Upload
young-creative
View
274
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TIBBİ DEONTOLOJİ TÜZÜĞÜ Son Güncelleme: Çarşamba, 12 Ocak 2005 12:50 Çarşamba, 12 Ocak 2005 12:50 TIBBİ DEONTOLOJİ TÜZÜĞÜ
.
BİRİNCİ KISIM
UMUMİ KAİDE VE ESASLAR
MADDE 2 - Tabip ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir.
Tabip ve diş tabibi; hastanın cinsiyeti, ırkı, milliyeti, dini ve mezhebi, ahlâki düşünceleri, karakter ve şahsiyeti, içtimai seviyesi, mevkii ve siyasi kanaatı ne olursa olsun, muayene ve tedavi hususunda âzami dikkat ve ihtimamı göstermekle mükelleftir.
MADDE 3 - Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun, gerekli bakımın sağlanamadığı âcil vakalarda, mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur.
Diş tabibi de, kendi sahasında, aynı mükellefiyete tabidir.
İ.T 6 yaşında erkek çocuk sabah 9 da traktör kayışına kolunu
kaptırdı. Hastanede 5 saat başka bir şehirde tedavi ye
götürülmek için bekledi
Klinik durum :Solunum sıkıntısı var mı?Solunum sayısı 20/dk Siyanoz +/+ Dolaşım sıkıntısı var mı? Kan basıncı 80/40 mmHg Kalp atım hızı 130/dk Terleme cilt kuru Kanama açık yara Isı soğuk Bilinç durumu dalgın Agrı 1/2
Travmaya uğrayan organın :
Dolaşım sorunu var mı? var
Duyu değerlendirmesi yapılamadı
ANESTEZİST
CERRAH
Azalan oksijen sunumu ve hücre ölümü
İskemi tetiklenmesi
Laktik asid serb radikal
Hücrehasarı
SitokinlerMakrofajlarnötrofiller
Reaktif hücrelerİmmün sistem,KC,AC
Mediatörlerİnterlökinlerkompleman
Diger non iskemik organlar
Hücreselödem
Organ yetersizliği
SİTOKİNLER EKİNOİDLER KOMPLEMAN KOAGULASYON TNFILPAF-PİFNOENDOTELİN
SİKLOOKSİJENAZLİPOOKSİJENAZLÖKOTRENLER
C5aC3aHİSTAMİNBRADİKİNİN
Protein C,SFİBRONECTİN
Damar geçirgenliğiDoku kanlanması
İmmünite, Membran dengesi ,Böbrek dolaşımı AGRI
ACTHGHAVPKortizonAldosteronadrenalin
GlukagonTSH,FSH,LHinsülin
TestestronOstradiolT3
Hücre hasarından organ hasarına doğru uzanan bir dönem
Damarlarda hücredeki mitokondrilerin enerji
üretmesini sağlayacak ortamın sağlanması
KanKristalloid
kolloid
Adrenalin 0.5 mg Antihistaminikj
Kortizonsıvı
NitratlarAntiagreganAğrı kesiciler
antiaritmik
Atropinadrenalin
Physiology and PathophysiologyThe Stress Response
The stress response is common in critical illness. Also referred to as the fight or flight response, it is dominated by central and sympathetic nervous system activation. The central nervous system releases adrenocorticotropic hormone (ACTH), which in turn stimulates the adrenal glands to release cortisol. The sympathetic system releases
epinephrine and norepinephrine. Cortisol facilitates the actions of these two catecholamines. Epinephrine and norepinephrine increase cardiac output by increasing
heart rate and stroke volume. These catecholamines also increase blood pressure. Epinephrine increases heart rate and contractility, whereas norepinephrine increases
contractility and systemic vascular tone. To fuel these increased energy needs, glucagon is also released. It increases glucose delivery to the Krebs cycle through activation of
glycogenolysis and gluconeogenesis.
