2014 Rehabilitación de Los Pacientes Sometidos a Una Artroplastia de La Rodilla

� E – 26-245-A-10

Rehabilitación de los pacientessometidos a una artroplastiade la rodilla

C. Cheyron, D. Philippeau, L. Pronesti, J. Delambre, S. Marmor, J. Cerisy,E. Dadou, L. Lehenaff, E. Malatray, F. Sarton, C. Tribes

La artroplastia de la rodilla es una técnica quirúrgica en pleno desarrollo desde hacemás o menos un siglo. Las prótesis se han diversificado y pueden sustituir uno o máscompartimentos de la rodilla. La rehabilitación es fundamental para que la rodilla recu-pere la movilidad, la estabilidad y la función. Los pacientes se hacen operar para podercaminar sin sentir dolor. Por lo general, este objetivo se cumple si la indicación quirúr-gica es correcta y no se produce una complicación inmediata o tardía. La rehabilitaciónes larga y requiere la cooperación del paciente. Después de una estancia hospitalariapostoperatoria breve, durante la cual la rehabilitación se inicia de forma precoz, éstaprosigue en el servicio de readaptación y rehabilitación o en la consulta privada. Paraque la rodilla sea funcional es preciso recuperar una marcha sin claudicación ni dolor,una flexión de al menos 110◦ (excepto en las prótesis de bisagra), un bloqueo activo delcuádriceps y el control adecuado de los cuatro cuadrantes de la rodilla.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Rodilla; Gonartrosis; Artroplastia; Complicaciones de las prótesis de rodilla

Plan

■ Introducción. Epidemiología 1■ Rehabilitación preoperatoria 1■ Cirugía 2

Indicaciones 2Prótesis 2Implantación protésica 2Resultados 4Complicaciones 4

■ Atención posquirúrgica 5■ Rehabilitación postoperatoria 5

Evaluación diagnóstica 6Métodos de rehabilitación 8

■ Conclusión 17

� Introducción.Epidemiología

El reemplazo protésico de la rodilla es una técnicaquirúrgica en plena evolución. En Francia, cada ano se

colocan 54.000 prótesis totales de rodilla (PTR), en casiel 75% de los casos a mujeres de 60-70 anos afectadaspor enfermedades degenerativas o de 55-60 anos afecta-das por una enfermedad inflamatoria. En Estados Unidosse colocan 300.000 PTR cada ano, y en todo el mundo,800.000 [1].

La lesión articular suele ser bilateral y a menudo seasocia a lesiones degenerativas o inflamatorias de lasarticulaciones supra y subyacentes de los miembros infe-riores.

La causa principal de indicación de una PTR es lagonartrosis y le siguen, en menor proporción, la artritisreumatoide, la fiebre reumática, un tumor maligno, unafractura o la hemofilia.

La rehabilitación es indispensable en todos los casospara que el paciente recupere una rodilla indolora, móvil,estable y funcional.

� Rehabilitaciónpreoperatoria

Las opiniones relativas a su utilidad son divergentes.En un solo estudio se ha demostrado el beneficio de lakinesiterapia preoperatoria iniciada 4 semanas antes de la

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 35 > n◦3 > agosto 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)68180-9

dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)68180-9

E – 26-245-A-10 � Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla

intervención. La rehabilitación preoperatoria mejora lafunción 3 meses después de la colocación de la PTR [2, 3].Además, prepara la rodilla para la cirugía. Por otra parte,la evaluación preoperatoria de la rodilla es fundamental,ya que tiene un valor predictivo sobre los resultados dela prótesis. En otros estudios se ha demostrado que lakinesiterapia preoperatoria no mejora los resultados de laartroplastia total de la rodilla [4, 5].

Los objetivos preoperatorios son disminuir la tumefac-ción de la rodilla, mantener las amplitudes articularesevitando las posturas viciosas (sobre todo en flexión), ejer-citar la musculatura periarticular para limitar la amiotrofia(sobre todo del cuádriceps) y ensenarle al paciente a mane-jar las muletas y prevenir las posturas antálgicas.

� CirugíaIndicaciones

Las PTR están indicadas en el contexto de las des-trucciones articulares degenerativas (artrosis primaria osecundaria) o inflamatorias (enfermedades reumáticas,por microcristales o infecciosas), de las osteonecrosis y dealgunos tumores de la rodilla.

Es preciso establecer la intensidad y el tiempo de evolu-ción de las manifestaciones funcionales (dolores, rigidez,claudicación, limitación de la distancia de marcha, difi-cultades para subir escaleras o levantarse del asiento). Laintervención quirúrgica puede estar indicada cuando larepercusión de la lesión articular sobre la calidad de vidaes permanente o invalidante.

La artroplastia de la rodilla se decide tras el fracasode un tratamiento médico y auxiliar completo (anal-gésicos, antiinflamatorios, infiltraciones, rehabilitación,normalización del peso corporal, etc.) o cuando ya noes posible implementar un tratamiento quirúrgico con-servador (osteotomía tibial o femoral, transposición de latuberosidad tibial anterior).

Las contraindicaciones de la cirugía pueden ser una rup-tura del aparato extensor, la alteración del estado vascularo cutáneo, la obesidad mórbida, una infección activa y lafalta de comprensión o de motivación del paciente res-pecto a la intervención.

Al paciente hay que explicarle con claridad lasmodalidades prácticas de la artroplastia, el proceso derehabilitación postoperatoria, los resultados esperados dela intervención, los beneficios y los riesgos. Algunos resul-tados pueden alterarse por una discordancia entre elresultado previsible de la artroplastia y las expectativas delpaciente. Como en toda cirugía con objetivo funcional, ladecisión le corresponde al paciente, de modo que su capa-cidad de comprensión y su motivación son parámetrosfundamentales para el éxito de la intervención.

Prótesis (Cuadro 1)

El objetivo de cualquier artroplastia es obtener una rodi-lla funcional, es decir, indolora, estable y móvil.

Ante la lesión de un solo compartimento, puede pro-ponerse una prótesis unicompartimental (femorotibial,medial o lateral, femorrotuliana).

Está contraindicada en caso de bloqueo irreducible enflexión, de marcada desviación del eje o de lesión ligamen-tosa. Aunque la implantación es más difícil que una PTR,el resultado clínico suele aproximarse a una rodilla nor-mal. Sin embargo, este tipo de prótesis expone a un fracasomás precoz del implante que una PTR o a una degenera-ción artrósica de los compartimentos sin prótesis.

Las PTR reemplazan a las superficies articulares femo-rales y tibiales. En la mayoría de los casos la superficiearticular de la rótula se sustituye con una prótesis. Losmodelos existentes son numerosos y se clasifican en fun-ción del grado de constrenimiento de la prótesis.• Las prótesis de deslizamiento (Fig. 1) reproducen la

cinemática de «rodamiento/deslizamiento» de la rodi-lla original. La estabilidad depende de las estructurascapsuloligamentosas periféricas. En algunos casos seconserva el ligamento cruzado posterior. El platillo depolietileno, interpuesto entre la tibia y el fémur, puedeser fijo o rotatorio, con estabilización posterior (enausencia del ligamento cruzado posterior), semicons-trenida o ultracongruente.

• Las prótesis de bisagra tienen entre el fémur y la tibia unpivote rotatorio que le da estabilidad a la articulación.Están indicadas en caso de insuficiencia del sistema liga-mentoso periférico o de grandes destrucciones óseas(Fig. 2).La mayoría de los componentes femorales y tibiales

están hechos de cromo-cobalto o de óxido de circonio.El componente tibial y la prótesis rotuliana están hechosde polietileno. Para la fijación de las piezas protésicasal hueso puede recurrirse a una interfase cementada o aun sellado biológico (prótesis sin cemento con fijaciónprimaria mecánica, seguida de fijación secundaria porcolonización ósea de la superficie protésica).

Implantación protésicaLa prótesis se coloca en el quirófano bajo anestesia gene-

ral y/o locorregional. El bloqueo anestésico femoral sueleprolongarse en el postoperatorio mediante la difusióncontinua de anestésicos [6] a través de un catéter femo-ral (Fig. 3 ). El control del dolor es fundamental para elbuen desarrollo de la primera fase de la rehabilitación,pero también contribuye con la intervención quirúrgicaen la exclusión posquirúrgica transitoria del cuádriceps.El primero en desaparecer es el efecto anestésico del blo-queo ciático, lo que explica el predominio de los doloresposteriores de la rodilla durante los primeros días.

Cuadro 1.Tipos de prótesis de rodilla.

Prótesis unicompartimental Prótesis de deslizamiento Prótesis de bisagra

Tipo No constrenida Semiconstrenida Constrenida

Compartimento Uno Dos o tres Dos o tres

Amplitudes previstas 140 120 100

Movimientos articulares macro Flexión/extensión/rotación Flexión/extensión/rotación Flexión/extensión

Movimientos articulares micro Rodamiento/deslizamiento Rodamiento/deslizamiento No

Radiografía Sin cambio Interlínea articular completa Vástago de unión entre el fémury la tibia

Rótula Sin cambio Dispositivo de inserción visible Dispositivo de inserción visible

Principios Rehabilitación inmediataTomas cortasPrivilegiar el trabajo estático el primer mesDespués, trabajo dinámico contra resistencia manual

2 EMC - Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla � E – 26-245-A-10

La vía de acceso quirúrgica puede ser medial o late-ral, a lo largo del tendón cuadricipital (vía transvasto),pasando por las fibras del cuádriceps (vía midvasto) orechazando el cuádriceps (vía subvasto). Para facilitar laexposición quirúrgica o en caso de desviación del eje delaparato extensor, puede efectuarse una osteotomía de latuberosidad tibial anterior (Fig. 4). Algunos equipos usanun manguito neumático.

La implantación quirúrgica debe perseguir un objetivode estabilidad y de movilidad articular:• las desviaciones frontales en varo o valgo se corrigen

para restaurar el eje femorotibial mecánico;• hay que respetar la altura de la interlínea y mantener el

aparato extensor en el eje;• debe corregirse el bloqueo en flexión (con menos fre-

cuencia en retroversión);• la articulación debe mantenerse estable en flexión y en

extensión en los planos frontal y sagital.Después de exponer la rodilla, las fases quirúrgicas com-

prenden la resección de los osteofitos y de los ligamentoscruzados, los cortes óseos tibiales, femorales y rotulia-nos con inclusión de las superficies cartilaginosas y laliberación de las retracciones ligamentosas o musculoten-dinosas periféricas para obtener un equilibrio ligamentoso

A B

Figura 1. Prótesis total de rodilla de deslizamiento interno.A. Anteroposterior.B. Lateral.

“ Punto importante

Ropivacaína [6]

• La ropivacaína es un anestésico local usado parala analgesia postoperatoria por vía perinerviosa opor infiltración parietal.• Su acción inmediata produce un bloqueo sen-sitivo, asociado a un bloqueo motor limitado yestable.• El mecanismo de acción consiste en una dis-minución reversible de la permeabilidad de lamembrana de las fibras nerviosas a los iones sodio.Así, la velocidad de despolarización disminuye y elumbral de excitación aumenta, lo que induce unbloqueo local del impulso nervioso.• La analgesia a través de un catéter perinerviosose ha revelado más eficaz que la morfina en rela-ción con las escalas de dolor en reposo y, sobretodo, con la movilización.• Sin embargo, antes de la retirada del catéter(3.er día), hay que prestar atención a los riesgosde caídas a causa del bloqueo motor.

satisfactorio en flexión y en extensión, así como un buencentrado de la rótula. La cinemática de la rodilla se ase-gura mediante la restauración de un espacio articularequivalente en extensión y en flexión, con una tensiónequilibrada de las estructuras capsuloligamentosas perifé-ricas.

Figura 3. Miembro inferior del paciente al primer día posto-peratorio: catéter para ropivacaína y dren de Redón.

Artrosis

PTR

Unicompartimental

PUC y OTV

Semiconstreñida o de deslizamiento:– reproducen la cinemática de «rodamiento-deslizamiento» de la rodilla original– la estabilidad es asegurada por lasestructuras capsuloligamentosas periféricas;a veces se preserva el ligamento cruzadoposterior– el platillo de polietileno, interpuesto entre latibia y el fémur, puede ser fijo o rotatorio, conestabilización posterior (en ausencia deligamento cruzado posterior), semiconstreñidoo ultracongruente

Constreñida o bisagras:– entre el fémur y la tibia tienenun pivote rotatorio que asegurala estabilidad de la articulación– se prescriben en caso deinsuficiencia del sistemaligamentoso periférico o degrandes destrucciones óseas

Tricompartimental

Figura 2. Árbol de decisiones. Implantación de unaprótesis total de la rodilla (PTR). PUC: prótesis uni-compartimental; OTV: osteotomía tibial valguizante ovarizante.

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3


A B

Figura 4. Prótesis total de rodilla semiconstrenida con trans-posición de la tuberosidad tibial anterior (A, B).

