Síndrome Cardio-Renal

Síndrome Cardio-Renal

Hospital Escuela Eva PerónServicio de Clínica Médica

Dra. Albertina Ghelfi

Definiciones

El término de SINDROME CARDIO-RENAL, hace referencia a un grupo de MÚLTIPLES SINDROMES…

Que varían en base al reconocimiento de una disfunción orgánica PRIMARIA, y una disfunción orgánica SECUNDARIA consecuencia de la anterior.

Y que debe evaluarse en base a la naturaleza AGUDA o CRÓNICA de la condición primaria…

En base a estas premisas, se desarrolla la clasificación, en 4 tipos…Añadiendo posteriormente un 5 tipo para englobar a las condiciones sistémicas que generan afección simultanea de ambos órganos.

Definiciones

Afecciones a nivel cardiaco o renal, sean estas debidas a disfunción aguda o crónica, que se producen a nivel de

un órgano, y que pueden inducir disfunción aguda o crónica en el otro órgano….

Clasificación

SME. CARDIO-RENAL TIPO 1





Clasificación






SINDROME CARDIO-RENALTIPO 1

Deterioro abrupto y PRIMARIO de la función CARDIACA, que lleva SECUNDARIAMENTE a la injuria RENAL.

Siempre se desarrolla en forma AGUDA.

Isquemia/ Arritmia/ ICC descompensada IC Aguda IRA

Entre el 27-40% de los pacientes hospitalizados por Insuficiencia Cardiaca Aguda desarrolla Insuficiencia Renal Aguda; la cual se define en esa circunstancia como el ↑ de Creatinina plasmática ≥ 0,3 mg/dl o la elevación del 50% de su basal en 48 hs.

Estos pacientes por lo tanto, tienen mayor morbi-mortalidad y mayor estadía hospitalaria.

NORMALAumento

del Riesgo

DAÑO RENAL ↓ FG FALLO

RENALMuerte

AGRESIÓN RENAL

PERPETUACIÓN DE LA AGRESIÓN, FALTA DE DETECCIÓN CLÍNICA

FALTA DE TTO ADECUADO

IRAviejas

definiciones

IRA“Nuevas”

definiciones

IRAIntentos a futuro y nuevos

marcadores

Pensamiento dinámico…

Clasificación de RIFLE…2da Conferencia de la ADQI

R Risk ----(Riesgo)

I Injury -- (Injuria)

F Failure - (Fallo)

L Loss --- (Pérdida)

E End ---- (Final Irreversible)

• Nos presenta la IRA como un proceso dinámico, con diferentes momentos evolutivos.• Representa un intento de estandarización del deterioro de la función renal en la IRA.

SIEMPRE DEBERÁ DESARROLLARSE INSUFICIENCIA CARDIACA

Clasificación de la ICAsegún Killip y Kimball

Clase I Sin ICClase II Congestión pulmonar/R3Clase III EAPClase IV Shock Cardiogénico

Clasificación de la ICAsegún Forrester

PVC 18

IC2,2

Normal EAP

Shock Hipovolémi

co

Shock Cardiogénic

o

SIEMPRE DEBERÁ DESARROLLARSE INSUFICIENCIA CARDIACA

Clasificación de la ICAsegún Killip y Kimball

Clase I Sin ICClase II Congestión pulmonar/R3Clase III EAPClase IV Shock Cardiogénico

Clasificación de la ICAsegún Forrester

PVC 18

IC2,2

Normal EAP

Shock Hipovolémi

co

Shock Cardiogénic

o

Clasificación según severidad clínica (ICC)

CONGESTION

PERFUSIÓN SISTÉMICA

Muy disminuida

Conservada

SÍ

NO

HÚMEDOS y FRÍOS

HÚMEDOS y CALIENTES

SECOS y FRÍOS

SECOS y CALIENTES

DISFUNCIÓN GLOMERULAR

Enfermedad vascular Enfermedad valvular Presencia de Qx previaPREDISPOSICION Genética - Fármacos. HTA - DBT - CPT.

