3- Restriccion Del Crecimiento Uterino

GUA MDICA UCIN 10AS CAUSASRESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO UCIN.UCIN.006U

UCI NEONATOS (UF) Versin: 1

INTRODUCCION

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recin

nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional.

Este punto de corte, prctico para realizar comparaciones internacionales, se basa en

observaciones epidemiolgicas que los recin nacidos menores de 2.500 gramos tienen una

probabilidad 20 veces ms alta de morir comparados con los bebs de mayor peso. El BPN

es ms comn en pases de bajos y medianos ingresos que en los de altos ingresos, y

contribuye a una variedad de resultados pobres en salud, especialmente morbilidad y

mortalidad fetal y neonatal, alteraciones en el crecimiento y desarrollo posnatales, y

enfermedades crnicas en la edad adulta.

Los recin nacidos con BPN se clasifican en tres grupos: (1) recin nacidos prematuros:

nacidos antes de las 37 semanas cuyo peso es apropiado para su edad gestacional; (2)

recin nacidos prematuros con restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): nacidos antes

de las 37 semanas, quienes son pequeos para la edad gestacional, y (3) recin nacidos a

trmino con RCIU: nacidos despus de las 37 semanas, quienes son pequeos para la edad

gestacional.

DEFINICION

Restriccin del crecimiento intrauterino: es el Crecimiento fetal por debajo de su potencial

para una edad gestacional dada. Desde el punto de vista prctico, es difcil determinar si

esto est ocurriendo, por lo que se debe comparar el crecimiento del feto con estndares

poblacionales. Feto pequeo para la edad gestacional es el que tiene parmetros

ecogrficos biomtricos, incluyendo el peso fetal estimado, se encuentran por debajo de un

valor para la edad gestacional. Tradicionalmente, el lmite se ha establecido en el percentil

10. Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que estn creciendo por debajo del

percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y simplemente pueden ser

constitucionalmente pequeos; esto ocurre aproximadamente en el 70% de los fetos que

crecen por debajo del percentil 10. Recin nacido pequeo para la edad gestacional Es el

recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

CLASIFICACIN

RCIU simtrico (tipo I)

Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn

disminuidos proporcionalmente y es causado por una alteracin de la fase de hiperplasia

celular en todos los rganos fetales, como aneuploidas cromosmicas e infecciones

congnitas de inicio precoz. Ocurre en el 20 al 30 % de los casos de RCIU. Las tasas de

morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.

P. 1 de 13Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDESRevis: ALBERTO AVILAAprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZImprimi: Juan Francisco Benavides - 10/26/2015 12:26:45 PMEl contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.Est prohibida su retencin, grabacin, utilizacin o divulgacin con cualquier propsito sin la autorizacin de sta.

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RCIU asimtrico (tipo II)

Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el

70 al 80% de los casos de RCIU. Es causado por factores que tienen mayor efecto en la

hipertrofia celular fetal y por cambios en el sistema circulatorio. Puede ser secundario a

insuficiencia placentaria. La disminucin desproporcionada en el tamao de los rganos

fetales es debida a la capacidad del feto para adaptarse y redistribuir su gasto cardaco a

favor de rganos vitales. Sin embargo, se ha demostrado que la edad gestacional en que

interacta el factor de riesgo es ms importante que su naturaleza misma. Por ejemplo, las

formas ms severas de insuficiencia tero-placentaria con inicio temprano en la gestacin,

ETIOLOGIA

1.FACTORES MATERNOS: sndrome de anticuerpos anti fosfolpidos, hipertensin arterial

severa no controlada o anemia de clulas falciformes, Materno- Placentarios

2.FACTORES SOCIODEMOGRFICOS:

Edad < 16 - > 35 aos

Bajo nivel socioeconmico

Bajo nivel educativo

3.FACTORES AMBIENTALES:

Altitud sobre el nivel del mar

Estrs emocional

Estrs fsico

4.FACTORES GENTICOS/CONSTITUCIONALES:

Etnia

5.FACTORES NUTRICIONALES:

IMC bajo pregestacional

Pobre ganancia de peso durante la gestacin

Enfermedad inflamatoria intestinal

Bypass ileoyeyunal




6.FACTORES HEMATOLGICOS:

Anemia

7.FACTORES HIPXICOS:

