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DEFINICIÓN
• Emisión de heces de consistencia liquida, habitualmente
asociada a un aumento en el número y peso de las
deposiciones.
• Criterios cuantitativos:
• >3 deposiciones x día
• >200g/día en adultos.
• Diarrea aguda: aquella que dura menos de 4 semanas.
• Diarrea crónica: aquella que dura mas de 4 semanas.
INTRODUCCIÓN
• 2 causa de muerte por infección a nivel mundial.
• <5 años de vida: 1 causa de muerte.
• Bajos recursos y pobres condiciones de salubridad.
Leve molestia Deshidratación
Malnutrición Menor resistencia a
otros patógenos Mas infecciones
CLASIFICACIÓN
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
MOTOR
• Disminución del peristaltismo que favorece sobrecrecimiento bacteriano, o transito acelerado que reduce el tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa.
• No cede con el ayuno.
OSMÓTICO
• Solutos osmóticamente activos en la luz intestinal, que se absorben poco, reteniendo agua y sales dentro de la luz intestinal.
• Mejora con el ayuno.
SECRETOR
• Mecanismo mixto: incremento de la secreción de iones y de agua + descenso de la absorción.
• No cede con ayuno
EXUDATIVO
• Lesión del epitelio intestinal que compromete la integridad de la mucosa y facilita la exudación de diversas sustancias hacia la luz intestinal
• No cede con el ayuno aunque puede mejorar.
CAUSAS
S. Aureus B. Cereus C. Perfringens E. Coli
Enterotoxigenica*
E. Coli Enteropatogena*
V. Cholerae* Aeromona
Hydrophila* Rotavirus
Adenovirus Giardia Lamblia* Cryptosporidium
parvum*
DIARREA INFECCIOSA NO INVASIVA (NO INFLAMATORIA)
*Antibiotico
CAUSAS
Salmonella no typhi Salmonella typhi /
paratyphi Shigella spp Campylobacter spp
C. Difficile Yersinia
Enterocolitica Listeria
monocytogenes E. Coli
Enterohemorragica*
E. Coli Enteroinvasiva
Entamoeba histolyca
DIARREA INFECCIOSA INVASIVA (INFLAMATORIA)
*Evitar antibiotico: SHU
CAUSAS
Fármacos
• Antibióticos: clindamicina, ampicilina, cefalosporinas
• C. Difficile
• Antirretrovirales, Laxantes, antiácidos, colchicina, tiroxina, diuréticos.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis isquémica
Radioterapia
• Neoplasias
Intolerancia a lactosa
Metales pesados
• Arsénico, plomo, mercurio
Neoplasias
DIARREA NO INFECCIOSA
EVALUACIÓN INICIAL
• Determinar la gravedad y riesgo de complicaciones, y
decidir si es necesario realizar pruebas diagnósticas.
PROCESOS SEVEROS O
EN PACIENTES CON
PATOLOGÍA SUBYACENTE
PROCESOS BENIGNOS
AUTOLIMITADOS
# Deposiciones
Sangre / moco / pus
Fiebre Duración Epidemiologia
EXAMEN FÍSICO
Deshidratación Intensidad y
gravedad Tratamiento
Aspecto general
Estado de conciencia
Pulso
Presión arterial
Mucosas
Elasticidad cutánea
Llenado capilar
DESHIDRATACIÓN
LEVE
• Sed
• Xerostomía
• Sudor
• Diuresis
• Adelgazamiento.
MODERADA
• Hipotensión ortostática
• Gran laxitud de la piel
• Hundimiento de los globos oculares
SEVERA
• Letargo
• Hiporreflexia
• Pulso débil
• Hipotensión
• Shock
DIAGNÓSTICO
• Heces voluminosas, abundantes y acuosas sin sangre ni moco.
• Nauseas, vómito y dolor abdominal
• Raro fiebre y quebrantamiento del estado general
• Duración 3-5 días
• Producida por enterotoxinas
• Intestino delgado proximal
• Sin leucocitos en heces
NO INFLAMATORIA
• Heces de escaso volumen con sangre y/o moco, dolor abdominal, tenesmo rectal
• Fiebre y quebrantamiento del estado general
• Duración de 10-14 dias
• Afecta intestino delgado distal y colon
• Leucocitos en heces e incremento de lactoferrina
INFLAMATORIA
INFECCIOSA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PEDIR EN
Deshidratación
Cuadro disenteriforme
Fiebre >38,5ºC
>6 deposiciones
en 24h
Enfermedad de más de 48h de
evolución
Dolor abdominal
intenso
Inmuno deprimidos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• En diarrea grave y moderada.