La implantación protésica se efectúa:• con un dispositivo mecánico que permite la práctica

de cortes ortogonales al eje mecánico de la tibia y delfémur, en algunos casos con un dispositivo para ponerlos ligamentos en tensión;

• con ayuda informática (navegación quirúrgica) que per-mite controlar los ejes y la posición protésica a travésde sensores fijados al fémur y a la tibia durante la inter-vención;

• con un dispositivo a medida, fabricado de forma especí-fica para el paciente con ayuda de datos proporcionadospor la tomografía computarizada (TC) o la resonanciamagnética (RM) preoperatoria (procedimiento en eva-luación).En caso de gran destrucción ósea, a las prótesis modula-

res de restauración pueden anadirse injertos óseos o calcesmetálicos y quillas tibiales o femorales.


La vía de acceso, las técnicas destinadas a los hue-sos o los ligamentos y asociadas a la implantaciónprotésica y la calidad de los tejidos blandos periar-ticulares y de las suturas cutáneas influyen en eldesarrollo de la rehabilitación, la reanudación delapoyo, la amplitud de la movilización postopera-toria y el tiempo que ha de usarse la férula deprotección en extensión.

Estas consignas de rehabilitación en relación con la téc-nica quirúrgica están indicadas por el cirujano:• una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior nece-

sita que entre las sesiones de rehabilitación se utiliceuna férula de extensión de la rodilla, en algunos casoscon una flexión inicialmente limitada para evitar latracción excesiva sobre la osteosíntesis hasta la conso-lidación ósea (45 días);

• una sutura cutánea delicada en una rodilla sometidaa varias intervenciones previas puede retrasar algunosdías la rehabilitación de la rodilla para facilitar la cica-trización;

• una tendencia a la subluxación rotuliana, a pesar de unasección del retináculo lateral, puede limitar la amplitudde la rehabilitación en flexión durante el período decicatrización musculotendinosa.

ResultadosPostoperatorio

El postoperatorio de las PTR por gonartrosis se ha sim-plificado en los últimos anos gracias al uso cada vezmás sistemático de bloqueos locorregionales, que asegu-ran una rehabilitación casi indolora los primeros días [7].Durante los primeros 3 meses, a menudo persiste el conte-nido líquido de la rodilla, que se presenta caliente, fatigosay reactiva en función de la intensidad de la actividadfísica. Durante el primer ano, las amplitudes articularesaumentan de forma progresiva hasta alcanzar el resultadodefinitivo y estable. Sin embargo, la velocidad de recupe-ración es muy variable de un paciente a otro. Dependedel estado articular prequirúrgico de la rodilla (amplitu-des prequirúrgicas, estado muscular, lesión de uno o máscompartimentos, enfermedades asociadas) y del nivel deadhesión del paciente al programa de rehabilitación.

La recuperación funcional de las prótesis unicomparti-mentales parece ser mejor que la de las prótesis totales [8, 9]:las amplitudes articulares en caso de prótesis unicompar-timental son, por término medio, mejores que en casode prótesis totales y se adquieren más rápido (el 78% delos pacientes con una flexión > 120◦ en caso de prótesisunicompartimental frente al 38% en las PTR). Estos resul-tados podrían explicarse por el uso de una vía de accesomás reducida, con preservación del aparato extensor ymenos hemorragia, lo que permitiría la recuperación másrápida del cuádriceps, una hospitalización más corta y unarehabilitación más rápida.

Aunque en la mayoría de los pacientes la ganancia fun-cional es significativa y la intervención les proporcionauna rodilla indolora, estable y móvil hasta los 120◦ deflexión, son muy pocos los que recuperan una rodillaestrictamente normal, al punto de olvidar que tienen unaprótesis, y compatible con las actividades deportivas ylas posiciones de rodillas o en cuclillas. Algunos pacien-tes pueden seguir con dolores ocasionales o permanentessin una razón anatómica, una molestia para subir o bajarescaleras, una rigidez de la rodilla o una inestabilidad fron-tal que necesita tratamiento con analgésicos, el uso deun bastón o, con menos frecuencia, la colocación de unaférula.

Supervivencia de la prótesisAunque en la década de 1980 el considerable índice de

fracasos de las prótesis unicompartimentales hacía caersus indicaciones en comparación con la fiabilidad de lasPTR [10], la comprensión actual de la cinemática de la rodi-lla y el desarrollo de nuevos implantes han permitidoidentificar con precisión las indicaciones de la artroplas-tia unicompartimental. Los índices de supervivencia a15 anos de las prótesis unicompartimentales han mejo-rado de forma notable (el 89,8% frente al 78,7% para lasPTR) [9].

ComplicacionesComplicaciones precoces

Las complicaciones precoces de las artroplastias de larodilla pueden ser detectadas por el kinesiterapeuta, quiendebe informar al médico rehabilitador o al cirujano parapermitirles adaptar las exploraciones, el tratamiento y elprograma de rehabilitación.• La cicatrización cutánea suele completarse en 15 días.

Una cicatriz inflamatoria, una dehiscencia, una necro-sis o un derrame persistente deben comunicarse de



inmediato al cirujano, porque pueden ser signos de unhematoma en tensión que habrá que evacuar o de unainfección postoperatoria precoz.

• El hematoma, a menudo inducido por el tratamientoanticoagulante, puede aumentar los dolores y retrasarla rehabilitación. Si es abundante, doloroso o dificultala cicatrización, debe evacuarse en el quirófano.

• La infección postoperatoria precoz se manifiesta poruna anomalía de la cicatrización, dolores inusuales ouna sepsis con fiebre. De inmediato hay que derivar alpaciente al cirujano, sin prescribir ningún tratamientoantibiótico antes de la realización de una punciónarticular que permita confirmar el diagnóstico e iden-tificar el germen. Cualquier tratamiento antibiótico aciegas es inútil y nefasto porque no induce la cura-ción y dificulta, incluso imposibilita, la identificaciónbacteriana.

• Las complicaciones tromboembólicas (flebitis, emboliapulmonar) pueden producirse a pesar de la anticoagu-lación preventiva y el uso de medias de contención. Encaso de flebitis, la rehabilitación se ralentiza algunosdías (se prolonga la permanencia en la cama) hasta laobtención de una coagulación eficaz.

• La rigidez o las dificultades de rehabilitación puedencorrelacionar con el grado de lesión articular preopera-toria, las dificultades quirúrgicas, el control del dolor,las posibles complicaciones precoces y la cooperacióndel paciente. El estancamiento o la regresión persis-tente de la movilidad articular debe inducir a enviaral paciente a su cirujano para que éste considere lanecesidad de una movilización articular con anestesiageneral, que debe practicarse antes de la tercera semanasiguiente a la intervención.

Complicaciones a medio y largo plazoEn general se detectan en las consultas de control por

la degradación funcional de la rodilla.Los adelantos en el diseno de las prótesis de rodilla

han permitido reducir las presiones soportadas por losimplantes y el índice de aflojamientos. Sin embargo, elaflojamiento es todavía la indicación principal de lasreintervenciones. El aflojamiento o el desgaste protésicorepresenta, según los estudios, el 50% de las reintervencio-nes por una prótesis unicompartimental, mientras que ladegeneración artrósica de los compartimentos sin próte-sis en caso de prótesis unicompartimental sólo representael 4% de las indicaciones de reintervención para colocaruna prótesis total. En cambio, el desgaste de las PTR es másinfrecuente. Puede causarlo una presión excesiva sobre elimplante (persona joven, activa, obesa) o un defecto defijación de los implantes al hueso (aflojamiento), lo quepodría obligar a cambiar la prótesis de forma parcial ototal [11].• Las causas principales de los dolores anteriores de la

rodilla son:◦ el roce entre el tendón rotuliano y el polietileno;◦ el choque del componente rotuliano contra la tró-

clea femoral protésica. Un diseno protésico mejoradocon una tróclea más profunda disminuiría o inclusosuprimiría esta complicación [12].

• Las inestabilidades pueden afectar a las prótesisunicompartimentales o a las prótesis totales. La inesta-bilidad suele deberse a una laxitud que se puede apreciarclínicamente en los planos frontal, sagital o rotuliano.

• El desgaste de las PTR se debe a las presiones quesoporta el polietileno. Debido a que el par fricciónmetal-polietileno es imperfecto, en cada movimientoentre la tibia y el fémur se produce un desgaste delelemento más blando, en este caso el polietileno. Laspresiones que soporta el componente de polietilenodependen de la actividad física, del peso del pacientey del centrado de la prótesis. Según los datos publi-cados, en una PTR el polietileno pierde 0,127 mm de

altura al ano [13]. Los fragmentos liberados por el des-gaste del polietileno pueden contribuir al aflojamientode la prótesis a partir de una reacción inflamatoria porcuerpo extrano cuyo mecanismo fisiopatológico no seconoce bien [14].

• El síndrome algoneurodistrófico o síndrome dolorosoregional complejo (SDRC) de tipo 1 se observa enel 0,7% de las PTR. Se define como la asociación dedolor, edema considerable de la rodilla, calor local ylimitación de la movilidad articular. La etiología esincierta, aunque lo más probable es que tenga uncomponente neurológico central. El diagnóstico puederetrasarse por la falta de un protocolo fiable y depruebas específicas; se llega a él por eliminación, trashaber buscado y descartado una causa mecánica einfecciosa [15].

• La complicación rotuliana más frecuente de una PTRes la fractura de la rótula, con un índice de alre-dedor del 3,3% a 5 anos, que no suele necesitarun tratamiento quirúrgico. En cambio, las fracturasperiprotésicas femorales o tibiales, cuya incidenciaes difícil de evaluar, necesitan muy a menudo unareintervención para osteosíntesis o reemplazo de laprótesis.

� Atención posquirúrgicaEl traslado de los pacientes a un servicio de readapta-

ción y rehabilitación o al domicilio se decide en funciónde protocolos preestablecidos. Los criterios básicos con-sisten en una estancia hospitalaria corta y el acuerdo conel cirujano en considerar el traslado a una estructura deestancia intermedia para la rehabilitación. Estos criteriosse refieren:• al entorno del paciente antes de la intervención y su

estado de salud; paciente solo o acompanado, domici-lio de acceso fácil o no, autonomía del paciente en eldomicilio, etc.;

• al estado psíquico del paciente, sobre todo respecto asu capacidad para comprender las precauciones posto-peratorias; observancia medicamentosa, rehabilitación,cicatrización, etc.;

• a las comorbilidades pre o postoperatorias que nece-sitan una vigilancia médica importante. Suele tratarsede un síndrome febril, una anemia intensa, problemastromboembólicos o cicatriciales (infección, derrame),otros problemas cutáneos (hematoma, escara, etc.);

• por último, a criterios clínicos y funcionales: dolor enreposo inferior a 5 en la escala visual analógica (EVA),con o sin tratamiento, flexión pasiva de 90◦ en elmomento del alta del hospital, amplitud activa de larodilla de 70-80◦; independencia funcional: traslado dela cama al sillón con o sin ayudas técnicas (prueba delevantarse y caminar < 30 s), un perímetro de marchasuperior a 30 m con o sin ayudas técnicas, 100 m enpreoperatorio, subir y bajar escaleras (según las exigen-cias en el domicilio).

� Rehabilitaciónpostoperatoria

El alta del paciente de la estancia hospitalaria corta seproduce a los 4-10 días según el estudio considerado [3, 16].Se recomienda el tratamiento diario desde la salida delquirófano. Para trabajar en las mejores condiciones, elkinesiterapeuta debe tener datos precisos sobre la ciru-gía y la hospitalización para poder efectuar su propiaevaluación diagnóstica [17]. Los datos de la hospitaliza-ción comprenden sobre todo el informe quirúrgico conla fecha y la causa de la intervención, el tipo y las carac-terísticas específicas de la prótesis colocada [18], cualquier



acontecimiento postoperatorio inmediato significativo,las contraindicaciones y las consignas postoperatorias ylas radiografías anteroposteriores y laterales de la rodilla.

Evaluación diagnósticaSe destacan los elementos preoperatorios: movilidad de

la rodilla (flexión/extensión), perímetro de marcha (enmetros o en tiempo), subir y bajar escaleras y los elemen-tos postoperatorios siguientes.

Dolor [19, 20]

Según la International Association for the Study of Pain(IASP): «el dolor es una experiencia sensorial y emocio-nal desagradable con dano tisular actual o potencial, odescrito en términos de dicho dano». Durante los prime-ros días de hospitalización, según el hospital del que setrate, los pacientes pueden tener un catéter femoral parala administración de ropivacaína.

La evaluación del dolor comprende un doble examenoral y físico detallados [21]:• la anamnesis: localización, tipo (mecánico, infla-

matorio, etc.), circunstancias de aparición (horario,movilización, etc.), factores calmantes y agravantes, tra-tamiento analgésico recibido. La intensidad del dolor sedetermina por la evaluación del paciente a partir de laEVA o la escala numérica (EN) [21]. Es fundamental eva-luar diariamente con suma regularidad la intensidad deldolor y las consecuencias funcionales para adaptar eltratamiento analgésico;

• la palpación: se buscan puntos dolorosos específicosque pueden corresponder a contracturas musculares,a dolor en las zonas de las inserciones tendinosas, aligamentos colaterales sensibles, etc.También se exploran las articulaciones proximales y dis-

tales para descartar la presencia de dolores proyectados.El dolor suele estar presente después de la intervención

pero sin consecuencias funcionales notables [22]. Según losestudios, disminuye de manera significativa al cabo de1 mes y más aún a los 6 meses de la cirugía [23]. Si los dolo-res persisten, hay que buscar una complicación. El dolores también un criterio fundamental de satisfacción delpaciente [21] e influye sobre la calidad de vida [23].