Enfermedad pulmonar severa

Cardiopata cianosante

Anemia de clulas falciformes

8.FACTORES VASCULARES:

HTA crnica

Pre eclampsia

Enfermedades del colgeno

Diabetes mellitus tipo 1

9.FACTORES RENALES:

Glomerulonefritis

Nefritis lpica

Nefrosclerosis arteriolar

Trasplante renal

Anticuerpos anti fosfolpidos

10.FACTORES ABUSO DE SUSTANCIAS:

Cigarrillo

Alcohol

Sustancias psicoactivas (cocana,

herona)

11.FACTORES MEDICAMENTOS:

Antimetabolitos

Anticonvulsivantes




Anticoagulantes

12.FACTORES HISTORIA OBSTTRICA PREVIA:

Abortos recurrentes

Mortinatos previos

Nacimiento previo de fetos con RCIU

Prematuros previos

Invasin trofoblstica anormal

Infartos placentarios mltiples

Anomalas vasculares umbilicoplacentarias

Insercin anormal del cordn (insercin velamentosa)

Placenta previa

Placenta circunvalata

Corioangioma

13.FACTORES ANOMALAS CROMOSMICAS:

Trisoma 13, 18, 21

Monosoma (45X0)

Delecciones

Disoma uniparental

Mosaicismo placentario

14.FACTORES MALFORMACIONES CONGNITAS:

Ausencia de pncreas fetal

Anencefalia

Hernia diafragmtica

Onfalocele

Gastrosquisis




Agenesia/displasia renal

Malformaciones mltiples

15.FACTORES GESTACIONES MLTIPLES:

Gemelos monocorinicos

Transfusin feto-fetal

Gemelos discordantes

Triples

16FACTORES Infecciones:

Rubeola

Citomegalovirus

Sfilis

Toxoplasma

DIAGNSTICO PRENATAL

Historia perinatal

*Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de riesgo para RCIU en

forma sistemtica, siendo til emplear modelos precodificados de historia clnica materno-

perinatal.

*La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como mtodo de

tamizacin de crecimiento fetal anormal. Su medicin a las semanas 32-34 tiene una

sensibilidad del 70-85% y una especificidad del 96 %. Cuando se sospeche RCIU basndose

en la altura uterina por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse

por ecografa obsttrica.

*La pobre ganancia materna de peso durante la gestacin se asocia con nacimientos de

nios pequeos para la edad gestacional y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. El

aumento de menos de siete kilogramos durante la gestacin se relaciona con mayor riesgo

de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor de cinco das. El peso fetal

estimado empleando diferentes medidas biomtricas fetales es el mtodo ms comn para

establecer el diagnstico de RCIU. Se requieren tres criterios para determinar el diagnstico

de RCIU: (1) una edad gestacional exacta, (2) un peso fetal estimado y (3) un percentil de

peso calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional. Estimacin de la edad

gestacional No siempre se conoce la fecha de la ltima menstruacin (FUM) o esta no es




confiable. La ecografa realizada en el primer trimestre es buen predictor de la edad

gestacional. Cuando exista discrepancia de siete das o ms entre la FUM y la longitud

corona-cadera, se debe confiar en el parmetro ecogrfico. En el segundo trimestre, se

emplea la medicin de la circunferencia ceflica, circunferencia abdominal y longitud

femoral, con un margen de error de siete das en la edad gestacional estimada. En el tercer

trimestre, no es confiable determinar la edad gestacional por ecografa.

*El volumen de lquido amnitico disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del flujo

sanguneo renal. El oligoamnios, definido ecogrficamente como un lago vertical menor de

un centmetro, es otro parmetro usado para diagnosticar RCIU.

El volumen de lquido amnitico disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del flujo

sanguneo renal. Al disminuir el aporte de sustratos, el feto redirecciona sangre desde

rganos menos esenciales hacia rganos ms esenciales. Esto se manifiesta en la

circulacin cerebral fetal como un aumento de la velocidad del flujo diastlico a medida que

decrece la resistencia vascular y se incrementa el flujo sanguneo.

DIAGNSTICO NEONATAL

El crecimiento intrauterino es uno de los signos ms importantes de bienestar fetal.

