Alberto CantabranaAlberto CantabranaReumatólogoReumatólogoHUNSCHUNSC

Uso e interpretación de las “Pruebas Uso e interpretación de las “Pruebas reumáticas” habituales.reumáticas” habituales.

Uso e interpretación…. Uso e interpretación….

HLA-B27 Factor Reumatoide Ac anti PCC (ACPA) ANA

HLA-CMH. Conceptos básicos. HLA-CMH. Conceptos básicos.

• Las moléculas HLA son responsables de la compatibilidad de tejidos de individuos genéticamente distintos y del rechazo de trasplantes. • Dos grupos de genes del CMH estructural y funcionalmente distintos: >genes de clase I, codifican proteínas implicadas en el reconocimento

por células T CD8+

>genes de clase II, codifican proteínas implicadas en el reconocimiento

por células T CD4+

Uso e interpretación….HLA B 27. Uso e interpretación….HLA B 27.

Estructura de las móleculas HLA. Estructura de las móleculas HLA.

Son proteínas normales que se ecuentran en la superficie de células normales de las personas normales

Clase I En todas las células nucleadas (no en los hematíes, débil expresión

en las células del SNC)

Clase IIEn las células presentadoras de antígenos

HLA-CMH. Conceptos básicos.HLA-CMH. Conceptos básicos.Expresión de las moléculas HLA. Expresión de las moléculas HLA.

HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.

El 90% de los pacientes con EA son HLA B27+.

Entre el 8 y el 10% de la población es HLA B27+

La prevalencia de EA es del 0.1% de la población

HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.

Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado

para EA. En la población general....

Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas

Tendrá espondilitis una de cada 1000

La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi100 veces mayor de que lo sea porque padece EA.

HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.

Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado

para EA. En la población con dolores articulares....

Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas

Tendrá, quizá, espondilitis una de cada 500

La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi50 veces mayor de que lo sea porque padece EA.

HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.

Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado

para EA. En la población con dolor vertebral....

Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas

Tendrá, quizá, espondilitis una de cada 100

La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi10 veces mayor de que lo sea porque padece EA.

HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.

Thomas Bayes 1702-1761Thomas Bayes 1702-1761

Teorema de Bayes, o de la Teorema de Bayes, o de la probabilidad condicionadaprobabilidad condicionada

El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba) de las enfermedadesprueba) de las enfermedades

El mundo después de BayesEl mundo después de Bayes

El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba)El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba) de las enfermedadesde las enfermedades

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

• Los FR son autoanticuerpos (Igs) dirigidos contra la fracción Fc de la IgG normal, policlonal.

• Habitualmente se detectan FR de la clase IgM, pero pueden ser de cualquiera de ellas.

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

• Se llaman FR porque fueron descritos inicialmente en pacientes con AR.

• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.

• La presencia de FR, incluso a título alto, no es específica de AR.

IgM

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.

• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.

• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)

• Enfermedades Pulmonares• Fibrosis intersticial• Silicosis

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.

• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)

• Enfermedades Pulmonares• Fibrosis intersticial• Silicosis

• Infecciones• Hepatitis C • Infecciones víricas agudas• Endocarditis• Tuberculosis

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.

• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)

• Enfermedades Pulmonares• Fibrosis intersticial• Silicosis

• Infecciones• Hepatitis C • Infecciones víricas agudas• Endocarditis• Tuberculosis

• Miscelánea• Sarcoidosis• Malignidad• Envejecimiento

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.

• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.

Probabilidad Pre-test de AR1%25%90%

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.

• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.

Probabilidad Pre-test de AR

Si FR +,Probab. Post-test de AR

1% 16%25% 84%90% 99%

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).

• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.

• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.

Probabilidad Pre-test de AR

Si FR +,Probab. Post-test de AR

Si FR -, Probab.Post-test de AR

1% 16% 0,2%25% 84% 7%90% 99% 65%

Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). En pacientes con AR establecida…. En pacientes con AR establecida….

• El FR se asocia a enfermedad más agresiva y a la presencia de manifesaciones extrarticulares (vasculitis, nódulos....).

• Puede tener valor pronóstico. • No sirve para monitorizar la actividad e la enfermedad.

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.

Auto Ac en la Artritis ReumatoideAuto Ac en la Artritis Reumatoide

Inespecíficos Específicos

FR Ac antifactor perinuclear

ANA Ac antiqueratinaANCA…. Ac anti Sa….

