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TRABECULOPLASTIES ET IRIDOPLASTIE
EPU Jeudi 9 Avril 2015
Dr Mickaël Sellam
TRABECULOPLASTIES
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Modes d’actionALT SLT
Mécanique : étirement des fibres trabéculaires augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse
Biologique : augmentation des mitoses des cellules trabéculaires (Bylsma et al.) augmentation de la phagocytose et modification de la matrice extracellulaire diminution de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse
Longueur d’onde spécifique de 532 nm action sélective sur les cellules pigmentées du trabéculum
Biologique (+++) : IL 1 et radicaux libres sécrétés par les cellules trabéculaires augmentant la perméabilité des cellules du canal de Schlemm (Alvarado et al.)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Appareillage
ALT SLT
Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) : • Tango (Ellex), • Selecta (Lumenis), • SoLutis (Quantel Medical), • Trabeculas (ARC Laser)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Indications
TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert :
• Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains en 1è intention
• Echec du traitement médical : effets secondaires, observance, contre-indications…
• En complément d’une chirurgie filtrante antérieure insuffisamment efficace
Contre Indications
• Glaucome chroniques à angle fermé, notamment : post traumatique, post uvéitique
• Glaucomes congénitaux ou juvéniles• Glaucomes néovasculaires
Dr Mickaël Sellam - Rueil
1ère étape
Traitement médical
……si échec
Ou SLT
2è étape
SLT
+/- Traitement médical
….si échec
3è étape
…si chirurgie insuffisante/inefficace
Chirurgie filtrante
Dr Mickaël Sellam - Rueil
…en pratique
• Avant le laser :
• ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines
• apraclonidine 0,5% ou 1% : 1 goutte 30 minutes avant
• pas de pilocarpine
• Après le laser :
• Anti-inflammatoire (non) stéroïdien ; ex : dexaméthasone matin et soir 3 à 7 jours
• apraclonidine 0,5% ou 1% ; ex : iopidine® 1%, matin et soir 3 jours
• Contrôle PIO dans les 24-48 heures qui suivent, puis à 1 mois (efficacité +/- complément sur 180°)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
SLT vs ALTTechnique
ALT• Taille de spot (variable) : 50µ• 50 spots/180°• Energie (variable) : 500 à 1200 mW• Durée spot (variable) : 0,1 à 0,2 s• Dommages thermiques
SLT• Taille de spot (fixe) : 400µ• 50 spots/180°• Energie (variable) : de 0,3 à 1,5 mJ (< 1% ALT)• Durée spot (fixe) : 0,000000003 s• Pas de dommages thermiques
Dr Mickaël Sellam - Rueil
SLT: technique
Dr Mickaël Sellam - Rueil
ALT/SLT : stratégie
• Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis 180° supérieurs si efficace à 1 mois
• En cas de nouveau traitement, attendre 6 mois
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Complications et effets secondaires
• Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h
• Rares :
• Douleurs et sensation de gêne modérées
• Légère inflammation uvéale : myosis, photophobie, vue légèrement brouillée
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Facteurs prédictifs et cas particuliers
• PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera marqué
• Age : ALT moins efficace < 40 ans
• Réfraction : chez les myopes forts, effets retardés > 1 an souvent constatés
• Pseudo exfoliation capsulaire : bonnes réponses ALT et SLT
• Dispersion pigmentaire/pigmentation trabéculaire : 1er facteur de risque de poussée HTO, notamment si ALT (étude Glaucoma Laser Trial) ; facteur prédictif d’efficacité discutée pour la SLT
• GPN : 1 étude a montré la diminution des fluctuations de la PIO et une baisse de 2,1 mm Hg après SLT (El Mallah et al.)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Résultats : ALT vs SLTEfficacité
• comparable (Damji et al.), mais… ALT moins efficace si trabéculum peu pigmenté et si sujet < 40 ans
• 20%-30% baisse moyenne pour 60%-80% des patients
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Résultats : ALT vs SLTEfficacité
• Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans
Etude SLT Suivi Taux de succès
Weinand et al.52 yeux, 2006
1 an2 ans4 ans
60%53%44%
Juzych et al.41 yeux, 2004
1 an2 ans4 ans
68%52% 38%
Gracner et al.36 yeux, 2003
1 an2 ans4 ans
98%82%71%
Juzych et al.
