Upload
pawel-szewczyk
View
1.294
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Żywienie kobiet ciężarnych w GDM
Paweł Szewczyk - [email protected]
Czym jest cukrzyca ciężarnych?
• Zaburzenie tolerancji glukozy, które rozpoznane zostało po raz pierwszy w trakcie ciąży. Typowa cukrzyca ciążowa, która mija wraz z rozwiązaniem, jest zwykle rozpoznawana między 24 a 28 tygodniem ciąży.
• Stanowi aż 90% przypadków cukrzycy występujących w ciąży (pozostałe 10% to cukrzyca I ujawniona i leczona przed okresem ciąży)
• Kobiety, które przebyły GDM znajdują się w grupie ryzyka zapadnięcia na cukrzycę II po ok. 15-20 latach
Paweł Szewczyk - [email protected]
Typy
• PGDM (cukrzyca przedciążowa)– ciężarna wcześniej chorowała na cukrzycę
• GDM (cukrzyca ciążowa) – hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży
Paweł Szewczyk - [email protected]
Czynniki ryzyka
• Ciąża powyżej 35 r.ż. • Przebyty poród dziecka o masie ciała >4/4,5kg
(wywiad)* • Przebyty poród dziecka z wadą urodzeniową
(wywiad) • Zgony wewnątrzmaciczne (wywiad) • Nadciśnienie tętnicze • Nadwaga/otyłość • Glukozuria stwierdzona w 2 przypadkowych
badaniach w czasie ciąży
* zależnie od źródła
Paweł Szewczyk -
Czynniki ryzyka
• Występowanie cukrzycy II w rodzinie (wywiad) • Występowanie cukrzycy w poprzednich ciążach • Wielorództwo • PCOS • Upośledzona tolerancja glukozy (wywiad) • U 80% kobiet z nadwagą/otyłością, starszych,
wielodzietnych oraz z dodatnimi wywiadami rodzinnymi w kierunku cukrzycy wykrywa się GDM
• U ok. 16% kobiet ciężarnych nie występują najczęstsze czynniki ryzyka ( podwyższone BMI, cukrzyca w rodzinie, wielorództwo, powikłania/makrosomia podczas rozwiązania poprzednich ciąż)
Paweł Szewczyk -
Patomechanizm
• Wykazuje się związek etiopatogenezy GDM z DM II
• Głównym substratem energetycznym dla płodu i łożyska jest glukoza!
• Organizm matki próbuje „dostosować się”, by zapewnić rozwijającemu się dziecku maksymalny dostęp do składników odżywczych (energetycznych i budulcowych)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Patomechanizm
• Za główny mechanizm hiperglikemii uznaje się wzrost insulinooporności (IR) indukowany m.in. procesami katabolicznymi
zachodzącymi w drugiej połowie ciąży – płód pod koniec ciąży wymaga dowozu glukozy w ilości 6mg/min/kg m.c. = 2-3* więcej niż osoba dorosła, co organizm kompensuje ok. trzykrotnym wzrostem ekspresji transportera GLUT 1 odpowiedzialnego za transport glukozy przez łożysko
• Wzrost IR spowodowany jest zaburzeniami w przekaźnictwie postreceptorowym oraz niedostateczną produkcją insuliny - lipolizy prowadzi do stężenia WKT.
Lipotoksyczność przyczynia się do upośledzonego transportu Glu, hamowania syntezy glikogenu w mięśniach, a także nasilenia glukoneogenezy w wątrobie. Finalnie poziomu zw. Ketonowych prowadzi do obniżenia tolerancji Glu i IR typu pozareceptorowego
Paweł Szewczyk -
Patomechanizm
• Wzrost IR obwodowej obniża wykorzystanie Glu przez
matkę, a wątrobowej zwiększa jej produkcję wątrobową, co wnioskuje się za podstawę patogenezy GDM
• W II połowie ciąży następuje zwiększona produkcja hormonów diabetogennych: estrogenów, progestagenów, kortyzolu, HPL – ludzkiego laktogenu łożyskowego – gł. Działanie lipolityczne i przeciwinsulinowe
• W ostatnim trymestrze zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 50-100% w porównaniu z okresem przed ciążą, co indukuje m.in. uniecznynnianie insuliny matki przez łożysko (za pośrednictwem insulinaz)
Paweł Szewczyk - [email protected]
Patomechanizm
• Pod koniec ciąży następuje stymulowanego przez insulinę utleniania CHO
• tlenowego utleniania CHO powoduje dotarcie GLU do mięsni – w procesie glikolizy beztlenowej ulega przekształceniu do alaniny lub mleczanu, nastepnie - glukoneogenezy do glukozy.
