CASO CLÍNICO PEDIATRÍA USO DE FLUCITOSINA

JESÚS PÉREZ MORALES FIR-2

HISTORIA CLÍNICA ¨  (18/3/13)18   horas   de   vida   cianosis   generalizada   acompañada   de   convulsión   ;po  

clónicas  de  hemicuerpo  izquierdo  →  trasladado  a  UCIN  

¨  Laboratorio:    ¤  Hematocrito:65,5%    ¤  Leucocitos:  14190  /microL  Plaquetopenia    82.000/microL  ¤  Glucemia:  10  mg/dl;  PCR:  0,5  mg/dl  

¨  Actuación:  bolo  fenobarbital  ;  bolos  de  glucosa  al  10%  

¨  las   6   horas   del   ingreso   presenta   de   nuevo   crisis   convulsiva   movimientos   clónicos   de  brazo  y  pierna  derecha  de  5  minutos  de  duración  con  desconexión  del  medio  y  revulsión  ocular   seguidos   de   movimientos   de   brazo   y   pierna   izquierda.   nuevo   bolo   de  fenobarbital  10mg/kg  

¨  nueva   crisis   iniciando   perfusión   de   midazolam.   a   1,5ug/kg/minuto.   Se   man;ene  fenobarbital   a   dosis   de   mantenimiento.A   las   72   horas   se   supende   perfusión   de  midazolam  

 

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO

¨  E;ología←Tratamiento→Evitar  daño  cerebral.  ¨  An;epilép;co  

¤  Tipo  de  convulsiones  ¤  Origen  epilép;co  ¤  Duración  y  gravedad  

¨  Tratamiento  agudo:  ¤  An;epilép;co  PB>PHT  ¤  BNZ  de  acción  corta  dósis  repe;das  

¨  PB  ¤  75%  metabolismo  Hepá;co  +  Renal    ¤  Semivida  eliminación:  larga.  ↑  en  RN  ¤  Unión  proteínas  plasmá;cas  50%  ¤  Dinicial:  15-­‐45mg/kg  Dmantenimiento:5mg/kg/d  

 

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO

HISTORIA CLÍNICA

q (28/3/13)   cuadro   de   sépsis   se  realiza  punción  lumbar.    q (29/3/13)   coincidiendo   con   pico  febril   presenta   crisis   convulsiva   con  m o v i m i e n t o s   c l ó n i c o s   e n  hemicuerpo   izquierdo   e   hipertonía  de   hemicuerpo   derecho   ,de   una  duración  de  segundos  que  se  repite  a  la   hora   con  un  duración  de  minutos  precisando  bolo  de  fenobarbital  

q (1/4/13)   Resultados   de   micro  (fluconazol)  

q    RMN:   microabcesos   cerebrales  (anfotericina  B)  

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

q Se  inicia  Leve?racetam.  Se  suspende  Fenobarbital  por  hepatotoxicidad  q (23/4/13)   nuevos   dos   crisis   convulsivas   con   movimientos   clónicos   de   pierna  izquierda  que  se  generalizan  con  mirada  fija.  Se  reinicia  PB.  q (23/4/13)Pe;ción  de  Flucitosina.    

¨  Analí;ca  19/4/13  

HISTORIA CLÍNICA

PETICIÓN FLUCITOSINA

PETICIÓN FLUCITOSINA

Thompson GR, Cadena J, Patterson TF. Overview of antifungal agents. Clinics in chest medicine

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

Ø  Infecciones  fúngicas  invasivas  causa  común  de  mortalidad  y  morbilidad  en  RN.  Generalmente  por  C.albicans  

Ø  Mortalidad   es;mada   por   infección   fúngica   en   RN   es   25%   mayor   que   por   la  bacteriana  

Ø  Alta  morbilidad  a  corto-­‐largo  plazo.    Ø  SNC,  impacto  en  el  desarrollo  neurológico  importante.  

EPIDEMIOLOGÍA INFECCIONES FÚNGICAS EN RN

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO POLIENOS:  Anfotericina  B  MA:  Unión  ergosterol  MB→  poros  y  muerte  celular  Lisis  

 Papel  proinflamatorio.    R:    ↓  Síntesis  Ergosterol  o  esteroles  alterna;vos  con  ↓afinidad  

 Común  en  Aspergillus  terreus,  Scedosporium  apiospermum,      Scedosporium  prolificans,  Trichosporon  spp,  and  Candida  lusitaniae  

 Fc:    ↑  U  proteínas  ↑t1/2  

 ↓  penetración  en  LCR  (meningi;s  fúngica)    RA:    Nefrotoxicidad  

 Hay  diversos  estudios  observacionales  que  sugieren  ↓toxicidad  en    RN.    Administración:  fiebre,  escalofríos,  rigidez,  mialgias,  broncoespamos,    náuseas  y  vómitos.    