KAH.AVKrebs siklusuglıko
z
Şok hücrenin fonksiyonlarının devamı için yeterli ATP oluşumu yoksa meydana gelir.
ATP oluşumu oksijen ve glukozun asetil CoA şeklinde birlikteliği sonucuna Krebs
siklusuna giren Acetil CoA nın mitokondrilerde (38 ATP) meydana gelir. Şok; oksijen
kullanımında,glukoz tüketiminde,mitokondrial fonksiyonda problem varsa ortaya çıkar
Erken saptandığı taktirde şok önlenebilir
ŞOK ERKEN TANIMAK
1- Klinik durum KENDİNİ İYİ HİSSETMEMEK
2-kapiller reflü 2 sn den uzun sürerse
3-Geniş ve dar basınç aralığı
4-ileri dönemde hipotansiyon
İstediğimiz nokta
normal stressUzayan stress
Patolojik stres
metabolik hızşekeradrenalinyağ
Kan Basıncı= Akım . Direnç CO . SVR atım volumu. Atım hızı ön yük kontraktilite arka yük
HipovolemiMI
AnaflaksiSepsis
Sıvı kaybı preload ve diastolik basınçta azalma ve CO da azalır.
Damarlarda daralma ve kalp atım hızında artma meydana gelir.
Bu kompansasyon mekanizmaları yetersiz kaldığında mitokondriler oksijen tüketimi artar.
Olay devam ederse hücre ölümü meydana gelir.
artar
Volumde ki değişiklikler endotelial hücrelerde gen expressionunda değişikliklere yol açar.
İnflumatuvar hücreler artar,trombosis ve antifibrinoliziz meydamna gelir. Endotelin fenotipinin değişmesinden önce bu sıvılar verilmelidir.
Elverişli volum desteği ile diastolik volüm,CO yeterli düzeye gelir.
%5 deri kuru,hafif taşikardi,konst idrar
%10 dalğınlık,turgor azalmış,taşikardiHiperpnö,çökmüş gözler,fontanel,oliğuri
%15 kalp hızında artma,apnö,mor renkhipotansiyon
1. Kristalloidler: %5 dekstroz L ringer %5 dekstroz 0,45 NaCl2. Kolloidler: Jelofussin,makrodeks human albumin3. Kan:
İnotrop,vasopressör,vasodilatörler
1.Dopamin:beta1 agonisti inotrop,yaş ile etkili
2.Dobutamin:kronotrop ve after load azalması
3.Adrenalin:çok etkili beta1-2 ve alfa1 vasopressör
4.Noradrenalin:çok potent vasopressör,inotrop
-
Hastanın kendini iyi hissetmesiNormal kalp hızı solunum hızıNormal kan basıncıKapiller reflü <2 sNormal perfuzyon basıncı (MAP-CVP)NormoglisemiPT1,5 snden azİdrar >1 ml
Cevapsız
Yardım çağır
Hava yolunu aç
Normal solunum yoksa
112
30 kez kompresyon
İki kez solunum30 kez kompresyon
Beni duyuyor musun ?
Yardım edecek kimse yok mu?
Cevap yoksa
Yardım iste
OED112
Hava yolunu açSolunum yoksa
TYD 30/2OED bağlanırken
OED
Şok yokŞok
1 kez şok
2 dak.30/2 TYD
2 dak.30/2 TYD
Otomatik eksternal defibrilatör kullanımı
Yetişkinde hava yolu tıkanıklığı varsa
Şiddeti değerlendir
Ciddi hava yolu tıkanıklığıEtkisiz öksürük
Hafif hava yolu tıkanıklığıEtkili öksürük
Bilinç kapalı
CPR
Bilinç açık
5 sırta vurma5 abdominal
baskı
Tıkanıklık geçinceye kadar
Öksürüğü arttırarakBilinci ve öksürme siddetini
Kontrol et
1- Çocuk ve kurtarıcının güvenliğini sağla
2-Çocuğun cevabını kontrol et
3-Çocuğu yumuşakça uyar ve “Beni duyuyuyor musun?”
