YETİŞKİNLERDE TÜBERKÜLOZUN AKUT

FORMLARI

Dr.Serap DiktaşKEAH Göğüs Hastalıkları

Kliniği

Koch ‘un basil keşfinden beri tbc nin tanısal yaklaşımı belirsizliğini korumakta.

Nonspesifik özellikler ve değişkenlik nedeni ile…öz. insidansın düşük olduğu yerlerde…

Klasik pulmoner tbc kontitisyonel (ateş,kilo kaybı,gece terlemesi) ve lokalize bulgular(öksürük,hemoptizi) ile presente olur.

Tbc ,kronik hastalık olarak düşünülmesine rağmen bazı organlarda akut olarak prezente olabilir.

Diğer infeksiyoz non infeksiyoz proçesleri taklit edebilir.

Bir çok alışılmamış belirtiler tarif edilmiş olsada, burada akut tbc nin(semptomların süresi 30 günden az)patolojisi,risk fak. ve klinik bulgularından bahsedilecek.

Micobacterium tüberküloziz akciğere inhale edildiği zaman bir dizi immünolojik olaylar sonucu 3 sonuç oluşur.

Eredikasyon ,primer enfeksiyon ,latent enfeksiyon…

Akut tbc,latent enfeksiyonundan sonra veya primer hastalık olarak oluşabilir.

Primer enfeksiyon çoğunlukla asemptomatik veya hafif..

Patoloji ve risk faktörleri

Akut semptomatik hastalık %3-%10 medikal müdehale gerektirir.

Latent tbc dünya nüfusunun 3 de 1 inde mevcuttur ki bu kişiler akut tb ve reaktivasyon için risklidir.

Tbc nin reaktivasyonu nadir olarak akut klinik sendroma yol açabilir.

Aktif primer hastalık gelişmesinde birçok kişisel faktörler rol alır…

Yaş (15-29) HİV enfeksiyonu Tüberkülin deri testi büyüklüğü Kliniğin ortaya çıkma zamanı(ters ilişkili)

Reaktivasyon için risk faktörleri: Kronik medikal olaylar(HIV enfeksiyonu,

insülin bağımlı DM, transplantasyon, kr.renal yetmezlik)

İleri yaş Etnik köken Latent enfeksiyon süresi Akut TBC TNF alfa antagonisti infliximab

başlanmasının ilk bir haftası

Hastalığın gelişmesinde kişinin immun sistemi önemli rol almaktadır.

Örneğin genç erişkinlerde yüksek tbc insidansı çok sayıda Peyer’s plaklarına sahip olmalarıyla açıklanır,

HİV ile enfekte hastalarda hızlı progresyon düşük sellüler yanıt ile açıklanır (eksik yanıt,düşük granülasyon,fazla nekroz,yüksek basil yükü.)

T helper 1 cevabı akut hastalıkta önemli

Fareler üzerinde yapılan çalışmalarda İFN gama ve TNF alfa eksikliğinde tbc ye cevap hızlı progresyon göstermiştir.

İFN gama yanıtındaki polimorfizm ve mutasyonların hastalığın şiddeti ve yatkınlığını etkilediği gösterilmiş.

Tb ye immünolojik yanıt araştırmaları devam etmekte…

İmmunkomprese hastalarda daha titiz davranılmalı..bozulmuş immun yanıt nedeni ile değişik belirtilerle karşımıza çıkar..

Örneğin 65 yaş üstü hastalarda, HİV ile enfekte kişilerde nörolojik belirtiler, bos ve serum lökosit sayısında düşüklük extrapulmoner tutulumlar ğörülebilir..

MİLİER TBC

Milier tbc spectrumunda 2 iyi tanımlanmış antite mevcut :

akut milier tb ve nonreaktif tb

TBC NİN AKUT FORMLARI

Akut milier tb genellikle genç hastalarda akut enfeksiyon sonrası hızlı ilerleyen birkaç organizmada granülomlarla,çoğunlukla PPD ve ARB negatif,ARB kültür negatifliği ile karakterize..