EVENTOS SISTÉMICOS

MECANISMOS HEMODINÁMICOS

↓ Vol. Min. Cardiaco Congestión venosa Activación del Sist. R-A-A

MECANISMOS NO HEMODINÁMICOS

Estrés oxidativo Disfunción endotelial Disregulación electrolítica

DAÑO TUBULAR AGUDO

FACTOR INJURIANTE FIBROSIS INTERSTICIAL

↓ del flujo renal efectivoCongestión venosa renal↑ de presión intersticial↑ de presión peri-tubular↓ de filtrado glomerular

Aproximación terapéutica Son pacientes con mal pronóstico.

Se recomiendan las siguientes medidas:

Optimización del tratamiento habitual de la IC. Realizar acceso venoso central. Equilibrio hidrosalino; con euvolemia y adecuada perfusión sistémica/ renal. Adecuar los fármacos vasoactivos a la función renal. Considerar el uso de inotrópicos y vasopresores por períodos cortos. Corregir la anemia. Evitar el uso de DAINEs. Puede utilizarse ultrafiltración en pacientes con IC refractaria. Debe contemplarse el transplante cardiaco / renal en circunstancias que lo ameriten.

El síndrome cardiorenal en insuficiencia cardíaca: Un paradigma en evolución. Kshatriya S, Kozman H, Siddiqui D, Bhatta L, Liu K, Salah A, et al. Rev Chil Cardiol 2011;

31: 160 - 167.

Dopamina

Dopamina en dosis renal (2 a 4 ug/k/min), puede mejorar el flujo renal, la diuresis, aumentar la excreción de sodio e incrementar el gasto cardiaco.

Sin embargo diversos estudios han demostrado que no previene el desarrollo de IRA, la necesidad de diálisis, ni la mortalidad, por lo que no se justifica su uso en prevención de IRA.

Kellum JA, M Decker J.: Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001; 29: 1526-31

.

FurosemidaFármacos más utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tanto aguda como crónica. Eficaz en el control de los síntomas y en la mejoría de la calidad de vida de los pacientes.Limitación: hipotensión arterial.

Concepto de Resistencia Diurética

• Es un importante mecanismo que participa en la falta de respuesta terapéutica en los pacientes con disfunción cardio-renal.

• Es un fenómeno de ocurrencia común.

• Se ha definido como la persistencia de congestión pulmonar, a pesar del uso de altas dosis de furosemida o de una combinación de diuréticos. FACTORES RESPONSABLES

• Dosis sub-óptimas de diuréticos.• Ingesta de sodio aumentada.• Retardo en la absorción intestinal de diuréticos VO.• Uso de DAINEs.• Disminución de secreción tubular de los diuréticos.• Mala perfusión renal

Adicionalmente, la administración crónica de diuréticos ha sido asociada con la hipertrofia de la nefrona distal (con un aumento de la absorción de sodio) después de pérdida de volumen.

Concepto de Resistencia Diurética

Las medidas terapéuticas potenciales para revertir la resistencia diurética incluyen:

• El uso combinado de diuréticos (diuréticos de asa + tiazidas).

• El uso de nuevos diuréticos de asa, como la torasemida, que tiene mejor perfil farmacocinético, con mayor biodisponibilidad comparada con la furosemida.

• En ausencia de una disfunción renal importante (creatinina sérica <2,5 mg/dl), adicionar espironolactona puede ser de utilidad.

Medidas Terapéuticas Emergentes

• Resurgimiento de los Péptidos Natriuréticos

Vieja evidencia: Meta-análisis Tratamiento de la IC La utilización de neseritide (BNP sintético) con infusión de dosis altas (de hasta 0,06 ug/ Kg/ min) por 24 horas - 12 días, sugería un aumento en el deterioro de la función renal y necesidad de mayores intervenciones médicas.

SACKNER-BERNSTEIN JD, SKOPICKI HA, AARONSON KD. Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure.

Circulation 2005;111:1487–91.

Sin embargo … En una investigación realizada por Riter et al, se comparó:administración de dosis bajas (0,005 - 0,0025 ug/ Kg/ min) vs. dosis habituales (bolo de 2 ug/Kg + infusión 0,01 ug/ Kg/ min) de neseritide.