TroficidadLa presencia de edema en la rodilla operada es casi

constante. La valoración más usual es la medida centi-métrica en la base de la rótula, que expresa la magnituddel derrame periarticular. La persistencia de la tumefac-ción de la rodilla 10 días después de la cirugía limita laflexión. El edema persistente es incluso predictivo de unalimitación de la flexión hasta 1 ano después de la inter-vención [3]. Las medidas perimétricas pueden efectuarsetambién a distancia de la rodilla, en busca de un edemadel segmento crural y del segmento sural o de una atrofiamuscular que puede estar enmascarada por el edema. Lapalpación puede ayudar a confirmar la presencia y la natu-raleza del edema. La búsqueda del golpe rotuliano permiteobjetivar un derrame intraarticular.

La hipertermia local es frecuente en el postoperatorioinmediato. Conviene verificar los signos precursores deuna flebitis: dolor, hipertermia a la altura de la pantorrilla,signo de Homans positivo (dolor de la pantorrilla con ladorsiflexión pasiva de la articulación talocrural).

Hay que vigilar también el estado de la cicatriz (Fig. 5).La adherencia cicatricial, a menudo presente en la partetibial de la cicatriz, puede participar en la limitacióndolorosa de la flexión de la rodilla. La dehiscencia de lacicatriz, que puede persistir o agravarse con la moviliza-ción reiterada de la rodilla, impone la interrupción de larehabilitación para favorecer la cicatrización.

Figura 5. Cicatriz de la vía de acceso anteromedial.


Prescribir medias de contención durante5 semanas y asociar un tratamiento anticoa-gulante.

Valoración morfostáticaLa exploración se efectúa esencialmente en carga des-

pués de que el paciente se levanta por primera vez, engeneral el día siguiente a la intervención.• En los pies se busca la presencia de trastornos estáticos

reducibles o no (pie plano, pie equino, pie valgo, etc.)que pueden ser responsables de trastornos en los nivelessuperiores.

• En la rodilla puede observarse un bloqueo en flexiónen el plano sagital; la extensión pasiva es completa alos 10 días en el 94,2% de los pacientes [3]. En el planofrontal puede haber un varo o un valgo no fisiológico;su presencia pre y postoperatoria puede ser fuente dedolor y de aflojamiento precoz. Cualquier descentradopreoperatorio corregido en la cirugía puede inducir undolor postoperatorio en las estructuras sometidas a esti-ramiento.

• En las caderas puede observarse un bloqueo en flexiónreactivo al bloqueo en flexión de la rodilla en general,sea éste preoperatorio o postoperatorio.

• En la pelvis y la columna lumbar, en el plano sagital,puede haber una anteversión de la pelvis con correc-ción raquídea anterior o posterior por gravedad, porcompensación de la flexión de la rodilla. En el planofrontal, el paciente intenta aliviar las presiones sobre larodilla operada mediante una inclinación homolateralo contralateral de la pelvis y la columna vertebral.Los dolores preoperatorios inducen posturas antálgicas

que pueden persistir en el postoperatorio.

MovilidadLa evaluación es cualitativa y cuantitativa.

Valoración cualitativaLa rigidez consecutiva a una PTR [24] se debe en primer

lugar al dolor por falta o insuficiencia de medicación anal-gésica postoperatoria. El dolor se convierte en un frenopara la rehabilitación y genera adherencias musculares,a nivel del fondo de saco subcuadricipital y de los liga-mentos, a su vez factores secundarios de limitación de lasamplitudes. La rigidez de la cadera homolateral es otracausa de restricción de la movilidad tras una PTR.

La valoración cualitativa de la sensación de fin de ampli-tud proporciona datos acerca del factor limitante:• detención elástica blanda de origen muscular por con-

tractura o retracción;• detención elástica dura de origen capsuloligamentoso

por retracción;



• detención dura en relación con la posición de la próte-sis;

• el dolor es otro factor limitante muy frecuente en elpostoperatorio inmediato.Los ruidos articulares proporcionan datos sobre el

estado articular: puede detectarse un chasquido debidoa un defecto de recorrido rotuliano, una crepitación porhemartrosis o un chirrido causado por un líquido sinovialespeso.

Los resaltos pueden ser inducidos por la corrección qui-rúrgica del eje mecánico del miembro inferior, sobre tododebido al alargamiento de las estructuras musculotendi-nosas.

Valoración cuantitativaPrimero hay que evaluar la movilidad femororrotuliana

y después la movilidad femorotibial.• La movilidad rotuliana se evalúa con la rodilla en

extensión para relajar el cuádriceps. A partir de los 15◦

de flexión, la rótula se engancha en la tróclea femo-ral y dificulta su movilización pasiva. La movilidadtransversal permite apreciar la posible retracción delos retináculos medial y lateral. La rótula debe podermovilizarse en la mitad de su longitud a cada lado. Laretracción puede influir en el enganche rotuliano. Éstese aprecia en los primeros 40◦ de flexión de la rodilla ypuede provocar dolor y limitación articular.

• La movilidad femorotibial incide en las amplitudes deflexión y de extensión pasivas de la rodilla. Las rota-ciones se efectúan más tarde en función del tipo deprótesis.

• También hay que explorar las articulaciones proximalesy distales a la rodilla.La movilidad de la rodilla a los 8-10 días de la inter-

vención es un indicador muy útil para el seguimiento delpaciente recientemente sometido a una artroplastia totalde la rodilla. La media de los valores de flexión es de 73,9◦ alos 8 días y de 83,5◦ a los 12 días [25]. Al 8.◦ día de la cirugía,el 10% de los pacientes con una PTR presenta un déficitintenso de la flexión (inferior o igual a 55◦) y el 16%, undéficit de la flexión o de la extensión [26].

La rigidez después de una PTR es una complicación rela-tivamente frecuente. Según Leteneur et al [25], el 15% delas 490 reintervenciones de una PTR incluidas en el estu-dio se debe a una rigidez postoperatoria. En este estudio,la rigidez se caracteriza por un déficit de extensión (blo-queo en flexión) superior a 10◦ o por una limitación de laflexión, inferior a 80◦, que es el caso más frecuente.

Además, la flexión preoperatoria es el mejor indicadorpredictivo de la recuperación de la flexión postope-ratoria [27], mientras que la persistencia de una rodillahinchada por derrame a los 10 días de la cirugía sería pre-dictiva de una limitación de la flexión al cabo de 1 ano [3].

Valoración muscularInteresa sobre todo a la evaluación de la fuerza mus-

cular, la cual garantiza la estabilidad activa de la rodillaprotésica.

La palpación muscular previa provee datos sobre la fun-ción tónica del músculo. La hipotonía o la flacidez delcuádriceps puede ser indicio de un estado de exclusiónde este músculo. La hipertonía es indicio de la presenciade contracturas musculares. La presencia de contracturasimpulsa a buscar también las hipoextensibilidades respon-sables de limitaciones activas y pasivas de las amplitudesarticulares de la rodilla. La unión de los planos de desliza-miento musculoaponeuróticos y las adherencias puedenser factores de limitación pasiva. Un bloqueo de la rodi-lla en flexión se puede acompanar de la misma posturaen flexión de la cadera. Habrá que buscar entonces unaposible hipoextensibilidad de los flexores de la cadera. Sepalpan también las inserciones musculares en busca detendinopatías.

Figura 6. Férula de extensión con varillas.

La fuerza muscular se valora sobre todo de formamanual [1]. Esta evaluación se inspira en las escalas MedicalResearch Council (MRC); el 55% de los pacientes tiene unbloqueo de la rodilla en extensión, adquirido al principiode la estancia hospitalaria corta. El 45% restante tiene unapérdida de la extensión activa de −4,1◦ de promedio [3].


El bloqueo activo es la capacidad muscular de larodilla para mantener cualquier posición articularante numerosas desestabilizaciones.

La evaluación estática de la fuerza muscular tambiénpuede cuantificarse con una prueba de fuerza máximaisométrica medida en una balanza.

La férula de extensión se conserva hasta obtener el blo-queo activo (Fig. 6).


La retirada de la férula de extensión de la rodillaes una decisión kinesiterapéutica, salvo que existaalguna contraindicación quirúrgica.

Los flexores de la rodilla y los estabilizadores de la caderase evalúan con el mismo principio. Los rotadores se eva-lúan más adelante.

La fuerza merma de forma considerable en el postope-ratorio inmediato y es del orden del 64% [1].

Evaluación funcionalEl paciente se levanta por primera vez el día siguiente a

la cirugía si no existen contraindicaciones. Se autoriza elapoyo y el paciente se desplaza con ayuda de dos bastonesingleses o con un andador. La férula de extensión se usa sitodavía no se ha adquirido el bloqueo activo de la rodilla.

EquilibrioSe evalúa el equilibrio bipodal, primero con los ojos

abiertos y después con los ojos cerrados [28]. Esto per-mite apreciar la organización del paciente para lograrel equilibrio. Éste se considera estable si se mantienecomo mínimo 10 segundos [28]. Luego se evalúa el equili-brio unipodal en las mismas condiciones. Es fundamentalcomparar ambos lados para tener una idea aproximada delequilibrio global del paciente durante la marcha [27].

Para cuantificar los trastornos del equilibrio puedenefectuarse pruebas estabilométricas sobre una plataformade equilibrio. Permiten objetivar la longitud de las osci-laciones, sobre todo en los planos frontal y sagital, la



superficie de las oscilaciones y las frecuencias que reflejanla actividad de los sistemas de equilibrio del organismo. Laplataforma también indica el porcentaje de apoyo sobrecada miembro inferior.

Para una evaluación más detallada es útil la escala deevaluación del equilibrio de Berg [29]. Es fácil de aplicar yno necesita equipamiento. También tiene un fuerte valorpredictivo del riesgo de caída del anciano [29].

Marcha [17]

Este análisis se efectúa en general sobre una superficieplana.

Análisis cualitativo. Primero se efectúa un análisisglobal del paciente a partir de algunas preguntas: ¿escorrecto el ajuste de los bastones ingleses?, ¿cuál es lamodalidad del uso de las muletas?, ¿hay disociación delas cinturas?, ¿se ha prescrito una férula en extensión convarillas?

La férula provoca en el paciente una marcha clau-dicante, ya que el acortamiento del miembro inferioroperado es imposible durante la fase de balanceo. Por eso,el paciente eleva la pelvis. Recuérdese que la marcha enguadana no se observa en las lesiones reumáticas sino sóloen las neurológicas.

Después de esta etapa, se analizan en detalle las marchasclaudicantes. Sin ser exhaustivos, se describe la observa-ción de abajo hacia arriba.• Tobillo: se analiza el inicio y el desenvolvimiento del

paso, así como la etapa de la propulsión.• Rodilla: si el paciente usa una férula, esta zona no se

analiza. Tras la retirada de la férula se pueden analizardos elementos: en la fase de apoyo se observa el bloqueode la rodilla con una ligera flexión de unos 5◦. En la fasede balanceo se observa una desviación articular de unos60◦.Se senala que el uso de bastones ingleses tiene un doble

objetivo: una función de apoyo para aliviar el dolor enel período postoperatorio inmediato y una función deequilibrio durante la marcha.

Si las claudicaciones son difíciles de ver con los bastonesingleses, la retirada de éstos permitirá apreciarlas en todasu magnitud.

Análisis cuantitativo. El criterio cuantitativo princi-pal es el perímetro de marcha. Éste se evalúa en tiempo yen distancia recorrida; así puede calcularse la velocidad demarcha. Otros criterios medibles son la longitud del pasoy, con alguna dificultad, la altura del paso. El tiempo deapoyo es en teoría calculable, pero resulta más difícil en lapráctica. Por tal razón, este análisis es más bien subjetivo.

EscalerasDe forma cualitativa, se advierte cómo el paciente sube

y baja las escaleras con o sin ayuda, peldano por peldanoo de forma continua.

Para subir es necesaria una flexión de 90◦ y para bajar,una flexión de 110◦.

Al cabo de 1 ano, sólo el 33% de los pacientes con unaPTR presenta dificultades para bajar las escaleras [30].

AutonomíaLa autonomía es la adaptación de la persona a su

ambiente [31]. Para cuantificar la pérdida de autonomía,es útil la medida de la independencia funcional.

Para conocer las necesidades de ayudas técnicas puedeefectuarse una evaluación más precisa relativa a modifica-ciones en el cuarto o el domicilio y acerca de si el pacientenecesita ayuda de otra persona para asearse, vestirse orealizar transferencias en la habitación.

Calidad de vidaLas escalas de calidad de vida son numerosas. El índice

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthri-tis (WOMAC) y la Short-Form (SF-36), ambos validados,serían apropiados [32].• El índice WOMAC es una escala de 24 ítems que eva-

lúa el dolor, la rigidez y la dificultad para realizar las

acciones principales de la vida diaria. Tiene la ventaja deefectuarse en un lapso breve (6 minutos y 17 segundosde promedio) [33, 34].

