Upload
-
View
684
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
การขบเคลอนระบบสขภาพระดบอ าเภอ
และระบบบรการปฐมภม
แนวทางการพฒนา DHS
เขตสขภาพท ๑๐
คณะท างานบรณาการขบเคลอน
DHS/SP/กลมวย ระดบเขต
ประธาน สธน./ผอ.เขต
ตวแทน SP ทกสาขา /ตวแทนกลมวย
ทกจงหวด/ตวแทน DHS/FCT
คณะท างานบรณาการขบเคลอน
DHS/SP/กลมวย ระดบจงหวด
ประธาน ว หรอ ส
-ตวแทน SP ทกสาขา
-ตวแทนกลมวย ระดบจงหวด
-ตวแทน DHS/FCT ระดบจงหวด
คณะท างานบรณาการขบเคลอน
DHS/SP/กลมวย ระดบอ าเภอ
ประธาน ผอ.รพ หรอ สสอ.
-ตวแทน SP ทกสาขาระดบอ าเภอ
-ตวแทนกลมวยระดบอ าเภอ/หน.กลมการ
พยาบาล
-ตวแทน DHS /FCTระดบอ าเภอ
คณะท างานบรณาการขบเคลอน
DHS/SP/กลมวย ระดบต าบล
ประธาน ผอ.รพ.สต หรอ ภาค
เครอขาย
-ตวแทน FCT ระดบต าบล
-ตวแทนภาคเครอขาย
-ตวแทน FCT ระดบชมชน
Care Manager
Care giver
Care giverCare giver Care giver
Care giver
รพ.สต.ละ ๑ คน
NP
พฒนา Care Giver (ดแลผสงอายตดเตยง ผพการชวยเหลอตวเองไมได
ผปวย Palliative หลกสตร ๗๐ ชวโมง รพ.สต.ละ ๑๐ คน
ทมหมอครอบครวระดบ
ชมชน
ทมหมอครอบครวระดบ
อ าเภอ
ทมหมอครอบครวระดบต าบล
การ Tracer ระบบ DHS เขตสขภาพท ๑๐
๑. ประเดน ODOP รวมระดบเขต DM/HT ครบวงจรเชอมโยง
FCT/SP
๒. พฒนาในประเดนตามบรบทของพนท
๓. ประเดนการดแลของ FCT ใน ๓ กลม
-ผสงอายตดเตยง
-ผพการทตองชวยเหลอเรงดวน
-ผปวยประคบประคอง)
แนวทางการพฒนา DHS
๒. ระดบอ าเภอ
-โครงสราง/บทบาทคณะท างาน DHS และก าหนด PM จาก
สสอ. และ รพช.
-ม single Plan ทง ๑๖ ประเดน/ม PM ทกประเดน
-มระบบขอมล (๕ กลมวย /SP/FCT)
-มระบบ M&E ใชแนวทาง DHS-PCA ตามเกณฑ UCCARE
-จดบรการ Essential Care ตาม ODOP ๓ เรอง
แนวทางการพฒนา DHS
๓. ระดบต าบล
-โครงสราง/บทบาทการท างานแบบบรณาการระหวาง FCT/
กองทนสขภาพต าบล/งบ PP/ภาคเครอขาย
-ม Single Plan ทเชอมกบ ODOP (DM/HT)
-มระบบขอมล (๕ กลมวย /SP/FCT)
-มระบบ M&E โดยใช DHS-PCA ตาม UCCARE
-OTOP ๑ เรอง (ตามบรบทของพนท)
แนวทางการพฒนาทมหมอครอบครว
เขตสขภาพท ๑๐
นยามกลมเปาหมายในการดแลของ FCT
ผสงอายตดเตยง
หมายถง ผสงอายทปวย/ไมปวย และชวยเหลอตนเอง
ไมได ตองนอนอยบนเตยงเปนบางครงหรอตลอดเวลา (ตาม
เกณฑการประเมนความสารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ADL
(Activity of Daily Living)มผลรวมคะแนน อยในชวง ๐-๔
คะแนน)
นยามกลมเปาหมายในการดแลของ FCT
การจ าแนกผสงอายตามเกณฑ ADL
กลมท ๑ กลมตดสงคม ผลรวมตงแต ๑๒ คะแนน
กลมท ๒ กลมตดบาน ผลรวมอยในชวง ๕–๑๑ คะแนน
กลมท ๓ กลมตดเตยง ผลรวมอยในชวง ๐ -๔ คะแนน
