Ravinto ja hedelmällisyys

THM, MBA, laillistettu ravitsemusterapeutti

Reijo Laatikainen

Lääkärikeskus Aava

Syöpäsairaala Docrates

www.pronutritionist.net

BoostOn Oy

Page 1

Agenda

• Ravitsemukselliset tekijät, jotka vaikuttavat naisen hedelmällisyyteen– Lihavuus– PCOS– Laihduttaminen– Keliakia– Syömishäiriöt– Ravintolisät

• Ravitsemukselliset tekijät, jotka vaikuttavat siittiöiden tuotantoon– Sperman laatu heikentynyt 30-50 %:lla lapsettomuudesta kärsivillä miehillä

(Tiitinen A, 2013, Terveyskirjasto)– Laihduttaminen– Ravintolisät

2

KELIAKIA

Keliakia hedelmättömyyden syynä

4

• Keliakian arvioitu prevalenssi Suomessa 2 % mutta diagnosoituja on 0,7 %– Keliakia voi olla hyvin vähäoireinen, vatsaoireita vain 40 %:lla

• Tamperelaisessa, yhdysvaltalaisissa ja italialaisessa hedelmättömyysklinikan aineistossa diagnosoimattomien keliaakikkojen osuus oli 2,6 %, 5,4 % ja 8%, mutta suuressa hollantilaisessa aineistossa vain 0,45 %

Collin P, Vilska S, Heinonen P K. et al Infertility and coeliac disease. Gut 1996. 39382–384.384.Meloni G F, Dessole S, Vargiu N. et al The prevalence of coeliac disease in infertility. Hum Reprod 1999. 142759–2761.2761 Hogen Esch CE, et al. Screening for unrecognized coeliac disease in subfertile couples. Scand J Gastroenterol. 2011 Dec;46(12):1423-8Choi JM, et al Increased prevalence of celiac disease in patients with unexplained infertility in the United States.J Reprod Med. 2011 May-Jun;56(5-6):199-203.

Keliakia kannattaa aina hoitaa

• Väestötutkimukset: Keliakia vähentää yhdyntöjen määrää ja vaikuttaa sperman laatuun. Lisää kuukautishäiriöitä naisilla

• 4 potilaan tapausselostuksen mukaan gluteeniton ruokavalio johti 2-9 kk:n aikana raskauteen 2-12 vuotta lapsettomuudesta kärsivillä naisilla, joilla oli piilevä (latentti) keliakia

• Keliakian hoito parantaa ravitsemustilaa, elämän laatua ja vähentää ohutsuolilymfooman sekä osteoporoosin riskiä

5

Goddard CJ, Gillett HR.Complications of coeliac disease: are all patients at risk? Postgrad Med J. 2006 Nov;82(973):705-12. ReviewNenna R et al. Immediate effect on fertility of a gluten-free diet in women with untreated coeliac disease. Gut. 2011 Jul;60(7):1023-4.

SYÖMISHÄIRIÖT

Syömishäiriö on lapsettomuuden riskitekijä

7

• Mikä tahansa syömishäiriö (anoreksia, bulimia, ahmiminen) lisäsi lapsettomuuden riskiä (RR 1,86) suuressa HUS:n syömishäiriöklinikan aineistossa

• Johtopäätös– ”Reproductive health outcomes are compromised in women with a history of

eating disorders across all eating disorder types. Our findings emphasize the importance of reproductive health counseling and monitoring among women with eating disorders.”

