Embed Size (px)
Citation preview
MAKALAH KEPERAWATAN IMUN HEMATO AJ-2 KELOMPOK 4
STUDI KASUS CAMPAK PADA ORANG DEWASA
DISUSUN OLEH :
RIA KUSUMA DEWI (KETUA)131511123052
KUMALA SARI MAKATITA (SEKRETARIS)131511123054
NOVIA SHINTHIA DEWIE (ANGGOTA)131511123050EKO OKTALFIANTO (ANGGOTA)
131511123046LATIFATUL MUNA (ANGGOTA)
131511123048MAULIA IKA WIDYANA (ANGGOTA)
131511123056ALIMUDIN FAHMY (ANGGOTA)
131511123058ANDRI SEPTYAN (ANGGOTA)
131511123044PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA
2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Campak (Measles) merupakan penyakit infeksi yang sangat menular
disebabkan oleh virus campak dengan gejala awal berupa demam, konjungtivitis,
pilek, batuk dan bintik-bintik kecil dengan bagian tengah berwarna putih atau
putih kebiru-biruan dengan dasar kemerahan di daerah mukosa pipi (bercak
koplik), gejala khas bercak kemerahan di kulit timbul pada hari ketiga sampai
ketujuh, dimulai di daerah muka, kemudian menyeluruh, berlangsung selama 4–7
hari, kadang-kadang berakhir dengan pengelupasan kulit berwarna kecoklatan. Di
dunia, kematian akibat campak yang dilaporkan pada tahun 2002 sebanyak
777.000 dan 202.000 diantaranya di negara ASEAN serta 15% kematian campak
tersebut di Indonesia (Depkes, 2006). Di Indonesia frekuensi Kejadian Luar Biasa
(KLB) campak cenderung meningkat yaitu 32 kali pada tahun 1998 menjadi 56
kali pada tahun 1999 dan angka insiden campak pada tahun 1998 paling tinggi
pada kelompok balita yaitu 0,7–0,8 per 10000 penduduk. Case Fatality Rate
(CFR) campak pada KLB di Indonesia juga cenderung meningkat yaitu 1,8%
pada tahun 1998 menjadi 2,4% pada tahun 1999.
Dan menurut WHO, apabila ditemukan satu kasus campak pada satu
wilayah, maka kemungkinan ada 17 hingga 20 kasus di lapangan pada jumlah
penduduk rentan yang tinggi (Depkes, 2003). Berdasarkan data statistik WHO
(2011), menyebutkan bahwa sebanyak 1% kematian pada anak yang berusia
dibawah lima tahun disebabkan oleh campak pada tahun 2010. Indonesia yang
termasuk alam negara berkembang, memiliki insiden kasus campak yang cukup
tinggi. Pada tahun 2007, insiden kasus campak untuk golongan umur < 1 tahun
sebesar 48,9 per 100.000 orang tahun, umur 1–4 tahun sebesar 36,6 per 100.000
orang tahun, dan umur 5–14 tahun sebesar 18,2 per 100.000 orang tahun
(Susilaningsih, 2009). Berdasarkan Profil Kesehatan Republik Indonesia
(Kemenkes, 2010), dilaporkan insiden kasus campak di Indonesia sebesar 0,73
per 10.000 penduduk pada tahun 2010. Sedangkan CFR pada KLB campak tahun
2010 adalah 0,233. Bahkan berdasarkan data dari Direktorat Jenderal
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (2013), sampai dengan tahun
2011 masih dijumpai sebanyak 356 kejadian luar biasa campak yang terjadi di
Indonesia dan sebagian besar terjadi di Pulau Jawa.
Menurut Harsono Tahun 2007, telah banyak usaha-usaha yang dilakukan
untuk mengurangi angka ketidak berhasilan imunisasi campak ini. Salah satu
usaha untuk memberantas penyakit campak ini adalah dengan melakukan
penelitian di bidang surveilens laboratorium, dimana salah satu komponennya
adalah melakukan kegiatan epidemiologi molekuler. Epidemiologi molekuler
menyokong epidemiologi klasik dalam hal mencari sumber impor virus
dengan mendapatkan genotip virus campak penderita dibandingkan dengan
genotip yang telah beredar dalam suatu Negara/wilayah.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana cara membuat asuhan keperawatan dengan diagnosa medis
campak pada pasien dewasa?