• El SF-36 es un autocuestionario sobre el estado de saludgeneral del paciente, que tiene en cuenta los aspectospsicológico y funcional.

Diagnóstico educativoEsta evaluación incluye una entrevista al paciente. Es

una etapa verbal de intercambio entre el paciente y el tera-peuta, durante la cual éste avalúa los conocimientos delpaciente sobre su PTR. Estos conocimientos comprendentres aspectos.

SaberEl paciente conoce las complicaciones de la PTR: infec-

ción de la prótesis, aflojamiento posible por exceso depresiones. El paciente conoce los movimientos prohibi-dos, las restricciones funcionales y los consejos de higienede vida como, por ejemplo, evitar el sobrepeso, cargarobjetos pesados, los tacones altos, la bipedestación pro-longada, el uso reiterado de las escaleras, las caminatasdemasiado largas, la utilidad de la autorrehabilitación,movilidad, entrenamiento muscular, aplicación de hielo,las ayudas técnicas en caso de necesidad, las actividadesfísicas adaptadas y la adaptación de su entorno. El tera-peuta evalúa el grado de participación de los allegados alpaciente.

Saber hacerSe trata de:

• definir con el paciente los signos de complicaciones:fiebre, dolor, tumefacción, rigidez, etc.;

• definir la conducta práctica: aplicación de hielo, restric-ción de las actividades físicas, consulta médica, etc.;

• definir los obstáculos ambientales y los medios facili-tadores: rampa de escalera, ducha adaptada a banera oducha alta, posición del asiento del coche, etc.;

• verificar la habilidad del paciente con las ayudas técni-cas;

• definir con él las actividades físicas adecuadas para susposibilidades.

Saber serSe trata de definir las motivaciones del paciente, eva-

luar la adecuación de su proyecto de vida con su prótesisde rodilla, la interrupción de algunas actividades, profe-sionales o de tiempo libre y las perspectivas de nuevasactividades. ¿Ha considerado el paciente las adaptacionesrelativas a su ambiente? ¿Es exigente o adopta una actitudde espera?

Proyecto del pacienteLas expectativas principales del paciente después de

recibir una PTR son: una marcha indolora, prescindir delas ayudas técnicas, poder flexionar la rodilla y tener unarodilla funcional.

Con todos estos elementos es posible formular el diag-nóstico kinesiterapéutico y establecer los objetivos yprincipios del tratamiento (Cuadro 2).

Métodos de rehabilitaciónFisioterapia antálgica tras prótesis totalde la rodillaCrioterapia

La crioterapia se prescribe para luchar contra el dolor, lainflamación y la tumefacción por el edema y/o el hema-toma (Fig. 7). Se usa de forma casi sistemática, desde lafase postoperatoria, en el hospital y en el centro de reha-bilitación. Un estudio [35] senala pocos beneficios sobre eldolor y la tumefacción, pero pone de relieve que sería másútil de forma discontinua varias veces al día que de forma



Cuadro 2.Objetivos y principios de la rehabilitación.

Objetivos Principios

Hacer cesar los doloresDisminuir los trastornostróficos y circulatoriosPreservar y mejorar lasamplitudes en flexión y enextensiónAsegurar la estabilidadactiva de la rodillaMejorar los traslados y ladeambulación. El trabajo dela marcha puede tenervarios objetivos: corregir lasclaudicaciones, mejorar laresistencia a la marcha,prevenir los trastornos delequilibrio y retirar de formaprogresiva las ayudastécnicas de marchaEducar al paciente

Mantenerse alerta respecto ala evolución y a la posibleaparición de complicacionesControlar el dolor de formaprogresiva. No forzarObtener amplitudesfuncionales según el tipo deprótesis (semiconstrenida yno constrenida)Privilegiar los brazos depalanca cortosPrivilegiar el trabajoestático, evitar el trabajodinámico contra resistenciaRespetar la cinemática de laprótesis

Figura 7. Crioterapia.

continua. Los estudios recientes tienden a poner en telade juicio el uso sistemático de la crioterapia [36], pero enlos de más larga data [37, 38] se han obtenido buenos resul-tados sobre la tumefacción y el dolor. Permite un descensode la temperatura inferior a 15 ◦C en lapsos variables. Elefecto analgésico se obtiene por inhibición de los sensoresnociceptivos y por disminución de la velocidad de con-ducción de las fibras nociceptivas. Se observa igualmenteun efecto antiinflamatorio por disminución de la produc-ción de enzimas responsables de la inflamación. El tercerefecto es vasomotor, con un pico de vasoconstricción máso menos rápido en función de la técnica de crioterapia. Seha senalado también un efecto neurológico con relajaciónde las fibras musculares gruesas.

Hay diversas modalidades de aplicación: por ejem-plo, bolsa de hielo sobre la zona dolorosa durante unos20 minutos. Algunos equipos prescriben la crioterapiacompresiva: alrededor de la articulación (rodilla, tobillo,hombro) se coloca un manguito que se llena con aguahelada para crear un efecto compresivo circular y mejo-rar la amplitud articular [35–39]. La crioterapia gaseosa esotra opción. Consiste en aplicar sobre la región dolorosaun chorro de CO2 líquido que produce un efecto térmicocasi de forma instantánea. Lo que se busca es el shock tér-mico, o cómo pasar de 32 ◦C a 5 ◦C en el menor tiempoposible (20-30 s). Se produce entonces un efecto de vaso-constricción/vasodilatación para aumentar la circulaciónsanguínea. Sin embargo, la crioterapia gaseosa no se harevelado más eficaz que las otras técnicas de aplicación defrío [40] .

CalorSe trata de usar el calor con fines sedantes y relajan-

tes por reclutamiento de los termorreceptores cutáneos.Lo que se busca es la hipertermia por aumento del calorlocal y la vasodilatación arterial para obtener una analge-sia local [37]. Está indicado en las contracturas. Se aplicanpanos calientes durante 20-30 minutos como comple-mento de las técnicas de masaje. Antes de aplicar calorhay que tener en cuenta los trastornos cardiovasculares.

Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) conefecto analgésico

Se trata de una corriente bidireccional con mediananula de baja frecuencia que actúa de manera específica.Existen tres TENS de muy baja frecuencia (TBF) de 1-5 Hzcon efecto encefalinérgico, que activan las vías morfíni-cas, liberan endorfinas e inhiben los centros nerviosossuperiores. También existen las bajas frecuencias (BF) de50-100 Hz con efecto de puerta de control, que refuerzala inhibición presináptica medular de los mensajes noci-ceptivos [41]. Para la PTR, la corriente BF se usa para losdolores agudos y localizados. Se la aplica en 10-20 sesionesde 30 minutos. Los electrodos se colocan en el trayecto delnervio (a menudo el nervio peroneo) o sobre la zona dolo-rosa (a menudo perirrotuliana o a la altura de la interlíneaarticular de la rodilla). Se senalan algunas contraindicacio-nes, como los marcapasos, la anestesia o la hipoestesia, lahiperalgesia o la alodinia.

Rehabilitación de la hiposensibilidadsuperficial

El trabajo de recuperación de la sensibilidad superficialpericicatricial comienza con la percepción vibratoria, paralo cual el kinesiterapeuta recurre a la estimulación vibrato-ria transcutánea (EVT). Consiste en la aplicación de ondasvibratorias sobre un territorio cutáneo. Si la inervacióndel tejido cutáneo es normal, las vibraciones son directa-mente perceptibles en éste. La sonda se aplica de formaperpendicular a la piel con movimientos de barrido paraestimular los mecanorreceptores. No se recomiendan lasestimulaciones sobre la cicatriz antes de los 30 días poste-riores a la cirugía. Al empezar a recuperarse la sensibilidadsuperficial es posible afinar la recuperación con la aplica-ción de texturas de distinta rugosidad, tras lo cual se lepide al paciente que las clasifique. Esta prueba se efectúacon los ojos cerrados [42].

Recuperación de la movilidad de la rodillaprotésica

El objetivo de la rehabilitación es recuperar las ampli-tudes pasivas y activas funcionales, desde la extensióncompleta a los 120◦ de flexión, incluso más en la mayo-ría de las prótesis totales de deslizamiento. Las técnicas seeligen en función del factor limitante [43, 44] (Cuadro 3).

Las prótesis semiconstrenidas y no constrenidas pro-ducen una amplitud de flexión de unos 120◦ o más [43].La recuperación con las prótesis constrenidas, en cambio,ronda los 100◦.

Maniobras de masaje para liberación cutáneaAntes de una movilización pasiva, activa asistida o

activa, el masaje prepara y facilita el trabajo de la movi-lidad. Las técnicas se dirigen sobre todo a mejorar lacirculación de retorno, así como la flexibilidad de los teji-dos cutáneos, aponeuróticos y musculares del muslo y lapierna. Entre otras, se practican las presiones deslizadassuperficiales o profundas, las presiones estáticas, de ama-samiento transversal y longitudinal y las fricciones [45].Estas técnicas actúan muy especialmente sobre las zonasde adherencia y de renitencia.

La cicatriz adherente es uno de los factores de ladisminución de la amplitud articular de la rodilla pro-tésica, sobre todo hacia la flexión. Se trata de limitar



Cuadro 3.Factores limitantes de las amplitudes articulares (según [44]).

Sensación de fin derecorrido articular

Prueba visual/palpatoria Sensación del paciente Origen

Dura Desviaciones óseas posibles Bloqueo Tope óseo

Firme Disminución de losmovimientos específicos

Tensión localizada Limitación capsuloligamentosa

Plástica Tensión palpable deltendón/cuerpo muscularAmplitud articular disminuidaResistencia fuerte y constante

Tensión extendida Retracciónmusculotendinosa/aponeurótica

Elástica Tensión palpable deltendón/cuerpo muscularAmplitud articular disminuidaResistencia crecienteRetorno elástico

Tensión localizada Hipoextensibilidadmusculotendinosa/aponeurótica

Amplitud articular disminuidaResistencia crecienteRetorno elástico

Tensión localizada Meniscos

Blanda Blanqueamiento cutáneoPliegue cutáneo disminuido

Tensión superficial Retracción/adherencias cutáneas

Perímetro aumentado CalorRubor

Tensión subcutánea Edemas subcutá-neos/hematoma/infiltradosesclerosos

Perímetro a veces aumentadoDisminución de losmovimientos específicos

Tensión profunda Derrame intraarticular

Figura 8. Técnica instrumental para combatir las adherenciascicatriciales.

las adherencias entre la dermis y la epidermis, y entreésta y el tejido musculotendinoso, buscando sustituir laestasis venosa por una vascularización adecuada [46]. Sinembargo, la cicatriz no se moviliza durante las primeras3 semanas para evitar complicaciones: infección, cicatrizqueloide, etc. Las técnicas pueden ser manuales:• palpar-rodar: se practica con prudencia en función de

la solidez cutánea. Se trata de palpar sin pellizcar y derodar sin deslizar [47];

• maniobra de Wetterwald: luego de crear un plieguecutáneo con las dos manos, se asocian tres movimientossimultáneos (rodamiento perpendicular, deslizamientolongitudinal con ambas manos en sentido inverso,amasamiento) [48];

• maniobra de Jacquet-Leroy: con el pulpejo de los dedosse ejercen presiones firmes y repetidas en diversas direc-ciones. La técnica de amasamientos finos se practicacon intensidad creciente;

• estiramientos ortodérmicos de Morice [49]: se efectúande forma manual, sin deslizamiento longitudinal,transversal y tangencial en el sentido de las retraccio-nes, o instrumental por endermología [50], que permitelevantar la piel por aspiración y desplazarla con ayudade dos rodillos (Fig. 8). Esta técnica induce hipervascu-larización, flexibilidad tisular, fibrólisis, drenaje tisular

y despegamiento del plano dermoepidérmico del planomusculotendinoso. Pueden usarse también la vacuote-rapia [51] y los ultrasonidos pulsados.

Maniobras de masaje circulatorioEl edema postoperatorio suele ser mixto, venoso y

linfático, y necesita técnicas de masaje a modo de pre-siones estáticas locales escalonadas, presiones deslizadassuperficiales centrípetas, presiones deslizadas profundasy técnicas de drenaje linfático manual. La presoterapiaes una técnica instrumental que puede usarse para reab-sorber el edema. Como complemento de estas técnicascirculatorias debe prescribirse el uso de medias de conten-ción durante 5 semanas [52].

Maniobras articularesLa movilización pasiva manual de las articulaciones

femororrotuliana y femorotibial es indispensable para laganancia articular y uno de los aspectos esenciales del tra-tamiento [16, 53]. De forma progresiva, esta movilización esglobal, analítica y, por último, específica.

