Upload
tyfngnc
View
84
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Arzu TOPELİ İSKİT
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı
Başkanı
Dünya Yoğun Bakım Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu Üyesi
Sepsis Kılavuzu Sonrası Yenilikler
Sunum Planı
• Sepsis epidemiyolojisinde yenilikler
• Sepsis tanısında yenilikler
• Sepsis yönetiminde yenilikler
Dünya Sepsis Deklarasyonu
• Sepsis dünyada en sık görülen ve en az
tanınan sendromlardan biridir.
• Her yıl 20-30 milyon kişi
etkilenmektedir.
• 100.000’de 300->1000 kişiyi
etkilemektedir.
• Gelişmiş ülkelerde son 10 yılda sepsis
görülme hızı yılda %13 olmak üzere
dramatik biçimde artmaktadır.
• Yaklaşık her 1-2 saniyede 1 kişi sepsis
nedeni ile hayatını kaybetmektedir.
Sepsis Mandates: Improving Inpatient Care While Advancing Quality Improvement
• Akut miyokard enfarktüsü, konjestif kalp
yetmezliği ve pnömoni nedeniyle hospitalize
edilen hastalarda ölüm oranı <%10
• Hastane ölümlerinin ½’si sepsis nedeniyle
gerçekleşmektedir.
Cooke & Iwashyna. JAMA 2014;312(14):1397.
Sepsis toplum sağlığı
sorunudur !
MORTALİTE, % 2000 2012
Komorbidite (-) 29.4 14
Komorbidite (+) 46.3 26.4
Ağır sepsis 30.2 14.2
Septik şok 40.3 22
Dahili yatış 38.2 19.9
Cerrahi yatış 25.2 12.7
ASY 39.7 24
ABY 55.3 34.5
APACHE II < 25 22 11.3
APACHE II ≥ 25 58.8 43.1
Yaş ≤ 44 22.1 7.3
Yaş 45-64 30.5 14.3
Yaş 65-84 40.5 21.7
Yaş ≥ 85 44.7 30.4
Ürosepsis dışı nedenler 31.8 17
Ürosepsis 23 6.7
Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuar yanıt sendromudur.
ACCP/SCCM 1992
Septik şok
+ ÇOY
SEPSİS
• Sepsis konağın zarar veren, kontrolsüz inflamatuar
yanıtıdır.
▫ Kardiyovasküler
▫ Solunum
▫ Renal
▫ Nörolojik
▫ Hepatik
▫ Koagülasyon
▫ GİS
▫ Endokrin
«… we believe evidence of organ
dysfunction should be included in the
criteria for sepsis—ie, sepsis should be
defined as a systemic response to infection
with the presence of some degree of organ
dysfunction…»
Sepsis Kampanyası: 2002
ISF(International Sepsis Forum)
IHI(Institute for
Healthcare
Improvement)
SCCM
ESICM
KILAVUZLAR
DEMETLER
Amaç: 5 yılda mortalitede %25
RR azalması
Sepsis Kampanyası/Kılavuzları
2002 Barcelona
Deklarasyonu
2004Kılavuzu
2008Kılavuzu
2012 Kılavuzu
FarkındalıkErken tanı
Hızlı uygun tedaviEğitim
YB öncesi ve sonrası müdahaleLokal ve global kılavuzlar geliştirme
2004 – 2008 – 2012 Kılavuzlarındaki Benzerlikler
• Erken hedefe yönelik tedavi (EHYT) – 6 saat
• Antibiyotikler – 1 saat
• Enfeksiyon yönetimi
• Profilaksiler ve genel bakım
• Kan ürünü kullanımı
• Sedasyon yönetimi
• Mekanik ventilasyon yönetimi
• Renal replasman tedavileri
• …
Kılavuzda Vurgulanan Temel Noktalar• Spesifik fizyolojik hedeflere yönelik protokole dayalı
resüsitasyon
• Klinik tanıdan sonra 1 saat içinde antibiyotik tedavisinin
başlaması
• Volum resüsitasyonunda kristalloidlerin tercih edilmesi
• Vazopresör olarak nor-epinefrin tercih edilmesi
• Sıvı ve vazopresör tedavi ile kontrol edilebilen şok
tablosunda rutin kortikosteroid kullanılmaması
• Doku hipoperfüzyonu belirteci olarak laktat ve klirensinin
kullanılması
Sepsis Kampanyası Demetleri: Kantitatif Resüsitasyon3 saat içerisinde tamamlanması gerekenler
6 saat içerisinde tamamlanması gerekenler
1. Laktat düzeyi ölçümü2. Antibiyotik başlanmadan
önce kültürlerin alınması3. Geniş spektrumlu
antibiyotik başlanması4. Hipotansiyon veya laktat
yüksekliği (>4 mmol/L) durumunda 30 mL/kg kristalloid verilmesi
5. İlk sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyon durumunda OAB>65 mmHg olacak şekilde vazopresör verilmesi
6. Volum resüsitasyonuna rağmen devam eden hipotansiyon (septik şok) veya hiperlaktatemi durumunda CVP (hedef: > 8 mmHg) ve ScvO2 (hedef: > 0.70) takibi
7. Laktat düzey takibi (hedef: normalizasyon)
Demetlere Uyum
•Yaklaşık %20 (25 000 hasta)
Levy, et al. Lancet Infect Dis 2012;12:919Levy, et al. Intensive Care Med 2014; Oct.