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Résultats : ALT vs SLTSécurité et effets secondaires
• Sécurité : SLT > ALT
Préférer le SLT à l’ALT si possible Ne pas oublier l’ALT comme alternative thérapeutique possible
en cas d’inaccessibilité au SLT
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Glaucoma Laser Trial (GLT)1990
ALT vs timolol :1 œil ALT (2 fois 180°), l’autre timolol
271 patients GPAO
2 à 9 ans(GLT follow up)
• Baisse de PIO les 2 premières années : - 9 mmHg (ALT) vs -7 mmHg (timolol) différence de 1,2 mmHg plus basse à 9 ans pour les yeux traités initialement par ALT
• Absence de ttt complémentaire à 2 ans : 44% (ALT) vs 30% (timolol) (p<0,001)
• Progression cv et papille : idem les 2 premières années puis moins fréquente > 2 ans dans le groupe ALT
Lai et al2004
SLT vs collyre (timolol, pilocarpine, IAC, latanoprost seul ou combiné)
58 patients GPAO/HTO
5 ans • Baisse de PIO moyenne : -8,6 +/-6,7 mmHg (SLT) vs -8,7 +/- 6,6 mmHg (collyre)
• Taux d’échec (PIO > 21 mmHg) : 17,2% (SLT) vs 27,6% (collyre)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Nagar et al.2005
SLT (90°, 180°, 360°) vs latanoprost
167 patients GPAO/HTO
12 mois Baisse de PIO moyenne : - 12mmHg (latanoprost) vs -8 mmHg (SLT 90°), -10 mmHg (SLT 180°), -12 mmHg (SLT 360°)% yeux avec une baisse de PIO > 20% : 90% (latanoprost) vs 34% (SLT 90°), 65% (SLT 180°), 82% (SLT 360°)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Messages à retenir…
• SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO
• Echappement thérapeutique > 3 ans….mais retraitements possibles
• Efficacité SLT = ALT = traitement médicamenteux
• Permet d’alléger/simplifier certains traitements locaux et/ou de retarder la chirurgie
Dr Mickaël Sellam - Rueil
IRIDOPLASTIE
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Objectif
• Fermeture de l’angle :
• Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse
• Augmentation de la PIO
Rouvrir l’angle !!!
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Classification des fermetures primitives de l’angle (Foster)
Suspicion de fermeture de l’angle
• Contact appositionnel entre iris périphérique et trabéculum postérieur > 270°• Mécanismes :
• Anatomique (+++) : bloc pupillaire +/- iris plateau intérêt gonioscopie et UBM • Anomalie dynamique et volumique de l’iris lors de la dilatation (Aptel et al.)
Fermeture primitive de l’angle
Stade précédent + :• Hypertonie oculaire et/ou synéchies antérieures périphériques• Papille et champ visuel normaux
Glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle
Stade précédent + :• Neuropathie optique glaucomateuse (excavation papillaire et champ visuel anormal)
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Définitions SYNDROME D’IRIS PLATEAU :
•Configuration d’iris plateau malgré une IP transfixiante
•Risque : évolution vers un GCFA
CONFIGURATION D’IRIS PLATEAU :
Insertion antérieure de l’iris
Épaisseur de la racine irienne augmentée
Antéroposition des corps ciliaires venant combler le sulcus ciliaire
Peut être combiné à un bloc pupillaire
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Quand réaliser une iridoplastie ?
• Angle irido-cornéen fermé malgré IP fonctionnelle = syndrome d’iris plateau
• Hypertonie oculaire traitée médicalement
Absence de SAP étendues (risque de réaction inflammatoire hypertone majeure ++)
gonioscopie dynamique+
=
Dr Mickaël Sellam - Rueil
…en pratique
• Préparation :
• 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1%
• Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l’iris
• Après le laser :
• Contrôle PIO : 1h après et 1 semaine après
• Collyre corticostéroïde , 3-4/j pendant 7j
• Diminution progressive du traitement hypotonisant local selon la PIO
Dr Mickaël Sellam - Rueil
• Verre : Abraham ou CGA
• Taille du spot : 300-500µ le plus périphérique possible
• Energie : 300 à 500 mW visualiser la rétraction de la base de l’iris
• Durée des impacts : 0,5 s
• Nombre d’impacts : 20-40 impacts sur 360° (environ 2 impacts libres entre chaque tir)
…en pratique
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Risques et complications
• Poussées inflammatoires trabéculectomie en urgence
• Mydriase séquellaire
• impacts endothéliaux
• Sd Urrets-Zavalia
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Résultats
• Réouverture de l’angle éviter la formations de SAP moins de chirurgie filtrante
• Diminution du nombre de collyres hypotonisants, notamment myotiques
• Prévention de la détérioration de la neuropathie optique en raison de poussées de tension sur un angle étroit
Dr Mickaël Sellam - Rueil
AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris plateau
Dr Mickaël Sellam - Rueil
APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau
Dr Mickaël Sellam - Rueil
APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Images Dr Streho M
Image Dr Streho M
08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil
Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux) Groupe 2 : IP + Iridoplastie 14 yeux: 42,85% Mauvaise Réouverture (6yeux)
Arbre décisionnel
À discuter en cas de cataracte dense
SLT ChirurgieCollyres
GPAO
Angle réouvert Gonioscopie
Facteur cristallinien
Iridoplastie
Iris plateau
Angle toujours fermé
Iridotomie périphérique
Angle irido-cornéen très étroit ou fermé
Phacoexérèse
Gonioscopie dynamique + UBM
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Messages à retenir…..
• L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome chronique par fermeture de l’angle
• se réalise si hypertonie + IP inefficace sur configuration d’iris plateau : apport de l’UBM
• en l’absence de synéchies antérieures périphériques : apport de la gonioscopie dynamique
• attention aux paramètres de traitement : effets secondaires
Dr Mickaël Sellam - Rueil