Uso apropiado Cardio TC en dolor torácico

El famoso problema

Incremento UK: > 3 millones/año x 12 veces (1980-2006)USA: > 60 millones/año x 20 veces (1980-2006)

Número de pruebas

MEDPAC Analysis of Medicare Claims Data 2011

www.ecocardio.com@MAecocardio

Safavi et al. JAMA Published online February 2014

549.078 pacientes

Síntomas: Sospecha SCA

Proporción de pacientes con pruebas

no invasivas

Medidas de marcadores

Evolución a 2 meses

224 hospitales

Base datos 2010


80% NUCLEAR

16% ECO

1.2% TC


Hospitals with higher imaging ratesdid not have substantially different rates of therapeutic interventions or lower readmission rates for AMI but were more likely to admit patients and perform angiography.


In a health care system facing increasing resource constraints it is critical to identify resource use not associated with patient improved outcomes

Paciente de 52 años

Padre muerto por IAM con 53 años de edad

Un único episodio de dolor torácico con ECG y analítica normal

Personalidad de tipo muy ansioso y demandante

Capaz de subir seis pisos de escaleras del tirón y sin síntomas

• Explosión de las técnicas de imagen• Importantes variaciones regionales en el uso de técnicas de imagen• Los cardiólogos buscamos guías de actuación• Los que pagan buscan guías adecuadas

de coste• Control sin precedentes del gasto

¿Por qué definir lo que es apropiado?

Diagnóstico por Imagen

Contestar preguntas

Modifiquen la terapiaModifiquen el pronóstico

Douglas et al JACC 2011; 57:1226-66

Taylor et alJCCT 2010; 407.e1–.e33

Hendel et alJACC 2006; 8:1475-97

Hendel et alJACC 2009; 53:2201-29

Patel et al JACC 2012; 59 in press

Eco si síntomas. Apropiado (9)

JACC Vol. 57, No. 9, 2011

Ergometría. Clase I para guias

JACC Vol. 60, No 24, 2012JACC Vol. 48, No. 7, 2006

RMN estrésIncierto (4)

TC cardíaco. Apropiado (7)

JCCT Vol. 4 Nov 2010 JACC Vol. 53, No. 23, 2009

SPECTApropiado(8)

CoronariografíaIncierto(6)

Eco estrésApropiado (7)

Diagnóstico por Imagen

Contestar preguntas

Modifiquen la terapiaModifiquen el pronósticoEvitar problemas legales

Reducir costes

El famoso problema

TC: diseñado para descartar

Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24

Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva

31 pacientes

Con coronariografía reciente

Estudio

TC 16Coronariografía

Comparación ciega

Rendimiento TC Sensibilidad 75% Especificidad 91%TC Permite estudiar 88.4% segmentos

Análisis por segmentos

Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24

Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva

CXDA CD

Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323

Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva

52 pacientes

Sospecha enfermedad coronaria

Estudio

TC 64Coronariografía

Comparación ciega

Rendimiento TC Sensibilidad 99% Especificidad 95%TC Permite estudiar 100% segmentos



Análisis por paciente




CX CDDA

Falsos positivos

Falsos negativos

CXDA CD

Si el estudio es técnicamente correcto y negativo

Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria

Prácticamente NO HAY falsos negativos

A los que se indica CNG por angina estable

79 pacientes

EXCLUSION • Stent o by-pass previos• Fibrilación auricular• Insuficiencia renal• Alergia a contraste

CT 64

Coronariografia

FFR reserva flujo

Lesiones CT e isquemia Meijboom et al J Am Coll Cardiol 2008;52:636-43

El famoso problema

TC: diseñado para descartarTC y pronóstico del paciente

Pundziute et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:62–70

En evaluación por sospecha de enfermedad coronaria significativa• 73 varones. • Edad media 59 años • Síntomas, FRCV, pruebas

100 pacientes consecutivos

EXCLUSION • By-pass, FA• Insuficiencia renal, alergia a contraste

SEGUIMIENTO 16 MESESMuerte, IAM, hospitalización por angina o revascularización

CT 16 y 64

33 eventos1 IAM fatal 3 IAM 4 ingresos por angina

24 revascularizaciones

Pundziute et al. JACC 2007 Gaemperli et al. Eur Radiol 2008 Gopal et al. JSCCT 2009

Hadamitzky et al. AJC 2010

Carrigan et al. EHJ 2009 Aldrovandi et al. Eur Rad 2009

Sozzi et al AJC 2011Chow et al. JACC 2010

Motoyama et al. JACC 2009

Min et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-60

CONFIRM

COronary CT angiography evaluatioN For Clinical outcomes InteRnational Multicenter registry

24.775 pacientes

Mortalidad

Sin enf coronaria conocida

2.3 años

Sospecha

34% asintomáticos

12% perfil no cardíaco Ausencia de enfermedadMortalidad 0.28%/año

ROMICAT

2 años de seguimiento

Schlett et al. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: 481-91

Eventos 2 años

Estenosis > 50% 30.3%

Estenosis < 50% 4.6%

Sin lesiones 0%

Seguimiento 90% pacientes. 6.8% eventos (IAM o revascularización)

TC 64(ciego)

