BAB I

PENDAHULUAN

1.1 latar belakang

Sleep apnea atau mendengkur sering dialami orang banyak, dimana sering kali membuat

orang-orang yang berada disekitarnya merasa terganggu. Tetapi mereka jarang mengetahui

bahwa banyak dari mereka juga menderita sleep apnea. 1,2,3,4,5,6,7

Tidur merupakan suatu proses fisiologi kompleks yang terdiri dari stage 1-4 disebut

nonrapid eye movement sleep (NREM) dan stage 5 disebut rapid eye movement sleep (REM).

Sleep apnea merupakan gangguan atau kelainan yang ditandai dengan reduksi bahkan

penghentian nafas selama tidur. Beberapa tahun terakhir banyak penelitian yang mempelajari

fisiologi tidur dan gangguan tidur seperti obstructive sleep apnea (OSA) dan central sleep apnea

(CSA). Ternyata 95% gangguan nafas saat tidur adalah obstruktif saluran nafas atas 5% adalah

gangguan sistem saraf pusat. 1,7

Obstruksi sleep apnea memperbesar resiko terjadinya stroke pada laki-laki dan

membahayakan perempuan. Selain itu, menurut penelitian, peningkatan resiko pada laki-laki

juga diikuti dengan peningkatan keparahan. Keparahan ini juga disebabkan kecenderungan laki-

laki sudah mengalami sleep apnea sejak usia muda namun dibiarkan dalam jangka lama tanpa

ditangani. 1,7

Gejala dapat hadir selama bertahun0-tahun tanpa identifikasi selama waktu penderita

mungkin menjadi terbiasa dengan kantuk disiang hari dan kelelahan dikaitkan dengan tingkat

sifnifikan gangguan tidur. Gejala awal dari sleep apnea adalah mendengkur, sering buang air

kecil dimalam hari, mulut terasa asam karena tersedak akibat henti nafas. 1,6

Pada sleep apnea dasar diagnosis pada evaluasi conjoint gejala klinis dan hasil penelitian

tidur normal. Dapat pula didiagnosisi dengan overnight monitor, polysomnogram, sleep sedation

endoscopy, sleep sedation, sleep nasolaringoscopy. Penatalksanaan gangguan ini dapat diatasi

SLEEP APNEA Page 1

dengan konservatif dan medis. Terapi konservatif dengan penurunan berat badan, tidur miring,

berhenti merokok, hindari alcohol dan obat-obat sedative serta olahraga yang teratur. Terapi

medis dengan continuous passive airway pressure (CPAP) dan oral appliance (OA). Terapi

pembedahan dapat juga dilakukan sebagai metode efektif dalam penanganan OSA. 2,3,6

1.2 anatomi dan fisiologi organ yang berkaitan dengan Sleep Apnea

1. Mulut

Mulut terbentang dari bibir sampai ke istmus faucium yaitu peralihan dari mulut dengan

faring. Mulut dibagi dalam:

a. Vestibulum oris yaitu bagian antara bibir dan pipi disebelah luar dengan gusi dan gigi

geligi sebelah dalam

b. Vacitas oris propia yang terletak didalam arcus alveolaris, gusi dan gigi geligi, 4

Gambar 1. Cavitas oris

2. Lidah

Lidah adalah massa otot lurik yang ditutupi oleh membrane mukosa. Dua pertiga bagian

anteriornya terletak didalam mulut dan sepertiga bagian posteriornya terletak difaring. Otot-otot

SLEEP APNEA Page 2

melekatkan lidah ke prosessus styloideus dan palatum molle disebelah atas serta mandibula dan

os hyoideum disebelah bawah. Lidah dibagi menjadi belahan kanan dan kiri oleh septum

fibrosum mediana. 4

Gambar 2. Permukaan bawah lidah

3. faring

Faring terletak dibelakang cavum nasi, mulut dan laring. Bentuknya mirip corong dengan

bagian atasnya yang lebar terletak dibawah cranium dan bagian bawahnya yang sempit

dilanjutkan sebagai esophagus setinggi vertebrata cervicalis enam. 4

Faring mempunyai dinding musculo membranosa yang tidak sempurna dibagian depan.