• Działalność hormonów diabetogennych + ułatwiona dyfuzja Glu do krwi płodu = stan głodu węglowodanów + zwiększone utlenianie WKT
• Adaptacyjne zmiany metabolizmu Glu w czasie ciąży określane są „przyspieszonym głodowaniem”. Co charakterystyczne - nie towarzyszy mu zwiększone wydzielanie glukagonu
Paweł Szewczyk - [email protected]
Metody zapobiegania
• Utrzymywanie prawidłowej masy i składu ciała
• Regularna aktywność fizyczna
• Dbałość o skład jakościowy i ilościowy diety
• Planowanie ciąży przed ukończeniem 35 roku życia
Paweł Szewczyk - [email protected]
Aktywność fizyczna, a ryzyko
• Regularna aktywność fizyczna wpływa protekcyjnie względem ryzyka zapadnięcia na cukrzycę (nie tylko kobiet ciężarnych)
• Szacuje się, iż odpowiednio dobrana aktywność fizyczna stosowana przed oraz w okresie ciąży (w przypadku braku przeciwwskazań) może zmniejszać ryzyko o >50%!
Paweł Szewczyk - [email protected]
Skutki dla matki
• Kobiety cierpiące na cukrzycę ciążową (GDM) są narażone na:
– 2-krotnie częstsze wystąpienie nadciśnienia
– Stany przedrzucawkowe
– Częstsze poronienia
– Porody występujące przedwcześnie
– Zwiększoną zapadalność na stany zapalne: • Dróg moczowych
• Pochwy
• Sromu
Paweł Szewczyk - [email protected]
Skutki dla dziecka
• Dzieci kobiet cierpiących na cukrzycę ciążową (GDM) są narażone na:
– Makrosomię • Finalnie skutkuje to większym ryzykiem urazów
okołoporodowych
– Zaburzenia oddychania (zespół zaburzeń oddychania i przejściowe zaburzenia)
– Hipoglikemię
– Kardiomiopatie
– Hiperbilirubinemię
Paweł Szewczyk -
Skutki dla dziecka
• W dalszej perspektywie:
– Otyłość
– Ryzyka wystąpienia cukrzycy
– Osłabienie rozwoju
• Somatycznego
• Intelektualnego
Paweł Szewczyk - [email protected]
Prawidłowy przyrost masy ciała w okresie ciąży:
W zależności od stanu odżywienia matki:
• Prawidłowa masa ciała 8-12kg
• Niedożywienie ok. 18kg
• Otyłość do7kg
Paweł Szewczyk - [email protected]
Metody leczenia – typ G2 (ok. 20%)
• Odpowiednio dobrana, regularna i konsultowana z lekarzem aktywność fizyczna – obniża częstość makrosomii
• Stosowanie insuliny zgodnie z zaleceniami lekarza, zależnie od diety – obniża częstość występowania makrosomii i
zachorowalności okołoporodowej
• Odpowiednio skomponowana i zbilansowana dieta,
• Edukacja żywieniowa diabetyka!
Paweł Szewczyk - [email protected]
Metody leczenia – typ G1 (ok. 80%)
• Regularna aktywność fizyczna prowadząca do poprawienia insulinowrażliwości tkanek oraz normalizacji masy ciała. – Zalecane ćwiczenia aerobowe w ilości min. 30min, co najmniej 3* w
tygodniu, preferowane codziennie. Prócz poprawy insulinowrażliwości odpowiednio dobrany wysiłek pozwala redukować stres, działa kardioprotekcyjnie i hipotensyjnie, zmniejsza ryzyko zakrzepicy, a także wpływa na poprawę profilu lipidowego krwi
Paweł Szewczyk - [email protected]
Metody leczenia – typ II
• Odpowiednio skomponowana i zbilansowana dieta oparta na węglowodanach złożonych, z odpowiednim dowozem błonnika, protein oraz tłuszczy, głównie z rodziny nienasyconych. Nie należy zapominać o odpowiednim nawadnianiu!
