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Tema 1: Restricción del crecimiento intrauterino.

Subtema 1: Definiciones.La Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es el término utilizado para designar a un feto que no ha alcanzado su potencial de crecimiento debido a factores fetales, placentarios o maternos. La definición estricta implica un peso fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con alteraciones en los estudios doppler, asociado o no a disminución del liquido amniótico o alteración de otras pruebas de bienestar fetal como perfil biofísico y monitoreo fetal; si embargo también caben dentro de la definición los fetos que sin presentar estas anormalidades del doppler presentan crecimiento por debajo del percentil 3 o los que presentan un perímetro abdominal creciendo por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional (1).Debe establecerse una clara diferencia entre fetos pequeños para la edad gestacional (PEG) y fetos con RCIU ya que su pronostico y abordaje es completamente diferente; los primeros son fetos que si bien están creciendo por debajo del percentil 10, son constitucionalmente pequeños, se encuentran sanos y no presentan alteraciones en los estudios doppler (1).

Subtema 2: Epidemiología.TIPS: La RCF es una patología relativamente frecuente que afecta entre el 4 y 15 % de los embarazos.

El feto pequeño para la edad gestacional (PEG) y la RCF pueden estar presentes en el 4% a 15% de todos los embarazos (2). No todos los neonatos con peso por debajo del percentil 10 tienen aumento de la morbilidad, pues hasta un 70% de ellos son normales pero pequeños, simplemente debido a factores constitucionales como el sexo femenino, etnia materna, la paridad o índice de masa corporal, y no están en alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal; además de no beneficiarse de las medidas tomadas para los fetos con verdadera restricción del crecimiento.El diagnostico de RCIU es importante pues sus implicaciones no solo competen al neonato si no que tambien se ha encontrado una relacion entre bajo peso al nacer y patologias de la edad adulta como hipertension arterial, dislipidemias, eventos cardiovasculares e intolerancia a los carbohidratos (1).

Subtema 3: Etiología.La RCUI no es una patología especifica, sino más bien la manifestación de procesos patológicos que afectan a los componentes fetal, materno o placentario de la gestación.

TIPS: La RCF puede ser causada por factores fetales, placentarios, maternos por la interacción de múltiples factores.

Factores fetales, comprenden principalmente los siguientes: Los factores genéticos: contribuyen en 30 a 50 % de la variación en el peso al nacer, mientras que el resto es

debido a factores ambientales (3). Tanto genes maternos como paternos influyen en el peso al nacer, aunque los primeros tienen un efecto mayor. Se ha visto que la susceptibilidad a la RCIU también es hereditaria, ya que las mujeres con RCIU al nacer tienen un incremento de dos veces en el riesgo de RCIU en su descendencia, además las mujeres que dan a luz a un feto en crecimiento restringido tienen alto riesgo de recurrencia, y el riesgo aumenta con el aumento del número de partos con RCIU (4).

Las alteraciones del cariotipo representan hasta el 20% de todos los RCIU. La presencia de una anomalía cromosómica, a menudo resulta en la restricción del crecimiento fetal temprano en el embarazo y hasta una cuarta parte de los fetos con RCIU de inicio temprano tienen anomalías cromosómicas, dentro de las mas relacionadas están las trisomías 21,18, 13 y 9, síndrome Cornelia de Lange, etc (2).

Anomalías congénitas: Anomalías congénitas graves o múltiples están asociadas con el fracaso para mantener el crecimiento normal del feto; representan solo el 1 a 2 % de todos los fetos con RCIU, sin embargo la combinación de anomalías estructurales y cromosómicas con RCIU es común. Algunas anomalías asociadas con RCIU incluyen

onfalocele, hernia diafragmática, displasia esquelética, y algunos defectos congénitos del corazón (5). Gestación múltiple: el crecimiento es similar a la de los embarazos únicos hasta el tercer trimestre y luego

disminuye. El menor peso de estos fetos se cree es debido a la incapacidad del medio ambiente para satisfacer las necesidades nutricionales de varios fetos, también por el hecho de las complicaciones del embarazo son más comunes en gestaciones múltiples (por ejemplo, la desnutrición materna, preeclampsia, la transfusión de gemelo a gemelo), además anomalías de la placenta y del cordón umbilical potencialmente asociados con hipoperfusión como la inserción velamentosa del cordón también son más comunes en los embarazos múltiples (1,2).

