautta poliklinikalle hoitoon

60

psykoosin jälkeen oma-aloitteisuus huonoa samoin keskittyminen

vähitellen aktivoitui ja kuntoutui koulukuntoiseksi

61

PERHE OSALLISTUI

psykoedukatiiviseen perhetyöhön: kahdeksan tapaamista. Kahden viikon välein. Istunnon kesto 1-1,5 tuntia

KLOTSAPIINISTA SANOTTUA

Tulin urani aikana tekemisiin ainoastaan yhden vakaviin mielenhajoamistiloihin tarkoitetun lääkkeen kanssa, jolla oli useimmissa tapauksissa suotuisat vaikutukset ja jolla ei ollut jäykistävää vaikutusta lihaksiin.

Hoitoresistentin skitsofrenian hoitoon Jos kaksi kokeiltua antipsykoottia ei ole tehonnut

Valkosoluseuranta aina, kun lääkettä käytetään

63

KLOTSAPIINI

KLOTSAPIININ TEHOSTA JA SIVUVAIKUTUKSISTA

PITKÄAIKAISSEURANNASSAklotsapiinihoidon vaste ensimmäisinä hoitoviikkoina

ennusti hyvin vastetta pitkäaikaishoidossa, kuudennella hoitoviikolla näkyi jo hyvin paranemisen aste

pitkäaikaishoidossa klotsapiinin teho näkyy sairaalahoidon tarpeen vähenemisenä

Sporn ym 2007

Psykoosi voi olla seuraus ruumiillisesta sairaudesta tai päihteiden käytöstä

Osa psykooseista voi olla akuutteja, lyhytkestoisia, ohimeneviä

Perusperiaatteet hoidossa samoja

65

MUUT PSYKOOSIT

Usein diagnoosia käytetään skitsofreniadiagnoosin sijaan, kun häiriön kulusta ei ole riittävää tietoa

Usein diagnoosi joudutaan muuttamaan

66

SKITSOFREENISTYYPPINEN PSYKOOSI

Häiriö asettuu ilmiasultaan skitsofrenian ja mielialahäiriöiden välimaastoo

onko häiriö todella itsenäinen?Tyypillistä toistuvat mielialahäiriö ja psykoosijaksot

67

SKITSOAFFEKTIIVINEN HÄIRIÖ

Harhaluuloja, jotka eivät ole sisällöltään outoja ja jotka jatkuvat vähintään yhden kuukauden ajan. Harhaluulot liittyvät todella esiintyviin tilanteisiin, kuten tunne siitä, että sairastuu tai tulee seuratuksi, myrkytetyksi, tartutetuksi, salaa rakastetuksi tai petetyksi

Skitsofrenialle tyypilliset oireet ei täytyYleensä toimintakyky ei ole merkittävästi

huonontunutMielialaoireet – jos niitä on, niin kokonaiskesto on

lyhytHäiriö ei johdu kemiallisesta aineesta tai

ruumiillisesta häiriöstä

68

HARHALUULOISUUSHÄIRIÖ

Voi olla kokonainen harhaluulojen järjestelmä Joskus kverulanttinen harhaluuloisuus, mihin liittyy

psykoottisen ajattelun ohjaamat jatkuvat kantelut, oikaisuvaatimukset ja oikeudenkäynnit

Vainoharhaisella tavalla harhaluuloinen henkilö voi olla myös harhaluulojen kohteelle vaarallinen

69

VAINOHARHAINEN HARHALUULOISUUS

Potilalla voi olla uskonut jostakin sairaudesta, tai että hänen joku ruumiinosansa on vääränlainen - voi olla epämuotoisuuskammo eli dysmorfofobia

Potilaalla voi olla pinttynyt käsitys, että hän haisee tai että hänen ihan allaan, on matoja ja hyönteisiä

Potilas voi hakeutua esim plastiikkakirurgille

70

SOMAATTISHARHAISET HARHALUULOT

Erotomaaninen harhaluuloisuusSuuruusharhainen harhaluuloisuusMustasukkaisuusharhainen harhaluuloisuus Indusoitunut harhaluuloisuus

Yleensä pitkäkestoinen ja muuttumatonKognitiivinen terapiaMyös psykoosilääkkeet

71

LapsivuodepsykoosiHormonitason suuri vaihtelu taustalla?Puolella sairastuneista ei aikaisempia psykooseja

Alkaa ensi päivinä/viikkoina synnytyksen jälkeenVäsymys, unettomuus, itkuisuus, epäluuloisuus,

sekavuus, hajanaisuusPsykoosilääkeValtaosa toipuu hyvin

72

SYNNYTYKSEN JÄLKEISET PSYKOOSIT

DementiatParkinsonin tautiSLE

Kortikosteroidit ja antikolinergiset lääkkeet voi laukaista psykoosin

73

SOMAATTISET SAIRAUDET, MIHIN VOI LIITTYÄ PSYKOOSI

KIITOS!

74