Embed Size (px)
Citation preview
Trudna intubacja Trudna intubacja
u pacjentki położniczeju pacjentki położniczej
Paweł Krawczyk
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Agenda
• Algorytm TDO w położnictwie
• Planowanie i przygotowanie
• Punkty decyzyjne• Punkty decyzyjne
• Ważne interwencje
• Istotne zagadnienia współtowarzyszące TDO
Szpital Uniwersytecki w KrakowieO/K Położnictwa i Perinatologii
• Ponad 3000 porodów rocznie
• 7 sal porodowych / 65 łóżek położniczych
• 7 250 porad rocznie
• 5 600 hospitalizacji rocznie
Dyżur
Telefon: godzina 2:37…
• Szybkie cięcie … wypadnięta pępowina!
Dyżur
Telefon: godzina 2:37…
• Szybkie cięcie … wypadnięta pępowina!
• Przekąska około północy
• 130kg, 150cm …
• BMI = 57,78• BMI = 57,78
Saving Lives, Improving Mothers’ Care 2014
Przyczyna NZK / Przeżywalność
Mhyre et al. 2014
Trudne drogi oddechoweTrudne drogi oddechowe
• Liczba trudnych intubacji
w położnictwie nie maleje
od 4 dekad
• Pierwsze wytyczne
postępowania w trudnych
drogach oddechowych
1976 rok Tunstall et al.
Kinsella SM, Winton ALS, Mushambi MC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature
review. International Journal of Obstetric Anesthesia 2015 June 30; doi:10.1016/j.ijoa.2015.06.008. [Epub ahead of print].
Tunstall ME. Failed intubation drill. Anaesthesia 1976; 31: 850.
Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiegoZnieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego
�16 - krotnie zwiększona śmiertelność GA vs RA
�Curtis Mendelson 1946
�Trudne drogi oddechowe do 10 razy częściej w
populacji ciężarnych /1:100-1:400/
�0,5 (sic!)-25% wszystkich cięć cesarskich
�Zgony położnicze 1:90 nieskutecznych intubacji
Szybkie cięcie…
TDO położnictwo
SN – krótka szyjaPI – wystaj ące siekaczeRM –cofni ęta żuchwaBMI > 35 ???
Trudna intubacja…?
Anestezja w położnictwieAnestezja w położnictwie
�↓ FRC
�↑ zużycia tlenu /12-16%/
�Powiększenie języka i nagłośni
�Powiększone piersi
�Otyłość
�Pełne uzębienie
�Obrzęk górnych dróg oddechowych
Czynniki zwiększające obrzęk GDO
• Pre-eclampsia
• Oxytocyna
Płynoterapia• Płynoterapia
• Próba Valsalvy w trakcie porodu
Kodali B-S, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S. Airway changes during labor and delivery. Anesthesiology 2008; 108: 357–62. Chassard
D, Le Quang D. Mallampati score during pregnancy. British Journal of Anaesthesia 2012; 108 S2: ii200. Heller PJ, Scheider EP, Marx GF.
Pharyngolaryngeal edema as a presenting symptom in preeclampsia. Obstetrics and Gynecology 1983; 62: 523–5. O’Connor R, Thorburn J. Acute
pharyngolaryngeal oedema in a pre-eclamptic parturient with systemic lupus erythematosus and a recent renal transplant. International Journal of
Obstetric Anesthesia 1993; 2: 53–5. Jouppila R, Jouppila P, Hollmen A. Laryngeal oedema as an obstetric anaesthesia complication: case reports.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1980; 24: 97–8.
Trudna intubacja
• Pilność położnicza
• Godziny dyżurowe
• Mała liczba GA w położnictwie
• SAD częściej – mniej praktyki w intubacji• SAD częściej – mniej praktyki w intubacji
• Brak możliwości odpowiedniego:» Przygotowania
» Planowania
» Komunikacji
» Wykonania
Głodzenie i profilaktyka
aspiracji przed CC
Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 54–7. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C,
Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999; 54: 329–34. Whitehead EM, Smith M, Dean
Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53–7. Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. Pre-operative Assessment and Patient Preparation. The Role of the Anaesthetist 2. London: AAGBI, 2010. Schneck H, Scheller M. Acid aspiration
prophylaxis and caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology 2000; 13: 261–5.