Disini jaringan musculomembranosa diganti oleh aperture nasalis posterior, istmus faucium

(muara kedalam rongga mulut) dan aditus laringes. 4

SLEEP APNEA Page 3

Gambar 3. Anatomi faring

Faring dibagi menjadi 3 bagian:

a. Nasofaring

Terletak dibelakang rongga hidung diatas palatum molle. Bila palatum molle diangkat

dan dinding posterior faring ditarik kedepan seperti waktu menelan maka nasifaring

tertutup dari orofaring.

b. Orofaring

Terletak dibelakang cavum oris dan terbentang dari paltum molle sampai kepinggir atas

epiglottis.

c. Laringofaring

Terletak dibelakang aditus laryngeus dan permukaan posterior laring dan terbentang

dari pinggir atas epiglottis sampai dengan pinggir bawah kartilago krikoidea. 4

SLEEP APNEA Page 4

4. Palatum

Palatum membentuk atap mulut. Dapat dibedakan menjadi 2 bagian yaitu:

a. Palatum durum

Letaknya didepan

Dibentuk oleh prosessus paltinus ossis maxilla dan lamina horizontalis ossis

palatine

Dibatasi oleh arcus alveolaris dan dibelakang berlanjut sebagai palatum molle

Palatum durum membentuk dasar cavum nasi

b. Palatum molle

Letaknya dibelakang

Merupakan lipatan yang mudah digerakkan yang melekat pada pinggir posterior

palatum durum

Pada garis tengah pinggir posteriornya terdapat penonjolan berbentuk kerucut

disebut uvula

Pinggir-pinggir paltum molle dilanjutkan sebagai dinding lateral faring. 4

SLEEP APNEA Page 5

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Sleep apnea adalah timbulnya episode abnormal pada frekuensi nafas yang berhubungan

dengan penyempitan saluran nafas atas pada keadaan tidur yaitu dapat berupa henti nafas atau

penurunan ventilasi (hipoventilasi). 2

2.2 Fisiologi pernafasan

Pada orang dewasa normal, selama tidur volume tidal menurun 15-25% dan lebih dangkal

pada stage REM dibandingkan stage NREM. Frekuensi nafas meningkat perlahan selama stage

NREM dan tidur teratur selama stage REM. Pernafasan tidak teratur selama stage REM ini

disebabkan perubahan aktifitas cortical saraf pusat yang berhubungan dengan gerakan bola mata

yang cepat atau terdapat mimpi dan berlanjut ke stage NREM 1-2 ke stage tidur dalam 3-4 atau

gelombang tidur lambat, ventilasi menjadi teratur dan dipengaruhi control sistem regulasi

metaolik.

Sejumlaj kecil apnea pada orang normal timbul kurang dari 20 detik dan frekuensi kurang

dari 5 kali dalam 1 jam tidur yang dapat menyebabkan sedikit penurunan saturasi O2 dan sering

timbul pada stage REM dan NREM stadium 1-2 dan jarang pada stage NREM 3-4. Keadaan

apnea ini meningkat sesuai umur, jenis kelamin, obesitas da riwayat mendengkur.

2.3 Epidemiologi

Epidemiologi penderita sleep apnea ini belum diketahui dengan pasti. Namun dari berbagai

literature menyampaikan bahwa laki-laki dengan sleep apnea sedaang hingga berat beresiko

hamper 3 kali lipat lebih besar dibandingkan laki-laki dengan sleep apnea ringan atau tanpa sleep

apnea. Disisi lain, peningkatan resiko hanya signifikan pada perempuan dengan sleep apnea

SLEEP APNEA Page 6

kronis. Umumnya terjadi pada dewasa dan jarang anak-anak. Angka prevalensi sleep apnea pada

orang yang sangat gemuk adalah 42-48 % pada laki-laki dan 8-38 % pada perempuan. 2

2.4 Etiologi

Etiologi sleep apnea adalah keadaan komplek yang sering mempengaruhi berupa neural,

hormonal, muscular dan struktur anatomi, contohnya kegemukan terutama pada tubuh bagian

atas dipertimbangkan sebagai resiko utama terjadinya sleep apnea. Penambahan berat badan akan

meningkatkan gejala-gejala sleep apnea. Pada anak biasanya disebabkan hipertrofi tonsil dan

adenoid hipertrofi. Pada orang tua cenderung terjadi karena peningkatan deposisi lemak dan

melemahnya reflek ventilasi genioglossus.