นยามกลมเปาหมายในการดแลของ FCT
ผพการทตองไดรบการดแล
หมายถง ผทมความบกพรองประเภทใดประเภทหนงหรอ
มากกวา ทชวยเหลอตนเองไมไดในการด ารงชวตประจ าวนจนท า
ใหตองมผดแลกจวตรประจ าวนบางสวนหรอทงหมด (ตามเกณฑ
การประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ าวน ADL
(Activity of Daily Living) มผลรวมคะแนนอยในชวง ๐-๔
คะแนน)
นยามกลมเปาหมายในการดแลของ FCT
การจ าแนกผพการตามเกณฑ ADL
กลมท ๑ ชวยเหลอตนเองได ผลรวมตงแต ๑๒ คะแนน
กลมท ๒ ชวยเหลอตนเองไดบาง ผลรวมอยในชวง ๕–๑๑
คะแนน
กลมท ๓ ตองไดรบการชวยเหลอ ผลรวมอยในชวง ๐-๔ คะแนน
นยามกลมเปาหมายในการดแลของ FCT
ผปวยทไดรบการดแลแบบประคบประคอง
หมายถง ผปวยทอยในระยะคกคามชวต ซงปวยดวยโรคทไมอาจ
รกษาใหหายได ผปวยทมชวตอยไดอกไมนาน หรอผปวยทอยในระยะ
สดทายของชวต โดยใชเกณฑ Palliative Performance Scale (PPS) แบง
ระดบทงหมด 11 ระดบไลตงแต 100% ลงไปถง 0% เพอแยกผปวย
ออกเปน 3 กลมยอย ไดแก
-ผปวยทมอาการคงท (>70%)
-ผปวยระยะสดทาย (0-30%)
-ผปวยทอยระหวาง 2 กลมดงกลาว (40-70%)
กลมเปาหมายในการดแลคอ กลมทม PPS < 70 และผปวยระยะสดทาย PPS <
30
ขอบขายของกลมทตองประเมน PPS
• ผปวยมะเรงทไมสามารถรกษาได หรอเปนระยะแพรกระจาย
• ผปวยโรคเรอรงระยะสดทายทรบการรกษาเพอประคบประคอง
เชน
– ผปวยไตวาย
– โรคปอดเรอรง
– โรคหวใจทจ ากดกจกรรมในชวตประจ าวน
– ถงลมโปงพองระยะสดทาย
– โรคทางระบบประสาทระยะสดทาย
• โรคภมคมกนบกพรอง/เอดส
• โรคสมองเสอม
ระดบท ๑ ชวยเหลอตนเองได PPS>70 เยยมโดย อสม.
ระดบท ๒ พงพาผอนบาง PPS 40-70 เยยมโดยทม FCT อ าเภอ/
ชมชน
ระดบท ๓ ระยะสดทาย PPS<30 เยยมโดยทม FCT อ าเภอ/ชมชน
(FCT ชมชน ประกอบดวย อสม./ภาคเครอขาย)
รปแบบการเยยมดแลผปวยประคบประคอง
๑. ทมหมอครอบครวระดบอ าเภอ
แนวทางการพฒนา
๑. DHS มการออกแบบระบบบรการรวมกน (รพ./สสอ./รพ.สต) - สอสาร FCT สครอบครวและชมชน
- จดท าแผนปฏบตงานของ FCT ระดบอ าเภอเพอสนบสนนระดบต าบล/ชมชน ทครอบคลม SP/กลมวย- จดระบบการปรกษา /สงตอ ของ FCT ทกระดบ
- จดหาวสด อปกรณ เครองมอ สนบสนนการสงมอบบรการ
- มและใชเครองมอในการปฏบตงาน เชน INHOMESS/PPS/ADL
แนวทางการพฒนา
๒. รายงานผลการด าเนนงานของ FCT
๓. เสรมคณคาการท างานของ FCT ดวย เวทแลกเปลยนเรยนร
Case/ระดบอ าเภอ และใหรางวลเชดชเกยรต๔. พฒนาและคนหา Best Practice (อ าเภอ/ต าบลตวอยาง) สามารถบอกไดวาประชาชนไดรบการดแล หรอมคณภาพชวตทด
ขน
๑. ทมหมอครอบครวระดบอ าเภอ (ตอ)
๒. ทมหมอครอบครวระดบต าบล
แนวทางการพฒนา