El grupo con dosis bajas: no presento disminución significativa de TA, mejoró su función renal y requirió menores dosis de furosemida para mantener diuresis.

Estos resultados enfatizan la importancia de mantener una presión de perfusión renal > 70 mmHg para un manejo óptimo del balance agua-sodio

RITER HG, REDFIELD MM, BURNETT JC, CHEN HH. Nonhypotensive low-dose nesiritide has differential renal effects compared with standard-dose nesiritide in patients with acute

decompensated heart failure and renal dysfunction J Am Coll Cardiol 2006;47:2334-2335.


• Antagonistas de la Vasopresina

En la historia natural de la IC los niveles de vasopresina pueden elevarse, contribuyendo a la retención hídrica y a la hiponatremia.

Los ARV producen aumento de la excreción de agua libre, aumentan la concentración de sodio plasmático y disminuyen la precarga.

Estos fármacos mejoran la disnea, disminuyen el edema y el peso corporal, preservan la función renal en la IC descompensada.Sin embargo en ensayos clínicos recientes, no se observan beneficios a largo plazo, en la mortalidad ni en la tasa de rehospitalización.

GHEORGHIADE M, NIAZI I, OUYANG J, CZERWIEC F, KAMBAYASHI J, ZAMPINO M. Vasopressin V2-Receptor Blockade With Tolvaptan in Patients With Chronic Heart Failure: Results From a Double-

Blind, Randomized Trial. Circulation 2003;107:2690-2696.KONSTAM MA, GHEORGHIADE M, BURNETT JC JR, GRINFELD L, MAGGIONI AP, SWEDBERG K, et al.

Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST outcome trial. JAMA 2007; 297: 1319-31


• Antagonistas de la Adenosina

En la insuficiencia cardíaca, los niveles de adenosina pueden estar elevados, produciendo una vasoconstricción de la arteriola aferente y disminuyendo la velocidad de filtración glomerular.

Estos efectos pueden antagonizarse por bloqueadores selectivos de los receptores de adenosina 1, lo que puede estimular la excreción de agua y sodio.

Estudios pequeños en pacientes con insuficiencia cardíaca parecen demostrar que el uso de antagonistas orales de la adenosina aumenta efectivamente la diuresis y la natriuresis; sin embargo, no se han comunicado resultados similares en un ensayo clínico reciente utilizando rolofilina (KW-3902), un antagonista de los receptores de adenosina.CLELAND JG, COLETTA AP, YASSIN A, BUGA L, TORABI A, CLARK AL. Clinical trials update from the

European Society of Cardiology Meeting 2009: AAA, RELY, PROTECT, ACTIVE-I, European CRT survey, German pre- SCD II registry, and MADITCRT. Eur J Heart Fail 2009;11: 1214-1219.


• Ultrafiltración

• Esta nueva estrategia de manejo de la insuficiencia cardíaca descompensada grave alivia la congestión y remueve líquidos isotónicos a través de una membrana extracorpórea.

• El ensayo UNLOAD demostró mayor pérdida de peso entre los pacientes ultrafiltrados, comparado con el grupo control (5 ± 3,1 Kg vs. 3,1 ± 3,5 Kg; p=0,001) junto con un 53% de reducción de riesgo de re-hospitalización por insuficiencia cardíaca a 90 días.

• Los beneficios en el largo plazo aun no se han establecido.

COSTANZO MR, GUGLIN ME, SALTZBERG MT, JESSUP ML, BART BA, TEERLINK JR. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute

decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:675– 83..

Por lo tanto, el tratamiento del mismo intentará….

1 - Recuperar la función cardiaca para no desencadenar eventos hemodinámicos y no hemodinámicos que lleven al fracaso renal… INOTRÓPICOS.

2 - Revertir los efectos congestivos si estos estuvieran instalados…VASOPRESORES. DIURÉTICOS.

3 - Estimular la diuresis para revertir la injuria renal… DIURÉTICOS / ULTRAFILTRACIÓN.