Los recin nacidos con malnutricin intrauterina tienen mayor riesgo de presentar

complicaciones en el corto y largo plazo. Por lo tanto, es importante evaluar el estado

nutricional del neonato al nacimiento.

*Al examen fsico inicial, se puede encontrar disminucin de los pliegues cutneos y la piel

puede ser seca, descamativa y algunas veces teida de meconio, al igual que las uas, las

cuales pueden observarse largas. El cordn umbilical puede hallarse ms delgado de lo

usual y observarse de color verde amarillento debido al paso de meconio al lquido

amnitico. La apariencia general es la de un nio con cara de viejo, hiperalerta y en

ocasiones tembloroso. Puede observarse rubicundo. No es fcil determinar la edad

gestacional por examen fsico puesto que los pliegues plantares estn aumentados y la piel

parece ms madura de lo que realmente es. Contrariamente, los ndulos mamarios, las

orejas y los genitales externos femeninos aparentan menos madurez de la correspondiente

a la edad gestacional.

En todos los recin nacidos con RCIU, especialmente cuando el peso es menor del percentil

3, se debe buscar malformaciones congnitas y estigmas de infecciones congnitas, como

exantema cutneo, y anomalas oculares, tales como opacidad corneana, cataratas o

coriorretinitis.

Cuando el peso al nacer es menor del percentil 10 para la edad gestacional, solo podremos

asegurar que el recin nacido es pequeo para la edad gestacional (PEG).




Debemos recordar que no todos los recin nacidos PEG presentan RCIU; aproximadamente

la mitad simplemente es constitucionalmente pequea.

*El ndice ponderal (IP) en el recin nacido se calcula con la siguiente frmula: peso al

nacer (g) /talla (cm)3 x 100

El IP ayuda a identificar al recin nacido con poca cantidad de tejido blando, evidenciado

clnicamente por prdida del tejido graso subcutneo y de la masa muscular, aun si el peso

al nacer es adecuado para la edad gestacional.

En los recin nacidos con RCIU asimtrico, el IP es bajo; mientras que en los casos de RCIU

simtrico es normal.

El feto con restriccin de su crecimiento (RCIU) tiene riesgo de muerte sbita intrauterina

debido a hipoxia crnica, asfixia perinatal o malformaciones congnitas. La

severidad del RCIU se relaciona directamente con el riesgo de muerte fetal.

Asfixia perinatal

Los fetos con RCIU tienen mayor riesgo de presentar asfixia perinatal por insuficiencia

placentaria e hipoxia intrauterina crnica, y toleran menos la disminucin transitoria del

flujo sanguneo placentario durante las contracciones uterinas en el trabajo de parto.

Comparados con los recin nacidos a trmino de peso adecuado, los neonatos con RCIU

tienen el doble de incidencia de puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos, pH umbilical <

7,0 y mayor necesidad de maniobras de reanimacin neonatal. Como resultado, se aumenta

el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio, usualmente asociado a hipertensin

pulmonar persistente neonatal.

Hipotermia

La hipotermia neonatal es ms frecuente en los recin nacidos con RCIU debido al volumen

ceflico y rea de superficie corporal mayor en relacin con el peso, menor tejido celular

subcutneo y menores depsitos de grasa parda que limitan la termognesis no asociada a

escalofros. Si adicionalmente ocurre asfixia perinatal, se afecta an ms la actividad

muscular, el consumo de oxgeno y la produccin de calor.

Hipoglicemia

La hipoglicemia ocurre en el 12 al 24 % de los recin nacidos con RCIU, es siete veces ms

frecuente que en los recin nacidos con crecimiento normal. El riesgo es mayor en los

primeros tres das de vida, pero especialmente en las primeras 24 horas. Los factores

contribuyentes incluyen disminucin del glucgeno heptico y muscular, decrecimiento de

sustratos alternos de energa como cidos grasos libres, hiperinsulinismo o mayor

sensibilidad a la insulina, reduccin de la glucogenlisis y gluconeognesis, y deficiencia de

hormonas contra regulatorias.




Hipocalcemia

Los niveles de calcio srico son bajos en los neonatos con RCIU. Los factores contribuyentes

son prematurez y asfixia perinatal No se recomienda la medicin rutinaria de calcio srico

en los recin nacidos a trmino con RCIU saludables a menos de que haya ocurrido asfixia

perinatal; mientras que en los recin nacidos prematuros con RCIU s se deben monitorear

los niveles de calcio.