 

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO AZOLES  

Ø TRIAZOLES:  FLUCONAZOL,  VORICONAZOL  Ø IMIDAZOLES:  MICONAZOL,  KETOCONAZOL  (limitada  experiencia  publicada)    

MA:    Unión  citocromo  P450  fúngico  (CYP-­‐dependent14-­‐a-­‐demethylase)        Lanosterol→Ergosterol    Diferencia  de  espectro  y  potencia:  variabilidad  afinidad  enzima  

   RA:  Incremento  crea;nina  y  transaminasas  (5%  de  los  niños)1  

 Síndrome  de  Stevens-­‐Johnson      ↑  Interacciones  (cisaprida,  teofilina,  ;azidas,  cbz,  pht…)    

 FC:  Bd:  80%  Eliminación  urinaria  inalterado:  60-­‐70%  Up:10%    

 Buena  penetración  ;sular        t1/2  27-­‐34h  (una  administración  diaria)      Infecciones  por  Candida    y  cryptococcus

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EQUINOCANDIDAS:  CASPOFUNGINA,  MICAFUNGINA,  ANIDULAFUNGINA    MA:    Inhibidores  de  1,3-­‐D-­‐glucano  sintasa    

 Enzima  necesaria  en  la  síntesis  de  la  pared    Fc:  Pocos  datos  de  farmacociné;ca,  seguridad  o  eficacia  en  niños  

 Publicado  en  RN,  series  de  casos  no  respondedores  a  AB  y  fluconazol.    Caspofungina  el  más  usado.    ↑  U  proteínas  plasmá;cas,  ↓  penetración  en  LCR    Metabolización  hepá;ca.    

RA:  

ANTIMETABOLITOS:  FLUCITOSINA    MA:    

                           SÍNTESIS  DNA    

     ENZ:citosina  desaminasa    Ac;vidad:  Candida,  Cryptococcus,  Cladosporium,  Phialophora,  and    Saccharomyces  spp.  Aspergillus  spp    Monoterapia  alta  tasas  de  resistencias  

 FC:    Alta  absorción  vía  oral(80-­‐90%)  ↑penetración  ;sular.  Más  95%  eliminado  

 inalterado  orina      RA:    Rash,  diarrea,  elevación  transaminasas,  supresión  medula  ósea.  

TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

FC  

5-­‐FU  

Ácido  5Fluorodeoxiuridilico

ENZ

PETICIÓN FLUCITOSINA

Allen  UD,  Society  CP.  An?fungal  agents  for  the  treatment  of  systemic  fungal  infec?ons  in  children  Amphotericin  B  products.  2010;1–9.

PETICIÓN FLUCITOSINA

PETICIÓN FLUCITOSINA

¨  (9/5/13)  RMN:  “reducción  del  número  de  microabscesos  nodulares  hipercaptantes  periventriculares,  y  de  otras  zonas  de  realce  del  parénquima  cerebral  algo  más  difusas,  que  indicaría  mayor  tendencia  a  la  resolución.  También  existen  menos  alteraciones  de  señal  en  surcos  de  convexidad,  también  sugerente  de  disminución  del  componente  meníngeo  inflamatorio”  

¨  Con;nua  tratamiento  AB+FC  ¨  Traslado  Cuidados  Intermedios:  Buen  estado  neurológico.  ¨  (4/6/13)  Alta:            

 

HISTORIA CLÍNICA

Tratamiento:  Fluconazol  jarabe:  30  mg/24h  Keppra  jarabe:  70  mg/12  Fenobarbital  jarabe:  9  mg/12h  Vitamina  D3,  6  gotas/24h  Glutaferro,  0'4  cc  cada  24  horas  

HISTORIA CLÍNICA q   (18/6/13)  Suspende  fluconazol,  con;nua  Leve;racetam.  Exploración  normal  q   (19/8/13)  Consulta  neurofisiología:  EEG  ac;vidad  cerebral  de  caracterís;cas  hipsarrítmicas,  compa;ble  con  Síndrome  de  West:  

q Espasmos  infan;les  q Trazo  eléctrico  hipsarrítmico  q “Retraso  desarrollo  psicomotor”  

q Incidencia  1/4.000  niños  q Tratamiento:  Vigabatrina    y  ACTH  

q (20/8/13)  Hospitalización:  q Hipsarritmia  y  movimientos  anormales  q ACTH  y  RMN:  “lesiones  residuales  de  microabcesos  cerebrales  junto  lesiones  

 sugerente  de  infección  ac;va”  q AB+FC  q ACTH  se  suspende.  Inicio  con  VGB  q Tras  5  días  desparece  crisis.  Nueva  EEG  presentado  mejoría  respecto  el  anterior  q Exploración  neurológica  normal  

 

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

q   (20/9/13)  Alta  hospitalaria.  q No  presenta  convulsiones  y  EEG  no  muestra  patrón  hipsarrítmico  q AB+FC  durante  24  días.  Paso  a  fluconazol.  q RMN:  “...evolución  hacia  lesión  granulomatosa  organizada.  No  obstante  no  puede  descartarse  por  imagen  persistencia  de  ac;vidad  infeccioso-­‐inflamatoria”  q Tratamiento  

Fluconazol  200  mg/5ml  suspensión:  45  mg  (1,2  ml)  cada  24  horas    Vigabatrina:  100  mg  cada  8  horas    Leve;racetan  500  mg/5  ml  solución:  1,1  ml  cada  12  horas    Glutaferro  solución:  0,7  ml  cada  24  horas    Vitamina  D3  gotas:  6  gotas  cada  24  horas  

q   (23/9/13)  EEG  sin  hallazgos  de  valoración  patológica