PRONÓSTICO

RECUPERACIÓN

COMPLETA

PARCIAL EVOLUCIÓN A IR e IC

CRÓNICASNO

RECUPERACIÓN

MUERTE

Clasificación







Anormalidad estructural o funcional PRIMARIA a nivel CARDIACO, sostenida en el tiempo, que lleva SECUNDARIAMENTE, de forma progresiva y permanente a la injuria RENAL.

Siempre se desarrolla en forma CRÓNICA.

ICC IRC

Aproximadamente el 63% de los pacientes con fallo cardiaco crónico, a la hora de ser evaluados, pueden clasificarse en Estadios III-V de IRC.

El daño renal expresado en estos pacientes se representa como: creatinina >1.3 mg/dl o filtración glomerular ≤ 60 ml/min/1,73 mt².

FALLO DE FUNCIÓN DE BOMBA CARDÍACA CRÓNICA

EVENTOS SISTÉMICOS

• ↑ TNF-α• ↑ IL-1β / IL-18 / IL-6• ↑ Moléculas de adhesión celular

INFLAMACIÓN SISTÉMICA(Estado Pro-Inflamatorio)

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-

ALDOSTERONA

CONGESTIÓN VENOSA CRÓNICA (con ↓ crónica del

Volumen Circulante Efectivo)

EVENTOS RENALES

INFLAMACIÓN Y ESTRÉS OXIDATIVO

RENAL

DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN

GLOMERULAR

Injuria TUBULAR

Injuria GLOMERULAR

IRREVERSIBLE

• Micro Albu

• ↑ Cr plasmática

• ↓ FG

• ↑ Cystatina-C

Aproximación terapéutica El tratamiento esta orientado al bloqueo del Sistema RAA que esta muy

activado en estos pacientes.

• Diversos ensayos clínicos utilizando IECA y ARA-II, han logrado reducir la mortalidad en pacientes con IC… y en el caso de enfermedad renal crónica, disminuir la progresión de la enfermedad.

Pese a estas evidencias, en la práctica clínica alrededor del 70% de pacientes con IC crónica reciben IECA o ARA-II y en dosis menores de las recomendadas, lo se asocia a una mayor mortalidad… Una de las

causas de esta conducta es la preocupación acerca de la seguridad de estas drogas, en particular la relacionada al deterioro de la función

renal y el desarrollo de hiperkalemia. Pese a estas recomendaciones: 1/3 de pacientes que usan estas

drogas no tienen control de creatinina, ni de potasio.Raebel MA, McClure DL, Simon SR et al: Laboratory monitoring of potassium and creatinine in ambulatory patients

receiving angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 55-64

Aproximación terapéutica

• Diversos ensayos clínicos utilizando IECA y ARA-II, han logrado reducir la mortalidad en pacientes con IC… y en el caso de enfermedad renal crónica, disminuir la progresión de la enfermedad.

Se puede observar una elevación de la creatinina <30% en pacientes con falla renal que usan IECA o ARA-II y que no debe ser motivo de retiro de estas drogas.

Se recomienda medir niveles de creatinina cada 2 semanas, luego del inicio de estos medicamentos, si no se observa un cambio en el primer mes de tratamiento, la elevación posterior es poco probable a menos que: • Se inicie uso de diuréticos o se incremento la dosis.• Se indique DAINEs.• Suceda depleción del volumen.

En relación al potasio se debe tomar la misma precaución que con la creatinina.

Raebel MA, McClure DL, Simon SR et al: Laboratory monitoring of potassium and creatinine in ambulatory patients receiving angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor

blockers. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 55-64

Aproximación terapéutica Manejo de la Anemia

Se estima que 1/4 de los pacientes con IC tienen hemoglobina por debajo de lo normal y esta situación esta asociada a mayor mortalidad.

El tratamiento usando eritropoyetina recombinante y hierro endovenoso ha sido evaluado en estudios con un numero pequeño de pacientes, demostrando mejoría del consumo máximo de oxigeno y de la clase funcional cardiaca.