Infección: las que se desarrollan temprano en el embarazo representan menos del 5 % de los casos de RCIU pero son las que más impacto tienen sobre el crecimiento posterior. Los Virus y parásitos (por ejemplo, la rubéola, toxoplasmosis, citomegalovirus, varicela-zoster, el paludismo, sífilis, herpes) pueden infectar al feto por vía transplacentaria o a través de las membranas fetales y afectar el crecimiento fetal. Aunque es poco común, el CMV es la etiología viral más frecuente de la RCIU en los países desarrollados (6).

TIPS: Las Alteraciones del cariotipo representan hasta el 20 % de todos los casos de RCF.

Avance de aprendizaje: en la etiología dela RCIU pueden interactuar varios factores causales al tiempo:F o VEn muchas ocasiones de fetos con RCIU no es posible identificar un solo factor causal y mas bien hay superposición de varios factores.

Factores placentarios: Muchos casos de RCIU recurrentes, son el resultado de la enfermedad isquémica placentaria. Este término se

refiere a un proceso patológico de la placenta que se manifiesta clínicamente como preeclampsia, RCIU, desprendimiento de placenta, o una combinación de estos trastornos (7). Todos pueden estar asociados con parto prematuro o pérdida fetal y representan manifestaciones tardías del desarrollo anormal de la placenta que surgen de las primeras etapas del embarazo durante la placentación.Las anomalías estructurales mayores de la placenta que están asociados con RCIU incluyen la arteria umbilical única, inserción velamentosa del cordón, placenta bilobulada, placenta circunvalada, hemangioma de la placenta, y posiblemente, la placenta previa (7).

Los factores maternos, comprenden principalmente los siguientes (1,2):

Reducción del flujo sanguíneo útero-placentario: los trastornos médicos maternos como la hipertensión, insuficiencia renal, diabetes, enfermedad vascular del colágeno, lupus eritematoso sistémico y síndrome anti fosfolípido; y las complicaciones obstétricas como preeclampsia asociada con vasculopatía y/o disminución del volumen de la sangre materna o disminución de la presión perfusión útero-placentaria, dan como resultado común una alteración de crecimiento fetal.

La disminución de la ingesta calórica: el peso materno al nacer, peso antes del embarazo y el aumento de peso durante el embarazo son generalmente responsables de alrededor del 10% de la variación en el peso fetal. Las mujeres que tienen bajo peso al inicio del embarazo o pobre aumento de este durante el embarazo, tienen un mayor riesgo de parir un neonato de menos de 2500 gramos.

Hipoxemia: la hipoxemia materna crónica derivada de una enfermedad pulmonar, cardiopatía cianótica, anemia grave o de habitar en grandes alturas se asocia con el crecimiento fetal disminuido.

Trastornos hematológicos e inmunológicos: la enfermedad de células falciformes, puede provocar la trombosis del espacio intervelloso. Enfermedades autoinmunes y aloinmunes como el síndrome antifosfolípido pueden causar villitis crónica, así como la vasculopatías con desnutrición fetal e hipoxia como las posibles secuelas.

Uso de sustancias psicoactivas y tabaquismo: estas sustancias durante el embarazo, incluyendo el tabaquismo, el consumo de alcohol y las drogas ilícitas puede causar RCIU, ya sea por un efecto citotóxico directo o indirecto como consecuencia una alteración de la nutrición fetal. Fumar durante el tercer trimestre tiene el mayor impacto en el peso al nacer y las mujeres que dejan de fumar en el tercer trimestre tienen un peso al nacer similares a las no fumadores (8).

Toxinas: sustancias tóxicas incluyendo varios medicamentos como la warfarina, anticonvulsivantes, antineoplásicos y antagonistas del ácido fólico, pueden producir RCIU con determinados rasgos dismórficos. El consumo de cafeína pueden tener un pequeño efecto negativo en el crecimiento fetal, pero no hay un efecto umbral claro. La exposición radiológica fetal terapéutica pero no la diagnóstica, puede causar restricción permanente de crecimiento. Tratamientos antes del embarazo con radiación en la pelvis puede resultar en cambios anatómicos en la vasculatura pélvica que pueden conducir a la reducción de la perfusión fetoplacentaria y retraso del crecimiento.

