Rinitis Alergica Perales de Tajuña

RinitisDiagnóstico Diferencial

Controversias de tratamientoMiguel Ángel María Tablado

Médico de FamiliaDoctorando Universidad Francisco de Vitoria

Rinitis

• Proceso inflamatorio multicausal de la mucosa nasal caracterizada por presentar entre otros algunos de los siguientes síntomas:

• Rinorrea

• Obstrucción nasal

• Estornudos

• Congestión

• Alteración del olfato

• Prurito nasal

Schramm B, et al. Cost of illness of atopic asthma and seasonal allergic rhinitis in Germany : 1-yr retrospective study. Eur Respir J. 2003 Jan; 21 (1) :120.

Simoens S, Laekeman G: Pharmacotherapy of allergic rinitis : a pharmaco-economic approach. Allergy 2009: 64; 85-95.

Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010 ; 48: 35-40.

Rinitis

• Motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria (AP)

• Alta prevalencia 22% población general

• 55% de las consultas en Alergología

• Rinitis y asma forman parte de una misma enfermedad

• 70-80% asmáticos presentan rinitis alérgica

• 37% de los pacientes con rinitis tienen asma

• Afecta a la calidad de vida de quien la padece

• Considerable gasto sanitario, tanto por sí misma como por las comorbilidades asociadas

Schramm B, et al. Cost of illness of atopic asthma and seasonal allergic rhinitis in Germany : 1-yr retrospective study. Eur Respir J. 2003 Jan; 21 (1) :120.

Simoens S, Laekeman G: Pharmacotherapy of allergic rinitis : a pharmaco-economic approach. Allergy 2009: 64; 85-95.

Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and characteristics of rinitis in asthmatic patients attending primary care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010 ; 48: 35-40.

Vía únicaEtiopatogenia

La fisiopatología de rinitis y asma alérgica tiene elementos en común:

• La inmunopatogenia es similar

• Las respuestas alérgicas inmediata y retardada son similares

• Desencadenantes comunes

• La inflamación tiene como característica principal la presencia de infiltrado eosinófilo

Phillip G, et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

Vía únicaHistología

• Implican los mismos tejidos

• Son trastornos que a menudo se solapan

• Comparten el mismo proceso inflamatorio:

• Las mismas células inflamatorias

• Los mismos mediadores inflamatorios

Phillip G, et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

• Enfoque integral rinitis alérgica – asma.

• Directriz ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma): dirigido al paciente de forma global, no al órgano diana individual

• La estrategia terapéutica debería combinar el tratamiento de las vías aéreas altas y bajas (vía única) en términos de eficacia y seguridad

Thomas M, Phillip G et al. Allergic rhinitis: evidence for impact on asthma. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

BMC Pulm Med. 2006; 6(Suppl 1): S4. Published online 2006 November 30. doi: 10.1186/1471-2466-6-S1-S4 PMCID: PMC1698497

Rinitis

• La rinitis es un factor que predispone al desarrollo de asma

• Nuevo concepto en el que rinitis y asma forman parte de una misma enfermedad: “vía única”.

• El documento “ARIA” (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) recomienda investigar de forma sistemática la presencia de rinitis en los pacientes con asma

• Tratamiento integral de la vía respiratoria

Guerra S, Sherrill DL, Martínez FD, et al Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-425.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S147-S334.

Rinitis asma

• Aporta una nueva clasificación de las rinitis alérgicas (RA)

• Confirma el impacto de la rinitis sobre el asma

• Destaca la importancia de la inflamación nasal

• Propone tratamientos basados en la evidencia

Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63 (Suppl 86):8-160.

Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) guidelines : 2010. Revision (Septiembre).

Guía ARIA

• Tratamiento en función del impacto de la rinitis sobre la calidad de vida

• Tiene muy en cuenta las enfermedades concomitantes

• Propuesta de un plan de aplicación de las recomendaciones

• Evaluación de la magnitud y estrategias en países en vías de desarrollo

Bousquet J, et al. Allergy. 2008;63 (Suppl 86):8-160.

Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA) guidelines : 2010. Revision (Septiembre).