Linna MS, et al. Reproductive health outcomes in eating disorders. Int J Eat Disord. 2013 Dec;46(8):826-33

NAISTEN LIHAVUUS

Naisen lihavuus on lapsettomuusriski

• BMI ≥30: lähes kolminkertainen riski kärsiä hedelmättömyydestä kuin normaalipainoisilla (Tiitinen A, Rissanen A & Mustajoki P, Duodecim 2000)

• Lihavuus liittyy insuliiniherkkyyden alenemiseen, sukupuolihormoneja sitovan valkuaisen määrän vähenemiseen sekä muutoksiin mies- ja naishormonien erityksessä. Ovulaatioiden ja kuukautisten puttuminen tai häiriintyminen tavallista lihavilla

• Munasarjojen monirakkulatauti (Polycystic ovary syndrome, PCOS), on todennäköisesti tärkein liikapainon ja hedelmättömyyden ilmentymä.

www.pronutritionist.net9

Systemoitu katsaus (33 tutkimusta): Jo melko vähäinen liikapaino (BMI 25-29) heikentää hedelmällisyyshoitojen onnistumista

• BMI 25-29: 23 % suurempi riski hedelmällisyyshoidon epäonnistumiseen kuin jos BMI on alle 25

• BMI 30≥: 43 % suurempi riski hedelmällisyyshoidon epäonnistumiseen kuin jos BMI on alle 25

• ” In conclusion, this systematic review and meta-analysis clearly demonstrates that raised BMI has an adverse effect on IVF treatment outcome. It significantly reduces pregnancy and live-birth rates and increases miscarriage rate.This effect is present in overweight as well as obese women.”

10

Rittenberg V et al. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2011 Oct;23(4):421-39

Laihduttaminen lisää hedelmöitymistä liikapainoisilla (BMI ≥25)

• Uudesssa retrospektiivisessä tutkimuksessa lapsettomuusklinikan liikapainoisilla asiakkailla, jotka onnistuivat laihduttamaan ≥10 %: – 69 % suurempi hedelmöittymisen todennäköisyys kuin heillä jotka

laihtuivat vähemmän tai ei lainkaan– Yli kaksinkertainen todennäköisyys synnyttää lapsi elävänä kuin

heillä jotka laihtuivat vähemmän tai ei lainkaan

11

Kort JD et al. A retrospective cohort study to evaluate the impact of meaningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility. Fertil Steril. 2014 Feb 25. pii: S0015-0282(14)00084-3

PCOS

Laihdutuksen merkitys (ruokavalio ja liikuntasuositus)

• 11 naista (33 %) onnistui tiputtamaan ≥10 %

• 25 naista (76 %) onnistui tiputtamaan ≥5 %

• 8 naista (24 %) ei onnistunut tiputtamaan painoa

• 24 naista menstruoi tutkimuksen lopussa (alussa vain 6)

• 15 ovuloi naista tutkimuksen lopussa

• 10 henkilöä tuli raskaaksi (kaikki painoa onnistuneesti tiputtaneita)

• Mikrofollikkeleiden määrä väheni laihduttaneilla

13

Crosignani PG, et al. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1928-32.

n=33BMI=31Lapsettomuus ka 24 kkSeuranta 1 v

Hiilihydraattitietoinen ruokavalio (1000 kcal energiavaje) + liikunta 40 min 3 krt/vko lapsettomuudesta PCOS-naisilla

14

Palomba S et al. Six weeks of structured exercise training and hypocaloric diet increases the probability of ovulation after clomiphene citrate in overweight and obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2010 Nov;25(11):2783-91.

N=96, BMI

Klomifeeni

Liikunta ja -1000 kcal)

Liikunta ja -1000 kcal)

Klomifeeni

Hiilihydraattitietoinen ruokavalio + liikunta lapsettomuudesta kärsivillä klomifeenin päälle tai sijaan

• C-ryhmässä (liikunta+ hyväkarppaus+klomifeeni)– 37,5 % ovuloi 6 viikon jälkeen ja

todennäköisyys ovuloida oli ~4-kertainen vs A/B-ryhmä (12,5 ja 9,4 %)

– 34,4 % menstruoi

• A- ja C- ryhmässä insuliiniherkkyys parani sekä androgeeni-indeksi parani

15

Palomba S et al. Six weeks of structured exercise training and hypocaloric diet increases the probability of ovulation after clomiphene citrate in overweight and obese patients with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Hum Reprod. 2010 Nov;25(11):2783-91.