En contraste, estudios controlados con Darbepoetina mejoraron la hemoglobina y la calidad de vida, pero no mostraron beneficios clínicos adicionales.

Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al: The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and

functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol. 2000; 35: 1737–1744 89.

Mancini DM, Katz SD, Lang CCet al: Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heart failure. Circulation. 2003; 107: 294–299


Prevenir o detener la progresión de la enfermedad cardiaca a la Insuficiencia, ya que consecuentemente, de esa manera se detendría la progresión de la injuria renal sostenida a la Insuficiencia Renal...

Esto se logrará por medio de la prescripción de medicamentos cardio y renoprotectores, como así también con la utilización de drogas que controlen las comorbilidades basales (IECA / ARA-II / β-Bloq… ADO… DSLP… etc).

Una vez instalados los mecanismos “compensatorios” sistémicos, es muy difícil obtener la reversión de los mismos…

Y una vez instalada la injuria, sea cual fuera su nivel, esta es irreversible…

Clasificación






SINDROME RENO-CARDIACOTIPO 3

Empeoramiento abrupto PRIMARIO de la función RENAL, que lleva SECUNDARIAMENTE a disfunción CARDIACA.

Siempre se desarrolla en forma AGUDA.

IRA IC Aguda

Se sabe poco de la frecuencia de este síndrome.

Puede encontrarse referencia del mismo en la literatura como “enfermedad miocárdica subclínica” o “fallo cardíaco subclínico”, en el contexto de IRA.

La expresión clínica de este Sme. dependerá del fenotipo del paciente.

IRA

parenquimatosa

Duración Severidad Predisposición

Efectos Directos Inmunes Activación del SN Simpático Activación del Sist. R-A-A. Disbalance de NO.

Efectos Indirectos Sobrecarga de volumen. Acidosis. HTA. Uremia

HiperK. HiperPO. HipoCa. Alt. PTH/VitD/EPO.

MIOCITO

Apoptosis Disf. Mitocondrial Disf. De Membrana Remodelación Fibrosis

BOMBA CARDIACA

Isquemia. Infarto. Arritmia. Insuficiencia. Muerte súbita.


Rev Fed Arg Cardiol. 2013. Artículos de Revisión. Síndrome Cardiorrenal. Cardiorenal syndrome. Lilia Luz Lobo Márquez, Fernando de la Serna.Departamento de Insuficiencia

Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Instituto de Cardiología de Tucumán.

Diálisis El tratamiento dialítico oportuno en estos pacientes (con diálisis lentas o intermitentes) previene la sobrecarga de volumen y los trastornos electrolíticos. Pese al avance tecnológico la mortalidad de estos pacientes permanece elevada.

La falla renal es responsable de HTA, anemia y sobrecarga de volumen; como así también de trastornos del metabolismo del fósforo y del calcio, de la vitamina D, del sodio-potasio y del EAB MANEJO HABITUAL

La mortalidad por enfermedad cardiovascular es 10 veces mayor en pacientes en diálisis comparando con

población no urémica.


Tratar la insuficiencia renal aguda (y su causa desencadenante)...Desde diuréticos hasta diálisis.

De producirse ICA, se instaurará el tratamiento de la misma según su forma de expresión (en base a las clasificaciones que vimos anteriormente).

PRONÓSTICO

RECUPERACIÓN

CON SECUELA CARDIO-RENAL

NO RECUPERACIÓ

N

CRONIFICACIÓN DE LA INJURIA

PROGRESIÓN

DEPENDERÁ FUNDAMENTALMENTE DEL ESTADO CARDIACO PREVIO AL DESARROLLO DEL SME. RENO-CARDIACO

Clasificación






SINDROME RENO-CARDIACOTIPO 4

Enfermedad PRIMARIA a nivel RENAL, sostenida en el tiempo, que lleva SECUNDARIAMENTE, de forma progresiva y permanente a la injuria CARDIACA.

Siempre se desarrolla en forma CRÓNICA.

IRC ICC

Se trata de aquellos pacientes que desarrollan IRC y de forma progresiva llevan a la disminución de la función cardiaca secundaria a hipertrofia y fibrosis.