Primero se moviliza la articulación femororrotuliana. Lamovilización se efectúa de forma transversal, enfatizandoel estiramiento de los retináculos retraídos (alerones rotu-lianos), y de forma longitudinal, con mayor énfasis, segúnnecesidad, en el componente caudal para estirar el fondode saco subcuadricipital (Fig. 9). Esta movilización puedeir seguida por contracciones estáticas del cuádriceps, man-tenidas 6 segundos, mediante la compresión ejercida porla mano del kinesiterapeuta por debajo de la rodilla delpaciente. Esta contracción se dirige a poner en tensiónel músculo articular de la rodilla y, por tanto, a estirar elfondo de saco subcuadricipital y facilitar el bombeo dellíquido sinovial. En este sentido, combatir la hidrartrosises fundamental y se basa en tres acciones: crioterapia, con-tracción rápida y administración de antiinflamatorios noesteroideos (AINE) [43]. También se senala la importanciadel ligamento poplíteo arqueado para combatir el bloqueoen flexión con las técnicas de inhibición, que se revelanmuy eficaces [54].

A continuación se moviliza la articulación femoroti-bial en todos los sectores articulares permitidos por laprótesis, respetando su cinemática. Se usan tomas cortas,teniendo en cuenta la tensión de los tejidos estirados y las



Figura 9. Estiramiento del fondo de saco subcuadricipital pordescenso de la rótula.

Figura 10. Técnica manual de ganancia de amplitud en fle-xión.

compensaciones generadas por la limitación articular [55]

(Fig. 10). La puesta en tensión debe ser lenta y progresivapara evitar las reacciones de defensa del paciente. Para laganancia articular, la movilización en flexión-extensiónpuede asociarse a los movimientos rotatorios (en las pró-tesis semiconstrenida y unicompartimental), e incluso amovilizaciones específicas por deslizamiento.

Posturas con efecto capsuloligamentoso [56]. Lapuesta en tensión más o menos constrenida se obtieneen este caso con la articulación en su amplitud cardi-nal máxima (flexión, extensión, a veces rotación). Elprerrequisito indispensable es el emplazamiento articularadecuado de los músculos poliarticulares que pueden obs-taculizar la movilidad en su recorrido interno. Al igual queen las posturas con efecto cutáneo, la maniobra se efec-túa de forma progresiva hasta relajar la tensión tisular.Las movilizaciones específicas pueden asociarse en posi-ción máxima de puesta en tensión. Durante las sesionespuede trabajarse con las posturas y con el aprendizaje delas autoposturas.

También pueden asociarse las técnicas de contraer-relajar, de colocar-sostener, de estiramiento musculares yde captura (Fig. 11) [43].

Maniobras para el tejido muscularCon el estiramiento manual pasivo se busca el alarga-

miento del músculo y, por tanto, recuperar la amplituddel movimiento. El estiramiento mejora la amplitud delmovimiento, reduce la tensión en músculos de cualquier

Figura 11. Ganancia de amplitud en flexión de la rodillamediante captura del tobillo.

Figura 12. Ganancia de amplitud en flexión por estiramientoisotónico/isométrico.

longitud y, por tanto, actúa sobre la rigidez [57, 58]. Lapuesta en tensión debe ser lenta y progresiva hasta queel paciente percibe una tirantez. El estiramiento dura 20-30 segundos y se dirige a los músculos hipoextensibles quelimitan la amplitud de la rodilla. La maniobra se repite doso tres veces. Un tiempo de mantenimiento más largo deunos 10-20 minutos se utiliza para las pérdidas de exten-sibilidad de los tendones y las envolturas conjuntivas, loque implica una postura miotendinosa. Los efectos de losestiramientos pasivos a corto plazo son la disminución dela rigidez y un descenso de la viscoelasticidad muscular,que persiste de 2 horas a 1 día. A más largo plazo, no seobserva ninguna modificación duradera de los dos com-ponentes, pero la amplitud articular aumenta debido auna mayor tolerancia al estiramiento.

Otras modalidades son:• estiramientos en modo de contracción excéntrica o

«tensión activa» [58, 59]: el objetivo principal es aumen-tar el número de sarcómeros en serie. El músculo quese va a estirar se contrae primero de forma isométrica yluego se estira suavemente mientras se contrae de modoexcéntrico;

• estiramientos en modo isométrico-isotónico (Fig. 12):se aprovecha la contracción del músculo antagonistaal estirado. Primero la contracción es estática y luego,dinámica concéntrica resistida (inhibición recíprocade Sherrington) o por inhibición del reflejo miotá-tico [60] con el fin de anular las tensiones musculares.Las técnicas de mantener-relajar (Fig. 13) (trabajo dedistintos componentes musculares en modo isométricoy después ganancia activa por los antagonistas) y decontraer-relajar (componente rotatorio generado por elgrupo limitante en modo concéntrico resistido y otros



Figura 13. Ejercicio de ganancia de amplitud con la técnicade mantener-relajar.

componentes en modo isométrico, y después gananciapasiva) forman parte de los esquemas de Kabat [61]. Paralas «supresiones de tensión» [62] se usa una forma másanalítica;

• estiramientos de las cadenas musculares de tipo Méziè-res o Souchard, etc.;

• estiramientos de las fascias: la puesta en tensión se pro-duce de forma lentamente progresiva hasta obtener unasensación de relajación. El paciente tiene una sensaciónde ardor cutáneo. El retorno también es progresivo. Lafasciaterapia se hace de forma manual o con gancho [63];

• técnica de inhibición de Jones [64, 65]: fue publicada en1964 con las técnicas funcionales indirectas (liberaciónespontánea por posición) y se destacó por la ausenciade una contraindicación formal. El estiramiento de unmúsculo estriado puede ser doloroso en caso de quesea hipoextensible; se aplica entonces la regla de nodolor y se avanza en el sentido del acortamiento hastaalcanzar la zona de máximo confort. El acortamientodel músculo elimina de forma parcial la sensación depunto sensible, también denominado punto o cordónmiálgico. Se trata, pues, del acortamiento simple deun músculo destinado a eliminar una zona de contrac-tura dolorosa: punto o cordón, punto sensible de Jones,algo distinto a los puntos gatillo de Travell y Simonsque se acompanan de irradiaciones dolorosas. La posi-ción de máximo confort es, por tanto, «vectorialmente»opuesta a la del estiramiento que aumenta el dolor.Esta técnica se aplica preferentemente en ausencia delesión articular subyacente. Si se mantiene una palpa-ción continua o intermitente del punto doloroso, sepuede apreciar muy a menudo la desaparición de la con-tractura local, como un cubito de hielo que se funde.Se describen cinco etapas [66]:◦ identificar el músculo afectado,◦ confirmar la identificación poniendo a prueba la con-

tracción del músculo: dolor al mantener el apoyosobre la zona dolorosa,

◦ acortar el músculo reproduciendo de forma pasivala acción que ejerce; el dolor debe disminuir en almenos dos tercios de forma inmediata. A menudo esútil efectuar pequenos movimientos de rotación paramejorar la sedación del dolor,

◦ mantener la posición de acortamiento durante90 segundos,

◦ por último, relajar el acortamiento muy lentamente.

Figura 14. Técnica de inhibición de Jones sobre el punto delligamento poplíteo arqueado.

Figura 15. Movilización pasiva continua.

La eficacia se confirma por la reducción de la intensidaddolorosa del punto miálgico en al menos dos tercios. Asíse reduce la contracción excesiva de algunas fibras muscu-lares. El reflejo miotático se modifica al poner en reposolos fascículos neuromusculares (Fig. 14).

Movilización pasiva instrumentalLos artromotores de rodilla se usan con frecuen-

cia y completan las técnicas manuales. Permiten lamovilización pasiva continua (MPC) prolongada enflexión-extensión de la rodilla protésica (Fig. 15). Seempiezan a usar el día siguiente a la intervención.

Interés de la movilización pasiva continua. Debidoa que la calidad metodológica de las publicaciones anglo-sajonas y francesas es mediocre, hasta ahora no se halogrado un consenso sobre la utilidad y la eficacia de laMPC [67, 68]. A corto plazo podría producir un efecto posi-tivo sobre la velocidad de recuperación de la movilidad,la flexión precoz, los dolores postoperatorios, la tumefac-ción de la rodilla y la duración de la estancia hospitalaria.El beneficio se limita a los 90◦ de flexión de la rodilla [69–75].En lo que se refiere a la prevención de los trastornos trom-boembólicos, los estudios no permiten concluir en quela MPC disminuye los riesgos de trombosis venosa pro-funda [76].

En autorrehabilitación se usa el monopatín (Fig. 16)para una movilización pasiva o activa asistida bien tole-rada por los pacientes y fácil de practicar. El plano derodamiento facilita el movimiento y permite trabajar dela extensión máxima a la flexión máxima realizable por elpaciente, que puede apoyar ambos pies en el monopatínpara facilitar el movimiento por intermedio del miembroinferior sano.



Figura 16. Autorrehabilitación con monopatín.

Estas técnicas de ganancia de amplitud van seguidas porejercicios de fortalecimiento de los músculos antagonis-tas para estabilizar la ganancia de amplitud. En general,las restricciones de movilidad se explican por las deforma-ciones observables en el pangonograma. Por ejemplo, enuna rodilla vara, los músculos cortos que hay que estirarson los de la pata de ganso y los isquiosurales internos,mientras que los que deben fortalecerse son el tensor dela fascia lata y el bíceps femoral.

Fortalecimiento muscularPrimero hay que recordar qué es el fortalecimiento

muscular. Este concepto engloba los procesos, méto-dos y técnicas destinados a mejorar la fuerza musculary sus componentes. Así pues, el objetivo del fortaleci-miento muscular es mantener y aumentar las capacidadesdel músculo desde un punto de vista energético (aeró-bico y anaeróbico), fisiológico (componentes musculares,enzimáticos, nerviosos, etc.) y biomecánico (curvas detensión/longitud y de fuerza/velocidad, rendimientoenergético, rigidez, etc.) [77].

Con este fin se trabajan las diversas modalidadesde la fuerza muscular en función del objetivo (fuerza-velocidad, fuerza-máxima y fuerza-resistencia). En unfortalecimiento muscular bien conducido se verifican dostipos de adaptación: aumento de la fuerza muscular ehipertrofia del músculo. En la primera etapa, es decir, alas 8-10 semanas, el aumento de la fuerza se debe esen-cialmente a las adaptaciones nerviosas [78–82]:• mejor sincronización de las unidades motoras (UM) [83];• mejor coordinación y activación muscular [79, 84];• aumento de la frecuencia de descarga de las UM [82];• disminución de la actividad de los músculos antagonis-

tas [85];

Figura 17. Trabajo estático intermitente del cuádriceps.

• disminución del efecto inhibidor de los órganos tendi-nosos de Golgi [86].En la segunda etapa, el aumento del volumen mus-

cular se explica sobre todo por el aumento de lafuerza [78, 80, 82, 87]. Esta hipertrofia es el resultado de unaumento del material contráctil del músculo [88].

Otros procesos de adaptación que podrían interveniren el aumento del volumen y de la fuerza son más con-trovertidos: la hiperplasia (neoformación de una fibramuscular) [88–90] y la división de la fibra muscular endos [90, 91].

Ante un paciente con una PTR, el objetivo del forta-lecimiento muscular es mejorar la estabilidad activa y lafunción de la rodilla protésica. La estabilidad activa enel postoperatorio tiene más importancia en pacientes demás de 60 anos con una pérdida más marcada de la masamuscular. Puede alcanzar el 30% de pérdida cada 10 anosdespués de los 70 anos [92]. Se destacan igualmente las con-secuencias de la falta de fuerza muscular sobre el equilibrioen los mayores de 60 anos. Entre los factores intrínse-cos del riesgo de caída en el anciano, la falta de fuerzamuscular en la rodilla y la cadera se apoya en pruebasepidemiológicas sólidas [93].

La función, sobre todo en lo relativo a la marchay a subir o bajar escaleras, necesita una recuperaciónsuficiente de la fuerza muscular del cuádriceps [94], queamortigua la rodilla durante el paso hacia delante y laestabiliza mediante su contracción excéntrica al bajar lasescaleras. La función recurre también a la cocontracciónmuscular de los extensores y flexores de la rodilla. Estacocontracción estabiliza la prótesis y, por tanto, se la pre-fiere al escoger las técnicas de rehabilitación activa. Poreso, al comienzo de la rehabilitación se privilegia la con-tracción estática y el bloqueo dinámico activo en cadenasemicerrada y cerrada. El fortalecimiento se dirige básica-mente al cuádriceps (Figs. 17 a 21) y a los isquiosurales. Nohay que soslayar sin embargo el trabajo dinámico desdeun punto de vista funcional; al respecto, se avanza desdelo estático a lo dinámico y de la cadena abierta a la cerrada.El trabajo contra resistencia se inicia de forma progresivaen función de las necesidades del paciente, respetando losprincipios enunciados anteriormente.

En la práctica diaria, la lesión muscular postoperatoriase caracteriza por:• una exclusión muscular [43] resultante de la estimula-

ción de los nociceptores y de los receptores articularesy periarticulares;

• una amiotrofia de comienzo muy rápido que afecta conpreferencia a las fibras de tipo 1.La exclusión muscular es producto de un desequilibrio

entre los neurotransmisores excitadores e inhibidores [47].El objetivo de la rehabilitación es restablecer la relacióncorrecta. Por ello, las técnicas para combatir los inhibido-res son las de finalidad antálgica y antiinflamatoria. Las



Figura 18. Fortalecimiento del cuádriceps en modo excén-trico.