Subtema 4: Tipos de RCIU.

TIPS: El seguimiento ecográfico del crecimiento y peso fetal diferencia fetos con RC simétrico o asimétrico.

Hay básicamente dos tipos de RCIU (1): RCIU simétrico: corresponde al 20 a 30 % de los fetos con crecimiento restringido, se refiere a un patrón de

crecimiento en el que todos los órganos del feto se reducen proporcionalmente; es debida a una alteración en los principios de la gestación afectando la fase de hiperplasia celular fetal.

RCIU asimétrico: se encuentra en el 70 al 80% de la población con RCIU, se caracteriza por una disminución relativamente mayor en el tamaño abdominal (a expensas del volumen del hígado y tejido adiposo subcutáneo), que en la circunferencia de la cabeza. Este tipo de crecimiento fetal asimétrico se cree que resulta de la capacidad del feto para adaptarse a un ambiente hostil por medio de la redistribución del flujo sanguíneo en favor de los órganos vitales (cerebro, corazón, placenta, suprarrenales) a expensas de los órganos fetales no vitales (vísceras abdominales, pulmones, piel y riñones). Es debida a una alteración mas tardía en el desarrollo fetal.

Subtema 5: Diagnostico.

TIPS: En el control prenatal, pobre ganancia de peso y altura uterina son útiles para identificar las gestantes con RCF.

Evaluación clínica: La evaluación clínica es una buena herramienta en la sospecha de RCIU en embarazos de bajo riesgo. Se basa en la evaluación de factores de riesgo pasados y presentes, el examen físico y estudios de ultrasonido, dentro de ellos el conocimiento preciso de la edad gestacional (EG) es fundamental para el diagnóstico de la RCIU ya que el tamaño fetal normal y anormal se definen al comparar el índice de peso fetal con otros fetos de la misma edad gestacional.

La evaluación clínica de la altura uterina es un procedimiento simple que se realiza en la atención prenatal para detectar los fetos que están creciendo de manera anormal; incluso se debe sospechar RCIU cuando la altura uterina esta 3-4 cm por debajo de la esperada para la edad gestacional (1). La precisión y utilidad de esta medición para la detección y el diagnóstico de la RCIU es controversial, una revisión sistemática concluyó que no había pruebas suficientes para evaluar el uso de esta técnica durante la atención prenatal y su sensibilidad en la detección de fetos pequeños varia del 28 al 86%, con una mejor sensibilidad si un solo médico hace las mediciones seriadas (9), sin embargo dado su bajo costo una opción valida es realzarla de manera rutinaria. La importancia de la evaluación clínica radica en que el crecimiento fetal es que este se comporta como un factor pronostico dado que hay una relación inversa entre el percentil de peso

fetal/neonatal y los resultados perinatales adversos, con el mayor riesgo para los fetos creciendo por debajo del percentil 3 para la edad gestacional (10).

Evaluación ecográfica: La sospecha clínica basada en los factores de riesgo o el examen físico es seguido por una evaluación detallada de la ecografía del feto, la circulación fetal, la placenta y el liquido amniótico así como la evaluación de la biometría fetal y el seguimiento del crecimiento en el transcurso del embarazo.Existe consenso respecto al uso de la ecografía (incluyendo la ecografía Doppler) en las gestantes de alto riesgo de RCIU o hallazgos sospechosos de este al examen físico, ya que la ecografía (en especial el Doppler) ayuda a diferenciar por los parámetros biométricos y de circulación fetal los casos RCIU y de feto PEG, y permite clasificar la RCIU en simétrico y asimétrico; además ayuda en la identificación de alteraciones fetales macroscópicas que pueden ser las responsables de la etiología de la RCIU (10).

TIPS: RC es crecimiento por debajo del percentil 10 con cambios en el doppler o menor del percentil 3 con o sin alteraciones doppler; también fetos con CA < P 2,5.