Guía ARIA

• Ante un diagnóstico de asma es aconsejable investigar la presencia de rinitis y viceversa, para realizar una estrategia de diagnóstico y tratamiento conjunta

• La clasificación de la rinitis alérgica se establecerá en función:

• Duración (intermitente/persistente)

• Gravedad (leve/moderada/grave)

• Se recomienda establecer el diagnóstico de rinitis siguiendo criterios clínicos

• Para confirmar el diagnóstico de rinitis alérgica (RA) se aconseja realizar pruebas cutáneas y/o la determinación de IgE específica sérica

GEMA, Guía Española del Manejo del Asma. 2009. http://www.genasma.com/images/stories/GEMASMA/Documentos/GEMA%202009/index.html

Guía GEMA

Modificada de Rodríguez Mosquera M. Rinitis alérgica. Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2000; 24(1):1-9.

Rinitis según patologíaRinitis inflamatorias Rinitis no

inflamatoriasRinitis de causas

anatómicasOtras rinitis

Rinitis alérgica eosinofílica Estacional Perenne Ocupacional

Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES)Rinitis infecciosas Agudas/crónicas Específicas/no específicas

Poliposis nasal Eosinofilicos Neutrofilicos

Rinitis atróficaMastocitosis nasal

Rinitis granulomatosa Granulomatosis de Wegener Sarcoidosis Tuberculosis

Rinitis vasomotora

Disfunción autonómica Asociada a condiciones sistémicas: embarazo, hipotiroidismo, menopausia Rinitis medicamentosa

Por abuso de vasoconstrictores locales Medicaciones sistémicas: hipotensores, psicofármacos, beta-estimulantes, anticonceptivos Por abuso de otras sustancias: cocaína, alcohol, nicotina

• Desviaciones septales

• Hipertrofia de adenoides

• Hipertrofia de cornetes

• Atresia de coanas

• Alteraciones de la movilidad ciliar

• Tumores

•Cuerpo extraño•Líquido cefalorraquídeo

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J. Allergy Clin Inmunol 2001; 108 (Suppl.5): S147-334.

Rinitis según guía ARIAR. infecciosa •Viral

•Bacteriano •Otros agentes

R. alérgica •Intermitente•Persistente

R. ocupacional (alérgica/no alérgica)

•Intermitente•Persistente

R. inducida por medicamentos •Aspirina•Otros fármacos

R. de causa hormonal

Otras causas de rinitis •NARES•Por irritantes•Ingesta•Emocional•Atrófica

R. idiopática, vasomotora o colinérgica

SÍ NOA) Alteración del sueño …………………….

B) Alteración en el ocio, actividades diarias, el deporte ………….. C) Alteración en el rendimiento

en los estudios o en el trabajo ………….D) Síntomas molestos ………………………

Criterios SPRINT

Leve: Ningún ítem afectadoModerada: 1-3 ítems afectadosGrave: 4 ítems afectados

Valero A, et al. J Allergy Clin Inmunol. 2007.

ARIA. Afectación calidad de vida

Lund VJ, et al. International Consensus Reporto n the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49(Suppl 19):1-34.

Clasificación de la rinitis alérgica

• Anamnesis

• Exploración física

• Pruebas complementarias

- P. alérgicas:

• Test cutáneos (Prick Test)

• Determinación de Ig E sérica específica

• Test de provocación nasal

• Citología nasal

- Rinometría acústica y rinomanometría

- Test de sacarina y biopsia ciliar

- Pruebas de imagen: Rx tórax, senos paranasales, TAC, RMN…

Diagnóstico

Fosa nasal derecha normal

Vázquez Castro J, Cano Espín A, Casado Pérez P, et al. SEMERGEN Doc Otorrinolaringología. Edicomplet. 2009.

Rinitis alérgica (fosa nasal izquierda)


Hipertrofia de cornetes en rinitis no alérgica con eosinofilia (fosa nasal izquierda)


Rinitis atrófica/ocena (fosa nasal izquierda)


Clasificar y valorar la gravedad

Mullol J, Valero AL. Actualización 2008 de ARIA. Manejo de la rinitis alérgica y su repercusión en el asma. Rev Rinol. 2012;12(1):5-18.