• Edukacja żywieniowa diabetyka!
Paweł Szewczyk - [email protected]
Leczenie dietetyczne w GDM
– 40–50% energii z cukrowców (najczęściej ok. 180g/d)
– 15-20% z białka (wg niektórych źródeł nawet do 30% - ok. 1,3g/kg/d)
– 30–35% z tłuszczów: • 10-15% MUFA • 6-10% PUFA
– 1-2% omega-3
• <10%, u chorych z zaburzeniami lipidowymi <7% SFA • Cholesterol - <300mg/d, gdy LDL >100mg/dl - <200mg/d
– 25-40g błonnika/d
Paweł Szewczyk -
Dieta - ilość posiłków
• 3 posiłki główne + 2-3 dodatkowe w równych odstępach czasu nie przekraczających 3godzin.
Paweł Szewczyk - [email protected]
• Posiłek wieczorny powinien dostarczać węglowodanów złożonych (ok. 25g)
• Zabieg ten pozwala ograniczyć ketogenezę oraz zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii nocnej
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta - wymienniki węglowodanowe
• Stosowanie WW pozwala pacjentowi manipulować jadłospisem z zachowaniem jego odpowiedniej wartości energetycznej oraz dawki spożytych węglowodanów.
• Na podstawie spożytych WW dopiera się w GDM G2 dawki insuliny.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta - węglowodany
• Zalecanymi są produkty węglowodanowe o niskim indeksie i ładunku glikemicznym, zawierające wyższe ilości błonnika pokarmowego
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta – proteiny
• Zaleca się ograniczenie spożycia przetworów z mięsa czerwonego, zgodnie z najnowszym stanowiskiem WHO, a także w celu kontrolowania spożycia sodu –
szczególnie w przypadku współwystępującego nadciśnienia tętniczego lub nefropatii (wskazana także redukcja spożycia protein z 1,3 do 0,7–1 g/kg m.c./ d)
• Zaleca się mięsa chude w celu ograniczenia konsumpcji SFA
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta – proteiny
• Zgodnie z zaleceniami zawartość białka zwierzęcego do roślinnego powinna wynosić co najmniej 1:1, jednak w literaturze można odnaleźć doniesienia jakoby „bilansowanie aminokwasów” miało mieć miejsce na przestrzeni całego dnia, a nie posiłku, co znosiłoby lub co najmniej znacznie redukowało kwestię „aminokwasu ograniczającego” w białkach roślinnych
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta – proteiny/tłuszcze
• Zaleca się spożywanie ryb – szczególnie tłustych – zalecane spożycie DHA = 1g
• WNKT n-3 są elementem budulcowym receptorowej części siatkówki, a co za tym idzie – odpowiednia ich podaż odpowiada za prawidłowy rozwój narządu wzroku oraz układu nerwowego. Stanowią 50% wszystkich NNKT w błonach fotoreceptorów. Aspekt ten szczególnie ważny okazuje się być w przypadku intensywnie rozwijającego się organizmu dziecka, kiedy zwiększa się ilość połączeń nerwowych, a cały organizm rozwija się w bardzo szybkim tempie.
• W GDM należy pamiętać o zaleceniu limitowania spożycia jajek do 2-3 sztuk/tydzień
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta tłuszcze
• Zaleca się minimalizację udziału kwasów tłuszczowych o konfiguracji trans
• Zaleca się podaż tłuszczy nienasyconych w ilości równej ilości tłuszczy nasyconych.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta – obróbka technologiczna
• Zaleca się sposoby obróbki nie utrudniające procesów trawienia (gotowanie, duszenie bez wstępnego obsmażenia, gotowanie na parze, pieczenie w folii lub pergaminie)
• Należy minimalizować udział klasycznego pieczenia, smażenia i grillowania ze względu na powstawanie WWA oraz AGE’s, a także możliwe kłopoty gastryczne po spożyciu związków cieżkostrawnych wytworzonych w procesie obróbki
Paweł Szewczyk - [email protected]
Farmakoterapia
• W leczeniu GDM nie stosuje się doustnych leków przeciwcukrzycowych
• Jedynym stosowanym lekiem hipoglikemizującym w cukrzycy ciężarnych jest insulina
Paweł Szewczyk - [email protected]
Insulinoterapia w GDM
• Leczenie zaburzeń w metabolizmie CHO należy rozpocząć od wprowadzenia diety ze zdecydowanie obniżoną ilością mono- i dwucukrów, na korzyść cukrowców złożonych o niskim indeksie i ładunku glikemicznym.