Nonreaktif tb daha yaşlı hastalarda hastalığın reaktivasyonu ile çıkar,ARB kültürü çoğunlukla pozitif ,patolojide;parankimle sarılı bol ARB ve nötrofillerin oluşturduğu aralıklı mikroapseler mevcut.

Nonreaktif tbc hastalarının üçte birinin semptomları 4 hft. dan az sürer.

Nonreaktif tbc cryptic (gizli) tbc olarakta adlandırılır. Çünkü minimal semptom ve normal akc grafi görülme oranları yüksek ve ölüm öncesi teşhis, vakaların % 20 sinden azdır.

Milier tbc insidansının hayatın 2. ve 4. dekatında sık görülmesiyle beraber tbc her yaşta çıkabilir.

Otopsilerde yapılan çalışmalarda kronik formlu tüberkülozların % 20 nde akut tb olduğu saptanmış.

Akut tb nedenli ex olan vakaların sadece %25 i ölüm öncesi tanı almış.

Akut milier tbc hastalarının ;

yaklaşık 3 de 1 i komorbit hastalığa sahip (DM,Gebelik,kr.steroid alımı)

%25 inden azında aktif tb maruziyeti veya hikayesi vardır.

Mortalite yüksektir (%33 ün üzerinde) ve yaş ile altta yatan hastalıkla,menenjit varlığı ile mortalite artmakta…

Araştırmalarda semptom süresinin mortaliteye etkisi konusunda çelişkili raporlar mevcut…

Milier tbc nin en yaygın semptomları nonspesifiktir (ateş,öksürük,kilo kaybı).kontitüsyonel ve respiratuar semptomlar yaygın olmakla birlikte SSS bulguları az görülür.

Çoğunda ateş olur ve akc grafi anormaldir. Fakat menenjitli hastalarda ve yaşlılarda görülmeyebilir.

Dalak ve kc üçte birinden fazlasında palpabl olmasına rağmen otopsilerde %10ndan azında organomegali tespit edilmiş.

Her iki koroidal tüberküller (oftalmik muayenede bilateral,mat,belirsiz sınırlı,gri-beyaz dikdörtgen şekilli alanlar) ve kutanöz bulgular (tüberküloziz cutis acuta generalisata) milier tb için yüksek spesifik fakat sensitif değil.

Table 1 Clinical Findings in Acute Forms of Miliary tuberkulosis

Fever 93% Weight loss 85% Night sweats 79% Dyspnea 64% Cough 82% Abnormal physical examination results for

chest 57%-72% Splenomegaly* 78% Hepatomegaly* 35%*Pathologically significant in 10% at autopsy

Milier tb de lökosit sayısı klinik gidişe göre değişken olabilir;lökositoz,lökopeni…anemi yaygındır,fakat pansitopeni ile beraberliği azdır.

Alkalen fosfataz yüksekliği ve sodyum düşüklüğü hastaların neredeyse yarısında görülür.

Araştırmalar sonuncunda otopsi serilerinde, akc grafide klasik milier patern yarısından azında görülmüş ,dörtte birinde grafi normal saptanmış.

Table 2 Laboratory and Radiological Findings in Acute Forms of Miliary

Hematologic abnormalities Anemia 68%-84% Leukopenia 18%-49% Leukocytosis 16%-29% Positive tuberculin skin test 50% Chest radiography Normal 4%-22% Miliary pattern 39%-50% Other abnormality 46%

Nonspesik klinik prezentasyonla milier tb tanısını kanıtlamak çok zor.Eski çalışmalarda ortalama yaşam süresi 1 ay olarak belirlenmiş.

Yanlışlıkla viral veya bakterial pnömoni gibi tedavi verilebilir.