Anamnesis dirigida RASíntomas indicativos de RA Síntomas normalmente no asociados

a RA

2 o más de los síntomas siguientes durante más de 1 h casi todos los días:

Rinorrea anterior acuosa Estornudos especialmente

en salvas Obstrucción nasal Prurito nasal ±

conjuntivitis

Síntomas Unilaterales Obstrucción Nasal sin otros

síntomas Rinorrea mucopurulenta Rinorrea posterior (goteo

postnasal) - Con mucosidad espesa - y/o sin rinorrea anterior Dolor Epistaxis recurrente Anosmia

Requiere evaluación del asma. GINA 2008

Evaluación clínica de la posibilidad de padecer asma concomitante

Mullol J, Valero AL. Actualización 2008 de ARIA. Manejo de la rinitis alérgica y su repercusión en el asma. Rev Rinol. 2012;12(1):5-18.

Paciente no sabe si es asmático

Paciente con diagnóstico de asma

1.¿Ha tenido una crisis o crisis recurrentes de sibilancias?2.¿Tiene tos molesta, sobre todo por la noche?3.¿Tiene tos o sibilancias después de realizar ejercicio?4.¿Siente opresión en el pecho?

Siga la guía de referencia Wonca/GARDGuía de bolsillo ARIA 2008 para el tratamiento de la RA

Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa, el paciente podría ser asmático.

Modificado de Lund VJ, et al. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy 1994;49 (Suppl 19):1-34.

SintomatologíaRinitis alérgica Rinitis no alérgica

Estornudos Especialmente paroxísticos Pocos o ninguno

Rinorrea Acuosa (anterior y posterior) Mucosidad espesa (más posterior)

Prurito Sí (nasal, ojos, oídos, paladar) No

Obstrucción nasal Variable Intensa

Ritmo diurno Peor durante el día (mejora por la noche)

No variable

Conjuntivitis Con frecuencia Ocasionalmente

Antecedentes familiares Con frecuencia No

Atopía, asma Con frecuencia No

Sensibilidad Alergenos: epitelios, ácaros, polen

Irritantes: temperatura, perfumes, tabaco…

Puede acompañarse de:

• Asma, bronquiectasias…

• Sinusopatías, poliposis nasal…

• Ronquidos, odinofagia

• Cefalea fronto-nasal

Comorbilidad

Puede acompañarse de:

• Hiposmia, anosmia

• Epífora

• Epistaxis

• Tos

• Sensación de taponamiento de oídos

• Fatiga

• Cansancio físico

• Malestar general …

Comorbilidad

• Poliposis nasal

• S. discinesia ciliar

• Fístula líquido cefalorraquídeo

• Alteraciones estructurales:- Desviación tabique nasal

- Atresia de coanas

- Hipertrofia de adenoides

- Cuerpo extraño

- Tumores nasales o de rinofaringe

Diagnóstico diferencial

Poliposis nasal (rinoscopia)


Poliposis nasal (endoscopia)


Desviación septal (rinoscopia anterior)


Desviación septal (endoscopia)

FND FNI


Perforación septal

Anterior Subtotal


Rinorrea

Obstrucción Estornudos

R. alérgicaR. vírica

R. idiopáticaNARES

R. idiopáticaR. alérgica

R. infecciosaNARES

Cuerpos extrañosTumores

Desviación septal

Unilateral

AcuosaMucopurulenta

Fístula LCRCuerpos extrañostumores

AcuosaSanguinolenta

R. alérgicaR. vírica

R. idiopáticaNARES

R. idiopáticaNARES

SeromucosaMucopurulenta

Bilateral

Unilateral Bilateral

R. infecciosaTumores

TumoresR. infecciosa específica

Algoritmo diagnóstico según síntoma

Elaborado por el autor.

SOSPECHA ETIOLOGÍA ALÉRGICA

SOSPECHA ETIOLOGÍA NO ALÉRGICA

SOSPECHA ETIOLOGÍA ESTRUCTURAL

Iniciar Tto. Valorar pruebas alérgicas Pruebas cutáneas y/o IgE específica

Causa evidenteDerivar ORL

Negativas Positivas Sí No

Iniciar Tto. Tto. sintomáticoTto. específico Tto. específico

Valorar respuesta en 2-6 semanas

Si fracaso terapéutico: • reconsiderar el diagnóstico • reconsiderar el tratamiento • valorar derivación a 2º nivel

Anamnesis/exploración física

Elaborado por el autor.

