Abordaje Multidiscipliar a la Enfermedad Vascular

Rafael J Ruiz-SalmerónServicio Endovascular

Hospital Virgen Macarena. Sevilla

Casa del CorazónSociedad Española de CardiologíaMadrid, 17 Septiembre 2015

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR¿A qué nos referimos?. Dilema sobre el Modelo

Diag

nóst

ico-Im

agen

EnfermedadVascular

Clín

ico R

efer

idor

EnfermedadVascular

Clínico Referidor

Diagnóstico

Servicio Endovascular

Misión

Aplicación de las técnicas endovasculares

diagnósticas y terapéuticas para laresolución de un amplio espectro de

patología, realizadas en un único entorno organizativo,

y vocación ambulatoria

Visión

Enfoque integral de las EnfermedadesCardiovasculares como entidad

patológica sistémica y afectación multiorgánica

SERVICIO ENDOVASCULAR¿Es un escenario adecuado para el Abordaje Multidisciplinar?

ACTIVIDAD 2014 Global Cardiología Vascular Neurovasc

Nº total procedimientos 4857 3326 1385 146

Nº diagnósticos 3356 2354 908 94

Nº intervenciones 1495 972

(50 Estruct)

471

(49 emb)

52

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARMi Visión en el Servicio Endovascular

Problema de SaludNo Resuelto

Especialista Clínico

EnfermedadVascular

Multidisciplinar

Desarrollo EstratégicoCartera Servicios

COMPROMISO

Establece un programa sistemático

Apoyo al seguimiento clínico tras intervención

Audita los resultados: Comunicación y Mejora Continua

COMPROMISO

Entrenamiento y Capacitación.

Accesibilidad

Disciplina en el programa: cesión de control en indicaciones

34% es la Tasa de MortalidadEnfermedades Cardiovasculares

en España (año 2002)

PREVENCION DEL ICTUS ISQUÉMICO - Revascularización Troncos Supraaórticos(Arterias Carótida Interna y Vertebral)

- Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda

TRATAMIENTO DE LA ENF VASCULAR PERIFERICA- Abordaje del Claudicante

- Tratamiento de la Isquemia Crítica de la Pierna(Abordaje Infrapoplíteo).

- Tratamiento de la Isquemia Aguda Grave de la Pierna

EMBOLIZACION- Tratamiento del Mioma Uterino

- Embolización Hipertrofia Benigna de Próstata

- Embolización del sangrante

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARProgramas de Atención Vascular

Pacientes con Síndrome Coronario Agudo según la presencia de Enf Vasc Periférica

Coexistencia Enf Coronaria y Periférica

Ber

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013

The TASC Steering Committee et al. J Endovasc Ther 2015

Cambio de Paradigma“Endovascular First”

Entorno EndovascularCompartiendo Técnica y Dispositivos

ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio ¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio

Endovascular?Endovascular?

% ln

crem

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ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio ¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio

Endovascular?Endovascular?

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAPrograma Multidisciplinar: CompromisoPrograma Multidisciplinar: Compromiso

Antonio de la Cuesta. Cirujano General. Director de la Unidad de Isquemia Crítica de la PiernaHospital San Lázaro. Sevilla.

Accesos para Intervencionismo Vascular Periférico

Acceso FemoralRetrogrado Contralateral

Acceso FemoralAnterógrado

Acceso Miembro SuperiorRadial-Braquial-Axilar

Acceso Trans-PedalPedia-Tibial Posterior

Disposición del Paciente y Operadores en la Sala

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICABases de la IntervenciónBases de la Intervención

Modelo AngiosomaAlexandrescu. J Endovasc Ther 2008

A. 1-2-3 Tibial Posterior4. Tibial Anterior5. Peronea

B. 1 Tibial Anterior 2-3-4 Tibial Posterior5-6 Perona

OBJETIVO:

Qué región de perfusión, que dependede una determinada arteria, debe tratarse.