Factor resiko terjadinya:

a. Factor yang diketahui:

Umur, prevalensi dan derajat sleep apnea meningkat sesuai dengan

bertambahnya umur

Jenis kelamin, resiko laki-laki untuk mnederita sleep apnea adalah 2 kali lebih

tinggi disbanding perempuan sampai menopause

Ukuran dan bentuk jalan nafas

- Struktur kraniofasial (palatum yang bercelah, retriposisi mandibular)

- Mikrognathia (rahang yang kecil)

- Makroglossia (lidah yang besar), pembesarab adenotonsilar

- Trakea yan kecil (jalan nafas yang sempit)

b. Factor resiko penyakit

Kegagalan control pernafasan yang berhubungan dengan:

Emfisema dan asma

Penyakit neuromuscular (polio, miastenia gravis)

Obstruksi nasal

Hypothyroid,akromegali, amyloidosis, paralisis pita suara, sindrom post polio,

kelainan neuromuscular, marfans dan down syndrome

c. Factor gaya hidup

SLEEP APNEA Page 7

Merokok

Obesitas

2.5 Klasifikasi

Klasifikasi sleep apnea berdasarkan kejadian dan etiologi:

a. Central sleep apnea (CSA)

Kejadiannya dimulai dari pusat control pernafasan diotak. Terjadi ketika otak tidak

mengirimkan sinyal yang memadai ke otot-otot pernafasan, sehingga otot-otot

pernafasan mengalami paralisis atau kelumpuhan. Ini biasanya terjadi pada bayi atau

pada orang dewasa dengan penyakit jantung, penyakit serebrovaskular atau penyakit

herediter atau kelainan bawaan juga dapat disebabkan oleh keracunan obat.

b. Obstruktif sleep apnea (OSA)

Hambatan saluran pernafasan selama tidur diperkirakan sekitar 4% dari pria dan 2%

dari perempuan dari seluruh kasus sleep apnea ini. Dalam sebuah penelitian orang

dewasa 18 tahun yang mengalami hambatan pernafasan selama tidur diperkirakan 1,5%

dari semua angka kejadian pertahun. Yang lain mengkhawatirkan adalah lebih 10%

dari orang-orang yang mengalami serangan ini membutuhkan perawatan khusus di

Rumah Sakit.

c. Gabungan dipusat persarafan pernafasan diotak dan hambatan pernafasan atau

obstruksi pernafasan

Pada pasien dengan gangguan tidur ini memperlihatkan gejala klinis berupa gangguan

konsentrasi dan gangguan berfikir. Hal ini menyebabkan kecelakaan ditempat kerja dan saan

mengemudi.

2.6 Patofisiologi

Obstruksi sleep apnea merupakan hasil dari proses dinamik penyempitan atau lumpuhnya

(kolaps) saluran nafas atas selama tidur. Pada anak, penyebab sleep apnea obstruktif merupakan

SLEEP APNEA Page 8

hasil interaksi ketidakseimbangan antara factor-faktor yang mempersempit saluran nafas ataupun

factor-faktor pelebar. Secara umum ada 4 faktor mempersempit saluran nafas:

Penyempitan anatomis

Dapat disebabkan terjadinya sleep apnea. Penyempitan ini menyebabkan

tingginya resistensi sehingga menhambat keluar masuknya udara.

Hubungan yang abnormal antara otot-otot dilator dengan dinding saluran nafas,

meliputi malposisi dan malinsersi dari otot-otot dilator saluran nafas, yang

mengakibatkan kerja dilatasi menjadi tidak adekuat.

