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COLUNA/COLUMNA. 2010;9(3):293-297
ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Toracotoma posterior: doble abordaje vertebral torcico con
incisin nica
Posterior thoracotomy: a two-step spinal thoracic approach
Toracotomia posterior: dupla abordagem vertebral torcica com
inciso nica
Mariano Augusto Noel1
Romina Maria Rosa Corrado1
Carlos Alberto Tello1
Eduardo Galaretto1
Alejandra Francheri Wilson1
Ernesto Bersusky1
RESUMENIntroduccin: durante los ltimos diez aos, hemos utilizado
la tora-cotoma posterior para abordar la porcin superior del trax
en pro-cedimientos combinados anteriores y posteriores. Actualmente
hemos extendido esta indicacin a toda la columna torcica en
remplazo de la toracotoma convencional y toracos-copa. Objetivo:
evaluar el rango de posibilidades y complicaciones aso-ciadas con
este nuevo abordaje, que permite combinar la ciruga verte-bral
torcica anterior y posterior con la misma incisin cutnea posterior.
Mtodos: fueron evaluados, retros-pectivamente, 35 pacientes
operados entre los aos del 2003 y 2007. En todos se realiz doble
abordaje, com-binando una toracotoma posterior y abordaje
posterior, mediante una sola incisin medial, para diferentes
obje-tivos: descompresin medular, artro-desis, osteotomas o
vertebrectomas. Se evaluaron los valores angulares, las etiologas,
la edad, los niveles ver-tebrales, la cantidad de toracotomas y las
complicaciones. Resultados: hubo un promedio de edad de 14,1
RESUMOIntroduo: nos ltimos dez anos, foi utilizada a toracotomia
poste-rior para a abordagem da poro su-perior do trax em
procedimentos combinados anteriores e posteriores. Atualmente, esta
indicao tem sido estendida por toda a coluna torcica ao invs da
toracotomia convencional e da toracoscopia. Objetivo: avaliar as
possibilidades e complicaes associadas a esta nova abordagem, que
permite combinar cirurgias em vrtebras torcicas anterior e
pos-terior com a mesma inciso cutnea posterior. Mtodos: foram
avaliados, retrospectivamente, 35 pacientes ope-rados entre 2003 e
2007. Em todos eles, realizou-se dupla abordagem combinando uma
toracotomia poste-rior e abordagem posterior, feita s uma ferida
cirrgica, para diferentes objetivos: descompresso medular,
artrodese, osteotomias, ou vertebrec-tomias. Foram avaliadas: as
magnitu-des dos ngulos, a etiologia, a idade, os nveis vertebrais,
a quantidade de toracotomias e as complicaes. Resultados: mdia de
idade de 14,1 anos (1-65), 10 cifoses com mdia
ABSTRACTIntroduction: over the last ten years, for patients who
needed a combined anterior-posterior approach, an alternative
thoracotomy has been used by posterior approach using in the second
step the same posterior mid-line skin incision as was used in the
first step. Objective: to assess the range of possibilities and
complications associated with this new approach, which allows to
mix a two-step surgery through a single posterior skin incision.
Methods: thirty-five patients operated between 2003 and 2007 were
evaluated. All patients underwent a two-step approach through a
single posterior mid-line skin incision for spinal cord
decompression, discectomy, arthrodesis, osteotomy, or
vertebrectomy. The angular magnitudes, etiology, age, vertebral
levels, number of thoracotomy, and complications were evaluated.
Results: mean age 14.1 years (1-65 years old), ten kyphosis, and 24
kyphoscoliosis. Mean scoliosis was 80.5 (60-105), mean kyphosis was
96.8 (76-131). Etiology: genetic
Trabajo realizado en el Hospital Nacional de Pediatria Prof. Dr.
Juan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina.
1Hospital Nacional de Pediatria Prof. Dr. Profesor J. P.
Garrahan Buenos Aires, Argentina.
Recibido en: 20/4/2010 Acepto en: 21/7/2010
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aos (1-65), diez cifosis, valor prome-dio 96,8 (76-131); 24
escoliosis valor promedio 80 (60-105). Etiologa: sn-dromes
genticos, 11; escoliosis idio-ptica, 6; neurolgicas, 5; congnitas,
4; tumores, 4; fracturas, 2; hernia dis-cal, 1; infeccin, 1.
Toracotoma de 1 nivel 30 doble 5. Nivel superior T3 e inferior T10.
Complicaciones: 1 he-motrax y dos infecciones de herida. Conclusin:
esta va permite acceder a todo nivel torcico en procedimien-tos
combinados mediante una sola in-cisin cutnea.