4-Cevap ve hareket varsa
5-Onu güvenli pozisyonda bırak
6-Düzenli şekilde onu kontrol et.
7-Hava yolunu açık tutarak düzenli şekilde solunuma bak dinle ve hisset8- Kardiak arrestten sonra ilk 10 sn içinde çocukta gasping olabilir. Bu hareketler bizi yanlış değerlendirmeye yönlendirmemeliir.
9-Normal solunum varsa recovery pozisyonuna alınır Yardı m beklenir
10-Solunum yoksa Hava yolunu tıkayan bir şey varsa çıkarılır
11-Beş kurtarıcı solunum yaptırılır
12-Bu solunum yaptırılırken her hanği bir hayat belirtisi olup olmadığına dikkat edilir(gag refleksi,öksürük vb).
Çocuklarda temel yaşam desteği
Cevap yoksa
Yardım çağır
Hava yolunu aç
Solunum yoksa
5 kez solunum yap
Hayat bulguları yoksa
15 kez kalp masajı
2 kez solunum15 kez kalp masajı
Ağız açılır çene kaldırılır fazla ekstansiyona getirilmez
Bütün çocuklar için sternumun alt yarısına kompresyon yapılır
Sert baskıdan korkulmamalıdır
Sonra tamamen baskı kaldırılır.
Bu işlem dakikada 100 kez uygulanır.
Fakat 120 /dakikayı geçmemelidir.
15 kompresyondan sonra baş çekilir çene kaldırılır
2 kez solunum yapılırOran 15/2 dir
Ağız açılır çene kaldırılır fazla ekstansiyona getirilmez
İnfant için baş nötral pozisyona getirilir ve çene kaldırılır
Soluk alınır ve infantın agız ve burunu agız içi ile kapatılır
Aynı şekilde 1-1.5 sn uflenerek göğüs şişirilir Bu uygulama 5 kez yapılır
Mutlaka hava yolunda ki tıkayıcı cisimler unutulmamalıdır Bunları çıkarmak için körlemesine parmakla temizlenmemelidir.
60
İnfantta bir kurtarıcı iki parmak ucuyla
sternum ortasına baskı uygular
sternum gögüs çapının 1/3 kadar deprese edilir
Bu yaklaşık 4 cm kadardır.
Kompresyon ve solunumun kalitesi hızdan önemlidir.
Her 30 sn de dolaşım kontrol edilir
İki kurtarıcı varsa halka tekniği uygulanır.
sternum gögüs çapının 1/3 kadar deprese edilir
Bu yaklaşık 4 cm kadardır.
10 kg altında çocuklar için 3kg basınç 10 kg dan yukarı çocuklar için 5 kg basınç yapılır
Ciddi hipotansiyon,hipoksi,asidoz en belirğin bradikardi sebebleridir.
Kardiopulmoner arrest gelişir.
Kalp atım hızı 60 dan aşağı ise hipoksiye hızla cevap vermez kalp masajı ve adrenalin verilir.
Bradikardi vağal sitimulasyon sonucu ise atropin e cevap verir.
SVT de ise vagal manevralar etkili olabilir.
Pad büyüklüğü 10 kg dan küçük 4.5 cm
10 kg dan büyük için 8-12 cm dir
10 kg altında çocuklar için 3kg basınç 10 kg dan yukarı çocuklar için 5 kg basınç yapılır
Çocuklarda 2kg juole/kg yeterli olmayabilir 4kg/juole kullanılabilir
OED de çocukta kullanılabilir 1-8 yaş da 50-75 j OED mevcut değilse
Yetişkinler için kullanılanlara başvurulur
Cevap yok,solunum yokArasıra gasping
CPR 15/2Defirilatöre bağlaKesinti yapma
112 çağırTeksen önce 1 dak CPR
Ritm
Şok yapılabilirVF/VT nabızsız
Şok yapılamazAsistoli/
1 şok 4 J/Kg
Aralık vermeden2 dakika CPR
Spontan dolaşım
Aralık vermeden2 dakika CPR
Acil kalp durması ABCDE uygula O2/ventilasyon Sebebleri tedavi Isıyı kontrol etHipotermi tedavisi
CPR sırasındaNitelikli CPR hız derinlik recoilTYD kesmeden planlamaO2 verDamar yoluAdrenalin her3-5 dakikadaHavayolunu geliştir kapnografKalp masajına devam etReversible sebebleri düzelt
4H ve 4 T• Hypoxia.• Hypovolaemia.• Hyper/hypokalaemia.• Hypothermia.