• + : inflamación cólica por enteroinvasivos… tratamiento antibiótico en un paciente febril.
• - : diarrea por gérmenes no enteroinvasivos ni productores de toxinas… evita la realización de coprocultivo.
Leucocitos, lactoferrina y sangre oculta en heces
• Diarrea que requiere hospitalización, sospecha de microorganismo invasivo, abundantes leucocitos fecales, diarrea persistente e inmunodeprimidos.
• Carece de utilidad si el paciente ha tomado antibióticos antes de recoger la muestra.
• Shigella, campylobacter, salmonella, aeromona, yersinia.
• Los otros requieren medios especiales.
• NO E. Coli…análisis inmunoenzimaticos para detectar la producción de toxinas.
• C. Difficile se detecta mediante ELISA
Coprocultivo
• Diarrea aguda persistente, viaje reciente, homosexuales o con infección VIH, brotes epidémicos de origen hídrico y diarrea sanguinolenta sin leucocitos.
Parásitos en heces
• Pacientes con manifestaciones extra intestinales.
Hemocultivos
TRATAMIENTO
• En base a la información obtenida de la
anamnesis, el estudio de las heces y la valoración
de la gravedad de la deshidratación, no siempre
se puede realizar el diagnostico especifico.
• La mayoría de los casos no requieren intervención
diagnostica ni tratamiento específico, el mayor
riesgo en el curso evolutivo de una diarrea es la
deshidratación.
TRATAMIENTO
• Rehidratación, preferiblemente VO empleando soluciones que contengan agua, sal y azúcar. • SRO
• 1 L de agua + ½ cucharadita de sal + ½ de bicarbonato + 1 cucharada de azúcar.
• Deshidratacion severa o en quienes el vómito impide utilizar la terapia oral, deben recibir por vía IV soluciones como Lactato Ringer.
• No se debe interrumpir la dieta, • Evitar el consumo de leche (excepto en lactantes) y derivados, evitar también
el alcohol.
• Antibióticos: iniciar de forma empírica en situaciones especiales • Se modificará según el resultado del coprocultivo y evolución clínica.
• Si la diarrea dura más de 15 días puede considerarse el uso de metronidazol.
• Control clínico: • Inhibidores de la motilidad gastrointestinal:
• Loperamida 4mg al inicio, luego un 2m tras cada deposición diarreica, sin exceder 16mg/dia, y no mas de 2 dias.
• Contraindicados en casos de GEI por agente invasivo.
• Analgésico y antipirético: parecetamol
TRATAMIENTO
INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO EN
•Sospecha de bacteriemia
•DHT grave
•Disenteria
•>65 años
•Enfermedad crónica debilitante
•Inmunosupresion
•Patologia vascular
•Protesis ortopédica
•Diarrea del viajero moderada-severa
TRATAMIENTO
• Norfloxacino 400mg c/12h VO x 3-5 dias
• Ciprofloxacino 500mg c/12h VO x 5 dias
• Levofloxacino 500mg c/24h VO x 3-5 dias
• Cotrimazol 160/800 mg c/12h VO x 5 dias
• Azitromicina 500mg c/24h VO x 3 dias
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
GRAVEDAD
• Signos de hipovolemia y DHT
• Estado séptico
• Hiponatremia, hipopotasemia.
• Deterioro de función renal
• Peritonismo
• Rectorragia
ENTEROINVASIVIDAD
• Fiebre >39ºC, escalofríos
• Leucocitosis >18.000
• Sangre, moco o pus en heces
• Duracion >4-5 dias
• Dolor abdominal intenso, tenesmo
FACTORES DE RIESGO
• Edades extremas (<2 años, >70 años)
• Inmunodepresion
• Enfermedades asociadas
• Cirugia abdominal reciente
• Protesis vasculares y ortopédicas
• Incapacidad para tratamiento domiciliario
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
• Clostridium difficile. • Toxinas A y B.