Y NO, qué arteria es mas adecuada a tratar

ENDPOINT ISQUEMIA CRITICA

-Conseguir al menos un Flujo Pulsátil

-Curar la Ulcera

-Mitigar o Desaparecer Dolor en Reposo

-Evitar o Reducir la Amputación

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAGuías , Modelos, Objetivos del TratamientoGuías , Modelos, Objetivos del Tratamiento

Paciente CLI, conÚlcera no curadaen parte anteriorde la pierna. Estado PRE

Resultado POST

MA

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Guías 0,014” y 0,018”Dedicadas para BTK

Balón con DrogaLesión Poplítea

Balones Coaxiales0,014” y 0,018”

Dedicados para BTK

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: BTKENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: BTKProcedimiento . Materiales DedicadosProcedimiento . Materiales Dedicados

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA:ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA:Isquemia Severa Grave de Miembro InferiorIsquemia Severa Grave de Miembro Inferior

Paciente 53 añosBy-Pass AxiloFemoral,Permeable hacia AFCDerecha en 2013.

Isquemia Aguda Grave MI derecho: dolor y déficitmotor. Trombosis Bypass.Oclusión Iliaca Externa

Acceso radial izquierdo.Introductor 6F/110cm Recanalización Guía 0,018”Dilatación Balón 5/120mm,Abriendo iliaca externa y FC.Gran cantidad de tromboque ocluye femoral superficial.Trombolisis 300mil + 100mil/hdurante 12h. 1mil U Hep/hora

Control 12h.Stents 7-8mmIliaca ext y comunArt Femoral superficialrecanalizada sin trombo

34% es la Tasa de MortalidadEnfermedades Cardiovasculares

en España (año 2002)

PREVENCION DEL ICTUS ISQUÉMICO - Revascularización Troncos Supraaórticos(Arterias Carótida Interna y Vertebral)

- Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda

TRATAMIENTO DE LA ENF VASCULAR PERIFERICA- Abordaje del Claudicante

- Tratamiento de la Isquemia Crítica de la Pierna(Abordaje Infrapoplíteo).

- Tratamiento de la Isquemia Aguda Grave de la Pierna

EMBOLIZACION- Tratamiento del Mioma Uterino

- Embolización Hipertrofia Benigna de Próstata

- Embolización del sangrante

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARProgramas de Atención Vascular

GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo

30%TromboembolicoAterotrombosis

Carótida18000 casos/año

25% Cardioembólico15000 casos/año

20%

Criptogénico12000 casos/año

15%Lacunares9000 casos/año

Causas Raras6000 casos/año

60.000 Ictus Isquémicos/año

España

Reyes de TorreNeuróloga. ResidenteHospital Virgen Macarena. Sevilla.

El 55% de los Ictus Isquémicos tienen profilaxis endovascular:Stent Carotideo para el Ictus Aterotrombótico,

y Cierre de Orejuela para el IctusCardioembólico

GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo

EXPERIENCIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA (2008-2014)

Global (300 pts) Primeros 100 pts Restantes 200 pts

Éxito Clínico 285 (95,3%) 97 (97%) 189 (95,0%)

Éxito de Procedimiento 279 (93,0%) 94 (94%) 187 (93,0%)

RMN (realizadas 207/ 300)

Sin lesiones 134 (64,7%) 42 (61,8%) 92 (66,2%)

Con lesiones 73 (35,3%) 26 (38,2%) 47 (33,8%)

Ictus

Global 9 (3,0%) 3 (3%) 6 (3%)

Menor 6 (66,7%) 3 (100%) 3 (50%)

Mayor 3 (33,3%) 0 3 (50%)

Exitus 8 (2,7%) 6 (6%) 2 (1%)

Combinado Ictus/muerte 17 (5,7%) 9 (9%) 8 (4%)

GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo

GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo

Mujer de 46 a. Ictus del Despertar .Hemiplegia Izquierda y Disartria.Oclusión en T de ACI Derecha.

Trombectomía Mecánica con Solitaire™ 4*20.Recanalización inicial con abundante trombo intraluminal

Resultado final. Recanalización completa de arteria cerebral media derecha.Optima evolución clínica con resolución total a 30d

TROMBECTOMÍA EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO¿Qué podríamos aportar desde la Cardiología Intervencionista?