Dentro de los parámetros evaluados en la ecografía básica para determinar el peso fetal se encuentran el perímetro cefálico (PC), el perímetro abdominal (PA) y la longitud femoral (1). El PA es el indicador morfométrico mas utilizado para determinar el peso fetal estimado e identificar los fetos con restricción del crecimiento, además el PA es el parámetro con mayor sensibilidad y especificidad para la identificación de los fetos pequeños para la edad gestacional con un 61 y 95% respectivamente (11). El PA presenta un mejor valor predictivo que el PC o el diámetro biparietal (DBP) para la identificación de la RCIU.

La medición del índice de liquido amniótico (normal de 8-18) evalúa el compromiso fetal, dado que su alteración identifica los cambios de redistribución del flujo fetal como una forma de ajustar la entrega de oxigeno y nutrientes a órganos de mayor importancia metabólica (cerebro, suprarrenales, corazón) y compromete la perfusión de órganos de menor importancia (riñón, piel, sistema musculo-esquelético o tracto digestivo); por lo tanto una disminución del la entrega sanguínea al riñón implica alteración en la producción de orina fetal y por consiguiente de liquido amniótico. El Oligohidramnios es anormal en cualquier edad gestacional, por lo tanto, la observación de un bajo volumen de líquido amniótico sugiere que una RCIU puede estar presente en casos en que la rotura de las membranas y las anomalías del tracto urinario han sido excluidos (12).Se diagnostica entonces RCIU cuando el peso fetal esta por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con

alteraciones en los estudios doppler, asociado o no a disminución del liquido amniótico o alteración de otras pruebas de bienestar fetal como perfil biofísico y/o monitoreo fetal; también cuando sin presentar estas anormalidades del doppler hay un crecimiento por debajo del percentil 3 o un perímetro abdominal creciendo por debajo del percentil 2,5 para la edad gestacional (1).

Avance de aprendizaje: en el diagnostico de la RCIU juega un papel fundamental el doppler fetal:F o VEn la mayoría de las ocasiones es el doppler el que realiza el diagnostico diferencial entre un feto con RCIU y el feto PEG.

Subtema 6: Cambios en el doppler fetal que pueden encontrarse en la RCIU.Según el grado de afectación fetal pueden encontrarse cambios progresivos en los índices de los diferentes vasos estudiados correlacionándose estos con un peor estado y pronostico fetal, la secuencia de estos cambios es como se describe (12):1. Cambios iniciales.

Aumento de la resistencia en las arterias uterinas con un Notch bilateral o un índice de pulsatibilidad (IP) promedio de las dos arterias superior al percentil 95.

Aumento del IP de la arteria umbilical superior al percentil 95 para la edad gestacional, con presencia de diástole umbilical y sin cambios en la circulación cerebral.

Esto cambios implican un feto con aumento de las resistencias pero sin signos de redistribución hemodinámica.

2. Cambios sugestivos de hipoxia fetal. Vasodilatación de la arteria cerebral media con un IP por debajo del percentil 5. Aumento del IP de al arteria umbilical con ausencia de flujo en diástole.

Implica un feto con signos de redistribución hemodinámica y la necesidad de realizar estudio de vasos venosos como ductus venoso y vena umbilical.

3. Cambios de hipoxia fetal. Flujo diastólico reverso en arteria umbilical. Ausencia de flujo atrial en ductus venoso.

Presencia de onda ¨a¨ reversa en ductus venoso. Flujo pulsátil en vena umbilical.

Implica un feto con alteración hemodinámica grave.

Subtema 7: Seguimiento de los fetos con RCIU.Los embarazos con fetos que presenten crecimiento por debajo del percentil 10 se consideran como de alto riesgo obstétrico y deben ser evaluados por especialistas en Ginecología y Obstetricia en los servicios de alto riesgo obstétrico, además, los fetos con RCIU requieren estricto seguimiento por su mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal por lo que deben ser evaluados de manera periódica con estudios doppler (como medidor principal de la severidad del compromiso) y otras pruebas adicionales como perfil biofísico y monitoreo fetal electrónico; dentro de estos el mas valioso es el primero ya que los cambios en la circulación fetal pueden evidenciarse hasta con 7-10 días de antelación en los estudios doppler antes de que generen repercusiones evidentes en los marcadores de acidosis fetal como el perfil biofísico o el monitoreo fetal (1,13).