Policitemia

Los recin nacidos con RCIU son ms propensos a desarrollar policitemia neonatal

(hematocrito = 65 % despus de las 12 horas de vida), con una incidencia reportada del 15

al 17 %. Es ms comn en los casos de RCIU asimtrica por encima de las 34 semanas de

gestacin, en la medida en que la hipoxemia crnica aumenta el nivel de eritropoyetina, con

el incremento consiguiente en la masa eritrocitaria. La policitemia contribuye a hipoglicemia,

hiperbilirrubinemia, trombocitopenia y enterocolitis necrotizante en los recin nacidos con

RCIU.

Sepsis neonatal

Los neonatos con RCIU tienen compromiso de la inmunidad humoral y celular, incluyendo

disminucin de la concentracin de IgG, ndice fagoctico y lisozimas. Algunos estudios han

demostrado mayor incidencia de sepsis neonatal, especialmente en los recin nacidos a

trmino con peso al nacer menor al percentil 3 para la edad gestacional. En los prematuros

extremos, sobre todo en casos de preeclampsia, la neutropenia aumenta an ms el riesgo

de sepsis neonatal.

Enterocolitis necrotizante

Se ha reportado mayor incidencia de enterocolitis necrotizante en recin nacidos

prematuros con RCIU. Los neonatos que tuvieron flujo reverso o ausente al final de la

distole en la arteria umbilical presentaron mayor incidencia de enterocolitis La asfixia

perinatal resulta en redistribucin del flujo sanguneo a favor del cerebro, llevando a

isquemia mesentrica. Si adicionalmente ocurre policitemia, la predisposicin a desarrollar

enterocolitis es mayor.

Enfermedad de membrana hialina

Aunque tradicionalmente se sostiene que la restriccin en el crecimiento intrauterino acelera

la maduracin pulmonar fetal y disminuye el riesgo de enfermedad de membrana hialina,

varios estudios que han comparado neonatos con y sin RCIU de la misma edad gestacional,

sexo y raza, han desvirtuado dicha teora.




Otros problemas

Los recin nacidos con RCIU tienen niveles significativamente menores de factores de

coagulacin V y VII, y recuentos plaquetarios menores. Se ha reportado hemorragia

pulmonar masiva como causa de muerte sbita en neonatos con RCIU severo. El riesgo de

anomalas genticas o anatmicas es 2 a 3 veces mayor, comparado con recin nacidos con

crecimiento intrauterino normal. La duracin y el costo de la estancia hospitalaria son

mayores.

MORTALIDAD PERINATAL

La tasa de mortalidad perinatal en los recin nacidos con RCIU es 10 a 20 veces ms alta

que la de los neonatos de peso adecuado para la edad gestacional. En una cohorte de nios

< 1.500 gramos de peso al nacer se report un incremento en 3 veces la tasa de mortalidad

neonatal. Se ha observado un efecto de dosisrespuesta con mayor mortalidad en los nios

con RCIU severo (peso al nacer menor del percentil 5) comparados con los neonatos con

RCIU con peso al nacer entre el percentil 5 y 10.

TRATAMIENTO

Cuando se confirme el diagnstico de RCIU, el nacimiento debe ocurrir en el tercer nivel de

atencin, con disponibilidad de unidad neonatal y personal entrenado en reanimacin del

recin nacido y manejo adecuado de los problemas asociados. La posibilidad de asfixia

perinatal y lquido amnitico teido de meconio es mayor. Se debe secar rpidamente al

beb, cubrindolo con campos precalentados y mantenindolo bajo lmpara de calor

radiante.

A continuacin, se debe colocar un gorro precalentado para evitar las prdidas de calor.

El cuidado piel a piel es una medida til para evitar la hipotermia.

Para evitar la hipoglicemia, se debe iniciar la lactancia materna lo ms pronto posible.

En los recin nacidos con asfixia perinatal, sndrome de dificultad respiratoria, edad

gestacional menor de 34 semanas o RCIU severo con peso al nacer por debajo del

percentil 3 para la edad gestacional, se debe tener precaucin con el inicio

de la alimentacin enteral, debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante.

