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Presentazione pensata per medici, odontoiatri e altri professionisti della salute che desiderano avere informazioni generali su russamento e apnee del sonno, più alcune informazioni sulla terapia con apparecchi dentali.
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Franco Sacchi - 2010
Russamento e apnea del sonno:
la terapia con apparecchi dentali
1
Questa presentazione propone un’introduzione al problema del russamento
e delle apnee del sonno, e inoltre alcune informazioni sulla possibilità di terapia con
apparecchi dentali
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Russare è il problema minore…
clicca sull’immagine per vedere il filmato (4’39”)
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Definizioni:• OSAS = Obstructive Sleep Apnea Syndrome
(Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno)
• Apnea = Interruzione del flusso respiratorio per
>10 secondi
• Ipopnea = Riduzione del flusso respiratorio di
almeno il 50%, per >10 secondi
• AHI = Apnea Hypopnea Index– AHI 5-15 OSAS lieve
– AHI 15-30 OSAS moderata
– AHI >30 OSAS gravewww.russamentoeapnea.it
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Posizione supina << calibro vie aeree
Sonno e resistenza delle vie aeree
• Fisiologicamente, nel sonno i muscoli della faringe si rilassano e la resistenza
al flusso aumentaDavidson, 2003Trudo et al., 1998
• Ma la attivazione dei muscoli dilatatori impedisce il collasso delle vie aeree
Malhotra et al, 2002
Masumi et al, 1996
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Fig. 1 – Vie aeree normali
Fig. 1A – Particolare
© dr. Franco Sacchi 2010
© d
r. F
ran
co
Sa
cch
i 20
10
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Sonno < tono muscolare
OSAS < calibro vie aeree
Sonno e resistenza delle vie aeree
Veglia > attività neuromuscolare di base
vie aeree aperte
la mandibola arretra e ruota (bocca aperta), lingua e pareti laterali collassanovie aeree chiuse
Schwab, 1993, 2003Schwab-Strohl, 2003
Fogel et al, 2001Malhotra, 2002
Thornton, 1998Clark, 1996
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Fig. 2 – Vie aeree ristrette
Fig. 2A – Particolare
© dr. Franco Sacchi 2010
© dr. Franco Sacchi 2010
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Fattori anatomici che aumentano il
rischio di OSAS
< calibro vie aeree:
• Obesità, in particolare deposizione di grassi nella
regione faringea (circonferenza del collo
>43cm)
• Altre cause di ipertrofia dei tessuti molli (ipertrofia
tonsille, lingua, palato molle)
• Conformazione scheletrica (mandibola piccola
e/o in retroposizione)
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Relazione fra peso corporeo e AHI
Peppard et al., 2000
Wisconsin Sleep Cohort Study
(sottogruppo di 690 persone,
controllate dopo 4 anni)
Effetto di piccoli cambiamenti
di peso sullo AHI
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Franco Sacchi - 2010
Relazione fra peso corporeo e AHI
Wisconsin Sleep Cohort Study
(sottogruppo di 690 persone, controllate dopo 4 anni)
Effetto di piccoli cambiamenti di peso sullo AHI
Peppard et al., 2000
Percentuale di aumento di peso
(versus nessun aumento)
Probabilità stimata (odds ratio) di
sviluppare una OSAS moderata o
grave
5 2,5
10 6,0
20 36,6
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Cosa succede durante le fasi di apnea?
L’IPOSSIEMIA provoca:
1) Arousals
2) Attivazione del sistema
simpatico liberazione di
adrenalina e altri mediatori
3) Movimenti respiratori paradossi
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1) Arousal
• E’ un risveglio parziale, visibile in EEG, che aumentando
il tono muscolare consente di riaprire le vie aeree
ostruite
• Provoca un passaggio del sonno ad una fase meno
profonda della precedente
• Se gli arousals si ripetono durante la notte provocano
FRAMMENTAZIONE DEL SONNO
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Ipnogramma: sonno frammentato (OSAS piuttosto grave, AHI 37)
Patil et al., 2007
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Il sonno frammentato è poco
riposante
Sonnolenza
diurna
•Incidenti stradali
•Incidenti sul lavoro
Disturbi
cognitivi
•Deficit di attenzione
•Deficit di concentrazione
Disturbi del
comportamento
•Ansia
•Depressione
•Diminuzione libido
•Impotenza
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Frequenza incidenti stradali in
funzione dello AHI
1
3,4
7,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
odds ratio
0-5 >5<15 >15
AHI
Rischio incidenti
Young et al., 1997
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Ipertensione arteriosa, prima notturna e successiva agli episodi ostruttivi,
poi anche diurna e costante
2) Ipossiemia, ipercapnia,
diminuzione pressione endopleurica
Attivazione del sistema simpatico
liberazione di adrenalina e altri mediatori
I pazienti con OSAS moderata o grave hanno tre
volte più probabilità di avere ipertensione dei
soggetti senza OSASPeppard et al., 2000
Young et al., 2004
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IPERTENSIONE
• Circa il 50% della ipertensione “essenziale” è correlato alla OSAS
Silverberg, 1998; Sullivan 2010; Grote 2010
• L’83% della ipertensione resistente a farmaci è OSAS Young et al., 2004
• Il 60% dei pazienti OSAS è ipertesoSilverberg, 1998
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IPERTENSIONE
1
1,42
2,03
2,89
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0 0,1-5 5 a 15 >15
AHI
Probabilità (odds ratio corretta per età, sesso, alcool, fumo, BMI, circonf. collo)
che un soggetto sano sviluppi ipertensione arteriosa in funzione
dello AHI
CONCLUSIONI:
1) Anche piccole alterazioni di AHI causano > frequenza di ipertensione
2) Età, sesso, ma anche fumo e alcool non sono fattori di confusione. Obesità sì, ed
è rilevante, in quanto causa di > frequenza sia di ipertensione che di OSAS
Peppard et al. NEJM 2000
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Franco Sacchi - 2010
• Più probabile in pazienti con OSAS, ma anche nei “russatori semplici”
IPERTENSIONE
Young et al., 1996Peppard et al, 2000
Una parte dei russatori abituali non presentano il calo fisiologico della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca nel sonno (“non-dippers”)
Portaluppi et al, 1997 Silverberg et al, 1998Sharabi et al, 2004
> rischio di ipertensione malgrado lo AHI normale
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.