• W przypadku utrzymującej się glikemii poposiłkowej >150 mg/dl przez okres tygodnia od wprowadzenia dietoterapii, do procesu leczenia należy włączyć insulinę.
• Prawidłowo zbilansowana dieta oraz właściwie dobrana, regularna aktywność fizyczna, umożliwiają minimalizację dawek insuliny.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Insulinoterapia w GDM
• W ciąży stosuje się najczęściej 1 wstrzyknięcie insuliny długodziałającej wieczorem oraz 3 wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej, które stosuje się przed każdym z głównych posiłków.
• O algorytmie podawania insuliny decyduje jednak profil dobowy glikemii i stopień wyrównania zaburzeń metabolicznych.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Insulinoterapia w GDM
• Insulinę podaje się najczęściej w 4–7 porcjach
• Ilość wstrzyknięć zależna jest od rodzaju stosowanej insuliny
• W zależności od tego, które glikemie są nieprawidłowe, czasem stosuje się jedynie wstrzyknięcie insuliny na noc lub tylko przed posiłkami.
• Wstrzyknięcia z insulin krótko-działających podaje się w ramiona
• Wstrzyknięcia z insulin o przedłużonym czasie działania podaje się w uda lub pośladki
Paweł Szewczyk - [email protected]
Insulinoterapia w GDM
• Podawanie insuliny w brzuch nie jest przeciwwskazane i nie zagraża dziecku
• By nie powodować stresu, nie stosuje się zalecania ciężarnym tej formy podawania.
Paweł Szewczyk - [email protected]
• Po porodzie gwałtownie zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę, w związku z czym możliwe jest (najczęściej) zaprzestanie podawania
Paweł Szewczyk - [email protected]
Wymienniki węglowodanowe
• 1 WW = 10g węglowodanów
• 1 WW odpowiada poniesieniu glikemii o 30-50mg%,
• 1 jednostka insuliny powoduje spadek glikemii również o 30-50mg%
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta w GDM 2
• Dieta 2000 kcal
– 100g protein
– 250g węglowodanów = 25 WW
– 67g tłuszczy
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta w GDM 2
• Śniadanie 5 WW
– II śniadanie 3 WW
• Obiad 7 WW
– Podwieczorek 3 WW
• Kolacja 5 WW
– Przekąska przed snem 2 WW
Paweł Szewczyk - [email protected]
Śniadanie - omlet z puree owocowym i siekanymi orzechami
• 45g Mąka pszenna, typ 1850
• 2g Cynamon
• 1g proszek do pieczenia
• 3g Kakao 16%, proszek
• 100g Truskawki, mrożone
• 15g Orzech brazylijski
• 70g Borówka amerykańska
• 30g Kefir, 2% tłuszczu
• 5g Olej kokosowy
• 70g Białko jaja kurzego
Drugie śniadanie kanapka z twarożkiem + sałatka warzywna
• 50g Chleb żytni razowy
• 30g Jogurt naturalny + wapń
• 20g Ser twarogowy chudy
• 100g Pomidor
• 50g Sałata lodowa
• 20g Oliwki
• 50g Ogórek kwaszony
• 5g Szczypiorek
Paweł Szewczyk - [email protected]
Obiad - stek Well-done z polędwicy wołowej z pieczonymi batatami i parowanymi brokułami. Na deser mus jabłkowy domowej produkcji • 100g Wołowina, polędwica • 5g Olej kokosowy • 250g Batat, słodki ziemniak • 150g Brokuły, mrożone • 180g Jabłko Podwieczorek - zielone smoothie • 30g Jarmuż • 20g Pietruszka, liście • 80g Kiwi • 1g Imbir • 300g Kefir, 2% tłuszczu Przekąska - kisiel z siemienia lnianego • 10g Len, nasiona
Paweł Szewczyk - [email protected]
Kolacja – sałatka ryżowa • 35g Ryż paraboliczny • 30g Papryka zielona • 10g Pietruszka, liście • 30g Kukurydza, konserwowa • 50g Mięso z piersi kurczaka, bez skóry • 15g Majonez domowy z olejem rzepakowym • 30g Groszek zielony, konserwowy, bez zalewy • 50g Pietruszka, korzeń • 50g Marchew • 50g Jogurt naturalny, 2% tłuszczu Przekąska przed snem - kanapka • 40g Chleb żytni razowy • 20g Polędwica z piersi kurczaka • 10g Ser, Parmezan • 10g Rzodkiewka kiełki • 5g Sałata • 5g Szczypiorek • 30g Pomidor • 5g Masło ekstra