MR CLEANHolanda. 502 pts

Resultados 90d mRankin sc (0-2)

Trombolisis rtpa 19,1%

Trombectomía 32,6%

SWIFT PRIME (*)EEUU. 196 pts

Resultados 90d mRankin sc (0-2)

Trombolisis rtpa 35%

Trombectomía 60%

ESCAPE (*) (**)Canada. 316 pts

Resultados 90d mRankin sc (0-2)

Trombolisis rtpa 29,3%

Trombectomía 53%

EXTEND-IA (*)Australia. 70 pts

Resultados 90d mRankin sc (0-2)

Trombolisis rtpa 40%

Trombectomía 71%

REVASCAT (*)Cataluña (España). 206 pts

Resultados 90d mRankin sc (0-2)

Trombolisis rtpa 28,2%

Trombectomía 43,7%

(*) Estudios Detenidos Precozmente por Eficacia

(**) Diferencias en Mortalidad

TROMBECTOMÍA EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDOLa Evidencia Clínica Desborda el Paradigma de su Tratamiento

34% es la Tasa de MortalidadEnfermedades Cardiovasculares

en España (año 2002)

PREVENCION DEL ICTUS ISQUÉMICO - Revascularización Troncos Supraaórticos(Arterias Carótida Interna y Vertebral)

- Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda

TRATAMIENTO DE LA ENF VASCULAR PERIFERICA- Abordaje del Claudicante

- Tratamiento de la Isquemia Crítica de la Pierna(Abordaje Infrapoplíteo).

- Tratamiento de la Isquemia Aguda Grave de la Pierna

EMBOLIZACION- Tratamiento del Mioma Uterino

- Embolización Hipertrofia Benigna de Próstata

- Embolización del sangrante

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARProgramas de Atención Vascular

EMBOLIZACIONUn Procedimiento …. Diversa Patología

Oncología(Hepatocarcinoma, Metástasis Colo-Rectal)

Leiomioma Uterino

Hipertrofia Benigna de Próstata

Sangrante Visceral

Epistaxis

Fístulas, Pseudoaneurismas

Antonio Jiménez CaraballoGinecólogo. Jefe de SecciónHospital Virgen Macarena. Sevilla.

Mioma Uterino: 1 de cada 3 mujeres mayores de 35 años (40% pueden ser sintomáticos)Embolización Mioma versus Cirugía (Histerectomía o Miomectomía)

Protocolo Hospital Virgen Macarena:

- Consulta específica para Embolización de Mioma: Basal, 2 y 6 meses- Técnica de Imagen (RMN): Basal y 6 meses - Procedimiento y 1 día de estancia en Hospitalización Ginecología

GRUPO MULTIDISCIPLINAR LEIOMIOMA UTERINOColaboración Endovascular y Ginecología para Embolización

Polyvinyl Alcohol microspheres (PVA) 700-900 µm

Evolución del volumen uterino

Previo 6 mesesVolumen 189 111

0204060

80100120

140160

180200

ml

P<0,05

Evolución de la calidad de vida

Previa 6 mesesCalidad de vida 86 27

0102030405060708090

100

Cuestionario Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life

P<0,05

GRUPO MULTIDISCIPLINAR LEIOMIOMA UTERINOColaboración Endovascular y Ginecología para Embolización

GRUPO MULTIDISCIPLINAR HIPERTROFIA PROSTATICAColaboración Endovascular y Urología para Embolización HBP

José Antonio MontañoUrólogo. FacultativoHospital Virgen Macarena. Sevilla.

Hipertrofia Benigna Próstata: 12% de la población masculina española (30% en mayores 70 años). RTUP es el tratamiento de referencia, aunque por volumen puede necesitarse Adenectomía Abierta. La embolización es un modalidad de tratamiento emergente, competitiva con otra amplia gama de tratamientos (laser).

Protocolo Hospital Virgen Macarena:

- Consulta Urólogo específica tratamiento próstata: basal, 3 semanas y 3 meses

- Procedimiento Ambulatorio.

