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SINDROME DE LAS VASCULITIS
REUMATOLOGIA
RINA RODRIGUEZ ROBLES
INTRODUCCIÓN
Grupo heterogéneo de síndromes que se caracterizan por inflamación o necrosis de la pared de los vasos sanguíneos.
Característicamente:
• la pared del vaso presenta infiltrado inflamatorio formado por distintas células
• con disminución u oclusión de la luz vascular isquemia
CLASIFICACION Clasificación basada en el tamaño de los vasos predominantemente afectados y en la presencia o no de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
VASCULITIS SISTÉMICAS PRIMARIAS
ETIOPATOGENIA Mecanismos inmunopatogénicos
propuestos
1)Depósito de complejos inmunes antígeno-anticuerpo
(Ag-Ac)
2) Citotoxicidad celular mediada por
linfocitos T sensibilizados
3) Activación celular por los ANCA
4) Daño ocasionado por anticuerpos
anticélulas endoteliales.
ETIOPATOGENIA COMPLEJOS INMUNES
los complejos inmunes Ag-Ac se depositan en los sitios de mayor permeabilidad
vascular, inducida por aminas vasoactivas y otras sustancias, o bien por el
atrapamiento de los complejos a través de receptores
Los complejos inmunes pueden formarse en la circulación o in situ
una vez en los tejidos, el daño es ocasionado por la activación del sistema
del complemento y de otros mediadores y amplificadores de la inflamación.
EJ. Enfermedad del suero y púrpura de Henoch-Schönlein,la poliarteritis nodosa asociada al virus de la hepatitis B,y la crioglobulinemia mixta por el virus de la hepatitis C y B.
la formación de complejos inmunes in situ síndrome de Goodpasture debido a la presencia de anticuerpos antimembrana basal.
ETIOPATOGENIA CITOTOXICIDAD MEDIADA POR LINFOCITOS T
Presencia de inflamación granulomatosa y de células gigantes multinucleadas.
Semeja a la de infecciones crónicas por hongos/micobacterias o por cuerpo extraño.
Mediado por linfocitos T CD4+ sensibilizados y macrófagos activados
ANCA reacciona con su antígeno ocasionando
desgranulación, liberación de oxígeno
reactivo,enzimas líticas y activación
celular =Daño vascular.
ELISA. Pa
tron
es p
or
inm
unofl
uore
scen
cia:
el patrón citoplasmático tiene como sustrato
antigénico a la enzima proteinasa-3 (PR3)
el patrón perinuclear. el anticuerpo está dirigido
primordialmente a la mieloperoxidasa (MPO)
ETIOPATOGENIA ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILO
VASCULITIS NECROTIZANTES QUE AFECTAN PRINCIPALMENTE VASOS DE
MEDIANO Y PEQUEÑO CALIBRE.
in vitro: la proteinasa-3 Y mieloperoxidasa, que normalmente
se encuentran en los gránulos azurófilos del citoplasma,se
desplazan y son expresados en la membrana celular cuando el
neutrófilo es activado por citocinas, como el TNF-α.
ETIOPATOGENIA ANTICUERPOS ANTICÉLULAS ENDOTELIALES
Estos anticuerpos anticélulas endoteliales (AACE) ocasionarían el daño al unirse a su antígeno en la
membrana celular,y activar el sistema del complemento,o bien por citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpo con reclutamiento de otras células inflamatorias.
Algunos AACE tienen la capacidad de activar la célula endotelial,lo que
ocasiona la producción de moleculas proinflamatorias y lesion celular.
OTROS ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN EL DESARROLLO Y AMPLIFICACIÓN DEL DAÑO VASCULAR.
moléculas de adhesión
factores de crecimiento vascular y endotelial en la proliferación tisular,que ocluye la luz vascular.
diversas quimiocinas y sus receptores en dirigir el tráfico de las diferentes células inflamatorias,linfocitos,neutrófilos,etc.
otros : aspectos mecánicos y presión hidrostática del flujo sanguíneo,sitio del encuentro con el antígeno,predisposición genética,influencia hormonal,agentes infecciosos bacterianos y virales, así como otros factores ambientales.
