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Christopher Reeve TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES MR OSCAR QUISPE CHAVEZ
NEUROCIRUGIA
CNS SERVICIO DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA
INTRODUCCION
BREVE RECUERDO ANATOMICO
TRAUMATISMOS VERTEBROMEDULARES
Los traumatismos vertebro medular o la compresión medular
traumática son la entidad o grupo de
entidades producidas por la transmisión abrupta de energía
cinética a la columna vertebral y su
contenido.
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia anual es de 3.2 a 5.3/100.000Afecta a jóvenes entre 15 y 30 anos y a mayores de 55 anos.La relación varon:mujer es de 3.5:1.Están causados por incidencia de tránsito (50%), domesticos e industriales (22%) o deportivos (18%).Comprometen las regiones mas móviles: cervicales (55%) y dorsomedular D11 a L2 (35%).En el 20% de los casos se afecta mas de un nivel vertebral.El 60% presenta lesiones asociadas en otros órganos.
La epidemiologia de los traumatismos vertebromedulares incluye:
CAUSASLas causas de trauma espinal en nuestro medio son varias.
La más frecuente es el trauma automovilístico, generalmente asociado a la ingestión de alcohol. Estos dos factores están
presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma espinal.
Accidentes en vehiculos motororizados
Caidas ( incluye zambullidas entre otras)
Violencia ( Heridas por arma de fuego)
Traumas deportivos
OTRAS
Accidentes laborales, Etc…
Mecanismos primarios
Mecanismos segudarios
FISIOPATOLOGIAPor la presencia de mecanismos primarios y
segundarios de lesión, el daño medular postraumático evoluciona en dos etapas:
Compresion
Deformacion
Contusion
Proyectiles, etc..
Hipoxia por depresion resp.
Hipotension arterial
Vasoespasmo
Cascada bioquimicas
Se generan posteriormente por efectos sistémicos y
local del impacto inicial
Son los que se producen en el momento del del
impacto.
LESIONES PRIMARIAS DE LA MEDULA ESPINAL
Las lesiones de medula espinal pueden ser:
En la actualidad, se estima que la lesión primaria define el pronostico de recuperación funcional neurológica
Primarias, por rupturas mecánicas, compresión,
contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o
dislocación de las vértebras.
Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más
frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones
primarias en la medula espinal.
Movimiento posterior excesivo de la cabeza o
cuello.
HIPEREXTENSION
Movimiento anterior excesivo de la cabeza
sobre el tórax.
HIPERFLEXION
Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose
de un lado contra el otro.
ROTACION
El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello
o pelvis.
COMPRESION
Fuerza directa lateral sobre la columna
vertebral
FLEXION LATERAL
Estiramiento excesivo de la columna y medula espinal.
ESTIRAMIENTO
LESIONES PENETRANTES
Más frecuentes causadas por:
Arma de fuegoPor arma blanca.
Si la lesión pasa a través del canal vertebral ocorre
déficit neurologico completo.
Las lesiones de la medula son generalmente
estaveis, a menos que o proyectil destruya una porción de la vertebra.
Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por:Ruptura de la arteriaTrombosisHipoperfusión debido a
estado de shockSon las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal.
LESIONES SEGUNDARIAS DE MEDULA ESPINAL
Puede haber lesión medular sin daño de la columna.
BIOMECANICA DE LAS FRACTURASAl hacer un análisis biomecánico de los diferentes tipos de fracturas, la
columna vertebral puede dividirse en dos regiones:
Atlas-axisSubaxial
1
La anatomía de las primeras dos vértebras cervicales es muy diferente y tiene un grado de complejidad mayor en comparación con el resto de la columna, que posee una anatomía mucho más homogéna y en la que los tipos de fracturas son menos variado.
2
Lesión Medular
Las fracturas del atlas y el axis se producen por un golpe en el cráneo o por una desaceleración del torso. Los tipos de fracturas más comunes son:
Axis
Luxación occipitoatloidea
Luxación atloaxoidea por flexion
Atlas1
2
3
4
FRACTURAS C1-C2
Fractura estallido o fractura de Jefferson por compresión axial pura. Representa el 2% de las
fracturas cervicales. 40% asociado con fractura del axis (C-2).
Por definición deben fracturarse simultáneamente los arcos
anterior y posterior del atlas. En ocasiones, también se rompe
el ligamento transverso; esto hace que los fragmentos se
desplacen lateralmente.
FRACTURA DEL ATLAS (C1)FRACTURA ESTALLIDO O DE JEFFERSON
FIGURA 2: Fractura de Jefferson. En el corte coronal (B) se puede observar también uno de los trazos de fractura (flecha)
FRACTURA DEL AXIS (C2)Fractura del pedículo o fractura del
ahorcado. Fractura del pedículo o fractura del ahorcado por extensión-
distracción o flexión - compresión. Representa el 7 % de las fracturas cervicales.