• Anche nei primi stadi della apnea ostruttiva
ipertensione, conseguenze cardiovascolari
• Non ci sono farmaci sicuramente efficaci
Il modo ottimale per controllare l’ipertensione è
trattare l’apnea del sonno e l’obesità associata
Sharabi et al, 2004
IPERTENSIONE
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Ipossia e ipercapnia, oltre all’ipertensione arteriosa e all’aumento
di frequenza cardiaca, causano:
• Aumento della coagulabilità del sangue
• Disfunzione endoteliale
• Liberazione di mediatori dell’infiammazione
• Stress ossidativo vascolare
Infarto del miocardio
Ictus cerebrale
Diabete
Maggiore frequenza e gravità di:
Caples et al., 2005
Shaw et al., 2008
Aritmie
cardiache
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Insufficienza
cardiaca
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Insufficienza cardiaca e OSAS: prognosi
114 soggetti senza OSAS o con OSAS lieve
41 soggetti con OSAS non trattata
Wang et al, 2007
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3) Movimenti respiratori paradossi
• 60% dei pazienti OSAS ha reflusso
Causano reflusso gastro-esofageo
Green et al., 2003
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infartodel
miocardio
aritmie, insufficienza
cardiaca
disturbioculari
sonnolenza
reflusso gastro-
esofageo
diabete
ictus cerebrale
ipertensione
OSAS
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Mortalità per OSAS
Più di 1000 persone sane, seguite per 18 anni
Tasso di sopravvivenza nei soggetti con OSAS di diverse gravità
Young et al., 2008
Wisconsin Sleep Cohort Study
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Franco Sacchi - 201027
1. Apparecchi dentali notturni
2. Modifiche allo stile di vita
3. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
4. Chirurgia
Terapia
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Tre tipi di apparecchi dentali
OR
TAP
ORMSomnodent
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Meccanismo di azione
© d
r. F
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co
Sa
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i 20
10
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• Pazienti con russamento semplice oapnea ostruttiva lieve
• Pazienti con apnea ostruttiva moderatao grave intolleranti o che rifiutino il trattamentocon la CPAP
russamento o apnea lieve
pazienti intolleranti o contrari alla CPAP
30
AASM (Accademia Americana di Medicina del Sonno; Kushida et al., 2006)
Raccomandato tentativo iniziale con CPAP neicasi di apnea ostruttiva grave.
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Giudizio del partner sugli effetti di un
apparecchio dentale (il TAP) sul russamento
Pancer et al., 1999
Russa
forte?
Russa in tutte
le posizioni?
Il russamento ti
tiene sveglia/o?
Dormite in camere
separate?
Perc
en
tuale
di
ris
po
ste
“sp
ess
o” e
“se
mp
re”
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Risultati sulle apnee
Apparecchio dentale CPAP
Prima Dopo Prima Dopo
AHI 39 7,8 40 2,4
Percentuale di successi
Apparecchio
dentale
CPAP Diff.
Totale 76,5% 82,7% -6,2%
OSAS lieve e moderata 84% 80% +4%
OSAS grave 69,2% 85,2% -16%
Hoekema et al., 2008www.russamentoeapnea.it
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Effetti collaterali
• Problemi transitori:
– salivazione abbondante
– bocca secca
– fastidio ai denti o ai muscoli masticatori, piccoli cambiamenti dell'ingranaggio dei
denti al mattino.
• Problemi a lungo termine (rari):
– cambiamenti della posizione della mandibola
– piccoli spostamenti dei denti
– nella maggior parte dei casi il paziente non è consapevole di questi cambiamenti.
Soluzioni:
valutare l’occlusione dentale all’inizio della cura, e poi controllarla nel tempo
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Soprattutto è importante la valutazione del
rapporto rischio-beneficio: A fronte di una malattia che provoca mortalità elevata (più del 40%
a 10 anni) gli effetti collaterali hanno importanza trascurabile
Effetti collaterali
Young et al., 2008
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Procedure cliniche di screeningTre domande aggiunte alla anamnesi standard:
1) Lei RUSSA?
2) Ha sonnolenza diurna?
3) Il suo partner ha notato apnee del sonno?
Se risposta positiva: sospettare OSAS e utilizzare la
procedura diagnostica:
Questionari specifici (Epworth e altri)
Monitoraggio del sonno
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Monitoraggio del sonno
Gold Standard:
Polisonnografia completa in laboratorio del sonno (EEG, EMG
mento e gambe, ECG, filmato…)
Problemi: costo elevato, personale specializzato, ricovero…
Tendenza attuale (Linee guida AIMS):
Esami più semplici per screening
Esame più complesso, con EEG, riservato ai casi dubbi
Esempio: monitoraggio con Apnealink
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Monitoraggio del sonno con Apnealink: tracciato
(Notte intera):
(3 minuti a scelta)
Freq. cardiaca
Flusso respiratorio
Russamento
Desaturazioni O2
Freq. cardiaca
Flusso respiratorio
Russamento
Desaturazioni O2
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Monitoraggio del sonno con Apnealink: report
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Se volete saperne di più:
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La bibliografia della presentazione è sul sito