PATOLOGÍA
Los datos histológicos de inflamación y necrosis de la pared vascular
• infiltrado de la pared vascular: • proliferación de la íntima, disminución de la luz vascular o bien en necrosis de la pared
y a veces en formación de granulomas.• inflamación y necrosis en áreas intercaladas con partes normales
Todos los tejidos deben ser examinados por inmunofluorescencia directa• en busca de depósitos de inmunoglobulinas y fracciones del complemento. • SX de Goodpasture: El depósito lineal de las inmunoglobulinas observado por
inmunofluorescencia diagnóstico.• En otros casos, la ausencia o escasez de los depósitos orienta hacia la posibilidad de
vasculitis asociadas a ANCA.
CUADRO CLÍNICO
• Compromiso sólo de la piel, vasculitis cutánea,o de un solo órgano interno,como en el caso de la angeiítis aislada del sistema nervioso central (SNC) o,con más frecuencia,la piel y varios órganos internos al mismo tiempo.
• SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES INESPECÍFICOS • fiebre, fatiga,debilidad,hiporexia,pérdida de
peso y ataque al estado general;al mismo tiempo o posteriormente, se presentan los síntomas y signos de los órganos afectados
Vasculitis sistémicas primarias VARIABLE
S
TROPISMO O PREDILECCIÓN POR ÓRGANOS ESPECÍFICOS DE LAS VASCULITIS
Granulomatosis de WegenerPúrpura de Henoch-Schönlein
CUADRO CLÍNICO
Musculoesquelético: • mialgias,artralgias,poliartritis y debilidad
muscular por miopatía inflamatoria.
Cutáneos: • prurito, ardor cutáneo, fenómeno de Raynaud,
urticaria, exantema maculopapular, púrpura, púrpura palpable, lesiones vesiculobulosas.nódulos subcutáneos, livedo reticularis y racemoso, flebitis,hemorragias en astilla,lesiones isquémicas y necróticas.
Neurológico: • cefalea, cefalea migrañosa,
vértigos,amaurosis,ataque isquémico transitorio,neuritis craneal, neuropatía periférica, mononeuritis múltiple, crisis convulsivas, manifestaciones neuropsiquiátricas, síndrome meníngeo, seudotumor cerebri, infarto cerebral.
CUADRO CLÍNICO
Oftalmológico: • conjuntivitis, escleritis, queratitis,
uveítis, proptosis ocular, vasculitis retiniana, hemorragias, cuerpos citoides, neuritis óptica.
Otorrinolaringología:• vértigo, sinusitis, otitis
media,hipoacusia,úlceras orales y nasales,inflamación de la pirámide nasal, necrosis del tabique nasal, condritis del pabellón auricular, disfonía, estridor laríngeo.
Renal: • hematuria,
proteinuria,alteraciones del sedimento urinario, glomerulonefritis, infarto renal, hipertensión arterial, retención de azoados.
Pulmones:• dolor pleurítico, tos, asma,
hemoptisis, hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar, insuficiencia respiratoria, nódulos pulmonares, infiltrados, cavidades.
Cardiovascular:• angina de pecho, IC, pericarditis, miocarditis,
IM, dilatación, estenosis e irregularidades vasculares, claudicación intermitente en extremidades superiores e inferiores, claudicación mandibular, soplos,disminución o ausencia de pulsos periféricos, síncope, inflamación de arterias superficiales.
Digestivo:• dolor abdominal, abdomen agudo por
isquemia intestinal, pancreatitis, infarto vesicular, hematemesis, melena,perforación intestinal,infarto intestinal.
Genital:• dolor testicular, úlceras genitales.
CUADRO CLÍNICO
ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE
LABORATORIO
• anemia • leucocitosis • Eosinofilia• Trombocitosis• (VSG) acelerada y proteína C reactiva elevada, • marcadores reactantes de fase aguda.• Incremento urea y creatinina,
transaminasas,deshidrogenasa láctica y creatinfosfocinasa;• estudios serológicos: determinación de los ANCA, por
inmunofluorescencia y • determinación de los marcadores serológicos de infección
por los virus de la hepatitis B y C, crioglobulinas, complemento hemolítico y la búsqueda de anticuerpos antinucleares.
