Żywienie w zakrzepicy - Paweł Szewczyk

Żywienie w zakrzepicy

Paweł Szewczyk - [email protected]

• Zakrzepica:

– Tętnicza

– Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa*

* Inaczej zakrzepowe zapalenie żył głębokich, zakrzepica żył głębokich

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Choroby żył

• Cierpi na nie ok.

– 20% osób <20 r.ż.

– 57% mężczyzn w wieku srednim

– 68% kobiet w wieku średnim

– 80% osób 60-cio letnich


Zakrzepica

• Określana jest cichym zabójcą przez często bezobjawowy rozwój choroby (u ok. 50% chorych)

• Mimo to jest 3 najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem układu sercowo-naczyniowego. Jej częstość określa się na 160/100 000 mieszkańców/rok – W Polsce 50-60 000 zachorowań/rok

– W 80% przypadków miejscem formowania materiału zatorowego są żyły głębokie kończyn dolnych


Zakrzepica

• Może powodować śmierć w przeciągu kilku sekund

• Prawidłowa diagnoza w Polsce jest stawiana znacznie rzadziej (nawet kilkanaście razy), aniżeli w krajach zachodnich


Przebieg naturalny

• <20% - endogenna fibrynoliza

• 50-70% - rozrost skrzepliny zbudowanej z erytrocytów i włóknika (powstały po uaktywnieniu się kaskady krzepnięcia) o średnicy najczęściej 1mm-2cm i długości do nawet kilkudziesięciu cm

• 10% - zakrzepica idiopatyczna, gdzie najczęściej u podłoża okazuje się leżeć ukryty nowotwór

• Najgroźniejszy powikłaniem jest zator tętnicy płucnej


Zatorowość płucna

• Przyczyna 10% zgonów chorych hospitalizowanych

• Najczęstsza przyczyna zgonów hospitalizowanych, której można zapobiegać


Przyczyny

• Triada Virchowa – Zaburzenie przepływu krwi (np. unieruchomienie po

operacji, dalekie podróże samolotem, guzy zapalne i rozrostowe)

– Uszkodzenie naczyń krwionośnych (cewniki, kroplówki, zastrzyki)

– Nadmierna krzepliwość wywołana zmianami w składzie krwi (np. choroba nowotworowa, stosowanie antykoncepcji lub HTZ, trombofilia)

• Występowanie 2/3 objawów oznacza wysokie ryzyko wystąpienia zakrzepicy


Objawy

• Ból kończyny

• Bolesność uciskowa

• Obrzęk


Mogą występować ponad to

• ból nad zajętym odcinkiem żyły, czasem o cechach rwy kulszowej

• zwiększenie napięcia tkanek obwodowo od zakrzepu

• rozszerzenie żył powierzchownych

• bolesność uciskowa żyły

• podwyższona ciepłota kończyny

• zmiany zabarwienia kończyny (zasinienie)

• przyspieszenie tętna niewspółmierne do ciepłoty ciała

• niepokój

• leukocytoza: spadek płytek krwi i fibrynogenu,

• podwyższone O.B. w badaniu krwi.

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Czynniki ryzyka

• > 60 r.ż. • Kobiety • Unieruchomienie po urazach, zabiegach i

operacjach (głównie ortopedyczne i onkologiczne) – Największym ryzykiem ortopedycznym obarczone są

złamania szyjki kości udowej i miednicy, wymiana stawu biodrowego i kolanowego oraz urazy rdzenia kręgowego

• Zakażenia • Połóg i ciąża • Odwodnienie

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Czynniki ryzyka

• HTZ

• Żylaki

• Otyłość

• Cukrzyca/insulinooporność • hiperglikemia powoduje aktywację kinazy C (PKC), która

w efekcie zwiększa stężenie PAI-1 (Inhibitora aktywatora plazminogenu) , co hamuje proces fibrynolizy


Czynniki ryzyka

• Dyslipidemie

• Udar mózgu

• Niewydolność serca

• Trombofilia (wrodzona lub nabyta)

• Długi lot samolotem (nieruchomienie) – powyżej 6 godzin (ryzyko określa się jako niewielkie)