๑. มผงโครงสราง FCT ระดบต าบล และมการสอสารสครอบครวและชมชน
๒. FCT มการจดท าขอมลรายบคคล รายครวเรอน และราย
ชมชน
๓. มขอมลสขภาพของผปวยและครอบครว ใน ๓ กลม
๔. มการใชเครองมอในการปฏบตงานของ FCT เชน เครองมอ
INHOMESS /IFFE/ ในการดแลสขภาพกลมเปาหมาย ๓
แนวทางการพฒนา
๕. มตารางปฏบตงาน FCT ในการดแล ๓ กลม๖. มการคดกรองดแลประชาชนกลมเปาหมายตาม SP ทชดเจน
๗. มแผนการพฒนาศกยภาพ อสม./Care Giver๘. มการจดระบบรบ-สงตอผปวย ๙. มการจดใหมการใหค าปรกษา ผปวยและผดแล
๒. ทมหมอครอบครวระดบต าบล (ตอ)
แนวทางการพฒนา
๑๐. กลมเสยงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม (แผน/กระบวนการ)๑๑. กลมผปวยเรอรง และผดอยโอกาส ไดรบการดแลสขภาพจากภาคเครอขาย โดยการประสานของ FCT
๑๒. จดใหค าปรกษาแกภาคเครอขาย และผดแลสม าเสมอ
๒. ทมหมอครอบครวระดบต าบล (ตอ)
๓. ทมหมอครอบครวระดบชมชน
แนวทางการพฒนา
๑. อสม./ภาคเครอขาย- มและใชเครองมอในการด าเนนงานชมชนตาม ๕ กลมวย
แยกเปนกลมปวย กลมเสยง และกลมปกต
- มความรในการดแลสขภาพกลมวย และ ๓ กลมเปาหมาย
- มกจกรรมการคดกรองสขภาพตามกลมวย รวมกบ FCT- มการสอสารความรและกจกรรมสงเสรมสขภาพใหทกกลมวย
๓. ทมหมอครอบครวระดบชมชน (ตอ)
แนวทางการพฒนา
๒. การเยยมบานคณภาพ๒.๑ อสม./Care Giver (ม จนท. เปนหวหนาทม)
- มขอมลภาวะสขภาพ ๓ กลม และผดแลในชมชนท
รบผดชอบ
- มการประเมนปญหาของกลมเปาหมายรายบคคล
- มแผนการใหการดแลเฉพาะดาน ทบานแกญาต ผดแล
- มกระบวนการดแลผปวยทบานรวมกบภาคเครอขาย
ครอบคลมทกมต (กาย จต สงคม สงแวดลอม)
๓. ทมหมอครอบครวระดบชมชน (ตอ)
แนวทางการพฒนา
๒. การเยยมบานคณภาพ๒.๒ ผปวย/ผดแล- มขอมล FCT และชองทางการสอสาร- มสมดบนทกการเยยมบาน /สมดประจ าตวผปวย(ขอมลดานการรกษา ยา และขอแนะน าในการปฏบตตว)
- มขอมลวนนด
การเชอมโยง DHS กบ Service Plan
เขตสขภาพท ๑๐
สาขา จดเชอม Service Plan : DHS
๑.มะเรง - การคดกรองมะเรงเตานม มะเรงปากมดลก และมะเรงตบ
- พฒนารปแบบ palliative care
๒.หวใจ - การคดกรอง Congenital heart disease/STEMI
๓.Stroke - Primary prevention /Stroke awareness
(ออนแรงแขนขา มนชาตามว หนามดปวดหว ลนรวเดนเซ)
๔.จตเวช - การคดกรองและเฝาระวงจตเวชทกกลมอาย
- เนนคดกรอง dementiaในผสงอาย
การเชอมโยง DHS กบ Service Plan
สาขา จดเชอม Service Plan : DHS
๕.ทารกแรก
เกด
- สงตอทารกแรกเกดภาวะวกฤต
- ตดตามผปวยทารกกลมเสยงหลงจ าหนาย
๖.สตกรรม - การพฒนาศนยเดกเลกคณภาพ
- ANC คณภาพ โดยวชาชพ(High Risk Preg)
- MCH board ระดบเขต จงหวด อ าเภอ
๗.ไต - การคดกรองกลมเสยง CKD ในผปวย DM/HT ท รพ.