Fractura-avulsión del extremo de la apófisis odontoides (tipo 1) por flexión lateral - distracción.
Fractura del cuello de la apófisis odontoides (tipo 2) por flexión lateral-compresión
Fractura horizontal del cuerpo del axis por flexión (ex tipo 3 odontoides)
Las fracturas odontoides representan el 14% de todas las fracturas cervicales.
Fractura del ahorcado o ColgadoEs la fractura de los elementos posteriores de C2
Cuando está por delante, se genera un momento flexor que produce un acuñamiento. Es más frecuente cuando la
postura es cifotica, porque favorece los momentos flexores.
Cuando está por delante, se genera un momento flexor que produce un acuñamiento. Es más frecuente cuando la postura es cifotica,
porque favorece los momentos flexores.
FRACTURA C3-L5
Cuando esta cercano, la vertebra se aplasta y causa un estallido
(burst). Es mas frecuente cuando la postura es lordotica, porque
favorece los momentos flexores.
Cuando esta muy delante, se genera un momento flexor
asociado a un distracción, que produce la fractura de Chance.
El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con
un rasgo horizontal generalmente ubicado en la
mitad de su espesor (fractura de Chance).
CONT… FRACTURAS C3-L5
CONT… FRACTURAS C3-L5
Cuando esta por detrás, se produce una fractura por extensión y/o compresión axial de los
elementos del arco posterior. Son mas habituales en las columnas lordoticas.
Cuando a las fuerzas de compresión–distracción y flexión- luxación se le agregan fuerzas de rotación axial y cizallamiento, se genera la fractura luxación
con daño importante de toda la vertebra y sus ligamentos.
FRACTURAS DE JACKSON
Se lesiona el proceso espinoso de la tercera vertebra cervical (C3).
SINDROME DE LATIGAZO CERVICAL
Una de las secuelas físicas más comunes de aquellos que sufren accidentes de tráfico por colisión en la
parte trasera del vehículo o por traumatismo, es el
esguince o latigazo cervical.El síndrome del latigazo
cervical se produce por un movimiento repentino de la cabeza hacia atrás, hacia delante o ambas lo cual provoca lesiones en los
músculos y articulaciones del cuello.
SINDROME DE LATIGAZO CERVICAL
El principal síntoma es el dolor intenso en el cuello y la limitación drástica de la
movilidad, aunque el afectado puede llegar a
sentir dolores y adormecimiento en las
extremidades superiores.Otros síntomas pueden ser jaquecas, mareos, vértigo, sensación de inestabilidad, zumbidos o taponamiento
de los oídos y trastornos en la vista, etc..
ESTABILIDAD ESPINAL
La estabilidad es la capacidad que posee la columna vertebral para
mantener relaciones anatómicas normales
entre sus componentes, luego de soportar la
aplicación de una o mas fuerzas.
INESTABILIDAD ESPINAL
La inestabilidad es la incapacidad para
mantener relaciones anatómicas normales.
Sus consecuencias son:
Dolor
Compresión radicular y/o medular
Deformaciones
El síndrome medular completo esta
caracterizado clínicamente por la perdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesión.
El síndrome incompleto tiene hallazgos
neurológicos variables como perdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad
por debajo de la lesión:
SINDROME DE LESIONES DE LA MEDULA ESPINAL
El síndrome medular puede ser completo o incompleto:
Síndrome central
Síndrome anterior
Síndrome de Brown-Sequard
El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.2
1
Dr. Erilien Cherilus
SINDROME DE CORDON ANTERIOR
Perdida de las sensaciones de dolor y temperatura en el plano inferior de la
lesión
Hay una parálisis motora completa
Se preserva la sensación de la columna posterior:
Sentido de tacto
Sentido de posición
Sentido de vibración
Columnaposterior
FascículoCorticoespinal lateral
Fascículoespinotalamico
SINDROME DE CORDON CENTRAL
Existe un trastorno motor más acentuado en las
extremidades superiores que en las inferiores
Siempre se encuentra una retención de orina
Se presentan disestesias (sensación de quemadura en
las manos o brazos)
Los trastornos sensitivos están relacionados con la
severidad de la lesión
Se trata de una hemiseccion de la medula y se caracteriza por:
CONTRALATERALPerdida de sensación de dolor y temperatura por
debajo de la lesión.
IPSOLATERAL Perdida de la función motora y de sensación de vibración
posicional
1 2
SINDROME DE BOWN SEQUARD
Síndrome de Brown-Sequard
Medula espinal
Raíz nerviosaVértebra cervical
Perdida de dolor y temperatura
Perdida de función motora
Lado del cordón lesionado
SHOCK MEDULAR
Se define shock medular como una
completa perdida de toda la función
neurológica, incluyendo reflejos y
tono rectal, por debajo de un nivel especifico
asociado con una disfunción
autonómica.