CXDA CD

Si el estudio es técnicamente correcto y negativo

Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria

Prácticamente NO HAY falsos negativos

• Sospecha enfermedad coronaria• 71% varones

1.059 pacientes consecutivos Morfología de la placa

Baja densidad

Aparición de

SCAMotoyama et al. J Am Coll Cardiol 2009;49-57

Monitorización 27±10 meses

Estudio prospectivoRemodelado positivo

<30 HU >10%

895 sujetos

Sospecha enfermedad coronaria

> 1 año

Aparición SCA

Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img

2013; 6:448-57

Signo del servilletero

Signo del servilletero

Baja atenuación

Remodelado positivo

Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img

2013; 6:448-57

El famoso problema


El problema de los dineros

490 $

690$

1990$

1090 $

Eficacia comparativa: Coste tras comprobar que el resultado clínico es igual

2.137$

3.458$

Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias

Goldstein et al. J Am Coll Cardiol 2011 58; 1414-22

Para poder demostrar diferencia en eventos necesitaríamos un n > 45.000 pacientes

Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)

Metodológicamente muy complejos

Ladapo et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2409-22

TC mínimamente mejor

Aumento 2 meses vida

26.200$ / QALY varón35.000 $ / QALY mujer

Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY)

Min et al.Radiology 2010; 254:801-8

Baremo de costes “aceptables”< 20.000/diagnóstico < 50.000/QALY

Priest et al.JACC imaging 2011; 5:549-56-8

Coste por nuevo diagnóstico

El famoso problema



Uso en Urgencias

Litt et al. N.Eng J Med 2012

366:1393-403


1370 pacientes

Síntomas: Sospecha SCA

TC 64

Bajo riesgo: TIMI score 0-2

Eventos a 30 días

Necesidad de estudio

Cuidado habitual

Hoffmann et al. N.Eng J Med 2012 367:299-308


1000 pacientes

Síntomas: Sospecha SCAECG y troponina normalesNecesidad de estudio

TC 64

Eventos a 30 días

Cuidado habitual

Protocolo para uso de TC en la vida real en Urgencias

Cury et al. AJR 2013; 200:57-65

Cury et al. AJR 2013; 200:57-65

529 pacientes

Síntomas: Dolor torácicoECG y troponina normales


TC 64Eventos a 30 días

Protocolo basado en TC

TIMI Risk score ≤ 2

SIN uso de otras pruebas

MUY POCOS eventos (VPN 99.8%)

Cury et al. AJR 2013; 200:57-65

529 pacientes






Sensibilidad 34/36 (94%)MAS eventos (8.3%)

Cury et al. AJR 2013; 200:57-65

529 pacientes






Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-892

Metanalisis de los estudios principales de TC en Urgencias

TC es seguro

Estancia en Urgencias más corta

Aumenta un 2% el número de pacientes

revascularizados

Reduce los costes (15%-40%)

No se sabe si el aumento de revascularización tiene impacto a a largo plazo

El famoso problema



Uso en Urgencias

De vuelta a las guías

Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003

Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003

Paciente de 52 años

Padre muerto por IAM con 53 años de edad

Un único episodio de dolor torácico con ECG y analítica normal

Personalidad de tipo muy ansioso y demandante

Capaz de subir seis pisos de escaleras del tirón y sin síntomas


CD CX


DA

Raff el al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:961-5


Symptoms suspicious for significant CAD, Requiring non-emergent noninvasive testing

Randomization

• 1º = 30 mo death, MI, Complications, UA hosp • 2º = MACE components, Costs, QOL• Safety: Radiation exposure

64+ slice CTA

Anatomic strategy Functional strategy

Exercise ECG or Exercise Imaging

PharmacologicStress imaging

Clinical results immediately available to care teamSubsequent testing/mgmt per care team + guideline care

Average f/u 30 months

PROMISE Trial Design

www.ecocardio.com@MAecocardioStatistical Analysis Plan

• 10,000 subjects• Usual care arm: Estimated rate of death /

MI / USA Hospitalization/ Major procedural complication over 30 mo: 9.0%

• CTA arm: Estimated relative reduction of 20%, or rate of 7.2%

An Imaging Research Paradigm Shift• Prospective and randomized • Clinical endpoints• Goal: Change care Requires demo of

clinical superiority

• El valor más importante del TC cardíaco es que tiene muy pocos falsos negativos por lo que es muy útil para descartar enfermedad coronaria

• Su uso está perfectamente admitido por las guías clínicas como herramienta para descartar enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos con riesgo bajo o intermedio

• El TC cardíaco es excelente para valorar el pronóstico de los pacientes con dolor torácico

• Hay datos que sugieren que el TC también es útil desde el punto de vista económico

• Habría que plantearse en serio usar de forma sistemática el TC en el estudio del dolor torácico?

Las barreras de entrada• Equipo TC de alta gama

• Necesidad de un protocolo consensuado en el Hospital para el manejo del dolor torácico

• Disponibilidad 24 x 7

• Disponibilidad de personal capaz de interpretar los estudios

• ¿Quién indica la prueba? Médicos de Urgencias, internistas, sólo por cardiología?

• ¿Quién informa la prueba? Cardiólogos, radiólogos, juntos o revueltos?

Health & Medicine

Uso apropiado Cardio TC en dolor torácico