Hızlandırılmış Ameliyat Sonrası İyileşme

Dr. Kaya YORGANCIGenel Cerrahi ve Yoğun Bakım Uzmanı

Hacettepe Universitesi Tıp FakültesiGenel Cerrahi Anabilim Dalı

Ankara - Türkiye

Geçmiş

• Kolorektal cerrahi sonrası hastanede kalış süresi ortalama 10–15 gün

• Ameliyathane ve yatak sıkıntısı• Uzuuuun bekleme listesi• Hızlandırılmış ameliyat sonrası iyileşme

Danimarka’da kolorektal cerrahi hastalarda tanımlanmıştır

Geçmiş

• Komplikasyonsuz major bir karın errahi sonrası hastayı hastanede tutan nedenler – parenteral analjezi gereksinimi (ağrının

dinmemesi), – Intravenöz sıvı (barsakların fonksiyon görmemesi), – Yatağa bağımlılık (yetersiz mobilizasyon).

Hızlandırılmış ameliyat sonrası iyileşme nedir?

• Perioperatif bakımın değişitirilmesi• Hastanın cerrahi sonrası eniyi şekliyle normal

hayata dönmesi • ‘Hızlandırılmış cerrahi’ kavramının yerine

nitelikli iyileşme kavramı

• ERAS Derneği ( www.erassociety.org )

• Hızlandırılmış iyileşme birçok alanda kulanılmaktadır– İngilterede kolorektal, ortopedik, jinekolojik ve

ürolojik cerrahide kullanılıyor.• Hızlı derlenme• Kaynakların etkin kullanımı• Cerrah, anestezist, hemşireler, diyetisyenler ve

rahabilitasyon ekibinin sıkı ilişkisini gerektirir

Hızlandırılmış ameliyat sonrası iyileşmenin bileşenleri

Multidisipliner ekibin üyeleri

• Hemşireler• Diyetisyenler• Fizyoterapistler• Ağrı ekibi• Ameliyathane ekibi• Anestezistler• Cerrahlar• Hastane yönetimi• İzleme ekibi

Yatış öncesi bilgilendirme ve konsültasyon

• Detaylı ameliyat öncesi bilgilendirme ameliyat sonrası derlenmeyi hızlandırır

• Özellikle titiz ve huzursuz hastalarda ağrı kontrolü

• Ameliyat sürecinde ‘ne olacağı’’nın net açıklanması

• Süreçte hastanın aktif rol alması sağlanmalı, oral alım, mobilizasyon sürecinde

Preoperatif açlık ve metabolik kondisyonun korunması

• Elektif cerrahide pulmoner aspirasyonun önlenmesi için geceden aç bırakma standart yaklaşım idi.– 2 saat öncesine kadar berrah diyet– 6 saat öncesine kadar katı gıda alımı

• Hasta ameliyathaneye giderken metabolik olarak iyi durumda olmalıdır, aç olmamalıdır.– Karbonhidrattan zengin içecek geceden ve 2-3 saat öncesine kadar

verilmelidir. • Ameliyat öncesi susuzluk, açlık ve anksiyete azalır• Postoperatif insülin rezistansı azalır• Anabolik durum korunur, azot ve protein yıkımı önlenir, • Kas gücü korunur

Anestezi protokolleri

• The evidence to direct the choice of the optimal anaesthetic method for ER procedures is complex and controversial. – However, it is rational to use short-acting agents (propofol,

remifentanil)– Long-acting i.v. opioids (morphine, fentanyl) should be avoided.– Shortacting inhalational anaesthesia is a reasonable alternative to

total intravenous anaesthesia.• Mid-thoracic epidural catheter

– blocks stress hormone release and attenuates postoperative insulin resistance

– Analgesia– Prevents gut paralysis

Cerrahi Teknik

• Minimal invaziv cerrahi, mümkünse

• Titiz cerrahi teknik– Daha az kanama– Daha az Travma– Doku ve organlara saygı– Hipotermiden kaçınılmalı

Cerrahi kesiler

• Transvers veya eğri kesiler daha az ağrı ve pulmoner komplikasyonlara neden olur

• Kesi uzunluğu hastanın derlenmesini etkiler

Multimodal ağrı tedavisi

• Sürekli epidural lokal anestezi • NSAID’ler• Opioidlerden kaçınılmalı

Erken oral alım teşvik edilmeli

• Postoperatif ileus yatış süresini uzatan önemli bir neden – Epidural analjezi– Ameliyatta ve sonrasında sıvı yüklemesinden

kaçınılmalı– Laparoscopik cerrahi tercih edilmeli– Rutin nazogastrik tüpten kaçınılmalı– Post-op bulantı ve kusma etkin tedavi edilmeli– Oral alım teşvik edilmeli

Erken mobilizasyon

• Yatağa bağımlılık insulin rezistansını arttırır ve kas kaybına neden olur

• Kas gücü kaybı, akciğer fonksiyonlarında bozulma ve doku oksijenasyonunda azalmaya neden olur

• Ameliyat günü yatak dışında 2 saat, daha sonra günde 6 saat yatak dışında olmalı

Çıkış kriterleri

• Hastaneden çıkış kriterleri:– Oral analjezik ile ağrı kontrol altında ise– Katı gıda alıyor, iv sıvı almıyorsa– Bağımsız hareketli veya ameliyat öncesi

durumunda ise– Tmbu kriterleri karşılıyor ve eve gitmek istiyorsa.

• Hastaneden çıkarma planı ameliyat öncesi başlar

Hızlandırılmış ameliyat sonrası iyileşme

• Paradan tasarruf• Kaynaklardan tasarruf• Zaman kazandırır• Komplikasyon hızında artma olmaz