SHOCK MEDULAREn el shock neurogénico se presenta la triada
de:
NOTA: Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.
1
2
3
Bradicardia
Hipotensión
Vasodilatación periférica
CLINICAHallazgos del examen clinico-neurologico:
Dolor en el cuello con irradiación a los miembros
Hematomas cráneo-faciales, cervicales o lumbares.
Paro respiratorio
Priapismo.
Cuadriplejia
CONT… CLINICA
Hipotensión con bradicardia.
Globo vesical.
Hipotonía del esfínter anal.
Parestesia
Signo de Beevor: ascenso del ombligo al contraer el abdomen.
CLASIFICCION DEL DANO MEDULAR TRAUMATICO
EXAMEN NEUROLOGICOEn el examen neurológico de un paciente con una Compresión traumática es importante determinar:El nivel de compromiso motor a través de la exploración
de determinados músculos o grupos musculares, graduando la fuerza en una escala de 0 (sin función) a 5
(función normal).1
El nivel de afectación sensitiva. A través de la exploración en cada dermatoma de la presencia,
disminución o ausencia de sensibilidad al dolor y al tacto.
2El grado de deterioro neurológico (completo o incompleto) por medio de la escala de Frankel
modificada.3El tipo de síndrome compresivo ( medular o radicular):
central, lateral, anterior, posterior, cono o cola de caballo. Los de peor pronóstico son el anterior y el de
cono.4
DIAGNOSTICO
Examen clínico y neurológico
La radiología simple
Las neuroimagenes (TC y RM)
Una vez estabilizado el paciente comienza la evolución diagnostica mediante:
American Spinal Injury Association
Traumatismo RaquimedularCLASIFICACIÓN DE FRANKEL
A Perdida de las funciones sensitiva y motora por debajo de la lesión
B Perdida de la función motora con función sensitiva no útil por debajo de la lesión
C Función motora y sensitiva no útil por debajo de la lesión
D Funcion motora y sensitiva útil por debajo de la lesión
E Función motora y sensitiva normal
Inmovilización para prevenir, mayor daño medular.
Resucitación medica agresiva para reducir la isquemia medular.
Terapéutica farmacológica como protección neural
Alineación vertebral para reconstruir la anatomía normal.
Estabilización espinal y descompresión medular para permitir la rehabilitación y facilitar la recuperación
TRATAMIENTOEl éxito del tratamiento actual de la compresión medular
traumática se apoya en el diagnostico precoz y comprende:
Manejo y tratamiento • El manejo se inicia con los
protocolos del ATLS ( CABD)
• 1) inmovilización• 2) hipotensión: mantener
presión sistólica >90mmHg)• 3) oxigenación >98% SO2• 4) sonda nasogástrica y Foley• 5) profilaxis para trombosis
venosa profunda • 6) Regulación de temperatura • 7) Evaluar y corregir
electrolitos
ATENCION PREHOSPITALARIA
La meta del personal de los sistemas de emergencia es
la establecer el diagnostico e iniciar el tratamiento para evitar una mayor lesión neurológica debido a los
movimientos de las vértebras lesionadas o
lesiones secundarias por efectos de la inestabilidad
vascular o insuficiencia respiratoria.
TRATAMIENTO MEDICOSi se confirma la presencia de una lesión
medular dentro de las 8 horas de producida, se administra.
Corticoesteroides (metilprednisolona).
Manitol, diurético osmótico.
Tratar la luxación en caso existe.
Evaluar la extensión del daño.
Tratamiento
Nasci I• Esteroides a altas dosis no revelaron mejoría al
contrario mayor riesgo de infección. X 10 días.
NASCI IIAntes de las 12 horas
NASCI III• Antes de las 8 horas
• Metilprednisolona 30mg/kg en bolo I.V en 15 minutos.
• Pausa de 45mints
• posteriormente 5.4mg/kg/hr durante 23horas
• Si <3 horas / 23 horas• >3 y 8 horas / 47 horas
The Lancet, Early Online Publication, 20 Mayo 2011 - doi:10.1016/S0140-6736(11)60547-3.Este artículo nos ha parecido muy importante, ya que, sigue nuevas vías de investigación sobre las capacidades regenerativas y
funcionamiento de la médula espinal, además del tratamiento de lesiones.
Tendencia Actuales
• Células Madres
• Ozono
TRATMIENTO QUIRURGICOCirugía para la descompresión medular.
El papel de la cirugía en el grado de recuperación neurológico es controversial. Esta se realiza sobre todo, para evitar las
complicaciones medicas ( sepsis, embolia pulmonar, bronneumonia, etc…), segundarias a la inmovilización
prolongada, que aumenta la morbilidad.