Głodzenie i profilaktyka
aspiracji przed CC
• Planowe CC: 2h przed płyny, 6h przed posiłki
• Poród w toku i opioidy – zaburzone opróżnianie
żołądka (18h po porodzie wraca do normy)żołądka (18h po porodzie wraca do normy)
• H2 - bloker wieczorem przed i 2h przed
+/- leki prokinetyczne
• 0,3 molowy r-r cytrynianu sodu 30 ml
bezpośrednio przed GA
Macfie AG, Magides AD, Richmond MN, Reilly CS. Gastric emptying in pregnancy. British Journal of Anaesthesia 1991; 67: 54–7. Scrutton MJL, Metcalfe GA, Lowy C,
Seed PT, O’Sullivan G. Eating in labour. A randomised controlled trial assessing the risks and benefits. Anaesthesia 1999; 54: 329–34. Whitehead EM, Smith M, Dean
Y, O’Sullivan G. An evaluation of gastric emptying times in pregnancy and the puerperium. Anaesthesia 1993; 48: 53–7. Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. Pre-operative Assessment and Patient Preparation. The Role of the Anaesthetist 2. London: AAGBI, 2010. Schneck H, Scheller M. Acid aspiration
prophylaxis and caesarean section. Current Opinion in Anesthesiology 2000; 13: 261–5.
Posiłki w trakcie porodu
Posiłki w trakcie porodu
• Niskie ryzyko CC – dieta lekkostrawna
dozwolona
• Wysokie ryzyko CC – picie izotonicznych
płynów + H bloker co 6 godzinpłynów + H2 bloker co 6 godzin
Resuscytacja wewnątrzmaciczna
• Oksytocyna – STOP!
• Pozycja na lewym boku
• Wysoki przepływ tlenu
• Podaż krystaloidów • Podaż krystaloidów (UWAGA: pre-/eclampsia)
• Rozważ efedrynę/fenylefrynę
przy ↓CTK
• Tokoliza: terbutalina 250µg sc, NTG sl
(UWAGA: hipotensja, krwotok)
Thurlow et al. 2002
Algorytmy udostępniono dzięki
uprzejmości OAA&DAS
Możliwe jest niekomercyjne użycie
algorytmów zgodnie z umową algorytmów zgodnie z umową
Metody• Zawiązanie grupy roboczej OAA&DAS Maj 2012
• Przegląd literatury
• Ankieta wśród członków OAA
• Analiza wyników leczenia noworodków z cięć
cesarskich i trudnych dróg oddechowych bez
intubacji (UKOSS)intubacji (UKOSS)
• Konsultacje:» OAA
» DAS
» Association ofAnaesthetists of Great Britain and Ireland
» Royal College of Anaesthetists
» British Association of Perinatal Medicine
» Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
» Royal College of Midwives.
OptiFlow high-flow
humidified oxygen delivery system
Patel A, Nouraei SAR. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method
of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia 2015; 70: 323–9.
Second generation SAD
Front-of-neck
Czynniki ryzyka niepowodzenia…
Mushambi et al. 2015
Awareness - NAP5
1. Znajomość środowiska /Know the environment/
2. Przewidywanie i planowanie /Anticipate and plan/
3. Wczesne wzywanie pomocy /Call for help early/
4. Doskonalenie umiejętności pracy w zespole (kierowania zespołem i bycia
członkiem zespołu) /Exercise leadership and followership/
5. Właściwa dystrybucja pracy /Distribute the workload/
6. Wykorzystanie wszystkich dostępnych środków /Mobilize all available
resources/
CrisisCrisis ResourcesResources Management Management -- CRMCRM
resources/
7. Efektywna komunikacja /Communicate effectively/
8. Wykorzystanie wszystkich dostępnych informacji /Use all available information/
9. Zapobieganie i rozwiązywanie problemów wynikających z błędu fiksacji
/Prevent and manage fixation errors/
10. Stosowanie różnych sposobów kontroli /Cross (double) check/
11. Stosowanie środków poznawczych /Use cognitive aids/
12. Ponawianie oceny sytuacji /Re-evaluate repeatedly/
13. Stosowanie zasad dobrej pracy zespołowej /Use good teamwork/
14. Rozsądne lokowanie uwagi /Allocate attention wisely/
15. Dynamiczne ustalanie priorytetów /Set priorities dynamically/
Zapobieganie i rozwiązywanie
problemów wynikających
z błędu fiksacji
• Problemy te dotyczą głównie strategii działaniastrategii działania, przyjętej, aby rozwiązać istniejący problem (np. próby postawienia rozpoznania) i są trudne do trudne do zauważeniazauważenia.zauważeniazauważenia.
• W ich identyfikacji pomóc może spojrzenie na sytuację z innej perspektywy np. poznanie opinii innej osoby, nie znającej naszego poglądu.
• Już samo dopuszczenie możliwości istnienia innej opcji pozwala na właściwe ukierunkowanie.
•• Należy zawsze wykluczyć ryzyko najgorszego Należy zawsze wykluczyć ryzyko najgorszego rozwoju zdarzeńrozwoju zdarzeń.
Airway Exchange Catheter