GABINETE
• radiografía del tórax• electromiografía y velocidad de conducción nerviosa• angiografía• TAC• IRM
DIAGNÓSTICO
DATOS CLÍNICOS RELEVANTES
LABORATORIALES
MARCADORES SEROLÓGICOS
ANORMALIDADES ANGIOGRÁFICAS
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO.
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE GRANDES VASOS ARTERITIS DE TAKAYASU
Etap
as
SX febril, mialgias, artralgias, artritis y pérdida de peso.
Síntomas isquémicos de las arterias comprometidas, disminución o ausencia de los pulsos, tensión arterial no detectable o
discordante en una extremidad, thrill o soplos sobre los vasos supraaórticos.
VSG y la proteina C reactiva
estenosis
dilataciones
aneurismas
oclusión de los vasos afectados
formación de circulación colateral
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE GRANDES VASOS ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (ARTERITIS TEMPORAL)
La arteria temporal se puede encontrar engrosada y dolorosa a la palpación.
La VSG está marcadamente elevada.
La biopsia de la arteria temporal
la afección puede ser por zonas
riesgo de pérdida permanente de la visión si no se identifica y trata
adecuadamente a tiempo.
Cefalea de inicio reciente, fiebre, polimialgia
reumática, claudicación mandibular, pérdida de
peso y amaurosis.
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE MEDIANOS VASOSPOLIARTERITIS NODOSA
Sospecha en adulto con fiebre inexplicable, pérdida de peso, fatiga y manifestaciones de varios órganos y sistemas, que incluyen piel, aparato digestivo y sistema nervioso, pero sin afectar los pulmones y dolor o hipersensibilidad testicular e hipertensión arterial.
Laboratorio:
hipergammaglobulinemia, elevación de la urea y
creatinina, VSG y proteina C reactiva
ausencia de autoanticuerpos como los
ANCA y de GNF.
30%: virus de la hepatitis B.
DIAGNOSTICO:
biopsia de nervio periférico
arteriografía de los vasos abdominales
(mesentérica, hepática y renal)
aneurismas múltiples, estrechamientos e
irregularidades de la pared vascular.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI (SÍNDROME LINFOMUCOCUTÁNEO)
Vasos de pequeño, mediano y gran calibre.
Sx febril agudo con manifestaciones multisistémicas
80 a 90% <5 años
AUTOLIMITADA, puede ocasionar vasculitis coronaria potencialmente mortal.
Durante 3° a 4° dia de
evolución, en el periodo de convalecencia, se detectan aneurismas
de las coronarias
DX: CLINICO Y ANGIOGRAFIA CORONARIA
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOSGRANULOMATOSIS DE WEGENER
SINTOMATOLOGIA• rinitis o sinusitis crónica con
exacerbación grave, acompañada de rinorrea mucopurulenta o hematopurulenta que no cede al tratamiento habitual, úlceras orales o nasales,destrucción del tabique nasal con deformidad en silla de montar.
COMPROMISO:• RESPIRATORIO: hemoptisis e
insuficiencia respiratoria,• RENAL: por hematuria y otras
alteraciones del sedimento urinario,
Cerca de 90%• cANCA o PR3ANCA
DIAGNOSTICO:• Biopsia de la mucosa nasal, tejido
pulmonar o renal.
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOSPOLIANGIÍTIS (POLIARTERITIS) MICROSCÓPICA
equivalente de la poliarteritis nodosa
clásica
50-60 Años
LABORATORIALES: p-ANCA o
MPOANCA en más de 70% de los
casos,
La radiografía del tórax puede revelar
infiltrados intersticiales
difusos.
El diagnóstico se confirma con biopsia de los
tejidos comprometidos.
MANIFESTACIONES: Fiebre, hiporexia,pérdida de peso,artralgias,artritis,púrpura palpable, polineuropatía periférica, dolor abdominal, hemoptisis,insuficiencia respiratoria y renal.