El momento ideal para realizar el examen de arterias uterinas es entre las 20 y las 26 semanas en mujeres de bajo riesgo y desde la semana 18 en pacientes de alto riesgo; si este es reportado como normal, se puede ofrecer a la paciente un grado de tranquilidad importante acerca de la posibilidad de presentar alteraciones relacionadas con insuficiencia placentaria; sin embargo, si el examen reporta resultados anormales se debe recomendar a la paciente realizar una segunda evaluación a la semana 24-26, momento para el cual tienen que haberse generado los cambios de aumento del flujo diastólico, pérdida de la incisura e IP bajo (12,13).Si una paciente a las 26 semanas no ha presentado los cambios descritos, es muy poco probable que su situación cambie en las siguientes semanas de embarazo, por tanto debe ser catalogada como paciente de alto riesgo y amerita vigilancia estricta a las 28, 32 y 36 semanas de embarazo (13).

No hay evidencia que apoye el manejo hospitalario de todas las madres con fetos que presenten RCIU ya que esto no se asocia a mejores resultados perinatales o mejor peso neonatal, sin embargo debe recomendarse la hospitalización en los siguientes casos (1):

Enfermedades maternas asociadas. Presencia de síndrome hipertensivo asociado al embarazo. Cambios doppler sugestivos de hipoxia fetal.

Dificultad para un adecuado seguimiento. Indicación para terminar el embarazo.

La progresión de la enfermedad y la velocidad con la que puede progresar en la mayoría de los casos depende de la edad en la que se detecto la RCIU y de la severidad de la enfermedad placentaria (cambios en la arteria umbilical).Como “criterios de severidad” en las pruebas de bienestar fetal se consideran los siguientes (1):

IP en el ductus venoso superior al percentil 95. Signos Doppler sugestivos de posible “asfixia fetal”. Perfil biofísico fetal menor o igual a 6/10 con oligohidramnios. Monitoreo fetal sin estrés con una variabilidad menor de 5 latidos y desaceleraciones.

La actuación del obstetra para decidir el momento de la terminación de la gestación es fundamental ya que tanto la prematuridad como el dejar el feto en un ambiente hostil puede llevar a complicaciones a corto y largo plazo.

Subtema 8: Tratamiento de los fetos con RCIU.En la prevención primaria aunque no se ha demostrado clínicamente con respecto a la prevención de la RCIU, es prioritario en el control prenatal de todas las mujeres en embarazo la educación sobre conductas saludables, tales como la nutrición, la prevención de ITS y el evitar la exposición a agentes medio ambientales potencialmente nocivos para el embarazo y el feto (13). La identificación de la edad gestacional y los factores de riesgo, para la intervención de los factores modificables como el consumo de tabaco, alcohol o drogas es de vital importancia en el pronostico del feto afectado por restricción del crecimiento.En la prevención secundaria el consenso colombiano de RCIU recomienda principalmente el uso de ASA (acido acetil salicílico) en las gestantes con antecedentes de preeclampsia severa lejos del término, trombofilias y enfermedades del colágeno; 100 mg día permiten mejorar el resultado perinatal y disminuir las tasas de preeclampsia, aunque no se ha demostrado que reduzca la incidencia de bajo peso al nacer; la utilización de ASA desde la semana 11-14 parece disminuir la frecuencia de bajo peso y preeclampsia, efecto que no se ha demostrado en pacientes en quienes se detecta la alteración en las arterias uterinas en la semana 20-24 y se administra el mismo medicamento (13).

Una vez realizado el diagnostico e intervenidos los factores modificables (si los hay) se evalúa el momento donde podemos intervenir para retirar al feto de un medio hostil que restringe la entrega de oxigeno y nutrientes para su crecimiento y funciones metabólicas, debe tenerse muy claro que la terminación del embarazo es el único tratamiento eficaz cuando se comprueba afectación fetal (1,13,14,15), representada esta por la alteración de los parámetros

hemodinámicos en el doppler; por ende el obstetra deberá definir el momento y la vía mas adecuados para terminar la gestación sopesando los riesgos de la prematuridad y los beneficios de la intervención.