Balgam kültürü, kemik iliği,BOS ve BAL örnekleri tanıda yardımcı olabilir.multipl odaklardan alınan örneklerle tüm hastaların %83 nde hızlı tanıya ulaşılabilir (öz. nonreaktive tb de etkin)

MENENJİT

Menenjit akut tüberkülozun en iyi tanımlanan prezentasyondur.

Ateş ve baş ağrısı ile olan subakut hastalıktan, tipik bakteriyel menenjitin taklidinden,nonspesifik duruma kadar değişkenlik gösterir.

Hastaların %43 -%65 i HİV ile enfekte ve ort. C4sayısı 200 ün altında.

Semptomların ortalama süresi 12-29 gün dür. Hastaların üçte birinde bu süre 1 haftadan daha azdır.

Çoğunda baş ağrısı,kusma, ense sertliği görülür, nörolojik bulgular British Medical Council tarafınca tanımlanmış.Buna göre:

Evre 1:bilinç açık,nonspesifik bulgular Evre 2:menenjit bulguları,letarji,kranıal sinir tutulumu Evre 3:stupor,ağır hastalık,yaygın parezi veya paralizi

Çoğu hastada mental durum değişikliği mevcuttur ve evre3 tür.

Kranial sinir tutulumu daha çok 3.ks disfonksiyonu ve baziller tutulum olarak görülür.

Hemiparezi,babinski işareti,nöbet geçirme, fokal bulgular hastaların dörtte birinden azında görülür.

Table 3 Clinical Findings in Acute Tuberculous Meningitis

Fever 68%-91% Headache 83%-100% Vomiting 77%-81% Nuchal rigidity 68%-100% Altered mental status 55%-72% Cranial nerve palsy a 12%-45% Other focal neurologic signs b <25% Tuberculin skin test positive <50% a Most frequently oculomotor nerve. b Includes hemiparesis, seizure, or Babinski’s sign.

Anemi,hiponatremi vardır ve İnflamatuar markerların (CRP,sedim) yüksek olmasına rağmen lökosit sayısı normaldir.

Tüberkülin deri testi çoğunlukla negatiftir.

Hastaların yarısından fazlasında anormal akc grafisi görülür.BT ve MR da sıklıkla anormaldir (baziller inflamasyon sonucu oluşan hidrosefali en yaygın bulgulardandır,tüberkülloma,beyin ödemi serebral infarkt)

Table 4 Laboratory and Radiologic Findings in Acute Tuberculous Meningitis

CSF parameters Opening pressure 10-25 cm H20 Leukocyte count 120-500 106 cells/mL Lymphocytic pleocytosis 70%-92% Protein 50-200 mg/dL Glucose 2-48 mg/dL AFB smear positive 13%-20% AFB culture positive 10%-30% Chest radiography Abnormality 50%-75% Miliary pattern 9%-34% Cranial computed tomography Abnormality a 68%-94% Hydrocephalus 23%-55% CSF cerebrospinal fluid; AFB acid-fast bacillus. a Includes hydrocephalus, basilar meningitis, tuberculoma, edema, or infarction.

Standart antitbc rejimi ortalama 7 günde komayı tedavi eder.

Tbc menenjitinde kortikosteroid kullanımı olumsuz vakaların azaldığını göstermiş fakat mortalite veya morbititenin azaldığı gösterilememiştir.

Cerrahi girişim semptomatik hidrosefalide gerekebilir.

tbc menenjitinde mortalite yüksek (1 yıllık mortalite %10-%50) hastalığın şiddeti ile ilişkilidiri(British Medical Council evrelemesine göre mortalite evre 1:%19 , evre 3:%69)

Mortalite üzerinde etkili diğer fak:Bos glukoz düzeyinin düşüklüğü( <40mg/dl),proteinin 1500 mg/dl den fazla olması,HİV enf.hastalık süresi…

ABDOMİNAL HASTALIK

Genelde 3. ve 4. dekatta, 3 de1 ile 10 da 1 arasında akut görülür, Semptomlar sinsi ,ort.1-2 hafta Akut form daha çok 3 klinik formda ortaya çıkar: peritonitis veye akut abdomen(%15) Obstrüksiyon(%66) Perforasyon(%17)

GİS tbc ileoçekal alanda sık görülür(lenfoid doku).Obst.(%20),perforasyon(%15),kanama(%5)

Muayene bulguları ve lab. Bulguları çeşitlidir. Klasik tbc bulguları yoktur.