DESCRIPTORES: Toracotoma/mtodos; Toracotoma/complicaciones;
Procedimientos quirrgicos operativos/mtodos
de 96,8 (76-131); 24 escolioses com mdia de 80 (60-105).
Etiologia: sn-dromes genticos, 11; escolioses idio-ptica, 6;
neurolgicas, 5; congnitas, 4; tumores, 4; fraturas, 2; hrnia de
disco, 1; infeco, 1; toracotomia de 1; nvel 30, duplo 5; nvel
superior t3 e inferior t10. As complicaes obser-vadas foram um
paciente com hemo-trax e dois com infeces por causa da ferida.
Concluso: esta via permi-te o acesso a todo o nvel torcico em
procedimentos combinados mediante s uma ferida cirrgica.
DESCRITORES: Toracotomia/mtodos; Toracotomia/complicaes;
Procedimentos cirrgicos operatrios/mtodos
syndromes, 11; idiopathic scoliosis, 6; neurological, 5;
congenital, 4; fractures, 2; disc herniation, 1; tumors, 4;
infection, 1. Thoracotomy was single in 30 and double in 5, and
highest at level T3 and lowest T10. The complications that occurred
was one pleural hemorrhage and two infections of the posterior
surgical wound (8.6%). Conclusion: this approach allows to accede
at all the levels of thoracic previous in procedures combined
through a single posterior skin incision.
KEYWORDS: Thoracotomy/methods; Thoracotomy/complications;
Surgical procedures, operative/methods
INTRODUCCINDesde principios del siglo 1960, Hogdson and Stock1
dan po-pularidad al abordaje anterior de columna, amplindose
rpi-damente la frecuencia de sus indicaciones y objetivos.
Poste-riormente, se fueron desarrollando nuevas alternativas
tcnicas de abordaje2-7.
Los objetivos de la va anterior para columna torcica son en
general: reseccin discal, descompresin medular, osteoto-mas,
resecciones vertebrales, drenajes, tomas biopsias,
esta-bilizaciones instrumentadas, aporte de injertos y correcciones
angulares, aplicadas a distintas variantes de patologas
infec-ciosas, degenerativas tumorales o traumticas.
El abordaje vertebral anterior torcico est frecuentemente
asociado a un procedimiento vertebral posterior complementa-rio o
principal, secuencial o simultneo e implica casi siempre dos
abordajes mayores y dos o ms incisiones cutneas.
La necesidad de movilizar la escpula en abordajes torci-cos
altos y seccionar la musculatura peri-escapular con la
con-siguiente morbilidad, motiv nuestra bsqueda y diseo de un
abordaje alternativo eficiente y con poca agresin, al que
deno-minamos toracotoma posterior. Luego de su aplicacin inicial
acotada, se comenz a aplicarlo a todo nivel, edad y condicin en
columna torcica anterior en reemplazo de la toracotoma,
costotransversectomia y toracoscopia videoasistida.
MTODOSPara esta evaluacin, fueron seleccionados,
retrospectivamen-te, 35 pacientes operados por nuestro equipo entre
los aos 2003 y 2007 que hubiesen sido sometidos a un doble abordaje
de columna torcica utilizando la toracotoma posterior como acceso a
la columna anterior, y la misma incisin cutnea para el acceso al
raquis posterior, admitiendo en la muestra todos
los diagnsticos, objetivos del procedimiento y edades. En to-dos
ellos se evalu la edad, el diagnstico etiolgico, el tipo y magnitud
de la deformidad previa (cifosis o escoliosis), exten-sin superior
e inferior del procedimiento anterior, cantidad de toracotomas y
complicaciones postoperatorias vinculadas al abordaje (ambos)
durante el periodo postoperatorio de la inter-nacin y como mnimo
seis meses posteriores.
La tcnica de la toracotoma posterior es la siguiente: - Posicin
en decbito lateral estricto (como para toracoto-
ma convencional); - Campos dejando expuesto hemitrax hasta
hombro supe-
rior y excediendo la lnea media posterior;- Incisin en lnea
media posterior al menos entre T3 a T10
hasta apfisis espinosas (Figura 1);- Desinsersin medial de
trapecio y romboides entre C5 y
T12;- Movilizacin lateral de flap cutneo, msculos y escpula
(Figuras 2 y 3);- Exposicin del plano costal posterior y eleccin
de cos-
tilla o espacio intercostal de acceso (Figura 4);- Remocin de 7
a 10 cm de costilla, incluyendo porcin
costovertebral respetando la musculatura paravertebral y
trans-versa (Figura 5);
- Colocacin de separador costal con exposicin del rea y
realizacin del objetivo especfico (Figura 6);
- Cierre con drenaje bajo agua. Se aproximan las costillas con
puntos fuertes peri o transcostales mediante simple ajuste manual,
no suele ser necesario el aproximador costal si se re-seco el
fragmento costal incluyendo todo su extremo posterior permitiendo
su ajuste manual sin asistencia.