Figura 19. Trabajo concéntrico de los isquiosurales.

demás técnicas permiten «excitar el músculo»: movimien-tos figurados, movimientos imaginarios, movimientosmiméticos, contracciones analíticas, trabajo de cadena enserie o en paralelo, técnicas de captura o contraccionesisométricas acopladas a la electroestimulación del cuá-driceps. En ocasiones se aplican técnicas reflejas y deretroalimentación. En la mayoría de los casos, la exclu-sión se suprime en el período postoperatorio inmediato,antes del 5.◦ día.

Figura 20. Fortalecimiento funcional de los miembros inferio-res.

Figura 21. Fortalecimiento funcional en posición de zancada.

A continuación, el fortalecimiento prosigue con con-tracciones directas isométricas (ejercicio con apoyo sobreun cojín cilíndrico) seguidas del trabajo estático inter-mitente (6 segundos de contracción y 6 segundos derelajación) [95] (Fig. 17). El objetivo es obtener un bloqueode buena calidad [43].

Este trabajo de fortalecimiento muscular comienza conun trabajo estático de los músculos. Los dos protocolos deuso corriente se resumen en el Cuadro 4.

Las ventajas principales son:• el aumento de la fuerza muscular estática en el ángulo

de trabajo (especificidad);• la disminución de la atrofia [96];



Cuadro 4.Protocolos de fortalecimiento muscular estático.

Método Ano Carga Carga basal Desarrollo Tiempo detrabajo/tiempo dedescanso

Frecuencia de lassesiones

Trabajo estáticointermitente deTroisier

1980 Directa oindirecta

50% fuerza máximateórica

n contraccioneshasta agotamiento

6 s/6 s Tres sesiones porsemana, cadasemana aumento dela carga basal

Hettinger y Muller 1960 Directa 33-50% resistenciamáxima estática

1-3 contraccionesdiarias

2-6 s/2-6 s Cinco veces porsemana


Bloqueo activoEs la capacidad muscular de la rodilla, sometidaa numerosas desestabilizaciones, para mantenercualquier posición articular.

• la fuerza máxima desarrollada (reclutamiento muscularmáximo);

• activación de los sistemas anaeróbicos, mejora de laextracción de O2 de la mioglobina;

• anulación del desgaste prematuro de la prótesismejorando la fricción y la imbibición mediante la alter-nación de contracción y relajación.Estos ejercicios se efectúan sin ninguna dificultad desde

que son incorporados a la rehabilitación. Sin embargo,este modo de fortalecimiento tiene algunos inconvenien-tes: trabajo repetitivo y poco grato (visualización delprogreso, motivación incierta), eficacia limitada al ángulode trabajo y poca influencia sobre la velocidad máxima decontracción (Vmáx) [97]; no aumenta la capilarización [92]

y se revela poco funcional. Por eso, tras una artroplas-tia de la rodilla, el trabajo dinámico debe efectuarse conparsimonia para respetar la prótesis.

Al iniciar el trabajo excéntrico se producen tres ven-tajas muy interesantes sobre la ganancia de la amplitudarticular [77]:• saturación de la información nociceptiva por el estira-

miento de los tendones, lo que permite la afluencia deotras informaciones sensoriales:

• disminución del tono del músculo del que se trate y delas contracturas musculares reflejas y, por tanto, mayoramplitud;

• preservación de las contracciones mecánicas.Usar este tipo de trabajo como ganancia de amplitud

también es especialmente útil cuando la causa de la limi-tación es funcional.

Un problema frecuente del músculo que envejece enpersonas de más de 60 anos es la atrofia de los múscu-los antigravitatorios del miembro inferior, con pérdida delas fibras musculares de tipo 2 y, en consecuencia, défi-cits en bipedestación, durante la marcha, para pasar dela posición sentada a la bipedestación y para encontrar elequilibrio. Esta franja etaria está muy representada por lospacientes que tienen una PTR. El entrenamiento excén-trico puede paliar estos déficits porque recluta sobre todolas fibras de tipo 2. En este sentido, la fisiología de lacontracción muscular excéntrica reclutaría sobre todo lasfibras de tipo 2b, al contrario que el trabajo concéntrico yestático.

Sin embargo, en recorrido externo máximo, o enrecorrido interno máximo, la contracción concéntrica nopermite la acción óptima del cuádriceps [98]. Por eso, aun-que se obtengan ganancias en flexión o en extensión,la fuerza del cuádriceps o de los isquiosurales no per-mitiría que las amplitudes extremas de la articulación

fueran movilizables y, por tanto, funcionales. El estudiode las curvas de evaluación muscular en trabajo excéntricodemuestra que la fuerza aumenta con el estiramiento delcomplejo musculotendinoso. Así, en el trabajo excéntricodel cuádriceps (Fig. 18), la fuerza de éste es máxima conla rodilla en flexión marcada. La ganancia de amplitudarticular adquirida se hace funcional.

El entrenamiento excéntrico tiene otra ventaja. Per-mite amortiguar con eficacia las compresiones repentinas.Por lo tanto, ayuda a evitar el desgaste prematuro dela prótesis. El inconveniente principal de este modo decontracción muscular es la facilitación de las lesiones mus-culares o tendinosas [99]. Otro inconveniente es que eltrabajo excéntrico recluta de forma prioritaria las fibrasde tipo 2 [99].

Todos los modos de trabajo son útiles para los isquio-surales: estático para conservar la ganancia de amplitud,dinámico concéntrico (Fig. 19) para el barrido de la ampli-tud disponible y excéntrico para facilitar su uso en lamarcha, sobre todo en recorrido externo.

En conclusión, el fortalecimiento muscular estático ydinámico con carga parcial permite volver a considerarel concepto de peso sobre la prótesis. Los ejercicios seefectúan con el paciente en posición sentada y con elpie sobre un monopatín o un balón de Klein. Las resis-tencias son aplicadas por el terapeuta. El fortalecimientomuscular dinámico con carga forma parte de la recu-peración de la función para permitir una deambulacióncorrecta (Fig. 20). Los ejercicios se efectúan mediante lasposiciones de zancada anterior o posterior (Fig. 21). Elfortalecimiento funcional se basa en el método de Kabato facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), respe-tando de forma precisa los principios impuestos por laprótesis para evitar, entre otros, el aflojamiento o el des-gaste precoz. Es «una técnica de fortalecimiento muscularactivo siguiendo el principio de las contracciones mus-culares máximas según esquemas cinéticos (patrones) endiagonales» [96]. Es manual o instrumental, y dinámica oestática. La colocación de lastres sobre el cuerpo asegura elfortalecimiento muscular; sin embargo, este método fra-giliza los tejidos ante el incremento de potencia una vezretirados los pesos. También se puede usar la biorretroali-mentación.

Hasta ahora no hay consenso. La búsqueda en el campodel entrenamiento se revela cada vez más importante.Así, se tiende a objetivar algunos factores característicosdel entrenamiento, como la intensidad, el número desesiones y de repeticiones óptimas. La intensidad mínimanecesaria para el aumento de la fuerza y de la hipertrofiamuscular es del 60% de la resistencia de media duración(RMD) [87, 100]. Ya que el número de repeticiones dependede la intensidad, se efectúan por ejemplo 10 repeticionesal 75% de la RMD [100]. El número de sesiones por semanadepende de los grupos musculares trabajados [84], perotambién de las lesiones provocadas o del dolor muscularde aparición tardía (DOMS, delayed onset muscle soreness) oagujetas [101], o incluso de la rapidez para obtener resulta-dos (dos sesiones tienen el mismo efecto que tres sesionespor semana, con un lapso mayor en lo que se refiere ala ganancia de fuerza por el cuádriceps [102]). A pesar de



todo, la frecuencia óptima sería de tres o cuatro sesio-nes semanales. No hay mucho más consenso con relaciónal número de series. Una sola serie hasta el agotamientotendría los mismos efectos que varias series [103].

Electroestimulación neuromuscularLa electroestimulación neuromuscular después de una

PTR puede ser un adyuvante de la rehabilitación comocomplemento del fortalecimiento muscular. Permite com-batir la amiotrofia y estimular la activación voluntariade un músculo deficitario en el período postoperatorio.Sin embargo, los estudios no permiten sacar conclu-siones sobre la eficacia del fortalecimiento musculardel cuádriceps por estimulación neuromuscular tras unaPTR [104]. Para favorecer el despertar muscular se aplicauna corriente de baja frecuencia (2-8 Hz), intensidad ele-vada y duración del impulso de 0,1-0,6 ms [23]. Contra laamiotrofia se prefiere una corriente tetanizante trófica,de intensidad suficiente, una frecuencia de 20-60 Hz ycon la misma duración de estimulación mencionada. Lostiempos de descanso deben ser al menos iguales a los detrabajo [105].

Rehabilitación funcionalLa rehabilitación funcional se prescribe como comple-

mento del trabajo muscular y articular. En un estudio [106]

se ha demostrado la eficacia de un trabajo funcionalde equilibrio más específico (grupo PT) frente a unarehabilitación más tradicional (grupo RR). El programatradicional incluye el trabajo articular, el fortalecimientomuscular, estiramientos y ejercicios de resistencia. Elentrenamiento más funcional incluye ejercicios en lasescaleras, la marcha, un trabajo en bipedestación y activi-dades de la vida diaria como los cambios de direcciones.Los resultados son mejores sobre la función, con mejora-miento de la marcha rápida (RR), aumento del tiempo deapoyo, disminución de la rigidez (RR) y mejora de la cali-dad de vida gracias al alivio del dolor (PT) y al aumentode la autoconfianza (PT). Sin embargo, en este estudiose pone de relieve que los efectos se atenúan al cabo de3-4 meses (PT).

Trabajo propioceptivoEste trabajo respeta la progresión de la puesta en mar-

cha, progresión que respeta a su vez las posibilidades deequilibrio del paciente y las presiones ejercidas sobre laprótesis, que pueden resultar dolorosas según las posi-ciones. Al igual que en el trabajo muscular, se avanzadesde la descarga a la carga. El trabajo en modo unipo-dal es limitado para no ejercer demasiada presión sobre laprótesis. Los parámetros de progresión son: la intensidaddel trabajo, el ritmo, las perturbaciones intrínsecas (porlos movimientos del paciente) y extrínsecas (por ejemplo,lanzar-recibir objetos pequenos). Los planos inestables sepueden usar con moderación; se prefieren las superficiesde gomaespuma a las plataformas inestables, y siemprehay que evitar que el paciente se encuentre en posiciónde fracaso (Fig. 22).

Rehabilitación en estabilometría. La estabilometríaes un método de rehabilitación de la propiocepción. Esteinstrumento mide el momento de fuerza vertical ejercidapor los pies de un paciente en posición ortostática, y deeste modo permite localizar el centro de presiones planta-res [107]. El interés reside en la retroalimentación postural.El principio es proporcionar una retroinformación visualsobre los rendimientos del paciente. La estabilometría leconfiere a la rehabilitación un aspecto lúdico y motivadorgracias a los diversos juegos de los programas informáti-cos.

Se trata de [107] mejorar la estabilidad postural, perfec-cionar la carga en el sector de apoyo deficiente, mejorar laadaptación postural en los límites del polígono de susten-tación y ayudar al paciente a evitar las desestabilizacionesaleatorias.

Figura 22. Trabajo propioceptivo de la rodilla en flexión.

Figura 23. Ejercicio de recorrido de marcha.

Los inconvenientes son el coste elevado del equipo y lascondiciones no siempre reproducibles de la prueba. En laestabilometría sólo se tiene en cuenta el aspecto estáticodel equilibrio y se tarda un tiempo en colocar al paciente.

MarchaDespués de implantar una PTR, la rehabilitación apunta

a recuperar una marcha indolora y estable con reducciónde las claudicaciones. El trabajo en las barras paralelaspermite empezar este trabajo funcional con absoluta segu-ridad (Fig. 23). Se identifica cada claudicación y tanto elterapeuta como el paciente la enfocan desde un puntode vista analítico antes de reintegrarla a la marcha. Parael paciente, se trata de tomar conciencia de cada uno de



Figura 24. Ejercicio en balneoterapia.

sus defectos de marcha y concentrar el esfuerzo de correc-ción sobre éstos. Una vez logrado, se trata de incorporar loadquirido a la marcha. Las barras paralelas pueden usarsepara iniciar el trabajo de subir y bajar escaleras, siemprecon un enfoque analítico. El terapeuta puede hacer variarla altura de la marcha en función de las amplitudes dela rodilla y de la fuerza muscular del paciente. Es igual-mente importante trabajar la resistencia de la marcha paraaumentar el perímetro y permitirle al paciente recuperarla autonomía necesaria para su vida diaria. En general, enel postoperatorio la marcha se efectúa con dos muletas; seplantea entonces el asunto de su retirada. La velocidad demarcha puede ser un indicador de la retirada de las mule-tas [108]. El terapeuta usa la prueba de velocidad máxima.No se ha encontrado ningún estudio aleatorizado y con-trolado sobre la utilidad de la readaptación al esfuerzo enpacientes con una PTR.

BalneoterapiaEn las publicaciones se admite que la rehabilitación en

el agua es un buen complemento en las semanas siguien-tes a la intervención. Comienza una vez que se completala cicatrización y necesita autorización médica.