Akut abdominal tbc olan 139 hastada yapılan çalışmalarda %88 nde anormal barsak sesleri saptanmış.çoğu hiperaktif,distansiyon ve hassasiyet sık görülmüş.

Hastaların %75 nde filmde hava-sıvı seviyesi ,%44 ünde pnömoperitonium saptanmış.

Abdominal tb de acil cerrahi girişimlere dikkat edilmeli, cerrahi sonrası mortalite elektif vakalardan daha yüksek.

Ayırıcı tanıda inflamatuar barsak hastalıkları göz önünde bulundurulmalı,

YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE AKUT TBC

Akut tbc ciddi takip gerektirir ki bunlardan biri pulmoner tbc,(mortalitesi %25-%33, mekanik ventilasyon gerektiğinde %70)

Mekanik ventilasyon ,RDS,sepsis,akut renal yetm. Pankreatit,sekonder nazokomial pnömoni mortalite için bağımsız risk fakttörleridir.

ARDS immınyettmezliği olan ve immun sistemi sağlam olanlarda da görülen nadir bir kliniktir.daha çok mekanik ventilatör ile ilişkilidir.

Landouzy tarafınca yapılan çalışmalarda Tbc nin nadir olarak sepsis ve septik şok tablosuna da yol açabileceği gösterilmiş.(hematojen yayılımla)

Sepsis immüm kompetan hastalarda da görülebileceği gibi immunsuprese hastalarda yüksek(HİV)

Dissemine intravasküler koagülopati yaygın tbc ile ilişkilidir. ARDS ve sepsis olan hastalarda daha çok görülür.

Dissemine intravasküler koagülopati mortalitenin artığını gösteren ciddi bir bulgudur.

Yapılan çalışmalarda TNF alfa artışının ilişkili olduğu kabul edilmiş.

Endotoksinler ( sepsiste lipopolisakkarit)

Hipovolemik şok Rasmussen anevrizmalarından kaynaklanabilen masif hemoptiziden veya tb adrenalitisi veya yetmezliğinden meydana gelebilir.

Kardiyojenik şok,tb miyokarditi ,endokardit, perikardit veya perikardiyal tamponant ile ilişkili olabilir.

Tbc de erken tanı ve tedavi hem mortaliteyi hem de yogun bakım ünitelerinde hızlı progresyonu önler.

Eksik antibiyotik tedavide solunum yetmezliği ve sepsise gidiş gözlenir.

Antibakterial terapi, kritik hastalarda absorbsiyon bozukluğu ,tahmin edilemeyen farmakokinetiği,yan etkilerin artışı,iv tedavinin kısıtlılığı nedeni ile koplex ve zordur.

Bazı araştırmacılar kritik olan hastalarda mevcut olan standart ilaç doz düzeninin yerine serum ilaç konsantrasyonu takip edilerek ayarlanabileceğini savunmakta.

Adjuvan terapiler de (kortikosteroid ,recombinant hüman aktive protein C ) başarıyla kullanılmış, fakat bu ajanların rolü tam anlaşılamamıştır.

Tbc 2.dekatta sık görülür.

Gelişmiş metodlara rağmen akut tbc sıklıkla otopsilerde tanı almakta

Akut tbc nadir görülmekle beraber ciddi mortalitesi mevcut.

Klinik semptomların çeşitliliği nedeniyle tanısı zor.

akut tb kuşkusu yüksekse,radyoloji ve laboratuar bulguları destekliyorsa gecikmeden antitb tedavi başlanmalı.

SONUÇ

TEŞEKKÜRLER…