สต.
- CKD clinic คณภาพระดบ F ๒ ขนไป
การเชอมโยง DHS กบ Service Plan
สาขา จดเชอม Service Plan : DHS
๘. หาสาขา
หลก
- ลดการ Refer out ดวย Appendicitis
- ลดการ Refer out ดวย Complicated pneumonia
- มคมอ Trauma HI Guideline
- การรณรงคอบตเหต โดยใชสอเดยวกน
๙.ทนตกรรม - เฝาระวงทนตสขภาพในกลมอาย ๑ ปครง – ๓ ป
๑๐.ตา - คดกรองตอกระจกในกลมสงอาย
- คดกรองจอประสาทตาเสอมในกลมเบาหวาน
การเชอมโยง DHS กบ Service Plan
สาขา จดเชอม Service Plan : DHS
NCD/ศนย
วชาการ
- อ าเภอควบคมโรคเขมแขง
- ก าหนดพนทเสยงตามสภาพปญหา
- DISTRICT MENTAL HEALTH SYSTEM : DMHS
การเชอมโยง DHS กบ Service Plan
การด าเนนงานปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรง จงหวดศรสะเกษ
ปฐมภม ทตยภม ตตยภม
-Service Plan
Stroke, Stemi, PAD, PDR, CKD Clinic
-Clinic NCD คณภาพ -ลดภาวะแทรกซอน
-คดกรอง ปชช>35 ป -จ าแนกกลม -ปรบเปลยนพฤตกรรม (Clinic DPAC)
อาสาสมครสาธารณสขเชยวชาญ
อ าเภอควบคม
โรคเขมแขง
การเชอมโยงการด าเนน NCD : Fundus camera
ปฐม
ภม
ทตย
ภม
ตตย
ภม
NCD Board
DHS
ทมหมอครอบครว
Laserผาตด
อานผลเบองตน สงตอ
PDR :Refer
เฝาระวงตาบอดจาก DMตรวจจอประสาทตา
Service Planวางแผนการใช
เครอง
Fundus Camera
4 เครอง
22 อ าเภอ
-นโยบายการด าเนนงาน
-งบประมาณ
แกไข: DM Uncontrol ปองกนเบาหวานเขาจอตา
วชาการ
เครอง Fundus Camera
เปา:ลดตาบอด จาก DM
การด าเนนงานปองกนอบตเหตทางถนน จงหวดศรสะเกษคณะกรรมการปองกนอบตเหตทางถนน จงหวดศรสะเกษ
(ผวาราชการจงหวด เปนประธาน)
สวนสาธารณสข จงหวดศรสะเกษ
ชมชน - วนยการขบข
ปฐมภม - เฝาระวงอบตเหต
ทตยภม - ER คณภาพ , การสอบสวนอบตเหตDead Case Conference , เฝาระวงพฤตกรรมเสยง : สรา หมวก เขมขด,อบรมพนกงานขบรถ
ตตยภม - service plan: Trauma
เครอขาย จงหวดศรสะเกษ
ต ารวจ- การบงคบใชกฎหมาย
กรมทางหลวง,แขวงการทาง : ความปลอดภยทางถนน, วศวกรรมจราจร ขนสง : มาตรการรถโดยสารประจ าทาง
ปภ. : บรหารจดการ ,ก าหนดจดตรวจชวงเทศกาล
ประชาสมพนธจงหวด : ความร แจงเตอน
สวนทพฒนารวมกน : อาสาสมครกชพ ,การวเคราะหจดเสยง
DHS อ าเภอควบคมโรค
เขมแขง
นโยบาย“วาระคนศรสะเกษ ก าจดพยาธใบไมตบและมะเรงตบ/ทอ
น าด”
การด าเนนงานปองกนมะเรงตบ/ทอน าด จงหวดศรสะเกษ
1.การปองกนการเกดโรค
(OV, CA liver) 2.การคนหาและเฝาระวงกลมเสยง =ญาตสายตรง, OV ,Hep-B ,ตบแขง
3.การตรวจวนจฉย
อลตราซาวดกลมเสยง 4.การดแลผปวยระยะสดทาย
5.การขยายเครอขายการด าเนนงานส อบต.