De manera concreta estos pacientes pueden categorizarse para definir la conducta mas adecuada y la terminación del embarazo de la siguiente manera:1. Fetos con RCIU sin cambios sugestivos de insuficiencia placentaria (doppler normal) y fetos con aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribución hemodinámica:

No es imprescindible la hospitalización. Seguimiento semanal con doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal. Terminación del embarazo si aparecen criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o en la semana 37. En cuanto a la vía del parto siempre que se este en un medio con disponibilidad de quirófano podría intentarse

parto vaginal, sin embargo debe tenerse en cuenta que el 60% de estos termina en parto por cesárea de urgencia debido al desarrollo de estado fetal insatisfactorio durante el trabajo de parto, por lo que otra opción valida es la cesárea electica (12,15).

2. Fetos con RCIU, aumento de la resistencia placentaria y signos de redistribución hemodinámica fetal: Se recomienda hospitalizar. Seguimiento con doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal cada 48 a 72 horas. Terminación del embarazo si aparecen criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o en la semana 34. En cuanto a la vía del parto se prefiere la cesárea electiva a la semana 34 (12,15).

3. Fetos con RCIU, aumento de la resistencia placentaria y alteración hemodinámica grave: Siempre se debe hospitalizar. Seguimiento con doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal cada 24 horas. Terminación del embarazo; siempre se informa a los padres los riesgos y beneficios, la mayor tasa de morbilidad y

mortalidad:A. Si es mayor de 34 semanas se termina inmediatamente.B. Si tiene de 28-34 semanas se da maduración fetal y se termina la gestación cuando la maduración fetal este

completa y teniendo en cuenta la disponibilidad de UCI neonatal y las pruebas de bienestar fetal.C. Si tiene menos de 28 semanas se informa a los padres los riesgos y beneficios, la alta tasa de morbilidad y

mortalidad, se da maduración fetal y se termina según viabilidad fetal por peso y disponibilidad de UCI neonatal. En cuanto a la vía del parto se prefiere la cesárea (12,15).

Avance de aprendizaje: Con respecto a los fetos con RCIU, aumento de la resistencia placentaria y alteración hemodinámica grave, una de las siguientes es falsa:

a. Se puede hacer manejo ambulatorio sin necesidad de hospitalizar.b. Se debe hacer seguimiento con doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal cada 24 horas.c. Si es mayor de 34 semanas se termina inmediatamente.d. Si tiene de 28-34 semanas se da maduración fetal y se termina la gestación cuando la maduración fetal este

completa y teniendo en cuenta la disponibilidad de UCI neonatal y las pruebas de bienestar fetal.

En estos casos siempre el manejo debe ser intrahospitalario ya que se requiere seguimiento estricto y toma de conductas oportunas por la mayor probabilidad de desenlaces adversos que tienen estos fetos.

4. Situaciones especiales:• Estancamiento de crecimiento fetal definido como la ausencia de crecimiento fetal por ecografía en un intervalo

de dos o más semanas. Este hallazgo amerita maduración fetal (si es necesaria) y terminación del embarazo independientemente del resultado del doppler fetal (1).

• En pacientes con trastornos hipertensivos o preeclampsia, el Doppler y las otras pruebas de vigilancia fetal pierden valor, por lo tanto se recomienda la realización de vigilancia fetal más estricta (1).

• No se recomienda la útero-inhibición en pacientes con parto pretérmino y RCIU severa de origen placentario, ya que estos síntomas pueden indicar abruptio de placenta o descompensación fetal.

• En embarazos cercanos al término (superior a 35 semanas) puede haber vasodilatación cerebral (IP < percentil 5) o alteración de la relación C/P (cerebro placentario), sin cambios en la arteria umbilical. Estos hallazgos deber ser corroborados en 12-24 horas y/o otras pruebas de bienestar fetal. En caso de persistencia de la vasodilatación, se debe considerar finalizar la gestación (1).

• Los fetos con RCIU, sobre todo los que presenten alteraciones en el Doppler, presentan mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal, por tal ello se considera que debe haber disponibilidad UCI neonatal con personal entrenado (13).