• Tension pneumothorax.• Toxic/therapeutic disturbances.• Tamponade (coronary or pulmonary).• Thrombosis (coronary or pulmonary).
Ateş,hipo ve hipergisemi prognozu kötüleştirir
Sıkıntı derecesi
Etkisiz öksürük Etkili öksürük
BilinçsizHava yollunu aç5 kez solunum CPR
Bilinçli5 sırta vuruş5 thrustsİnfant için gögüsÇocuk karın
Öksürüğü kuvvetlendir
Tıkanma derecesiniÖksürük seviyesiniBilinci kontrol et
YENİ DOGAN YAŞAM DESTEĞİ
Bebeği ıslaktan kurtarıp kurulamak
Tonus kalp hızı ve solunumu değerlendirmek
Solunum ve gasinğ yoksa 5 kez solunum yaptırılır
SPO2düşünülür
Tekrar değerlendirilirKalp hızında artma yoksa
Gögüs hareketlerine bakılır
Gögüs hareket etmiyorsaBaş pozisyonu kontrol edilir
Hava yolu kontrol edilirTekrar solunum yaptırılır
SPO2 düşünülür
2.Dak %603.Dak %704.Dak %805.Dak %8510.Dak %90
Kalp hızında artma yoksaTekrar gögüs hareketlerine bakılır
Gögüs hareketleri yoksaKalp atım hızı yok veya 60 dan az ise
Kalp masajına başla 1/3
1-Kuvvetli solunum ve ağlama İyi tonus Dakikada 100 den fazla kalp atım hızı
2-Elverişsiz apnöik solunum Normal veya azalmış tonus Dakikada 100 den az kalp hızı
3-Solunum apnöik ve elverişsiz floppy düşük ve alınamayan kalp sesi
Kompresyon ve solunumun kalitesi hızdan önemlidir.
Her 30 sn de dolaşım kontrol edilir
Dogumda bebeğin resussitasyonuisveçte her yıl doğan 100000 bebekte 1000 i %1 i 2.5 kg dır doğum sırasında sıkıntıya girer.
Bunun %8 i maske ile %2 side entubasyon ile girişime uğrar.
havlu
Tonusu azalmış bebeklerde mekonyumTek aspirasyon endikasyonudur
Agresif olma
100 mmhg
12-14 katater
Akciğerleri başarıyla şişir dolaşı desteği etkili olsn
AdrenalinİV 10gr/kgTra 50gr/kgBikarbonat
Asidoz olmadıkça kullanılmaz 1-2
mmol/kg
Yüksek O2 radikal artışıMyelinizasyon bozulr
O2
O2 hava
havav
Vagal manevralar
10 dak cevapYoksa ölüm
kararı
DekortRheomakrodexs (trental)Fraksiparin 0,3AntibiotikEritrositTDPAllopurinolRanitapKan- TDP-Sıvı
ISB(10 ml %1 ultr10 mn %0.25Levobupivacain)
Ağrı tedavisi
Dolaşım Takibi
Sıvı ve İlaç desteği
uygulanan volum tedavisi
• endotele lokositlerin yapışmasını önleyerek influmasyonu engelleyecektir
• selektin yapışmasını sağlayan reseptörlerin ve şeşitli sitokinlerin aktivasyonunu engelleyecektir