Profilaktyka

• Odpowiednia dieta • Regularna aktywność fizyczna (w przypadku

unieruchomienia nawet samo ćwiczenie stóp przynosi efekty)

• Leczenie ewentualnie występującej otyłości • Ewentualne noszenie pończoch uciskowych lub

wykorzystywanie urządzeń, których zadaniem jest wspomaganie napięcia mięsni

• Farmakoterapia (gł. Podawanie heparyny, która ułatwia rozpuszczenie powstałej lub zapobiega powstaniu nowej skrzepliny)


Leczenie

• Ostra faza obejmuje podawanie drobnocząsteczkowych heparyn (5-7 dni)

• Po tym okresie następuje wielomiesięcznie leczenie przeciwzakrzepowe (min. 3 miesiące, czasem trwające do śmierci)

• Efektywność ocenia się za pośrednictwem wskaźnika INR (oznaczanie co 3-4 tygodnie) – wyższy wynik oznacza mniejszą krzepliwość. – Oznaczanie INR decyduje o doborze leczenia oraz

produktów spożywczych w diecie (wysokie spożycie witaminy K może obniżać skuteczność leków przeciwzakrzepowych.


Leczenie

• Opracowane leki najnowszej generacji, oczekujące na rejestrację na terenie UE, budzą ogromne nadzieje, gdyż ich stosowanie nie wymaga oznaczania wskaźnika INR. Wchodzą także w znacznie mniej interakcji ze składnikami pokarmowym i lekami


Czym jest PT

• PT = Czas Protrombinowy – wskaźnik pozwalający ocenić tempo krzepnięcia krwi. Jest to czas w jakim protrombina transformuje w trombinę – Protrombina = białko produkowane w wątrobie,

której głównym zadaniem jest poprawa krzepliwości krwi po przekształceniu w formę aktywną – trombinę

– Norma – 10-12 sekund (zależnie od zastosowanego odczynnika i metody)


Czym jest INR

• INR = międzynarodowy współczynnik znormalizowany, powalający ocenić krzepliwość krwi – Norma dla osób zdrowych: 0,9-1,3*

– Norma dla osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe: 2-3*

– Norma dla osób z wysokim ryzykiem wystąpienia zakrzepicy: 2,5-3,5*

* zależnie od zastosowanego odczynnika i metody


Produkty i sytuacje wpływające na podwyższenie INR (spadek krzepliwości)

• Niedobory witaminy K • Anyż • Imbir (brak zgodności w badaniach) • Czosnek i cebula • Witamina E (duże dawki, >400 j.m.) • Rumianek • Szałwia • Ginkgo biloba (miłorząb japoński) • Alkohol • Niedokrwistość złośliwa • Mocznica • Białaczka


Produkty i sytuacje wpływające na podwyższenie INR (spadek krzepliwości)

• Choroby wątroby • Chemioterapia • Niektóre antybiotyki • Leki stosowane w nadkwasocie • NLPZ (gł. ibuprofen i ketoprofen, kwas

acetylosalicylowy – w małych dawkach) • Leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol,

heparyna) • Statyny (atorwastatyna) • Chinidyna – w leczeniu malarii • Allopurinol – w leczeniu dny moczanowej

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Produkty i sytuacje wpływające na obniżenie INR (wzrost krzepliwości)

• Nadmiar witaminy K (pokarmy i suplementy)

• Koenzym Q10

• Żeń-szeń

• Dziurawiec

• Okres okołoporodowy

• Zapalenie żył

• Odwodnienie (wymioty, biegunka, słabe nawodnienie)

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Produkty i sytuacje wpływające na obniżenie INR (wzrost krzepliwości)

• Trombofilia

• Przyjmowanie estrogenów

• Gryzeofuwina – w leczeniu grzybicy

• Difenhydramina – lek przeciwhistaminowy

• Wysokie spożycie LCFA

• Wysokie spożycie ARA


Leki przeciwzakrzepowe, a dieta

• Witamina K może minimalizować wpływ leków przeciwzakrzepowych (antagonistów witaminy K = antywitaminy K), jak warfaryna czy acenokumarol), z tego też powodu jej spożycie powinno kształtować się na podobnym poziomie podczas leczenia*, a produkty ją zawierające przyjmowane być winny o stałych porach