En dichos casos, se deben iniciar lquidos endovenosos con tasa de infusin de glucosa




entre 4 a 6 mg/kg/min. Si la glicemia es menor de 40 mg/dl en las primeras 24 hrs, o

menors de 60 mg/dl si es mayor de 24 hrs se debe administrar un bolo de 200

mg/kg de glucosa intravenosa y aumentar la tasa de infusin de glucosa a 6 a 8

mg/kg/min.

En forma rutinaria, se debe solicitar hematocrito debido al riesgo de policitemia

neonatal. Si el hematocrito es > 65 % y la policitemia es sintomtica, se debe realizar

exsanguineotransfusin parcial con solucin salina normal.

Las indicaciones para hospitalizacin:unidad neonatal son:

*peso al nacer menor del percentil 3 para edad gestacional, edad gestacional

menor de 35 semanas.

*puntaje de Apgar menor de 7 a los cinco minutos.

*presencia de signos de dificultad respiratoria o de malformaciones congnitas al

examen fsico.

PRONSTICO

Pronstico neurolgico

La restriccin del crecimiento intrauterino se asocia con mayor incidencia de parlisis

cerebral. El riesgo es mayor en los prematuros de 33 a 37 semanas y peso bajo para la

edad gestacional.

Estudios de seguimiento a mediano y largo plazo de nios con RCIU han demostrado

menor coeficiente intelectual, pobre rendimiento acadmico, bajo nivel de

competencias sociales y problemas de comportamiento, incluyendo sndrome de

atencin deficitaria con hiperactividad.

El pronstico neurolgico es peor mientras ms temprano se haga el diagnstico prenatal

de RCIU y cuando se evidencia disminucin o ausencia del flujo al final de la distole en

el Doppler de arteria umbilical.




Crecimiento posnatal

Los nios con peso al nacer por debajo del percentil 10 para la edad gestacional

usualmente recuperan la tasa de crecimiento durante el primer ao de vida, fenmeno

llamado catch-up (aceleracin en el crecimiento que ocurre cuando se restauran las

condiciones favorables). Si bien los mecanismos no se han comprendido por completo,

tal recuperacin se asocia con mayores concentraciones de hormona

del crecimiento e IGF-1. Sin embargo, cerca del 20% de los nios con RCIU son de

talla baja a los 4 aos de edad; a los 18 aos, el 8% contina teniendo talla baja.

Consecuencias en la vida adulta

Las perturbaciones del crecimiento intrauterino pueden causar cambios fisiolgicos

permanentes en el feto. Dicho fenmeno se denomina programacin fetal y aumenta la

susceptibilidad de enfermedades crnicas en la vida adulta, como obesidad, hipertensin

arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria.

BIBLIOGRAFIA

1.Rosenberg A. The IUGR newborn. Semin Perinatol 2008;32(3):219-24

2.Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: tradicional biometry. Semin Perinatol

2008;32(3):140-7

3.Mari G, Picconi J. Doppler vascular changes in intrauterine growth restriction. Semin

Perinatol 2008;32(3):182-9.

4.Ross MG, Beall MH. Adult sequelae of intrauterine growth restriction. Semin Perinatol

2008;32(3):213-8.

5.Maulik D. Fetal growth compromise: definitions, standards

and classification. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):214-8.




6.Pallotto EK, Kilbride HW. Perinatal outcome and later implications of intrauterinegrowth

restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49(2):257-69.

7.Barker DJ. Adult consequences of fetal growth restriction. Clin Obstet

Gynecol2006;49(2):270-83.

8.Deorari AK, Agarwal R, Paul VK. Management of infants with intra-uterine

growthrestriction. Indian J Pediatr 2008;75(2):171-4.




DOCUMENTO = RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINOCdigo = UCIN.UCIN.006u-v.1Unidad responsable = UCI NEONATOS (UF)Tipo = Gua Mdica UCIN 10as CausasEstado de la versin = AprobadoConsecutivo = 6 ::: Versin = 1Equipo responsable de la APROBACION del documento. - Miguel Antonio Parrado Gutierrez (Coordinador de aprobacin). - Katalina Forero Moreno (Verificado). - Martha Bustos Vargas (Verificado). - Germn Rodriguez Rodriguez (Verificado)


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