Hiilihydraattitietoinen ruokavalio (41 E % HH vs 55 E %) ilman painonpudotus aikomusta

• 8 viikon vaihtovuorokoe PCOS-potilailla (n=30, BMI 31,8)

• ” Results indicated that the lower-CHO diet intervention resulted in decreases in fasting glucose, fasting insulin, PhiB and testosterone, and a concomitant improvement in insulin sensitivity.”

www.pronutritionist.net16

Gower BA, et al. Favourable Metabolic Effects of a Eucaloric Lower-Carbohydrate Diet in Women With PCOS. Clin Endocrinol. 2013;79(4):550-557. 

Paino: -1,6 kg vs -1,3 kg

Systemoitu katsaus: Monirakkulainen munasarja ja ruokavalio

• Systemoitu kirjallisuuskatsaus (2013), 5 tutkimusta, 135 naista: – Laihdutuksen kannalta ruokavaliotyypit yhtä hyviä (ei muodollista

meta-analyysiä tutkimusten heterogeenisyyden ja vähyyden vuoksi) – Kuitenkin matalan GI:n ruokavalio tai hiilihydraattitietoinen

ruokavalio toi erityisetuja yksittäisissä tutkimuksissa • Säännöllisemmät kuukautiset• Insuliiniresistenssi väheni enemmän• Elämän laatu ja itsetunto/mieliala parani enemmän

• Riittävästä ravintoaineiden saannista huolehdittava

17

Moran LJ, et al. Dietary composition in the treatment of polycystic ovary syndrome: a systematic review to inform evidence-based guidelines. J Acad Nutr Diet. 2013 Apr;113(4):520-45.

Monirakkulainen munasarja ja kokonaisvaltainen elämäntapamuutos

18

”Authors’ conclusions

Lifestyle intervention improves body composition, hyperandrogenism (high male hormones and clinical effects) and insulin resistance in women with PCOS. ”

Moran LJ, et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD007506

Monirakkulainen munasarja ja ruokavalio (Endocrine society, US):

“We found little evidence to support lifestyle change as an infertility treatment, ....

Despite the relative lack of evidence that weight loss improves PCOS per se, we recommend lifestyle change in overweight and obese women with PCOS.”

www.pronutritionist.net19

Legro RS, et all .Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92

MIESTEN LIHAVUUS

Lihavuus on miesten hedelmättömyyden riski, laihduttaminen saattaa korjata tilannetta• 21 väestötutkimuksen meta-analyysi:

– Jos BMI ≥30: 2-kertainen alhaisen siittiömäärän riski (RR=2,08)

• Havainnoivan ruotsalaistutkimuksen mukaan 15 %:n laihdutus (14 vkoa, myös ruokavalio terveellinen)– Lisää sperman ja siittiöiden määrää – Lisää testosteronin ja SHBG:n pitoisuutta

21

Sermondade et al. BMI in relation to sperm count: an updated systematic review and collaborative meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013 May-Jun;19(3):221-31Håkonsen LB, Does weight loss improve semen quality and reproductive hormones? Results from a cohort of severely obese men. Reprod Health. 2011 Aug 17;8:24

MUUT RAVINTOTEKIJÄT

Ravintolisät –ei apua naisilla systemoidun katsauksen mukaan

23

• 28 satunnaistetun tutkimuksen katsaus: ei apua, jos ei vaaraakaan: – Investigators compared oral antioxidants, including combinations of

antioxidants, pentoxifylline, N-acetyl-cysteine, melatonin, L-arginine, vitamin E, myo-inositol, vitamin C, vitamin D+calcium and omega-3- fatty acids with placebo, with no treatment/standard treatment or another antioxidant

– Antioxidants were not associated with an increased live birth rate or clinical pregnancy rate. There was some evidence of an association of pentoxifylline with an increased clinical pregnancy rate …

Showell MG, Brown J, Clarke J, Hart RJ. Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 5;8:CD007807.

Joistakin ravintolisistä (esim. E-vitamiini ja sinkki) -apua miehillä systemoidun katsauksen mukaan

24

Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007411.

Ravintolisät -apua miehillä systemoitujen katsauksien mukaan

25

Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD007411.

