Upload
tyfngnc
View
37
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Sıvı Resüsitasyonunda Kristalloid mi? Kolloid mi?
Dr. Bilgin CÖMERTTOBB ETÜ Hastanesi
Sıvıların Dağılım Alanları
İntraselüler alan
30 L İntersitisyel alan
12 L
Plazma
3 L
Kan
Hücreleri
2 L
Kolloid
VA = 70 kg
TVS ≈ 45 L
Kristalloid
Glukoz
Dağılım Hacminin Önemi
PV değişimi = Verilen sıvı x PV / Vd1000 ml sıvı• Glukoz 1000 x 3/45 ≈ 66 ml• %0.9 NaCl 1000 x 3/15 ≈ 200 ml• Kolloid 1000 x 3/3 ≈ 1000 ml
TEORİK OLARAK
Kolloidler
• Doğal kolloidler– Albumin– Plazma protein fraksiyonları– TDP– Ig solusyonları
• Semisentetik Kolloidler– Jelatinler– Dekstranlar– Nişastalar
Kristalloidler
• NaCl (%0.9, %3, %7.5)• Ringer Laktat
Kolloid - Farmakoloji
Moleküler Ağırlık• Düşük MW = osmotik etki, viskozite ve yarı
ömür• Yüksek MW = osmotik etki, viskozite ve yarı
ömür
Solvent• Kristalloid solusyon
Solvent olarak Saline vs. Dengeli Solüsyon
• Saline ile;– HCMA– Hiperkalemi?– Renal yetmezlik?
J Clin Invest. 1983;71:726Anesth Analg 2005; 100:1518
Albumin• MW = 69 kDa• Monodispers• Plazma onkotik basıncının %70-80’ini oluşturur• 1/3 intravasküler, 2/3 ekstravasküler• İntersitisyel albuminin %50’si deride• Saatte %5’i vasküler yataktan sızar
Albumin
Cochrane analiziAlbumin ve plazma protein fraksiyonu kullanılan 31
çalışma177 ölüm / 1519 hastaAlbumin alanlarda mortalite %14Kontrol grubunda mortalite %9
Alderson et al, Cochrane Database Syst Rev CD000567, 2000
Albumin
SAFE (Saline vs Albumin Fluid Evaluation)n = 7000 YB hastası
Birincil HedefMortalite
İkincil HedeflerMV ihtiyacıRenal replasman tedavisiYB ve hastanede kalış süresi
Finfer et al. N Engl J Med 350:2247-56, 2004
FARK YOK
Jelatinler
• Süksinillenmiş jelatin (Gelofusin %4)
• Üre bağlı jelatin (Polygeline, Haemaccel %3.5)
Jelatinlerin Farmakolojik Özellikleri
• Polidispers• Moleküllerin %75’i 30 kDa’dan küçük• Yarı ömrü 3.5-4 saat• %60’ı 24 saat içinde idrara çıkar
Solvent:
%0.9 NaCl + 5.1 mmol/L K+, 6.25 mmmol/L Ca++ (Haemaccel)
154 mmol/L Na+, 120 mmol/L Cl- (Gelofusine)
Dekstranlar
• Dallı polisakkarid yapıda• %10 Dekstran 40 (MW = 40 kDa)
(Rheomacrodex)• %6 Dekstran 70 (MW = 70 kDa) (Macrodex)• Solvent olarak NS veya %5 Dekstroz• Polidisperse• %70’i 24 saat içinde idrar ile atılır
Dekstranlar
• 60 kDa MW altındaki Dekstran molekülleri eritrosit agregasyonu ve viskoziteyi azaltır
• Endotel ve kan hücrelerini kaplayarak etkileşimi azaltır
• Platelet adezyonunu bozar• Faktör VIII/ vWF kompleks oluşumunu inhibe eder• Dekstran 40 kanama zamanını uzatması
nedeniyle çoğu yoğun akım hastası için uygun değil
Hidroksietil Nişasta (HES)
• Mısır veya patatesten türetilir• D-glukoz polimeri normal pH’da çözülmez• Parsiyel hidroliz sonrası etilen oksid ile
reaaksiyona sokularak hidroksietillenir• HES ürünleri Substitüsyon derecesi (DS) ve
MW’larına göre tanımlanır• DS oranı yüksek olanlar enzimatik yıkıma daha
dirençli• Substitüsyon sonrası hidrolize edilerek istenilen
MW’a ulaşılır
HES ürünleri
• Yüksek MW 480 kDa, DS : 0.7 (Plasmasteril)
• Orta MW 200 kDa, DS : 0.5 (Haes-Steril, İsohes,
Hemohes) 200 kDa, DS : 0.62
• Düşük MW 130 kDa, DS : 0.4 (Voluven)
HES’ların Fizikokimyasal Özellikleri
Kolloid Solüsyonların Özellikleri
Ortalama MA (kDa)
İlk Hacim Etkisi (%)
Etki Süresi (saat)
Max günlük doz
Albumin %5 69 100 1-3 -
%6 Dextran 70 70 100 5 1.5 g/kg
%10 Dextran 40
40 175 3-4 1.5 g/kg
Gelatin 30-35 80 1-3 -
HES 670/0.75 670 100 5-6 20 ml/kg
HES 200/0.5 200 100 3-4 33 ml/kg
HES 130/0.4 130 100 3-4 50ml/kg
Kolloidlerin Yan Etkileri
• Böbrek yetmezliği• Koagulasyon • Birikim• Allerjik/anaflaktoid reaksiyonlar
VISEP
N Engl J Med 2008;358:125-39
Farklı HES moleküllerinin böbrekler üzerine etkisi?
n = 57n = 58
Br J Anaesth 2008; 100: 504
Kolloid vs KolloidÇalışma Sayısı
Hasta Sayısı
RR(%95 CI)
Albumin veya PPF vs HES
25 12341.14
(0.91-1.43)
Albumin veya PPF vs Gelatin 7 636
0.97(0.68-1.39)
Albumin veya PPF vs Dextran
4 1603.75
(0.42-33.09)
Gelatin vs HES 18 13371.00
(0.80-1.25)
Gelatin vs Dextran
2 42
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD001319
Kristalloid - Kolloid
Avantaj Dezavantaj
Kristalloid UcuzAllerji riski yokDoz limiti yok
Geniş dağılım hacmiDoku ödemiHCMA
Kolloid Yüksek etkinlikDağılım hacmi plazma ile sınırlı
PahalıDoz limiti varRenal yetmezlikAllerjiKoagulasyonBirikim
Kolloid vs KristalloidÇalışma Sayısı
Hasta Sayısı
RR(%95 CI)
Albumin veya PPF
23 77541.01
(0.92-1.10)
HES 17 11721.18
(0.96-1.44)
Gelatin 11 5060.91
(0.49-1.72)
Dekstran 9 8341.24
(0.94-1.65)
Kolloid + Hipertonic Krsitaloid
8 12830.88
(0.74-1.05)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD000567
Önemli olan…
• Hangi kristalloid veya hangi kolloid seçimi değil
• Uygun zamanda, uygun miktarda sıvı resüsitasyonu ile doku perfüzyonunun sağlanmasıdır