Kelemahan otot saluran nafas. Kejadian ini berperan dalm disfungsi saluran

nafas atas. Biasanya disebabkan gangguan neuromuscular.

Gangguan regulasi sistem saraf

Sistem saraf berperan dalam meregulasi kerja saluran nafas atas, gangguan pada

sistem saraf, baik jaras eferen maupun eferen dapat mempengaruhi kerja saluran

nafas dan menyebabkan sleep apnea obstruktif pada anak yang sering adalah

pembesaran tonsil atau adenoid. 1.7.9

2 .7 Gejala Klinis

Central Sleep Apnea (CSA) pada penderita dengan gangguan control respirasi atau fungsi

neuromuscular memberikan gambaran klinis episodic gagal nafas berulang dan gambaran

sindrom hipoventilasi alveolar kronik, retensi CO2, hipoksemia, hipertensi pulmonal, gagal

jangtung kanan dan polisitemia. Keluha yang timbul berupa restless sleep ( badan terasa tidak

bugar setelah bangun tidur), sakit kepala pagi hari, kelelahan dan rasa mengantuk siang hari.

Beberapa penderita mempunyai riwayat obstruksi hidung dan mendengkur sehingga pada awal

dianggap menderita OSA. 5 6

SLEEP APNEA Page 9

Pada penderita CSA dapat terjadi tanpa gangguan klinis (idiopatik central sleep apnue)

tetapi dapat merupakan gambaran sekunder gagal jantung kongestif. Penderita dengan gagal

jantung dan CSA terdapat insomnia, paroxysmal nocturnal dipsnue (PND), serta denyut takikardi

ventrikuler lebih tinggi dibandingan tanpa CSA dan berhubungan dengan saturasi O2.

Mekalismenya belum diketahui, namun diduga karena apnue, aktivitas saraf simpatis, tekanan

darah sistemik atau volume ventrikel kanan yang lebih besar pada penderita CSA. Faktor ini

berhubungan dengan meningkatnya mortalitas pada penderita gagal jantung kongestif dengan

apnue tidur doibandingakan dengan apnue tidur. 1,5,7

Beberapa gejala pada penderita sleep apnue, diantaranya:

Pada siang hari

Rasa ngantuk yang berlebihan

Kurang konsentrasi

Daya ingat menurun

Sakit kepala

Perubahan mood

Mudah cemas atau marah

Pada malam hari

Cegukan

Terengah-engah waktu malam

Sering buang air kecil

Mendengkur

Akibat yang paling rinagn dari sleep apnue adalah turunnya produktivitas karena kualitas

tidur yang buruk, kualitas tidur yang buruk menyebabkan tidak segarnya tubuh saat bangun,

akibatnya konsentrasi akan menurun saat bekerja karena orang akan mengantuk sepanjang hari. 1,3,5,7,9

2.8 Derajat Keparahan Sleep Apnue

Dengkuran pada setiap orang itu tidak sama dan orang yang mendengkur tanpa terhenti

nafasnya dan ada juga yang dengan henti napas. Dengan henti napas masih harus dibedakan lagi

SLEEP APNEA Page 10

untuk menentukan derajat dengan polisomnografi (PSG). Derajat keparahan OSA diketahui

dengan menghitung rata- rata jumlah berhenti napar perjam (Apnue- Hypopnue Index/ AHI).

AHI 0-5/ jam : Normal ( hanya mendengkur tanpaOSA)

AHI 5- 15/ jam : OSA Ringan

AHI 15-30/ jam : OSA Sedang

AHI >30/ jam : OSA Berat

Selain AHI, penurunan kadar oksigen dalam darahpun harus diamati, sebab penurunan oksigen

dihubungkan dengan meningkatnya angka kesakitan atau morbiditas akibat penyakit- penyakit

kardiovaskuler dengan OSA. 5,6,7

2.9 Diagnosa Sleep Apnue

Pada anamnesisdapat digali riwayatt obesitas, sering etrbangun pada malam hari dan

riwayat keluarga ( seperti alergi riwayat alergi terhadap pajanan tertentu), riwayat mendengkur,