Links a videos en youtube o vimeo: 1

http://www.fecopen.org/web/index.php/component/hwdvideoshare/vervideos/327/crecimiento-fetal/hasta-cuando-esperar-para-terminar-embarazo-rciu?Itemid=600019

Links a presentaciones Slideshare: 1

http://www.slideshare.net/danyp110/rciu-2009

Links a blogs: 1

No hay

Links a páginas web o redes sociales: 1

No hay

Lecturas complementarias (links a PDF): 1

http://www.fecolsog.org/userfiles/file/revista/Revista_Vol60No3_Julio_Septiembre_2009/v60n3a06.pdf

Evaluación:

1. Para el diagnostico de RCIU es verdadero lo siguiente excepto:

a. un percentil de crecimiento de circunferencia abdominal <2,5 es diagnostico

b. Un Estudio doppler alterado en un feto que crece por debajo del percentil 10.

c. Un crecimiento fetal por debajo del percentil 3, con estudio doppler normal hace diagnostico.

d. Percentil de crecimiento inferior a 5 con estudio doppler normal hace el diagnostico.

Se requiere para el diagnostico de un percentil menor a 10 junto con un doppler alterado, el percentil 5 sin doppler alterado puede corresponder a un feto PEG.

2. El seguimiento de crecimiento fetal se debe realizar con intervalo mínimo de:

a. semanal

b. 2 semanas

c. 3 semanas

d. 4 semanas

intervalos de menos de dos semanas en las ecografías no con concluyentes pues las diferencias pueden deberse a la variabilidad inter-observador.

3. Respecto al feto pequeño para la edad gestacional PEG es cierto:

a. El diagnostico se sospecha al encontrar un percentil de crecimiento <P 3

b. El PEG se diagnostica con un peso estimado fetal P<10 con cambios de circulación doppler.

c. El PEG no esta en alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal y probablemente no se beneficie de ninguna

medida relacionada con la terminación del embarazo.

d. En el feto pequeño para la edad gestacional y en el feto con RCIU en términos generales el manejo es similar.

A diferencia del feto con RCIU el feto PEG no es un feto enfermo y por ende no se beneficia de la extracción del ambiente intrauterino antes de lo indicado en cualquier embarazo normal.

4. Con respecto a los fetos con RCIU, aumento de la resistencia placentaria y alteración hemodinámica grave, una de las siguientes es falsa:

e. Se puede hacer manejo ambulatorio sin necesidad de hospitalizar.f. Se debe hacer seguimiento con doppler, perfil biofísico y monitoreo fetal cada 24 horas.g. Si es mayor de 34 semanas se termina inmediatamente.h. Si tiene de 28-34 semanas se da maduración fetal y se termina la gestación cuando la maduración fetal este

completa y teniendo en cuenta la disponibilidad de UCI neonatal y las pruebas de bienestar fetal.

En estos casos siempre el manejo debe ser intrahospitalario ya que se requiere seguimiento estricto y toma de conductas oportunas por la mayor probabilidad de desenlaces adversos que tienen estos fetos.

5. Según el consenso colombiano de RCIU la conducta mas adecuada en una gestante de 34 semanas con RCF y onda A ausente o reversa en el ductus es:a. Terminación del embarazo.b. Pruebas de bienestar fetal con Perfil biofísico y monitoreo fetal con estrés, cuando estos estén alterados

terminación del embarazoc. Perfil biofísico cada 24 a 48 horas mientras actúan los corticoides maternosd. Doppler interdiario con pruebas de bienestar fetal ante alteraciones evidentes terminación del embarazo o por lo

contrario dejar progresar hasta las 37 semanas.

Se trata de un feto con maduración pulmonar en el que el medio intrauterino hostil puede representarle mas riesgos que la extracción y los riesgos asociados a la prematurez.

Foros:

De acuerdo a su experiencia, que tan útil resulta la valoración rutinaria de la altura uterina en la detección de RCIU y porque:

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14.Diagnostico y seguimiento del feto con restricción del crecimiento intrauterino, (RCIU) y del feto pequeño para la

edad gestacional(PEG) consenso Colombiano, , José Enrique Sanín-Blair, M.D.**,***, Jaime Gómez Díaz, M.D.***,Jorge Ramírez, M.D.***, Carlos Alberto Mejía, M.D.***, Óscar Medina, M.D.***, José Vélez, M.D.***, Consenso Nacional de Expertos****, Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 3 • 2009 • (247-261)

15.Figueras, F. (2011). Hasta cuando esperar para terminar el embarazo en RCIU?. XII Congreso Colombiano de Medicina perinatal. Cali, Junio 2 - 5 de 2011.