• Tratamiento preventivo• Tratamiento sintomático• Tratamiento etiológico:

• - Control ambiental.• - Inmunoterapia

• Se individualizará en función de: • Etiología• Frecuencia• Severidad• Tipo de síntomas• Edad del paciente

Tratamiento

Suárez Nieto C, et al. Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 2º ed. Buenos Aires- Madrid: Panamericana; 2007.

Medidas generales:•El control ambiental se ha considerado clásicamente como una medida más en el tratamiento de la rinitis alérgica

•La evitación total alérgeno, si es posible, parece ser la medida de prevención primaria más efectiva

•Si no se puede evitar totalmente la exposición, se deben tomar medidas para minimizar la exposición al mismo, en función de cual o cuales sean los alergenos implicados

•Evitar otros factores desencadenantes

•Fomentar el ejercicio físico

•Lavados nasales

Tratamiento

• Los tratamientos preventivos y sintomáticos se basan en el uso de fármacos con los siguientes objetivos:• Ausencia de síntomas molestos• Ausencia de efectos secundarios o que

éstos sean mínimos• Mantener la normalidad en las

actividades diarias laborales y de ocio• Mantener un sueño normal

Intervención RAE RAPN RAPSAdultos Niños Adultos Niños

Anti H1 orales A A A A A

Anti H1 intranasales A A C C C

CC intranasales A A A A A**

Cromonas intranasales

A A A A

ARLT A A (> 6 años)

A A A**

ITE subcutánea A A A A A**

ITE sublingual/nasal A A A B A**

Evitación de alergenos

D D A* B

Tratamiento

•Farmacológico:

• Antihistamínicos• Descongestionantes• Corticoesteroides• Cromoglicato disódico• Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)• Antileucotrieno• Inmunoterapia (inmunoterapia específica sublingual SLIT)

Modificada de Romero Sánchez E, Martín Mateos Al, de Mier Morales M, Maqueda Madrona T, Lahoz Rallo B. Guías Clínicas en Atención Primaria: rinitis. Fisterra.com: Herramientas útiles para la atención primaria; 2003.

Utilidad de los fármacos según los síntomas

Medicamento Estornudos Rinorrea Obstrucción Anosmia Prurito

Cromoglicato ++/+ + + - +

Descongestionante - - ++/+++ - -

Antihistamínico nasal

++ ++/+++ + - ++

Antihistamínico oral +++ +++ -/+ +++

Bromuro de ipatropio

- ++/+++ - - -

Corticoides tópicos +++ +++ +++ ++ ++

Corticoides orales +++ +++ +++ ++

Antileucotrienos - + ++ -/+ -

Adaptado de Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008. Documentos ARIA completos y recursos en : http://www.whiar.org

CC : Corticoides*ARLT : Antagonistas receptores leucotrienos

*Furoato de fluticasona es una opción válida a considerar en el manejo de los pacientes con RA

Tratamiento

Persistentemoderada

grave

Persistenteleve

Intermitentemoderada

graveIntermitenteleve

Corticoide tópico nasal

Cromona tópica

Antagonista receptor cis-LT1 oral

Antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico

Descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral

Evitación de alergenos e irritantes

Valorar inmunoterapiaMullol J, Valero AL. Actualización 2010 de ARIA. Manejo de la rinitis alérgica y su repercusión en el asma. Rev Rinol. 2012;12(1):5-18

GlucocorticoidesBiodisponibilidad sitémica

de los corticoides intranasales

Adaptado y traducido de Derendorf H, y E.O. Meltzer. Allergy. (2008);63:1292

• Actúan uniéndose a receptores específicos modulandola expresión génica

• Fármacos de 1ºelección en RAE y RAP• Más eficaces frente a los síntomas nasales que

los anti H1 en varios estudios• Pueden prevenir el desarrollo de trastornos

comórbidos como el asma, la sinusitis o la otitis media

• Tras un mes de tratamiento se objetiva una mejoría de los síntomas

• Similar efecto sobre sintomatología nasal• Se recomiendan los de admnistración tópica

nasal por su baja biodisponibilidad u absorción sistémica, como furoato y propionato de fluticasona o mometasona

• El furoato de fluticasona, además del efecto sobre los síntomas nasales, controla mejor los oculares

• Se pueden usar durante largos periodos de tiempo.