PrincipiosEl trabajo en balneoterapia es facilitado por el efecto

sedante que genera el calor del agua, pero también porel efecto de relajación total y por los chorros de masaje.La rehabilitación articular es producto de la automovili-zación en el agua, del trabajo de estiramiento y el rodajearticular. El trabajo destinado a los músculos actúa por elefecto de resistencia al desplazamiento en el agua [109]. Eltrabajo propioceptivo de la rodilla puede ser muy benefi-cioso en el agua (Fig. 24).

ContraindicacionesTodos los pacientes sometidos al implante de una PTR

pueden beneficiarse de la rehabilitación en el agua des-pués de la cicatrización. Sin embargo, está contraindicadaen los casos siguientes: cardiopatías y trastornos circula-torios, neumopatías, trastornos neurológicos asociados,etc.

Harmer et al [110] han comparado la rehabilitación enseco con la efectuada sólo con balneoterapia y, aunque ladiferencia entre ambas es mínima, se ha observado unamejoría a las 8 semanas postoperatorias en el grupo quetrabajó en balneoterapia, sobre todo respecto a los crite-rios de dolor y de rigidez.

Es más beneficioso aplicar un programa específico enbalneoterapia a los pacientes con PTR, completado conejercicios más funcionales, siempre en balneoterapia [111].

Educación al pacienteDespués de efectuar una evaluación de las habilidades,

se conforman uno o más talleres grupales para que elpaciente adquiera todo el conocimiento que necesita paraconvivir con su PTR [111]. El interés de los talleres grupalesreside en la interacción y los cuestionamientos entre lospacientes y el terapeuta. Sin embargo, no es fácil llevar acabo estos talleres en la consulta privada, con el agregadode que el número de pacientes con una PTR que asisten auna consulta es bajo.

Con este fin, se han creado diversos talleres sobre lostemas siguientes.• Complicaciones de las PTR. El terapeuta le pide al

paciente que enumere en un papel sus conocimientossobre las complicaciones que pueden sobrevenir des-pués de una PTR. Cada documento es transcrito, segúnuna clasificación por columna, con ayuda de un meta-plán. Por ejemplo, una columna se refiere a los riesgosinfecciosos, otra, al riesgo de aflojamiento de la prótesis.Luego se orienta el taller sobre los signos de alerta: fie-bre, dolor, tumefacción, rigidez, infección dental, etc.,y sobre la conducta práctica en cada caso: aplicaciónde hielo, consulta médica, disminución de la actividadfísica, etc.

• Adaptación al ambiente. Durante el taller, el terapeutale pide a los pacientes que hagan un plano de sudomicilio e indiquen las adaptaciones que conside-ren necesarias. La discusión se centra en el tipo dedomicilio: departamento o casa, planta alta o baja,accesibilidad al domicilio, presencia de escalones, deuna rampa, un ascensor, seguridad de las habitacio-nes y accesibilidad, como el cuarto de bano, la ducha,la banera; presencia de agarraderas para facilitar laentrada, una tabla de bano para la banera, un revesti-miento antideslizante en el piso, etc. El kinesiterapeutafija en un panel todos los dibujos de forma anónima,lo que permite abrir el debate con relación a todoslos acondicionamientos factibles. Es posible entregar alpaciente un folleto en el que figuren los consejos sobrehigiene de vida.Hay que evitar:

• el sobrepeso o un aumento excesivo de peso, cargarobjetos pesados que pueden inducir el aflojamiento dela prótesis por exceso de presión;

• el uso reiterado de las escaleras, las caminatas prolon-gadas y los golpes repetidos con los pies sin cambiar delugar. Esto puede producir una inflamación de la rodillay, en consecuencia, una restricción de actividad.Se recomiendan:

• ejercicios de autorrehabilitación para mantener lamovilidad articular y la fuerza muscular;

• el cese de algunas actividades de tiempo libre o pro-fesionales que inducirían demasiadas presiones sobrela prótesis. Se recomiendan las actividades en descarga,como el ciclismo y la natación, antes que las actividadesen carga como la carrera a pie.

� ConclusiónEl pronóstico funcional de la rehabilitación de las

PTR depende de la técnica quirúrgica y de la rehabilita-ción. Teniendo en cuenta la edad y el estado general delpaciente, es fundamental recuperar una rodilla estable ymóvil (0/120◦) para garantizar una marcha segura e indo-lora. En ausencia de contraindicaciones, en general estosobjetivos se alcanzan en 3-12 meses [112]. La complicaciónmás grave es la sepsis, que impone nuevas estrategias qui-rúrgicas y de rehabilitación.



“ Puntos esenciales

• Conocer el tipo de prótesis y las incidencias enrehabilitación• Conocer las amplitudes previstas según el tipode prótesis• Saber que el fortalecimiento muscular está alservicio de la función• El paciente es protagonista de su recuperaciónmediante la autorrehabilitación• Los beneficios de la intervención se manifiestana los 6-12 meses

� Bibliografía[1] Haute autorité de santé (HAS). Critères de suivi en réé-

ducation et d’orientation en ambulatoire ou en SSR aprèsarthroplastie totale du genou. Janvier 2008.

[2] Lucas B. Does a pre-operative exercise programme improvemobility and function post total knee replacement: a mini-review. J Orthop Nurs 2004;8:25–33.

[3] Cheyron C. À propos de la prise en charge kinésithérapiquede 102 prothèses totales de genou à l’Hôpital de la Croix-Saint-Simon. Kinesither Scient 2003;(432):5–12.

[4] Ackerman IN, Bennell KL. Does pre-operative physiotherapyimprove outcomes from lower limb joint replacement sur-gery? A systematic review. Aust J Physiother 2004;50:25–30.

[5] Mitchell C, Walker J, Walters S, Morgan AB, Binns T, Mat-hers N. Costs and effectiveness of pre- and post-operativehome physiotherapy for total knee replacement: randomizedcontrolled trial. J Eval Clin Pract 2005;11:283–92.

[6] Singelyn FJ, Deyaert M, Joris D, Pendeville E, GouverneurJM. Effects of intravenous patienty controlled analgesia withmorphine, continuous epidural analgesia, and continuousthreeone block on postoperative pain and knee rehabilita-tion after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg1998;87:8892.

[7] Affas F, Nygårds EB, Stiller CO, Wretenberg P, OlofssonC. Pain control after total knee arthroplasty: a randomizedtrial comparing local infiltration anesthesia and continuousfemoral block. Acta Orthop 2011;82:441–7.

[8] Flecher X, Argenson JN, Aubaniac JM. Hip and knee repla-cement and sport. Ann Readapt Med Phys 2004;47:382–8.

[9] Newman J, Pydisetty R, Ackroyd C. Unicompartmental ortotal knee replacement: the 15 year results of a prospec-tive randomised controlled trial. J Bone Joint Surg [Br]2009;91:52–7.

[10] Insall J, Aglietti P. A five to seven-year follow-up of unicondy-lar arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62:1329–37.

[11] Chou DT, Swamy GN, Lewis JR, Badhe NP. Revision of failedunicompartmental knee replacement to total knee replace-ment. Knee 2012;19:356–9.

[12] Yau WP, Wong JW, Chiu KY, Ng TP, Tang WM. Patellar clunksyndrome after posterior stabilized total knee arthroplasty. JArthroplasty 2003;18:1023–8.

[13] Lavernia CJ, Sierra RJ, Hungerford DS, Krackow K. Activitylevel and wear in total knee arthroplasty: a study of autopsyretrieved specimens. J Arthroplasty 2001;16:446–53.

[14] Kilgus DJ, Moreland JR, Finerman GA, Funahashi TT, Tip-ton JS. Catastrophic wear of tibial polyethylene inserts. ClinOrthop 1991;273:223–31.

[15] Burns AW, Parker DA, Coolican MR, Rajaratnam K.Complex regional pain syndrome complicating total kneearthroplasty. J Orthop Surg 2006;14:280–3.

[16] Guglielmacci N, Ledigarcher O, Meziane H, Poinot H,Seleme M, Sultan-Batave AL, et al. Protocole de rééduca-tion postopératoire immédiate après prothèse totale du genou.Kinesither Scient 2002;(425):15–23.

[17] Viel E. Le diagnostic kinésithérapique. Paris: Masson; 2006,133p.

[18] Guingand O, Breton G. Rééducation et arthroplastie totale dugenou. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinésithérapie, 26-296-A-05, 2003.

[19] Dahlen L, Zimmerman L, Barron C. Pain perception and itsrelation to functional status post total knee arthroplasty: apilot study. Orthop Nurs 2006;25:264–70.

[20] Carme G. Évaluation algofonctionnelle et kinésithérapi-que après prothèse totale du genou. Kinesither Scient2007;(480):29–35.

[21] Bragard D, Decruynaere C. Évaluation de la douleur : aspectsméthodologiques et utilisation clinique. EMC (Elsevier Mas-son SAS, Paris), Kinésithérapie, 26-008-A-02, 2010.

[22] Bente H, Morten Tange K, Lis M, Henrik H, Lasse OstergaardA, et al. The role of pain for early rehabilitation in fast tracktotal knee arthroplasty. Disabil Rehabil 2010;32:300–6.

[23] Genêt F, Schnitzler A, Lapeyre E, Roche N. Change ofimpairment, disability and patient satisfaction after total kneearthroplasty in secondary care practice. Ann Readapt MedPhys 2008;51:671–82.

[24] Deschamps G, Lapaglia MA, Pellefigue A. Raideur etprothèse totale du genou. Raideur sur prothèse totale dugenou. Rev Chir Orthop 2001;88(Suppl. 5), 1S44–8.

[25] Leteneur J, Guilleux CH, Gruber PH. Les reprises pour rai-deur. Rev Chir Orthop 2001;87:149–51.

[26] Troussier B, Rey S, Frappat D. Suites opératoires enrééducation après arthroplastie du genou : étude rétros-pective à propos de 90 patients. Ann Readapt Med Phys2006;49:640–6.

[27] Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend ME.Predicting range of motion after total knee arthroplasty. JBone Joint Surg [Am] 2003;85:1278–85.

[28] Thoumie P. Posture, équilibre et chutes, bases théoriques dela prise en charge en rééducation. EMC (Elsevier MassonElsevier SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-452-A-10, 1999 : 12 p.

[29] Vaillant J. Évaluation des performances d’équilibre des sujetsâgés : le Berg balance test. Kinesither Scient 2007;(477).

[30] Darnault A, Heuleu JN, Breton G, Daniel F, Griffon A. La réé-ducation après arthroplastie totale de genou et ses difficultés.Rhumatologie 1999;51:15–8.

[31] Sève-Ferrieu N. Indépendance, autonomie et qualité de vie :analyse et évaluation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-030-A-10, 2008 : 15 p.

[32] Lingard EA, Katz JN, Wright RJ, Wright EA, Sledge CB.Validity and responsiveness of the Knee Society ClinicalRating System in comparison with the SF-36 and WOMAC.J Bone Joint Surg [Am] 2001;83:1856–64.

[33] Faucher M, Poiraudeau S, Thoumie P, Peskine A, Revel M.Évaluation des qualités métrologiques de deux indices algo-fonctionnels dans la gonarthrose. En: Hérisson C, Codine P,Brun V, editores. L’arthrose du genou. Paris: Masson; 2004.p. 32–44.

[34] Faucher M, Poiraudeau S, Revel M. Les indices algofonc-tionnels de Lequesne et du WOMAC utilisés dans le suivide la gonarthrose. En: Journées de médecine orthopédiqueet de rééducation. Paris: Expansion scientifique Francaise;2001212p.

[35] Adie S, Naylor JM, Harris IA. Cryotherapy after total kneearthroplasty. A systematic review and meta-analysis of ran-domized controlled trials. J Arthroplasty 2010;25:709–15.

[36] Adie S, Kwan A, Naylor JM, Harris IA, Mittal R. Cryotherapyfollowing total knee replacement Cochrane review. CochraneDatabase Syst Rev 2012;(9):CD007911.

[37] Gouilly P, Petitdant B, Trudelle P. Comprendre la kinésithé-rapie en rhumatologie. Paris: Masson; 2006.

[38] Barry S, Wallace L, Lamb S. Cryotherapy after total kneereplacement: a survey of current practice. Physiother Res Int2003;8:111–20.

[39] Whitelaw GP, DeMuth KA, Demos HA, Schepsis A, JacquesE. The use of cryocuff versus ice and elastic wrap in thepostoperative care of knee arthroscopy patient. Am J KneeSurg 1995;8:28–30.

[40] Demoulin C, Brouwers M, Darot S, Gillet P, Crielaard JM,Vanderthommen M. Comparison of gaseous cryotherapy withmore traditional forms of cryotherapy following total kneearthroplasty. Ann Phys Rehabil Med 2012;55:229–40.



[41] Crépon F, Doubrère JF, Vanderthommen M, Castel-Kremer E,Cadet G. Électrothérapie. Électrostimulation. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-145-A-10. 2007.

[42] Spicher C, Kohut G. Une augmentation importante de la sen-sibilité superficielle, de nombreuses années après une lésionneurologique périphérique, par stimulation vibratoire trans-cutanée. Ann Chir Main 1997;16:124–9.