• Necesita la modificación de la flora bacteriana intestinal. • 1/3 de los infectados desarrolla la enfermedad: diarrea, fiebre y dolor
abdominal;
• 3% desarrollan megacolon o colitis fulminante: perforación, abdomen agudo, sepsis.
• Aquellos que no desarrollan la enfermedad pueden permanecer como portadores asintomáticos.
• La imagen endoscópica: pseudomembranas de 1-2 mm, aunque en algunos pacientes puede ser normal.
• El diagnostico se realiza por demostración de toxinas en heces mediante ELISA.
• Tratamiento: • Medidas sintomáticas
• Rehidratación
• Metronidazol 250mg c/6h VO x7-10 dias • 500 mg IV c/8h.
CAUSAS
INFLAMATORIAS
EII
ENFERMEDAD DE CROHN
COLITIS ULCEROSA
INFECCIÓN CRONICA /
RECIDIVANTE
BACTERIAS PARASITOS VIH
RADIACIÓN
NEOPLASIA ANORECTAL
ISQUEMIA INTESTINAL
CAUSAS
Enfermedad celiaca
Fibrosis quística
Pancreatitis crónica
Déficit de sales biliares en intestino
Linfoma intestinal
Hipo / agamma globulinemia
Alergia alimentaria
Gastroenteritis eosinofilica
Malabsorción de
carbohidratos Esprúe tropical Colecistectomía
Síndrome de intestino corto
OSMÓTICAS
CAUSAS
Síndrome carcinoide /
tumor carcinoide
Carcinoma medular de
tiroides
Gastrinoma (Zollinger-
Ellison)
Insuficiencia suprarrenal
(Enf de Addison)
Cólera pancreático (VIPoma)
Colitis microscopica
Somatostatinoma
SECRETORAS
MEDICAMENTOS ADITIVOS ALIMENTARIOS Y
DIETÉTICOS
TU
MO
RE
S P
RO
DU
CT
OR
ES
DE
HO
RM
ON
AS
EVALUACIÓN INICIAL
• Repercusión general de la diarrea y seleccionar adecuadamente las pruebas complementarias • Tener en cuenta síntomas extradigestivos.
• Características macroscópicas y volumen de las heces. • Heces voluminosas: procesos en intestino delgado como síndrome
de malabsorción.
• Heces esteatorreicas: típicas del síndrome de malabsorción, son voluminosas, sin forma y flotan en el agua.
• Heces poco voluminosas con urgencia fecal y sangre visible: sugieren patología de colon descendente o recto.
• Sangre macroscópica hará pensar una enfermedad inflamatoria, infecciosa o neoplásica; y descarta trastorno funcional.
• Deposiciones frecuentes con abundate moco sin sangre y sin deterioro del estado general sugieren intestino irritable.
EVALUACIÓN INICIAL
ORGÁNICO
Perdida ponderal
>5kg
Duración >3 meses
Curso continuo
Anemia
Elevacion de la PCR
EXAMEN FÍSICO
Hidratación.
Nutrición.
Signos externos
orientativos de
etiología especifica.
Examen anorrectal:
tono del esfínter anal,
fistulas o abscesos
LABORATORIO
• Anemia ferropénica: sangrado intestinal o malabsorción.
• Leucocitosis en sangre: proceso inflamatorio o infeccioso. • Eosinofilia: alergias, neoplasias, parasitosis y gastroenteritis eosinofilica.
• VSG y PCR aumentadas: etiología inflamatoria.
•
• Estudio de heces debe incluir: electrolitos y pH, anion gap, leucocitos, sangre oculta y grasa fecal. Coprocultivos e investigación de parásitos en heces. • Anión GAP: 290 – 2 (Na + K)
• >125mOsm/kg: diarrea osmótica
• <50 mOsm/kg: diarrea secretora
• pH fecal < 5,6: malabsorción de hidratos de carbono.
• Grasa en heces: síndrome de malabsorción.
• Cuando no se alcanza diagnostico con las pruebas anteriores se debe hacer un estudio estructural de intestino: • Colonoscopia con biopsia es la prueba de elección en: enfermedad
inflamatoria intestinal, neoplasias y colitis microscópica.