dll. Ada riwayat mendengkur 3 kali/ lebih perminggu menunjukkan kemungkinan adanya

obstruksi sleep apnue. Selain itu, dapat juga digali riwayat seperti posisi tidur yang tidak benar,

sakit kepala dipagi hari, kelelahan , kepribadian yang irritable, gangguan tumbuh kembang serta

gangguan perilaku atau kepribadian. 7,9

Tampilan klinis orang dengan sleep apnue terkadang tidak begitu spesifik sehingga

menuntut kecermatana dalam mendiagnosanya. Dalam mendiagnosanya slalu diawali dengan

anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik dan jika perlu pemeriksaan penunjang.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan seperti:

Pembesaran atau malformasi dari tonsil palatine, adenoid dan uvula

Adanya celah, penyempitam atau kompresi palatum dan faring

Gangguan tumbuh kembang, hal ini dapat diketahui dengan chart berat badan, tinggi

badan, umur serta index masa tubuh

SLEEP APNEA Page 11

Kelas Deskripsi

1 Palatum mole, istmus faucium, uvula dan pilar-pilar terlihat jelas

2 Palatum mole, istmus faucium, dan sebagian uvula terlihat

3 Palatum mole dan basis uvula terlihat

4 Hanya palatum durum yang terlihat

Dapat juga dilakukan pemeriksaan polisomnografi, polisomnografi merupakan alat uji

diagnostic mengevaluasi gangguan tidur, dialkukan pada saat malam hari dilaboratorium tidur.

Laboratorium tidur biasanya terdapat diklinik atau rumah sakit namun ruangan ini didisain

sedemikian rupa sehingga tidak memberikan kesan sebagai sarana kesehatan. Pemeriksaan terdiri

dari electroencephalogram (EEG), electromyogram (EMG), parameter respirasi,

electrocardiogram (ECG), saturasi oksigen dan mikrofon untuk merekam dengkuran. Penderita

dimonitor selam 6 jam 10 menit/.

Seorang dikatakan menderita OSA jika terdapat:

Dua/ lebih keadaan seperti tersedak sewaktu tidur, bangun beberapa kali ketika tidur,

tidur yang tidak menghasilkan rasa segar, perasaan lelah sepanjang hari dan gangguan

konsentrasi.

Keadaan mengantuk berat sepanjang hari yang tidak dapat dijelaskan dengan sebab lain

Hasil PSG negative untuk gangguan tidur lainnya

Hasil PSG menunjukkan AHI=5 ( jumlah total apnue ditambah terjadi hipapnue perjam

selama tidur). 1,2,3,7

2.10 Komplikasi Sleep Apnue

Konsentrasi dan obstruksi sleep apnue dapat ringan hingga berat bahkan menyebabkan

kematian.

SLEEP APNEA Page 12

Secara garis besar, komplikasi tersebut dibagi menjadi:

Hipoksia Intermiten

Hipoksia yang intermiten akan menyebabkan vasokonstriksi pulmonal, yang dapat

berkembang menjadi hipertensi pulmonal dan corpulmonal. Konsekuensi lainnya adalah

efek terhadap neuron dan kemampuan intelektual.

Inflamasi

Pada anak dengan sleep apnue terhadap peningkatan penanda inflamasi serta IL-6 dan

CRP. Namun mekanisme yang mendasari ini belum diketahui pasti.

Gangguan kualitas tidur

Adanya sleep apnue terkadang menyebabkan gangguan tidur dimana pasien akan sering

terbangun , terutama apabila sesak. Gangguan ini akan menurunkan kualitas tidur dan

akan berdampak pada banyak hal. Hal yang paling sering adalah merasa kelelahan ketika

bangun , mengantuk pada siang hari, penurunan konsentrasi bekerja, perubahan perilaku,

dll. Gangguan tidur juga dapat menyebabkan ganguan neuropsikologis pada anak.