• Pueden usarse en aplicación tópica (preferente) u orales si no hay control con otros tratamientos

• Usar la vía oral en pautas cortas• No usar vía intramuscular• Buen perfil de seguridad

• Cromoglicato disódico

• Corticoides intranasales (CIN): A las dosis recomendadas, la exposión sistémica es mínima. Valorar su uso teniendo la relación riesgo-beneficio para la madre y el niño

• AH1 de 1ª generación (dexclorfeniramina)

• Pseudoefedrina, siempre fuera del 1er trimestre

Situaciones especiales (I)

Embarazo y lactancia

Valero Santiago AL, editor. Confor. Consenso de formación en rinitis. 2ª ed. Madrid: Luzán 5; 2012

• Cromoglicato disódico

• AH1 de 2ª generación

• Corticoides intranasales (CIN) preferibles de baja biodisponibilidad sistémica

• Inmunoterapia

Situaciones especiales (II)

Pacientes pediátricos

Valero Santiago AL, editor. Confor. Consenso de formación en rinitis. 2ª ed. Madrid: Luzán 5; 2012 Ficha técnica Avamys. GlaxoSmithKline 2008. Última actualización 21/11/2013.

Situaciones especiales (III)

Ancianos

• Cromoglicato disódico• AH1 de 2ª generación• CIN: en caso de necesitar corticoides nasales son

preferibles los de menor biodisponibilidad sistémica

• Bromuro de ipratropio

Criterios de derivación

• Servicio de Alergia:

• Para identificar una relación con alérgenos• Para identificar relación con fármacos• Causa laboral• Si se asocia con asma o hiperactividad bronquial• Cuando altera mucho la calidad de vida del paciente• Síntomas persistentes con escasa respuesta al

tratamiento• Para valorar inmunoterapia

Criterios de derivación• ORL

• Sospecha de patología estructural: • Pólipos• Desviación de tabique nasal• Tumor• Hipertrofia de cornetes

• Sospecha de rinitis hormonal• NARES• Rinitis de rebote• Anosmia o poliposis• Rinorrea unilateral sanguinolienta• No respuesta al tratamiento• Complicación con otitis o sinusitis• Alteración de la calidad de vida

• La rinitis se define como un proceso inflamatorio de la mucosa nasal, caracterizada por rinorrea, congestión, estornudos y/o prurito nasal

• Se recomienda establecer el diagnóstico por criterios clínicos

• La rinitis infecciosa más frecuente es de etiología viral – rinovirus- y de evolución clínica autolimitada, en la mayoría de las ocasiones

Puntos clave (I)

• La rinitis no infecciosa más frecuente es de causa alérgica afectando hasta un 20% de la población

• Elevada prevalencia de rinitis en pacientes asmáticos

• La rinitis alérgica debe considerarse un factor de riesgo para el asma

• El consenso ARIA contempla el abordaje integral diagnóstico-terapéutico de la rinitis y el asma

Puntos clave (II)

• La mayoría de la sintomatología pueden tratarse en AP

• La rinitis tratada resulta en una mejor función pulmonar del asma

• Los corticoides intranasales (CIN), entre los que destaca el furoato de fluticasona, son el tratamiento de elección en la rinitis persistente moderada-grave

• Los CIN además, pueden utilizarse en RA persistente leve o intermitente moderada-grave en función de la preferencia del paciente o de aspectos individuales que deberá evaluar el médico

Puntos clave (III)

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**). Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8-160.

Ficha técnica Avamys. GlaxoSmithKline 2008. Última actualización 21/11/2013

•Los CIN han demostrado ser más eficaces frente a los síntomas nasales de la RA que los antihistamínicos en varios estudios

•Pueden prevenir el desarrollo de trastornos comórbidos como el asma, la sinusitis u otitis media

•En pacientes con alergia documentada a uno/pocos alérgenos y control insuficiente con el tratamiento estándar, valorar la inmunoterapia

Puntos clave (IV)

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN* and AllerGen**). Allergy. 2008; 63 (Suppl 86): 8-160.

Ficha técnica Avamys. GlaxoSmithKline 2008. Última actualización 21/11/2013

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