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
a. Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan dengan diagnosa
medis campak pada pasien dewasa.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mengetahui pengkajian pada pasien campak.
b. Mahasiwa mengetahui diagnosa yang muncul pada pasien campak.
c. Mahasiswa mengetahui intervensi yang dapat diberikan pada pasien
campak.
d. Mahasiswa dapat melakukan implementasi sesuai intervensi yang
telah dibuat pada pasien campak.
e. Mahasiswa dapat mengevaluasi pasien campak
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Medis
A. Pengertian
Campak adalah penyakit akut yang disebabkan oleh virus campak
yang sangat menular dan pada umumnya menyerang anak-anak. Di
masyarakat luas ditemukan kasus kejadian sakit campak yang berulang
walaupun pernah diimunisasi campak. penelitian harsono salimo, 2006
menemukan bahwa kasus campak yang terjadi di indonesia dapat berasal dari
3 genotipe berarti seseorang dapat terinfeksi campak 3 kali. (Soegejanto,
2007)
Campak adalah pemyakit yang disebabkan oleh adanya infeksi virus
yang hidup pada cairan lendir disaluran hidung, tenggorokan, dan didalam
darah. penyakit ini juga tergolong sebagai penyakit menular. (Rimbi, 2014)
B. Etiologi
Penyakit campak disebabkan oleh virus yaitu virus campak sendiri
( paramiksovirus, genius morbili). virus campak ini dapat hidup dan
berkembang biak pada selaput lendir tenggorokan, hidung, dan saluran
pernafasan. (Rimbi, 2014)
virus campak sangat sensitif terhadap panas. virus akan sangat mudah
rusak pada suhu 37o c. virus ini juga mempunyai jangka waktu hidup yang
pendek yaitu < 2 jam. apabila di simpan pada laboratorium, suhu
penyimpnan yang baik adalah pada suhu -70o c. (Soegejanto, 2007)
Virus campak telah lama dikenal sebagai virus yang monotipik dan
bersifat stabil antigenisitasnya. namun demikian, virus campak mempunyai
suatu RNA - dependent RNA polymerase dengan tingkat kesalahan yang
melekat dan mempunyai kapasitas koreksi. virus campak mempunyai 6 gen
utama yaitu M, F, N, H, P, dan L. selubung luarnya mengandung dua
glikoprotein permukaan yang dikenal sebagai protein hemaglutinine (H) dan
membrane fusion protein (F). (Soegejanto, 2007)
C. Epidemiologi
Penyakit campak bersifat endemik diseluruh dunia. Biasanya Epidemi
terjadi pada permulaan musim hujan, mungkin disebabkan karena
meningkatnya kelangsungan hidup virus pada keadaan kelembapan yang
relatip rendah. Epidemi terjadi dengan interval tiap 2-4 tahun sekali yaitu
setelah adanya kelompok baru yang rentan terpajan dengan virus campak.
pengetahuan mengenai epidemiologi sangat penting karena penularan
penyakit ini sangat cepat meskipun cakupan imunisasi sudah cukup tinggi.
(Soegejanto, 2007)
Strategi untuk eliminasi penyakit campak adalah : (1) melakukan
imunisasi masal pada anak umur 9 bulan sampai dengan 15 tahun, (2)
meningkatkan cakupan imunisasi rutin pada bayi umur 9 bulan, (3)
melakukan surveilens secara intensif dan (4) follow up imunisasi massal.
(Soegejanto, 2007)
D. Patogenesis
Penularan penyakit campak adalah dengan melalui droplet jalan
pernafasan. Penyakit ini ditandai dengan periode laten selama 10-14 hari dan
2-3 hari periode prodromal dengan nafas, batuk, pilek dan konjungtivitis dan
dikikuti dengan timbulnya ruam makulopapuler yang khas. Timbulnya ruam
bersamaan dengan timbulnya respons imun dan permulaan hilangnya virus.