• *Drastyczne zwiększenie spożycia witaminy K obniży INR (zwiększy krzepliwość) = lekarz

zaleci zwiększenie dawki leków przeciwzakrzepowych. Po zmniejszeniu spożycia produktów obfitujących w witaminę K dawka leków będzie znacznie wyższa, a krzepliwość krwi może spaść do niebezpiecznego poziomu


Leki przeciwzakrzepowe, a alkohol

• Jednorazowe spożycie dużej ilości alkoholu spowoduje nasilenie działania leku i wzrost zagrożenia krwawieniem, co może mieć tragiczne skutki

• Ewentualny spadek koncentracji i koordynacji spowodowany alkoholem zwiększają ryzyko urazu i krwawienia

• Przyzwolenie „lampki wina” jest mocno kontrowersyjne – Często „lampka” to w mniemaniu pacjentów znacznie

inna objętość alkoholu niż wg lekarza


Alkohol, a kwas acetylosalicylowy i ryzyko krwawień

• Stosowanie jednocześnie kwasu acetylosalicylowego i alkoholu nasila ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego

• Aspiryna zwiększa dostępność etanolu (zwiększenie ryzyka upojenia i związanych z nim konsekwencji) – tabletka aspiryny podnosi jego stężenie we krwi o ok. 26% (podobnie cymetydyny, ranitydyny, famotydyny, metoklopramidu oraz werapamilu)


Witamina K w stosowaniu leków przeciwzakrzepowych

• Antykoagulanty działają jako antagoniści witaminy K. Efekt ten znoszą duże dawki tej witaminy

• Jej spożycie powinno być możliwie stałe

• Nie zaleca się przekraczania 120ug witaminy K/d (RDA dla mężczyzn)


Dieta w zakrzepicy

• Zwiększenie spożycia białka sojowego, serwatkowego = działanie przeciwzakrzepowe

• Zwiększenie spożycia białka wieprzowego, kazeinowego = działanie prozakrzepowe


Metionina w zakrzepicy

• Nadmierne spożycie metioniny = zwiększenie stężenie homocysteiny (z metioniny w wyniku procesu przekazania grupy CH3 powstaje homocysteina) – Spożycie białek zwierzęcych może prowadzić do

podniesienia poziomu homocysteiny na czas nawet doby

• Niedoborowe spożycie witamin z grupy B (gł. B12, ale również B6, B9 ) = zwiększenie stężenia homocysteiny – kobalamina uczestniczy remetylacji homocysteiny do metioniny

• Hiperhomocysteinemia jest bezpośrednim ryzykiem rozwoju CVD. Powoduje także przewlekły stan zapalny i dysfunkcję śródbłonka naczyniowego


Arginina w zakrzepicy

• Jako prekursor tlenku azotu wykazuje działanie:

– Hipotensyjne

– Rozszerzające na drogi oddechowe

– Przeciwzakrzepowe i przeciwmiażdżycowe

• Hamuje przyleganie, aktywację i agregację płytek krwi


Inne aminokwasy w zakrzepicy

• Dyskutuje się wpływ kwasu glutaminowego i cysteiny

– Wykazywano dodatnią korelację między wysokim spożyciem cysteiny, a występowaniem zakrzepicy

– W przypadku glutaminianu wykazywano ujemną korelację


Dieta w zakrzepicy

• Główne zalecenia

– Kontrolowana i stała podaż witaminy K

– Niskie ŁG/IG

– Odpowiednio zasobna w witaminy z grupy B

– Odpowiednio zasobna w witaminę D

– Bezwzględnie zalecana suplementacja

– Odpowiednio zasobna w przeciwutleniacze

– również w witaminę E, choć z tym należy uważać – szczególnie w

przypadku suplementacji Paweł Szewczyk -

[email protected]

Dieta w zakrzepicy

– Zawierająca czosnek i cebulę w formie nieprzetworzonej

– Wykazująca cechy przeciwzapalne (przeciwutleniacze, spożycie kwasów n-3,

stosunek n-3/n-6, brak stosowania używek, higieniczny tryb życia, stosowanie

przypraw przeciwzapalnych, gł. Imbiru, anyżu)