Paweł Szewczyk - [email protected]
Założenia: 2000 kcal
100g protein 250g węglowodanów 67g tłuszczy 20-40g błonnika <300mg cholesterolu
Paweł Szewczyk - [email protected]
Śniadanie - domowe musli • 20g Płatki owsiane • 15g Płatki jaglane • 20g Orzechy włoskie • 250g Jogurt naturalny + wapń • 50g Jabłko • 30g Borówki amerykańskie Drugie śniadanie - kanapka • 50g Chleb żytni pytlowy • 25g Ser, Gouda tłusty • 50g Pomidor • 20g Sałata • 10g Rzodkiewka kiełki
Paweł Szewczyk - [email protected]
Obiad - rosół jarski z makaronem durum + gulasz z piersi indyka z kaszą gryczaną • 50g Kasza gryczana • 80g Mięso z piersi indyka, bez skóry • 150g Kapusta kwaszona • 150g Pasata z pomidorów • 50g Cebula • 100g Włoszczyzna krojona w paski, mrożona • 25g Makaron bezjajeczny z semoliny Podwieczorek - caprese z chlebem chrupkim • 35g Chleb chrupki • 15g Oliwa z oliwek • 60g Ser mozzarella light • 150g Pomidor • 5g Bazylia świeża
Paweł Szewczyk - [email protected]
Kolacja - kanapki z wafli ryżowych z mizerią. Na deser koktajl owocowy • 45g Wafle ryżowe • 25g Polędwica sopocka • 50g Ogórek • 100g Jogurt naturalny, 2% tłuszczu • 100g Maliny • 100g Kefir, 2% tłuszczu • 50g Papryka czerwona Przekąska przed snem – kanapka + kisiel lniany • 40g Chleb żytni razowy • 5g Masło ekstra • 30g Ogórek • 20g Sałata • 15g Polędwica z piersi kurczaka • 5g Len, nasiona
Paweł Szewczyk - [email protected]
Założenia: 2000 kcal
100g protein 250g węglowodanów 67g tłuszczy 20-40g błonnika <300mg cholesterolu
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dieta w GDM 1
– 40–50% energii z węglowodanów
– 15-20% z białka
– 30–35% z tłuszczów: • 10-15% MUFA • 6-10% PUFA
– 1-2% omega-3
• <10% • Cholesterol - <300mg/d
– 25-40g błonnika/d
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dzień I
• Śniadanie – owsianka z dodatkiem orzechów brazylijskich, włoskich, na płatkach owsianych zwykłych z jogurtem naturalnym
• II śniadanie – kromka chleba żytniego domowego wypieku z serem żółtym piórko, ogórkiem i szczypiorkiem
• Obiad – pomidorowa na wywarze jarskim
– gotowany łosoś z ryżem dzikim, koperkiem i kiszoną kapustą
• Podwieczorek – ciasteczko z płatków żytnich, jajka, słodzone słodzika(nie sacharyna) z dodatkiem maku i wiórków kokosowych
• Kolacja – omlet biszkoptowy z białek jaj i jogurtu bałkańskiego z polewą z twarogu półtłustego, kiwi i odrobiny musu truskawkowego
Paweł Szewczyk - [email protected]
Dzień II
• Śniadanie – kanapki z chleba żytniego domowego wypieku z „nutellą” (awokado, twaróg, kakao, słodzik, cynamon)
• II śniadanie – sałatka wielowarzywna z odrobiną makaronu z pszenicy twardej, jogurtem naturalnym wzbogacanym w wapń i pestkami dyni
• Obiad -„Tortilla” – omlet nadziewany smażoną szynką wieprzową odtłuszczoną, passatą pomidorową ze świeżą bazylią, kolendrą i oregano, kapustą pekińską, pomidorami i ogórkiem kiszonym
• Podwieczorek – kanapka z chleba żytniego z polędwicą z piersi kurczaka, kiełkami brokuła, świeżym ogórkiem i szczypiorkiem
• Kolacja – pasta z makreli (makrela, jogurt naturalny, ogórek kiszony, szczypiorek) z chlebem chrupkim
Paweł Szewczyk - [email protected]
Literatura
• Korzeniowska K.: Cukrzyca (Część I) Diabetes. Farmacja Współczesna .2008, 1, 231-235.