GRUPO MULTIDISCIPLINAR HIPERTROFIA PROSTATICAColaboración Endovascular - Urología para Embolización HBP

35 procedimientos en 34 pacientes con HBP (Junio 2013 a Abril 2015)

10 primeros casos transfemoral.24 casos segunda mitad realizados transradial (1 caso switch a transfemoral, 4%)

Éxito del Procedimiento: 85% (embolización de ambas arterias prostáticas)- Fracaso Parcial: 12% (embolización de una arteria prostática)- Fracaso Total: 3%.

Complicaciones periprocedimiento: 2 casos de úlcera de glande (6%)

Mejoría Sintomática

GRUPO MULTIDISCIPLINAR EPISTAXISColaboración Endovascular - ORL para Embolización Epístaxis

EMBOLIZACION EPISTAXIS POSTERIOR

-Prevalencia del 1,5% de la población general(10% del conjunto de epistaxis)

-Se relacionan con sangrado de la arteria esfenopalatina

-A diferencia de las epistaxis anteriores, suceden en laedad adulta, son de intensidad moderada a severa, yson difíciles de tratar. Se asocian a la anticoagulacióncrónica.

-La embolización es una alternativa que debe ofrecersea los pacientes con epistaxis posterior.

En EEUU se ha reportado un cambio de paradigma en eltratamiento de la epistaxis desde 2003 a 2010.

2,8%

10,7%

Brinjikii W. J Vasc Interv Radiol 2013

Ana Sánchez-Prieto FernándezORL. ResidenteHospital Virgen Macarena. Sevilla.

Tratamiento Clásico: Taponamiento Sonda Foley

Epístaxis PosteriorProtocolo Hospital Virgen Macarena

- ORL atiende al paciente en Urgencias , identifica la fosanasal sangrante y practica taponamiento posterior. Se comunica al servicio Endovascular la presencia del caso.

-En < 24h, el paciente acude al servicio Endovascular.Tras posicionarnos con catéter en inicio de la arteria maxilarinterna del lado correspondiente, se avanza microcatéter hacia la arteria EsfenoPalatina, embolizándose con micropartículas de 500-700 micras.

-En sala Endovascular, el ORL realiza la retirada del taponamiento, comprobando la hemostasia nasal.

- Alta en 24h.

GRUPO MULTIDISCIPLINAR EPISTAXISColaboración Endovascular - ORL para Embolización Epístaxis

Arteria Esfenopalatina

Tratamiento Embolizante: Canulación de ArteriaMaxilar distal, hasta la proximidad de la

Arteria Esfenopalatina

Experiencia Endovascular en 2015:

6 epistaxis posteriores embolizadas.

Tasa de éxito de procedimiento y clínico: 100%

EMBOLIZACION EN SANGRANTE URGENTE

Mujer, anticoagulada crónica oral pero conswitch a heparina bajo peso. Hematoma vainade rectos tras punción . Compromiso hemodinámico

Acceso radial 5F. Multipurpose de 125 cm hasta arteriailiaca externa. Arteria epigástrica inferior (*) origina unarama que muestra pseudoaneurima.

Microcatéter Renegade 150cm sonda selectivamente la arteria epigástrica inferior y confirma la rotura arterial

Embolización arteria epigástrica inferior con micropartículas de 700 micras, y complemento con dos coils de 3-2mm.

Control del sangrado, con buen evoluciónde la paciente.

*

*

ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR A ENFERMEDAD VASCULARConclusiones

El mayor riesgo del trabajo aislado deun intervencionista endovascular es convertirse en algo parecido a unhombre orquesta.

Únicamente dentro de un grupomultidisciplinar, con acuerdos y compromisos de programa asistencial,podemos pensar en construir un portfoliode servicio serio.

GRUPO MULTIDISCIPLINAR FISTULAS HEMODIALISISColaboración Endovascular - Nefrología para Abordaje Fístulas AV

Jose Ramón MolaNefrólogo. Jefe de Sección DiálisisHospital Virgen Macarena. Sevilla.

Fístula Braquio-Axilar por prótesis PTFE

Flujo hacia arteria(oclusión venosa)

Flujo hacia vena(compresión arterial)

ATP DEB 7mm/80mm

Fístulas Intervenidas Endovascular:- Año 2014: 62 procedimientos- Año 2015 (Enero-Julio): 40 procedimientos