- Reinsercin medial de trapecio y romboides en lnea media;
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- Cuando el procedimiento es complementario al posterior (como
en todos estos casos), se realiz un cierre provisorio de la herida,
lo cubrimos con un campo adhesivo estril y reco-locamos al paciente
en decbito prono como para acceder al tiempo posterior con confort,
realizando la reinsercin final del trapecio y romboides al final de
ambos los procedimientos (Figuras 7 y 8).
RESULTADOSLa edad de los pacientes oscil entre 1 a 65 aos con un
pro-medio de 14,1 aos; la escoliosis como deformidad principal
estuvo presente en 24 casos con valores angulares de entre 60 y 105
grados con promedio de 80 grados; la cifosis como de-formidad
principal se present en diez casos con valores an-gulares entre 76
y 131 grados y promedio 96,8. La etiologa
Figura 2Desinsercin medial de Trapecio C5 - T12.
Figura 3Desinsercin medial del romboide de C5 T12.
Figura 4Exposicin de plano costal posterior y eleccin de
costilla o espacio intercostal de acceso.
Figura 5Remocin de 7 a 10 cm de costilla incluyendo porcin
costovertebral respetando musculatura para vertebral y
transversa.
Figura 1Posicin: decbito lateral estricto (como para toracotoma
convencional). Incisin en lnea media posterior al menos entre T3 a
T10 hasta apfisis espinosas.
Figura 6A Colocacin de separador costal exposicin del rea y
realizacin del objetivo especifico.
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Figura 8Fin de ambos procedimientos.
Gentica
Idioptica
Neurol
Congen
Fracturas
Hernia
Tumor
Infeccion
Grfico 1 -Etiologa
fue gentica en 11 casos, escoliosis idioptica en 6 casos,
neu-rolgica en 5 casos, congnita en 4 casos, tumores en 4 casos,
fracturas en 2 casos, hernia discal dorsal en 1 caso e infeccin en
1 caso (Grfico 1). La toracotoma fue nica en 30 casos y doble en 5
casos. Las complicaciones asociadas a la va fueron tres (8,5%): una
infeccin generalizada a Gram negativo con derrame hemtico
prolongado, que se resolvi con reposicin y tratamiento antibitico,
y dos infecciones de la herida posterior que sin involucrar la
pared ni la cavidad torcica requirieron Toilette posterior hasta el
plano del implante y tratamiento an-tibitico prolongado. Ningn
paciente requiri revisin de la cavidad ni pared torcica (Grfico
2).
Figura 7En general el aproximador costal no es necesario cuando
la cabeza costal es resecada. Grfico 2 - Complicaciones
Complicaciones 8,5%
Sin complicaciones
Pulmonares
Infeccin
DISCUSINTradicionalmente se utiliza la toracotoma amplia o
limitada como estndar de abordaje torcico. Su realizacin es
tcnica-mente sencilla y sus versiones amplias brindan una excelente
visualizacin y acceso, pero implican en una grave agresin a la
integridad de la pared torcica en todos sus planos. Por otro lado,
realizar una toracotoma en los niveles torcicos altos por encima de
torcica quinta, tiene a la escpula como barrera na-tural, que debe
desplazarse. Para ese objetivo, es necesario sec-cionar
prcticamente toda la musculatura peri-escapular medial e inferior,
creando morbilidad esttica y funcional apreciable.
En la bsqueda de alternativas a la toracotoma, surge la
toracoscopia videoasistida de columna Blackman RG 19932. Fue
realizada una etapa experimental inicial en porcinos8,
pos-teriormente de aplicacin clnica6 y finalmente se demonstr una
significativa disminucin en las complicaciones asociadas al
abordaje, fundamentalmente, aquellas vinculadas directa-mente a la
pared torcica9.
La anestesia asociada a la toracoscopia requiere intubacin
bronquial selectiva y colapso de un pulmn, incrementando la
complejidad anestsica. Su utilizacin en pacientes con desven-tajas
respiratorias previas, por perodos prolongados, dificulta en
mantener niveles adecuados de gases en sangre durante el
procedimiento y, muchas veces, es disparador de complicacio-nes
postoperatorias vinculadas al parnquima pulmonar.