• Jaśkiewicz J., Drąg J., Lizak D.: Heterogenność puli kwasów tłuszczowych w organizmie człowieka ze szczególnym uwzględnieniem metabolizmu tych związków w okresie ciąży, W: Środowisko i gospodarka hormonalna u kobiet, (red.) Maria Kapiszewska, Oficyna Wydawnicza AFM. Kraków 2012.
• Wolf M. i in.: Proces zapalenia a nietolerancja glukozy. Diabetologia Praktyczna. 2004, 5, 2, 85-94.
• Jasik J. Elementy zespołu metabolicznego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, otyłość) u kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna. 2005, 5, 6, 423-427.
• Łagoda K. i in.: Wpływ cukrzycy ciążowej na rozwój płodu i noworodka Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii .2008, 4, 4, 168-173.
• http://cukrzyca.mp.pl/cukrzyca/inne/show.html?id=66438
• Grzelak T. Skutki niewyrównania i podstawy regulacji glikemii Nowiny Lekarskie 2013, 82, 8, 163–169.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Literatura
• Mizgier M., Rola aktywności fizycznej oraz masy ciała w etiopatogenezie oraz w profilaktyce występowania ciąży obciążonej cukrzycą Nowiny Lekarskie 2009, 78, 5–6, 349–352.
• Stanowisko PTD – Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015.
• Konarzewska J. i in.: Czynniki predysponujące do wystąpienia cukrzycy u kobiet w ciąży. Diabetologia doświadczalnia i kliniczna. 2002, 2, 1, 77-81.
• Bouvard V. i in.: Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancer Oncol. 2015, Oct 23.
• Li Y. i in.: Egg consumption and risk of cardiovascular diseases and diabetes: A meta-analysis. Atherosclerosis. 2013, 229, 2, 524–530.
• Shin J. i in.: Egg consumption in relation to risk of cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2013, 98, 1, 146–59.
• Oostindjer M. i in.: The role of red and processed meat in colorectal cancer development: a perspective. Meat Science. 2014, 97, 4, 583-596.
• Golonko B., Radziejewska I.: Ciąża czy cukrzyca. Nowa Medycyna. 2006, 3, 46-51.
Paweł Szewczyk - [email protected]
Literatura
• Mizgier M. i in.: Rola aktywności fizycznej oraz masy ciała w etiopatogenezie oraz profilaktyce występowania ciąży obciążonej cukrzycą. Nowiny Lekarskie. 2009, 78, 5-6, 349-352.
• Niebisz-Cieślak A.: Cukrzyca ciążowa – aspekt internistyczny. Diabetologia online. – uzyskano dostęp 14.11.2015
• Vliet S. i in.: The skkeletal muscle anabolic response to plants- versus animal-based protein consumption. J. Nutr. 2015, Sep, 145, 9, 1981-1991.
• Young V., Pellet P.: Plant proteins in relation to human protein and amino acid nutrition. Am J Clin Nutr. 1994, May, 59, 5, 1203-1212.
• Szostak W., Cichocka A.: Leczenie dietą dorosłych chorych na cukrzycę. Diabet. Prakt. 2008, 9, 18-27.
Paweł Szewczyk - [email protected]