[43] Cheyron C, Lange G, Philippeau D. Alternative à la réédu-cation en soins de suite et de réadaptation : la rééducationen ville des patients opérés d’une prothèse totale de genou.Kinesither Scient 2009;(503):15–25.

[44] Chanussot JC, Danowski RG. Rééducation en traumatologiedu sport. Paris: Masson; 1999.

[45] Delprat J, Erhler S, Gavroy JP, Romain M, Taury MN, XenardJ. Raideur et tissus mous : traitement par massage et dépres-sion. Rencontres en Rééducation 1995;(10):184–9.

[46] Auge R. Le massage. Technologie de base. Techniques parti-culières. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-110-A-10, 2004 : 14 p.

[47] Porte JM. Le massage des cicatrices de brûlure. Cah Kinesit-her 1989;137:56–9.

[48] Dufour M, Colne P, Gouilly P, Chemoul G. Massages etmassothérapie. Paris: Maloine; 1999.

[49] Morice R. Thérapie manuelle, chirothérapie, le massage enrééducation fonctionnelle. Paris: Baillière; 1963.

[50] LPG®, LPG Système et dermatologie, en particuliers cicatri-ces. Groupe de réflexion en chirurgie dermatologique, 1996.

[51] Varaud N. Les cicatrices : explication et traitement kinésithé-rapique. Profession Kinesithérapeute 2004:(n◦4).

[52] Cérioli A, Glon A. Traitement masso-kinésithérapique dif-férentiel des limitations d’amplitude tissulaire. KinesitherScient 2006;(466):21–7.

[53] Bach CM, Nogler M, Steingruber IE, Ogon M, Wimmer C,Göbel G, et al. Scoring systems in total knee arthroplasty.Clin Orthop 2002;399:184–96.

[54] Dufour M, Pillu M. Biomécanique fonctionnelle membres têtetronc. Paris: Elsevier; 2007, 568 p.

[55] Douze séances d’un traitement masso-kinésithérapique bienconduit : une condition nécessaire pour récupérer de plusgrandes capacités fonctionnelles et une meilleure qualité devie au cours de la 1re année après PTG. Qu’on se le dise !!!Ann Kinesither 2005;(44–45):14.

[56] Bridon F. Méthodes passives de rééducation. EMC (ElsevierMasson SAS, Paris), Kinésithérapie-Rééducation fonction-nelle, 26-070-A-10, 1994 : 12 p.

[57] Geoffroy C. Guide des étirements du sportif. Paris: SpormelSARL; 2003.

[58] Cometti G. Les limites du stretching pour la performancesportive. www.2Ubourgogne.fr.

[59] Esnault M, Viel É. Stretching. Étirements par chaînes mus-culaires. Paris: Masson; 2002.

[60] Guissard N, Duchateau J, Hainaud K. Le stretchingmusculaire : aspects neurophysiologiques et biomécaniques.Ann Kinesither 1988;15:469–74.

[61] Knott M, Voss D. Facilitation neuromusculaire propriocep-tive. Paris: Maloine; 1977.

[62] Encyclopédie de kinésithérapie. Éditions Lamarre; 1998.[63] Paoletti S. Les fascias : rôle des tissus dans la mécanique

humaine. Paris: Sully; 2011.[64] Jones LH. Strain and counterstrain. Newark, OH: American

Academy of Osteopathy; 1981.[65] Jones LH. Spontaneous release by positionning. Diagn Osteo-

path 1964;4:109–16.[66] Dixneuf A. Guide pratique des techniques de Jones. Paris:

Sully; 2011.[67] Trzeciak T, Richter M, Ruszkowski K. Effectiveness of con-

tinuous passive motion after total knee replacement. ChirNarzadow Ruchu Ortop Pol 2011;76:345–9.

[68] Harvey LA, Brosseau L, Herbert RD. Continuous passivemotion following total knee arthroplasty in people with arth-ritis (Cochrane review) with consumer summary. CochraneDatabase Syst Rev 2010;(3):CD004260.

[69] Denis M, Moffet H, Caron F, Ouellet D, Paquet J, Nolet L.Effectiveness of continuous passive motion and conventionalphysical therapy after total knee arthroplasty: a randomizedclinical trial. Phys Ther 2006;86:174–85.

[70] Beaupré LA, Davies DM, Jones CA, Cinats JG. Exercisecombined with continuous passive motion or slider board the-rapy compared with exercise only: a randomized controlledtrial of patients following total knee arthroplasty. Phys Ther2001;81:1029–37.

[71] Huang D, Peng Y, Su P, Ye W, Liang A. The effect of con-tinuous passive motion after total knee arthroplasty on jointfunction. Chin J Clin Rehabil 2003;7:1661–2.

[72] Bennett LA, Brearley SC, Hart JA, Bailey MJ. A comparisonof 2 continuous passive motion protocols after total knee arth-roplasty. A controlled and randomized study. J Arthroplasty2005;20:225–33.

[73] Thoumie P, Postel JM, Missaoui B, Biau D, Ribinik P, RevelM, et al. Intérêt de la mobilisation passive continue par rap-port aux mobilisations intermittentes après pose d’une PTG.Élaboration de recommandations francaises pour la pratiqueclinique. Ann Readapt Med Phys 2007;50:244–50.

[74] Viswanathan P, Kidd M. Effect of continuous passive motionfollowing total knee arthroplasty on knee range of motion andfunction: a systematic review with consumer summary. N ZJ Physiother 2010;38:14–22.

[75] Lenssen AF, Koke AJ, de Bie RA, Geesink RG. Continuouspassive motion following primary total knee arthroplasty:short- and long-term effects on range of motion. Phys TherRev 2003;8:113–21.

[76] He ML, Xiao ZM, Lei M, Li TS, Wu H, Liao J. Continuouspassive motion for preventing venous thromboembolism aftertotal knee arthroplasty (Cochrane review) with consumersummary. Cochrane Database Syst Rev 2012;(1):CD008207.

[77] Bellaud E, Bertucci W, Bellaud J. Le renforcementmusculaire en rééducation : descriptif de différentes métho-des. Kinesitherapie, les cahiers 2003;(17–18):69–77.

[78] Hakkinen K, Komi PV. Electromyographic changes duringstrength training and detraining. Med Sci Sports Exerc1983;15:455–60.

[79] Sale DG. Neural adaptation to resistance training. Med SciSports Exerc 1988;20:S135–45.

[80] Sale DG. Neural adaptation to strength training in strengthand power in sports. The Encyclopedia of Sports Medicine.Oxford: Blackwell; 1992249–65.

[81] Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ. Skeletal muscleadaptations during the early phase of heavy resistance trainingin men and women. J Appl Physiol 1994;76:1247–55.

[82] Komi PV. Training of muscle strength and power: interactionof neuromotoric, hypertrophic and mechanical factors. Int JSports Med 1986;7:10–5.

[83] Milner-Brown HS, Stein RB, Lee RG. Synchronizationof human motors units: possible roles of exercice andsupraspinal reflexes. Electroencephalog Clin Neurophysiol1975;38:245–54.

[84] Weineck J. Manuel d’entraînement. Paris: Edition Vigot;1990.

[85] Basmajian JV. Muscles alive: their functions revealed by elec-tromyography. Baltimore: Williams and Wilkins; 1978.

[86] Schmidtbleicher D, Gollhofer A. Neuromuskulare unter-suchungen zur Bestimmung individueller balastungsgros-sen fur ein Tiefspruntraining. Leitungssport 1982;12:298–307.

[87] McDonagh MJ, Davies CT. Adaptative response of mamma-lian skeletal muscle to exercice with high loads. Eur J ApplPhysiol 1984;52:139–55.

[88] Kraemer WJ, Fleck SJ, Evans WJ. Strength and power trai-ning: physiological mechanism of adaptation. Exerc Sport SciRev 1996;24:363–98.

[89] McDougall JD. Hypertrophy or hyperplasy. En: Strength andpower in sport. California: Blackwell scientific publication;1992230–8.

[90] McDougall JD. Adaptability of muscle to strength training: acellular approach. En: Saltin B, editor. Biochemistry of exer-cise. Champaign: Human Kinetics; 1986. p. 501–13.

[91] Goldspink G. The proliferation of myofibrils during musclefiber growth. J Cell Sci 1970;6:593–603.

[92] Gain H. Les techniques de renforcement musculaire : choixet adaptations chez le sportif blessé. Kinesither Scient2001;(416):49–51.

[93] Pousson M. Pliométrie et travail excentrique. Profession KinePlus 1999;74:10–3.


http://www.2ubourgogne.fr/


[94] Albert M. Entraînement musculaire et isocinétisme excentri-ques. Paris: Masson; 199775–110.

[95] Troisier O. Méthode d’évaluation de la force maximale parle travail statique. Ann Kinesither 1980;7:291–6.

[96] Voisin P. Les techniques actives de renforcement musculaire.Kinesither Scientif 1989;(283):12–6.

[97] Goubel F. Adaptation des propriétés mécaniques du muscle àla demande fonctionnelle. Profession Kine Plus 1999;74:7–9.

[98] Rendement des contractions concentrique, excentrique et iso-métrique. Sci Sports 1998;13:202.

[99] Albert M. Entraînement musculaire et isocinétisme excentri-ques. Paris: Masson; 1997.

[100] Sale DG, McDougall JD. Specificity in strength training:a review for the coach and athlete. Can J Appl Sport Sci1981;6:87–92.

[101] Portero P. D’où proviennent les courbatures ? Kinesitherapie2001;(n◦nov-dec):39.

[102] Braith RW, Graves JE, Pollock ML. Comparaison of two ver-sus three days/week of variable resistance training during 10and 18 week programs. Int J Sports Med 1989;10:450–4.

[103] Carpinelli RN, Otto RM. Strength training: single versus mul-tiple sets. Sports Med 1998;26:73–84.

[104] Monaghan B, Caulfield B, O’Mathúna DP. Surface neuro-muscular electrical stimulation for quadriceps strengtheningpre and post total knee replacement (Cochrane review)with consumer summary. Cochrane Database Syst Rev2010;(1):CD007177.

[105] Thépaut-Mathieu C. Électrostimulation et renforcementmusculaire. Profession Kine Plus 1999;74:15–8.

[106] Piva SR, Gil AB, Almeida GJ, Digioia 3rd AM, LevisonTJ, Fitzgerald GK. A balance exercise program appears toimprove function for patient with total knee arthroplasty: arandomized clinical trial. Phys Ther 2010;90:880–94.

[107] Haute Autorité de santé. Analyse de la posture statique et/oudynamique sur plateforme de force (posturographie) 2007.

[108] Dauty M, Bazin P, Prioux J, Grandet MJ, Potiron-Josse M,Dubois C. Peut-on proposer la suppression des cannes anglai-ses en fonction de la vitesse de marche chez les patientsporteurs d’une prothèse totale de genou ? Ann Readapt MedPhys 2003;46:91–6.

[109] Weissland T, Corbillon S, Beurey L, Dirson L. Séance dedynamisation et de renforcement musculaire en balnéothéra-pie (1re partie). Kinesither Scient 2011;(524).

[110] Harmer AR, Naylor JM, Crosbie J, Russel T. Land basedversus water based rehabilitation following total knee repla-cement: a randomized, single-blind trial. Arthritis Rheum2009;61:184–91.

[111] Rahmann AE, Brauer SG, Nitz JC. A specific inpatient aqua-tic physiotherapy program improves strength after total hipor knee replacement surgery: a randomized controlled trial.Arch Phys Med Rehabil 2009;90:745–55.

[112] Lefevre-Colau MM, Coudeyre E, Griffon A, Camilleri A,Ribinik P, Revel M, et al. Existe-t-il des critères de suivien rééducation et d’orientation après arthroplastie totale dugenou, des critères d’orientation vers un centre de rééducationaprès la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou ?Élaboration de recommandations francaises pour la pratiqueclinique. Ann Readapt Med Phys 2007;50:317–26.

C. Cheyron, Cadre de santé masseur-kinésithérapeute ([email protected]).D. Philippeau, Masseur-kinésithérapeute diplomé d’état.L. Pronesti, Masseur-kinésithérapeute diplomé d’état.J. Delambre.S. Marmor, Chirurgien orthopédiste, chef de service.Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France.

J. Cerisy, Masseur-kinésithérapeute diplomé d’état.E. Dadou, Masseur-kinésithérapeute diplomé d’état.L. Lehenaff, Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.E. Malatray, Masseur-kinésithérapeute diplomé d’état.F. Sarton, Cadre de santé masseur-kinésithérapeute.C. Tribes, Masseur-kinésithérapeute diplomé d’état.Soins de suite et de réadaptation (SSR) Les Trois Soleils, 19, rue du Château, 77310 Boissise-le-Roi, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Cheyron C, Philippeau D, Pronesti L, Delambre J, Marmor S, CerisyJ, et al. Rehabilitación de los pacientes sometidos a una artroplastia de la rodilla. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(3):1-20[Artículo E – 26-245-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Videos/Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluación

Casoclinico


Documents

2014 Rehabilitación de Los Pacientes Sometidos a Una Artroplastia de La Rodilla