Por ende, todos los pacientes renales crónicos tienen un aumento de la morbi-mortalidad de causa cardiovascular.

60 -------------------------------30-------------------------15----------10

FILTRADO GLOMERULAR

HD

EFECTOS DE LA IRC SOBRE LA FUNCION CARDIACA

Primer momento

Estrés oxidativo Disminución de la perfusión miocárdica Disfunción endotelial Sobrecarga de volumen y presión Fibrosis miocárdica Activación del Sist. Nervioso Simpático Activación del Sist. R-A-A.

Cronicidad

Inicio de las anormalidades estructurales miocárdicas.

Injuria miocárdica repetida y sostenida

Reparación inadecuada con aparición de

fibrosis

Incapacidad de manejo de la sobrecarga de

volumen

FALLO CARDIACO PROGRESIVO

Riesgo de muerte súbita

Una vez diagnosticada la nefropatía crónica de causa no reversible o con presencia de injuria irreversible, pueden prescribirse reno y cardioprotectores.

Si bien la función renal sustitutiva supone un aumento en el pronostico de vida (comparativo a la era pre-diálisis), es conocido que la causa de muerte más frecuente de los pacientes dializados es la cardiovascular….

En este sentido, el transplante renal es una opción que debe ofrecerse a todos aquellos pacientes que no presenten contraindicaciones absolutas.Aunque con conocimiento de que este hecho no revertirá las injurias cardiacas desarrolladas con anterioridad al mismo.


Clasificación







Se trata de una condición SISTÉMICA, que desencadena injuria y disfunción RENAL y CARDIACA.

Siempre se desarrolla en forma AGUDA y SIMULTÁNEA.

Sepsis Sepsis Severa IRA e ICA.

Este tipo de Síndrome no tiene una falla orgánica primaria ni secundaria, ambos órganos se encuentran afectados en forma simultánea, como respuesta a un estimulo sistémico lo suficientemente nocivo.

Ejemplos: Sepsis - Shock hipovolémico sostenido - Anafilaxia

SEPSIS SEVERA - TRAUMA MAYOR - SHOCK HIPOVOLEMICO GRAVE Y SOSTENIDO - ANAFILAXIA - NECROSIS TISULAR MASIVA

NOXA

GATILLO

Alteración de complejos proteicos Daño vascular y celular Alteraciones

sanguíneas y linfáticasActivación de la

cascada de coagulaciónActivación del sistema de

Complemento

Daño Endotelial

Daño EpitelialAlt. Tej. Adiposo-

Humoral

Liberación de Citoquinas

Activación de Macrófagos

Señales a Linfocitos T/B

Liberación de biomarcadores, reactantes de fase aguda, mediadores inflamatorios y pro-inflamatorios….

MANIF.

Shock ICA

Oliguria IRA

↓ de plaquetas

Fuga capilar

(edema)

Depresión del

sensorio

Fallo Hepático

(↑ TP)

SDRANo

cardiog.

Por lo tanto, el tratamiento se basa en el manejo de la causa...

1- EXPANSIÓN Y MANTENIMIENTO CON FLUIDOS

2- ANTIBIOTICOTERAPIA

3- CORTICOIDES

4- ALBÚMINA

5- DROGAS INOTRÓPICAS

6- CORRECCIÓN DE TRASTORNOS AGUDOS SECUNDARIOS (Plasma - Vitamina K - Corrección electrolítica - Bicarbonato - Etc).

La mortalidad de la sepsis es de 20-60% 10 a 65% de estos pacientes desarrollan IRA 30-60% de estos pacientes elevan el valor de Troponina.

SME. CARDIORENAL TIPO 1


SME. RENO-CARDIACO

TIPO 3

SME. RENO-CARDIACO

TIPO 4


AGUDO CRÓNICO AGUDOAGUDO CRÓNICO

ICA

IRA

ICC

IRC

IRA

ICA

IRC

ICC

IRA

ICA

Resumen

Muchas Gracias…

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Síndrome Cardio-Renal