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac antifactor perinuclear.Ac antifactor perinuclear.

Descritos por Nienhuis y Mandema en 1964.

Dirigidos contra componentes de los gránulos queratohialinos perinucleares. Se determinan por IFI en células de la mucosa oral.

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac antiqueratina.Ac antiqueratina.

Descritos por Young en 1979.

Se determinan por IFI en el estrato córneo del epitelio del esófago de rata.

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.

Ambos Ac, antiperinucleares y antiqueratina , reconocen el mismo Ag:la filagrina (Simon et al.1993).

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.

Ambos Ac, antiperinucleares y antiqueratina , reconocen el mismo Ag,la filagrina (Simon et al.1993).

La reactividad de estos Ac depende de la presencia de residuos deCitrulina, que esta presente en la filagrina madura.

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.

El paso siguiente fue el uso de proteínas citrulinadas (filagrina, fibrinógenoproteína básica de la mielina) para identificar Ac anticitrulina (anti-PCC) específicos de AR.

Finalmente, se acabaron usando como Ag péptidos sintéticos citrulinados fáciles de obtener y que se pueden determinar por ELISA.

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.

Anti-CCPAnti-CCP RFRF

Sens.Sens. 67%67% 69%69%Spec.Spec. 95%95% 85%85%(+) LR(+) LR 12.4612.46 4.864.86(-) LR(-) LR 0.360.36 0.380.38

Metanálisis. Diagnostic Accuracy of Anti-CCP Antibody and RF for RAAnn Intern Med. 2007;146:797-808.

- 37 studies of anti-CCP antibody and 50 studies of RF- pooled sensitivity, specificity, and (+) and (-) LR’s

Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.

Los Ac anti-PCC se producen localmente en las articulaciones inflamadas.

A veces, preceden a la aparición de síntomas.

Su presencia se asocia con artritis erosiva, pero no con manifestacionesextrarticulares.

La presencia de Ac anti PCC a título alto tiene implicaciones pronósticas.

No esta claro si sirven para monitorizar la AR.

Uso e interpretación….ANA. Uso e interpretación….ANA.

Un grupo de anticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares(y a algunos del citoplasma).

Se pueden determinar por inmunofluorescencia indirecta (IFI).

El laboratorio Informa de título y patrón de inmunofluorescencia.

Uso e interpretación….ANA. El Valor NormalUso e interpretación….ANA. El Valor NormalElección del “Punto de Corte”. Elección del “Punto de Corte”.

Uso e interpretación….ANA. Los patronesUso e interpretación….ANA. Los patronesclásicos de inmunofluorescencia. clásicos de inmunofluorescencia.

Homogéneo Periférico

Moteado Nucleolar

Uso e interpretación….ANA. El significadoUso e interpretación….ANA. El significadode la presencia de ANA. de la presencia de ANA.

Shmerling, R. H. N Engl J Med 2003;349:1499-1500

Uso e interpretación…. Uso e interpretación….

La Clínica es determinante. El diagnóstico no debe basarse en los análisis. Cuidado con los falsos positivos. Tener en cuenta la probabildad pre-test. Los análisis rutinarios pueden dar información más

importante que la serología. Cuidado con la expresión “pruebas reumáticas”.

Uso e interpretación….VSG. Uso e interpretación….VSG.

J. Hunter 1794

Uso e interpretación….VSG. Uso e interpretación….VSG.

Aumenta en situaciones de:Reacción de fase agudaParaproteinemiaAnemia

Una regla*(…aproximada, con matices….) para calcular el VNde la VSG:

Hombres: edad / 2

Mujeres: edad+10 / 2

*Miller

…y también puede aumentar:Según edad y géneroGestaciónDiabetesFallo renalMalignidadDaño tisularPatología tiroideaObesidad mórbidaEjercicio físico extenuante

J. Hunter 1794

Uso e interpretación….PCR. Uso e interpretación….PCR.

• Medida Directa de un reactante de fase aguda

– Menos sensible a factores irrelevantes– Responde más rapidamente– Más cara– A veces, difícil de interpretar

Uso e interpretación….VSG y PCR. Uso e interpretación….VSG y PCR.

Indicadores inespecíficos de inflamación

No sirven para distinguir entre diferentes enfermedades reumáticas

Orientan en algunos procesos (PMR y AT)

Pueden ayudar a distinguir entre patología mecánica e inflamatoria