– Wzbogacana produktami będącymi źródłami polifenoli (gł. flawonoli i

proantocyjanidyn), działającymi przeciwkrzepliwie (m.in. zielona herbata,

kakao, czerwone winogrona)

– O ograniczonej podaży LCFA, z wyższa podażą MCT i SCFA i NNKT MUFA

– Zawierająca źródła GLA (olej z ogórecznika, wiesiołka)


Literatura

• Kokurewicz K.: O co chodzi z tym INR i czasem protrombinowym?. Meduzo.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Kapitan-Malinowska B., Bogołowska-Stieblich A.: Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Postępy Nauk Medycznych.

2009, 5, 345-354.

• Jarosz A.: Nie daj się zakrzepicy. Poradnikzdrowie.pl

• Ciecierski M.: Choroby żył. Marekciecierski.pl. – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Ciecierski M.: Zakrzepica żylna. Marekciecierski.pl. – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Tomkowski W.: Dlaczego zakrzepica jest tak niebezpieczna? Portalzdrowia.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Dieta.mp.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Zakrzepica.mp.pl – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Sowa-Lewandowska K.: Reakcje leków z pożywieniem. Laboratoria.net – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Holder, H.D. Effects of Alcohol, Alone and in Combination With Medications. Walnut Creek, CA: Prevention

Research Center, 1992


Literatura

• Gronowska-Senger A., Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, [w:] Żywienie człowieka. Podstawy nauki o żywieniu, J.

Gawęcki, L. Hryniewiecki (red.), Warszawa 2007, s. 280-306.

• Phang M. i in.: Diet and thrombosis risk: nutrients for prevention of thrombotic disease. Semin Thromb Hemost.

2011, 37, 3, 199-208.

• Mc Kenna D., Jones K., Hughes K.: Botanical medicines: The desk reference for major herbal supplements.

Haworth Herbal Press. 2012.

• Cupp M.: Herbal remedies: adverse effects and drug interactions. Am Farm Physician. 1999, 1, 59, 5, 1239-1245.

• Backon J.: Ginger: inhibition of thromboxane synthetase and stimulation of prostacyclin: relevance for medicine

and psychiatry. Med. Hypotheses. 1986, 20, 3, 271-278.

• Mielczarek-Puta M. i in.: Nowe oblicza arginazy. Część II. Rola w fizjologii i patologii. Postępy Hig Med. Dosw.

(online) 2008, 62, 214-221. - – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Płudowski P. i in. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central

Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups AT risk of vitamin D deficiency.

Endokrynologia Polska. 2013, 4, 64, 319-327.

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Literatura

• Zalecenia dla pacjentów zażywających Acenokumarol. Eskulap.raciborz.com. – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Cranenburg E. C., Schurgers L. J., Vermeer C., Vitamin K: the coagulation vitamin that became omnipotent,

“Thromb Heamost” 98 (2007), s. 120-125.

• Vermeer C., Vitamin K: the effect on health beyond coagulation – an overview, “Food & Nutrition Research” 2012,

56. – uzyskano dostęp 17.01.2016

• Stępińska J. i inni, Jak bezpiecznie i skutecznie stosować leki przeciwzakrzepowe? Poradnik dla pacjentów,

Warszawa 2010.

• Kapłon A., Biskup P.: Farmakoterapia przeciwzakrzepowa i fibrynolityczna – aspekty praktyczne. Studia Medyczne

Akademii Świętokrzyskiej. 2006, 4, 93-112.

• Podolak-Dawidziak M.: Raport z III Konferencji „Innowacje w Hemostazie” pod patronatem Grupy ds. Hemostazy

Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów Kazimierz Dolny, 25–26 września 2009 roku. Journal of

Transfusion Medicine. 2010, 3, 1, 69-87.

• Baszczuk A. i in.: Dysfunkcja śródbłonka naczyniowego u chorych na pierwotne nadciśnienie tętnicze z

hiperhomocysteinemią. Postępy Hig Med. Dosw (online). 2014, 68, 91-100. – uzyskano dostęp 17.01.2016

Paweł Szewczyk -

[email protected]

Health & Medicine

Żywienie w zakrzepicy - Paweł Szewczyk