• Sinkki, C-vitamiini, E-vitamiini, L-karnitiini, seleeni, L-asetyyli-kysteiini ja ubikinoni lisäävät siittiöiden liikkuvuutta yksittäisten lumekontrolloitujen tutkimuksien mukaan

• Tutkimuksien n-määrät melko pieniä (10-116 hlöä)

• Tutkimuksien kesto yleensä 3-9 kk

• Haittavaikutuksia ei ilmennyt

Systemoitu katsaus D-vitamiinista

26

• D-vitamiini saattaa vähentää kuukautisten epäsäännöllisyyttä

• Hyvin korkea D-vitamiinipitoisuus on yhteydessä endometrioosiin

• D-vitamiini saattaa kohentaa sperman laatua ja lisätä testosteronipitoisuutta

Huom! Tieto ei perustu laadukkaisiin satunnaistettuihin tutkimuksiin, vaan väestötutkimuksiin ja vahvaan koe-eläinnäyttöön

Lerchbaum E, Obermayer-Pietsch B. Vitamin D and fertility: a systematic review. Eur J Endocrinol. 2012 May;166(5):765-78.

Välimeren ruokavaliomalliin liittyi pienempi lapsettomuuden riski

27

JOHTOPÄÄTÖKSET

Laihtuminen luo edellytyksiä hedelmöittymiselle liikapainoisilla

• Raffinoidun hiilhydraatin korvaaminen kasviöljyllä ja pähkinöillä ja/tai hyvälaatuisella proteiinilla vaikuttaa myönteisesti metabolisiin tekijöihin, ovulaatioon sekä kuukautisiin PCOS-naisilla

• Lihavilla miehillä on huonompi sperman laatu ja vähäisempi määrä. Alustavan tutkimuksen mukaan laihduttaminen lisää sperman määrää ja laatua

29

Vitamiineista ja joistakin hivenaineista ehkä apua erityisesti miehille?

? Joitakin vitamiineja (C-, E- ja D-vitamiini) ja hivenaineita (sinkki, seleeni) miehille, jos ruokavalio on heikko tai motivaatio sitä kohentaa huono

? Päämääränä kuitenkin muuttaa ruokavalio terveelliseksi, koska siitä on hyötyä paitsi lapsettomuuden hoidossa myös terveyden näkökulmasta

? Naisille ravintolisistä ei ole ollut hyötyä

www.pronutritionist.net30

Mahdollisimman moni terveellisen ruokavalion 10 %:n siivu kuntoon: silloin myös antioksidantit ovat myös kunnossa

Kalaa ja äyriäisiä ≥ 3 krt/viikkoNeitsytoliiviöljy /rypsiöljy pääasiallinen näkyvä rasvaPunaista lihaa, jauhelihaa, makkaroita, leikkeleitä ja lihavalmisteita < 500 g/viikkoPapuja, linssejä ja herneitä min 3 krt/viikkoVilja pääasiassa tummaaTomaattia, salaattia, sipulia, porkkanaa, paprikaa ym. ≥ 3 annosta/ pvHedelmiä ja marjoja ≥3 annosta/pvViiniä: naiset 1 annos/päivä (ruualla), miehet max 2Maitotaloustuotteita "kohtuullisesti"Pähkinöitä ja siemeniä n. 30 g/pv

Pidä latentti keliakia ja syömishäiriöt mielessä

• Latentti keliakia kannattaa testata hedelmättömyydestä kärsivältä mieheltä ja naiselta

• Syömishäiriöt kannattaa muistaa ja tarvittaessa lähettää syömishäiriöihin perehtyneeseen hoitoyksikköön

32

Uutisia ja keskustelua ravinnosta ammattilaisille

Laillistettu ravitsemusterapeutti, THM, MBA Reijo Laatikainen

www.pronutritionist.net

www.twitter.com/pronutritionist

www.facebook.com/pronutritionist

Vastaanotto

Lääkärikeskus Aava, Kamppi Helsinki

Syöpäsairaala Docrates, Ruoholahti Helsinki