Tambin con la toracoscopia, aun con una adecuada visu-alizacin,
tenemos dificultades tcnicas en alcanzar cmoda-mente los niveles
torcicos altos porque la escpula bloquea la proyeccin natural de
los accesos ideales requeridos, y la posi-bilidad de trabajar
instrumentalmente en el plano de la vrtebra. Para ello es necesario
ingresar por el hueco supraclavicular o por la axila, incrementando
el riesgo de lesiones vasculares o nerviosas.
Originalmente fue desarrollada esta va alternativa (toraco-toma
posterior) para casos que requieren acceder a la columna torcica
alta, donde las opciones abiertas tradicionales, o la
to-racoscopia, no satisfacen por su agresividad o dificultad de
tra-bajo. La referencia bibliogrfica que la inspir y, se aproxima
levemente, es la descripta por Turner y Webb7, pero esta va, en su
descripcin original, no utiliza una incisin mediana y el ac-ceso al
trax es ms agresivo al seccionar msculos generando,
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de acuerdo a sus autores, una importante morbilidad en la pared
torcica por lo que slo la recomiendan en ancianos con pato-logas
terminales.
Nuestra alternativa de abordaje utiliza una incisin media-na
posterior en sintona con la tendencia actual de realizar
pro-cedimientos combinados desde atrs4,10-12, esta va nos permite
un ingreso directo a la cavidad torcica con escasa agresin a su
estructura.
En su aplicacin inicial, previa a la casustica de este tra-bajo,
limitbamos su indicacin a deformidades torcicas altas con cifosis
porque las consideramos la condicin ms adecua-da a su aplicacin,
realizando toracotomas posteriores de un solo nivel para objetivos
de dos o tres espacios. Su prctica habitual nos llev rpidamente a
extender su aplicacin a toda la columna torcica en cualquier
condicin, patologa y edad.
Por otro lado, la posibilidad de realizar mltiples toracoto-mas
mnimas posteriores con reseccin costal mnima, o sin ella, la
convierten en una va fcilmente realizable, pudiendo abarcar muchos
niveles y modificar el plan original a la deman-da del
procedimiento. Esta opcin es complicada cuando la va es una
toracotoma y nos vemos en la necesidad de alcanzar un disco o
cuerpo vertebral inmediatamente por encima del nivel costal
abordado o muy por debajo del mismo.
Los requerimientos tcnicos anestsicos e instrumentales para la
toracotoma posterior son los mismos que para la tora-cotoma
convencional; no es necesaria intubacin selectiva ni instrumental
sofisticado. Adems, sus escasas complicaciones la colocan, en
nuestra opinin, como un recurso de mucha uti-lidad, indispensable
en las opciones del cirujano espinal (cons-tituyendo el estndar
actual de nuestro servicio).
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Las limitaciones de la va respecto a la toracotoma son un menor
control visual del contralateral al lado abordado, la menor
exhibicin panormica a la que brinda la toracoto-ma convencional, la
ventana de abordaje en cada sector es ms pequea pero perfectamente
focalizada. Otro aspecto cuestionable es que la incisin medial
posterior debe ser al menos de T3 a T10 porque es necesario, por un
lado, alcan-zar la totalidad de la insercin medial del trapecio
para mo-vilizar la escpula y, adems, retraer lateralmente el borde
cutneo como cuerda de arco para exponer la pared costal. Por otro
lado, si no se realizan los dos tiempos el mismo da; la
reintervencin cercana en la misma incisin podra conjeturalmente
incrementar las posibilidades de infeccin del tiempo posterior.
Si bien, el objetivo de este trabajo no es comparativo, hay otro
trabajo nuestro de casustica similar que compara com-plicaciones
entre toracotoma (48%) y toracoscopia (22%)9. Grossfeld et al.5
refieren complicaciones mayores en el 7,5% y menores en el 33% de
599 vas anteriores en nios, incre-mentando significativamente estos
valores en procedimientos combinados; ambos trabajos reflejan
ndices de complicacin superiores a nuestra casustica con toracotoma
posterior.
CONCLUSINLa toracotoma posterior es un abordaje de eleccin en
co-lumna torcica alta y alternativa para el resto del trax. Esta es
aplicable a distintas patologas, deformidades y edades. Permite
realizar procedimientos combinados mediante una nica incisin cutnea
posterior y su ndice de complicacio-nes es bajo.
REFERNCIAS
Correspondencia:
Mariano Augusto Noel
Hospital Nacional de Pediatria Dr. Profesor J. P. Garrahan
Larrea 1007 1 B Cdigo Postal 1061
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
Tel: +054 11-154 5368614
E-mail: [email protected]