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOS SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS (ANGIÍTIS Y GRANULOMATOSIS ALÉRGICA)
Esta vasculitis se desarrolla en personas de edad media con antecedentes de asma o alergia• Presentan exacerbación grave de su
sintomatología seguido de fiebre, pérdida de peso y manifestaciones sistémicas de vasculitis, que coinciden con disminución de las manifestaciones asmáticas o alérgicas
Laboratorio:• eosinofilia prominente y un grupo de
ellos tiene p-ANCA o MPO-ANCA. Radiológicamente: infiltrados pulmonares diseminados.
Diagnóstico:• biopsia
VASCULITIS CON AFECCIÓN PREDOMINANTE DE PEQUEÑOS VASOS PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN (PÚRPURA ANAFILACTOIDE)
• leucocitosis,eosinofília y elevación de la IgA.Laboratorio:
• Piel, riñón y de otros tejidos comprometidos, muestran vasculitis de pequeños vasos, del tipo leucocitoclástica con depósitos de IgA y C3.
Biopsia
Cuadro clínico:• púrpura palpable, distribuida en glúteos y en
miembros inferiores, dolor abdominal acompañado en ocasiones de evacuaciones melénicas, poliartralgias, artritis, pero sobre todo inflamación periarticular.
VASCULITIS CUTÁNEA(VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA)
vasculitis sistémicas y localizadas afectan la piel y el tejido subcutáneo,debido fundamentalmente a su gran lecho vascular,a factores
hemodinámicos (estasis en miembros inferiores) y ambientales (temperatura).
Todo paciente con vasculitis cutánea deberá evaluarse con cuidado en busca de una vasculitis sistémica,de procesos infecciosos, enfermedades del tejido
conjuntivo y de neoplasias.
Después de descartar estas entidades,una parte se deben a drogas y en la mayoría no se encuentra el factor desencadenante.A este grupo le
corresponde el término de vasculitis cutánea localizada.
Histológicamente:
• depósitos de complejos inmunes en las vénulas poscapilares, infiltración de leucocitos polimorfonucleares (PMN), extravasación de eritrocitos, necrosis fibrinoide y leucocitoclasia (destrucción del leucocito PMN con polvo nuclear).
• El nombre de vasculitis leucocitoclástica surge de la presencia de muchos núcleos desnudos que representan a los leucocitos PMN degenerados.
Clínicamente:
• presencia de púrpura palpable de predominio en extremidades inferiores,por lo general 7 a 10 días de la exposición al antígeno.
• dolor abdominal, artralgias, edema periarticular, malestar general, fiebre de bajo grado y alteraciones en el sedimento urinario.
TRATAMIENTOGL
UCO
CORT
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IDES
E
INM
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OSU
PRES
ORE
S
es necesario un tratamiento agresivo para tratar de frenar el proceso inflamatorio y revertir el daño
ocasionado.
TRATAMIENTO INICIAL:
metilprednisolona,1 g por vía IV diario por 3 a 5 días
ciclofosfamida 1 g/m2 por vía IV en dosis única
Posteriormente dosis menores por V-O- o se repite el tratamiento por
V.I. en forma de pulsos o bolos mensuales.
• inmunoglobulina por vía IV (2 g/kg) más ácido acetilsalicílico
En la enfermedad de Kawasaki:
• Terapia con antivirales del tipo del interferón y la ribavirina.
En los pacientes con vasculitis
asociada a virus de la hepatitis B o C :
• antihistamínicos,AINE, colchicina, dapsona o pentoxifilina;
vasculitis cutáneas leves y sin causa
aparente:
• glucocorticoides sistémicos, solos a asociados a inmunosupresores
vasculitis cutáneas resistentes o más
graves:
Efectuar con periodicidad exámenes de laboratorio
PRONÓSTICO
MORTALES
posibilidad de alcanzar remisión a cinco años es cercana a 80%
en vasculitis graves como la granulomatosis de Wegener, y
un porcentaje menor en la poliarteritis nodosa y la
poliangiítis microscópica.
frecuencia de
recaídas es alta
efectos tóxicos del tratamiento
BIBLIOGRAFIA
REUMATOLOGÍA : DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / [ED.] FRANCISCO RAMOS NIEMBRO, HORACIO LOM ORTA. -- MÉXICO : EDITORIAL EL MANUAL MODERNO, 2008. CAPITULO 23- VASCULITIS SISTEMICAS.