Peningkatan kerja system saluran pernapasan , hipoventilasi alveolar, hipoksia intermiten

dan inflamasi

Sleep apnue akan menyebabkan peningkatan usaha atau kerjadari system saluran

pernapasan. Monsekuensinya adalah hipertensi arteri, hipoksemia, peningkatan afterlood

jantung dan perangsangan tonus simpatis. Suatu penelitian menunjukkan anak-anak

berusia 5-12 tahun dengan sleep apnue memiliki tekanan sistol yang tinggi. Selian itu

anak mengalami gangguan tumbuh kembang. Hal ini disebabkan sleep apnue akan

menyebabkan pengeluaran energy serta menghambat jalur hormone pertumbuhan.

Anak dengan sleep apnue akan menunjukkan hipoventilasi alveolar, hipoventilasi

alveolar dapat menimbulkan efek antara lain hiperkapnea.1,2,3,4,5,7

2.11 Penatalaksanaan Sleep Apnue

Penatalaksanaan sleep apnue terbagi 3 yaitu:

1. Terapi konservatif

Olahraga teratur

SLEEP APNEA Page 13

Tidur miring

Berhenti merokok

Hindari alcohol dan obat-obatan sedative

Penurunan berat badan

2. Teari medik

Continuitas positive airway pressure (CPAP)

Prinsip terapi ini adalah mengendalikan udara positif secara kontinue pada jalan

nafas melalui masker. masker ini dikenakan secara terus menerus selama tidur.

CPAP merupakan terapi yang efektif untuk menanggulangi obstruksi sleep apnue

Oral appliance (OA)

Penggunaan OA bertujuan untuk mencapai jalan nafas agar tidak kolaps dengan

cara memposisikan lidah dan rahang kedepan.

3. Pembedahan

Terapi pembedahan adalah salah satu metode efektif dalam penanganan obstruktifsleep

apnue. Pembedahan dapat menggunakan radiofrekuensi untuk mwngurangi jaringan palatum,

pemasangan implant pada palatum dan minimal invasive bedah lidah. 1,2,3,6,7

SLEEP APNEA Page 14

BAB III

KESIMPULAN

Obstruksi sleep apnue merupakan gangguan tidur yang sudah lama dikenal. Namun

manifestasi klinis yang sering dianggap normal menyebabkan diagnosis obstruksi sleep apnue

sering kali luput dari perhatian. Hubungan yang abnormal antara otot- otot dilator dengan

dinding saluran nafas, kelemahan otot saluran nafas, gangguan regulasi sistem araf. Sleep apnue

juga dapat menimbulkan beberapa komplikasi seperti gangguan tidur, peningkatan kerja sistem

pernapasan, hipoventilasi alveolar, hipoksia intermitten dan inflamasi. Penatalaksanaan darisleep

apnue ini adalah terbagi menjadi terapi konservatif, terapi medic dan terapi pembedahan.

SLEEP APNEA Page 15

DAFTAR PUSTAKA

1. Ballenger, JJ. Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan Kepala dan Leher. Jakarta:

Binarupa Aksara. 1994

2. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II, Edisi IV. Jakarta: FKUI. 2006

Hal: 1069- 1071

3. Adam, L George,dkk. Boice Buku Ajar Penyakit THT, Edisi IV. Jakarta: Penerbit buku

kedokteran EGC. 1997. Hal: 349-n354

4. Snell, Richard. Anatomi Dasar untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi IV. Jakarta: EGC.

2006. Hal: 792- 802

5. Febriani, Debi,dkk. Relationship Between Obstuctive Sleep Apnue and Cardiovasculer.

Dalam: Juenal Kardiologi Indonesia. Volume 32 no 1. 2011. Hal 45-52

6. Unknow. Sleep Apnue. Available from: http;//Wikipedia.org/wiki/sleep apnue

7. Downey, Ralph Obstructive Sleep Apnue. Available from:

http;//www.medscape.org/sleepapnue

8. Sleep Apnue Available.from:http://jurnalrespirologi.

9. Sleep Apnue Information and Risource. Available

from:http;//www.standford.edu/dement/apnue

10. Medistra Hospital. Sleep Apnue. Available from: http;//www.medistra.com

SLEEP APNEA Page 16

SLEEP APNEA Page 17