Recombinant human activated protein C for adults with septic shock: a randomized controlled trialAnnane D, et al. APROCCHSS Trial Investigators.•Plasebo ile APC arasında fark yok
Am J Respir Crit Care Med 2013 May 15;187:1091
Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. Annane D, et al. JAMA 2013 Nov 6;310:1809
•28 günlük mortalite benzer; 90
günlük mortalite kolloid grubunda
düşük
•Ventilatör ve vazopresör tedavisiz
yaşam daha fazla
• Protokole dayalı erken hedefe yönelik tedavi
▫ Rivers’ın çalışmasının protokolü: ScvO2
monitorizasyonu …
• Protokole dayalı standart tedavi
▫ 6 saatte hedeflere ulaşma, periferal kateter,
saatlik takip, SKB, şok indeks (Kalp hızı/SKB)
hedefleri
• Her zamanki tedavi
• EGDT ile standart tedavi karşılaştırılması
• EGDT grubunda sıvı, vazopresör, dobutamin
ve kan ürünü kullanımı daha fazla
• Mortalite açısından fark yok
• 80 mg Enteral Simvastatin 28 gün vs plasebo
• Mortalite ve ventilatörden bağımsız gün sayısı
benzerN Engl J Med 2014; 371:1695
• Erken EN ile PN’nin karşılaştırılması
• Kalori alımı aynı
• PN grubunda kusma ve hipoglisemi daha az
• Enfeksiyon ve ölümö oranları benzer
Yeni Ajanlar• A randomized, double-blind, placebo-controlled, Phase 2b study to
evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble
thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected
disseminated intravascular coagulation. Vincent JL, et al. Crit Care
Med 2013 Sep;41:2069
▫ Güvenilir
• A phase 2 randomized, double-blind, placebo-controlled study of
the safety and efficacy of talactoferrin in patients with severe
sepsis. Guntupalli K, et al. TLF LF-0801 Investigator Group. Crit
Care Med 2013 Mar;41:706
▫ Rekombinan insan laktoferin olan Talactoferrin’in enteral uygulaması
ile ağır sepsiste 28 günlük mortalitede azalma; mortalite azalmasının 6
ay sürmesi
Devam eden Çalışmalar• A protocol for a multicentre randomised controlled trial of continuous beta-
lactam infusion compared with intermittent beta-lactam dosing in critically ill patients with severe sepsis: the BLING II study. ANZICS CTG
• The ADRENAL study protocol: adjunctive corticosteroid treatment in critically ill patients with septic shock. ANZICS CTG
• Enteral vs. intravenous ICU sedation management: study protocol for a randomized controlled trial. SedaEN investigators
• Medical education for sepsis source control and antibiotics: The MEDUSA study
• HEROICS study
• Sepsis pathophysiological & organisational timing: The SPOT(Light) study
• Placebo controlled trial of sodium selenite and procalcitonin guided antimicrobial therapy in severe sepsis (SISPCT)
Olumsuz Sonuçlanan >100 Faz III Çalışma• Corticosteroids
• Agents targeting LPS or TLR-
4
• Agents targeting TNF
• Agents targeting IL-1
• Agents targeting PAF
• Agents targeting coagulation
cascade
• Agents up-regulating
immune function
• Others
▫ NOS inhibitors
▫ Ibuprofen
▫ Pentoxifylline
▫ NAC
• …
Özetle …• Sepsis insidansı artan çok önemli bir toplum sağlığı
sorunudur.
• Farkındalığı arttırmak ve sağkalımı iyileştirmek amacıyla 10
yılı aşkın bir süre önce sepsis kampanyası oluşturulmuştur.
• En sonuncusu Şubat 2013’te olmak üzere 3 kılavuz
yayınlanmıştır.
• Mortalite oranlarında bir miktar azalma görülmekle birlikte,
kılavuz ve demetlere uyum hızı hala azdır.
• Tanı ve tedavisinde pozitif yönde ciddi bir yenilik göze
çarpmamaktadır.
Teşekkürler …[email protected]