LABORATORIO ESTUDIO INICIAL
• HC, Analítica general
• Coprocultivo / parásitos
• Grasa fecal
OSMÓTICA
• Ac enfermedad celiaca
• Biopsia de I. delgado
• Enzimas pancreáticas
• TC / ecoendoscopia / CPRE
SECRETORA
• Hormonas
• pH fecal. Anión gap
• Gammagrafía
• Colonoscopia y biopsias
INFLAMATORIA
• Colonoscopia y biopsias
• TC, RM, angiografía
TRATAMIENTO INDICACIONES
Terapia inicial o temporal antes de la realización de pruebas diagnosticas.
Casos en los que no se llega a un diagnostico.
Cuando se identifica la enfermedad causal pero no se dispone de tratamiento específico.
• Síntomas y signos consecuencia de déficits nutricionales
derivados de la inadecuada absorción intestinal de nutrientes.
• La asimilación de los nutrientes abarca 3 fases principales:
• Luminal: CHO, proteínas y grasas de la dieta se solubilizan e
hidrolizan en el tubo digestivo por secreciones pancreáticas y biliares.
• Mucosa: completa la hidrolisis de péptidos y CHO y se lleva a cabo la
absorción.
• Liberación o transporte: los nutrientes penetran en la circulación portal
venosa o linfática.
• Las causas mas comunes: enfermedad celiaca,
sobrecrecimiento bacteriano, resecciones intestinales
extensas, linfoma intestinal y enteritis actínica.
FASE LUMINAL
• Hidrolisis deficiente
• Déficit enzimático
• Inactivación de lipasa
• Mezclado incorrecto o transito rápido
• Solubilidad de las grasas
• Sales biliares
• Obstrucción biliar
• Inactivación de sales
• Perdida de sales
FASE MUCOSA
• Enfermedad mucosa primaria difusa o perdida de superficie de absorción
• Enfermedad mucosa difusa extensa
• Reseccion intestinal
• Déficit enterocitario
• Alteración de la hidrolisis en el borde en cepillo
• Alteración en el transporte
• Alteración en el procesado epitelial
FASE DE TRANSPORTE
• Linfática
• Linfoma
• Linfangiectasia intestinal
• Insuficiencia cardiaca
• Vascular
• Vasculitis
• Ateromatosis
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Diarrea
Distensión abdominal
Ascitis, edema, derrame pleural
Tetania, parestesias
Dolores oseos, osteomalacia
Hematomas espontaneos, equimosis
Glositis, atrofia papilar
Acrodermatitis, dermatitis pigmentada
Uñas delgadas
Perdida de peso
Retraso del crecimiento
Amenorrea, impotencia
• Las más frecuentes son diarrea y pérdida ponderal pese a ingesta adecuada. • Las características de la
diarrea son poco orientativas sobre la etiología del proceso.
• La anemia y la pérdida de peso son los signos generales más frecuentes
• El dolor abdominal no es un síntoma frecuente.
EVALUACIÓN INICIAL
• Confirmar el síndrome de malabsorción y establecer su etiología.
• Anamnesis: antecedentes de intervenciones quirúrgicas sobre el tracto digestivo o de radioterapia abdomino-pelvica, presencia de dolores óseos, ceguera nocturna, síntomas de polineuropatia o deterioro cognitivo.
• Exploración física: datos antropométricos, masas abdominales, adenopatías, signos neurológicos, valoración cognitiva, signos cutáneos, estomatitis o glositis.
• Laboratorio: hemograma, bioquímica, proteinograma, vitaminas, grasa en heces. • El resto de exámenes se individualiza según la sospecha etiológica
del paciente.
TRATAMIENTO
• Corregir los defectos nutricionales y tratar la enfermedad
de base.
• Controlar la diarrea, mantener el equilibrio de nutrientes, agua y
electrolitos, mejorar la calidad de vida.
• Antiperistálticos
• Dieta hipercalorica, hiperproteica; restricción de grasa y
suplementos con triglicéridos de cadena media.
• Lácteos
• Suplementos vitamínicos, hierro, calcio, magnesio, zinc y
electrolitos, ácido fólico y Vit B12 cuando sea preciso.
• Vit D >25, para evitar osteopenia y optimizar la absorción de calcio.