Selanjutnya virus campak masuk kelenjar getah bening yang berada di bawah
mukosa. Di sini virus memperbanyak diri kemudian masuk ke sel-sel
jaringan limfe local. Hal ini di tandai dengan ditemukannya
retichuloendhotial giant cell yang pertama kali ditemukan oleh Warthin dan
Finkeldey. Amplifikasi dari virus pada kelenjar limfe regional berakibat
timbulnya viremia dan penyebaran virus melalui pembuluh darah ke berbagai
organ tubuh. Oragn limfoid (Thymus, limpa dan kelenjar getah bening) dan
jaringan limfoid (misalnya appendiks dan tonsil) merupakan tempat replikasi
virus. Hal ini dapat di lihat dengan makin meningktnya sel warthin pada
jaringan limfe sebelum timbulnya ruam. Sel limfosit T-supressor dan T-
helper yang rentan terhadap infeksi, aktif membela diri. Pada saat 5 – 6 hari
sesudah infeksi awal, focus infeksi terwujud yaitu ketika virus masuk
kedalam pembuluh darah dan ketika menyebar ke permukaan epitel
erofaring, konjungtiva, saluran pernafasan, kulit, kandug seni, dan saluran
usus. Selanjutnya pada hari 9-10 fokus infeksi berada di saluran nafas. Pada
saat itu muncul gejala coryza (pilek) disertai dengan peradangan selaput
konjungtiva yang tampak merah (conjungtivitis). penderita tampak lemah
disertai suhu tubuh yang meningkat, tampak sakit berat sampai munculnya ruam
kulit (rash). Pada hari ke 11 tampak pada mukosa pipi di depan molar 3 suatu ulcera
kecil koplik’s spot merupakan tempat virus tumbuh dan selanjutnya mati, dan
kelainan merupakan tanda pasti pathognomosis untuk menegakan diagnosis.
Akhirnya muncul ruam makulopapulat di hari ke 14 sesudah awal infeksi dan pada
saat itu antibody humoral dapat di deteksi dan selanjutnya suhu tubuh menurun.
(Soegejanto, 2007).
E. Gejala Klinis
Menurut (Heryanti, 2015) Penyakit ini mempunyai tanda-tanda yang
terdiri dari 3 stadium :
1. Stadium Inkubasi
Masa inkubasi campak berlangsung kira-kira 10 hari (8 hingga 12
hari). Walaupun pada masa ini terjadi viremia dan reaksi imunologi
yang ekstensif, penderita tidak menampakkan gejala sakit.
2. Stadium prodromal
Manifestasi klinis campak biasanya baru mulai tampak pada
stadium prodromal yang berlangsung selama 2 hingga 4 hari. Biasanya
terdiri dari gejala klinik khas berupa batuk, pilek dan konjungtivitis,
juga demam. Inflamasi konjungtiva dan fotofobia dapat menjadi
petunjuk sebelum munculnya bercak Koplik. Garis melintang
kemerahan yang terdapat pada konjungtiva dapat menjadi penunjang
diagnosis pada stadium prodromal. Garis tersebut akan menghilang bila
seluruh bagian konjungtiva telah terkena radang Koplik spot yang
merupakan tanda patognomonik untuk campak muncul pada hari ke-
10±1 infeksi. Koplik spot adalah suatu bintik putih keabuan sebesar
butiran pasir dengan areola tipis berwarna kemerahan dan biasanya
bersifat hemoragik. Tersering ditemukan pada mukosa bukal di depan
gigi geraham bawah tetapi dapat juga ditemukan pada bagian lain dari
rongga mulut seperti palatum, juga di bagian tengah bibir bawah dan
karunkula lakrimalis. Muncul 1 – 2 hari sebelum timbulnya ruam dan
menghilang dengan cepat yaitu sekitar 12-18 jam kemudian. Pada akhir
masa prodromal, dinding posterior faring biasanya menjadi hiperemis
dan penderita akan mengeluhkan nyeri tenggorokkan.
3. Stadium erupsi
Pada campak yang tipikal, ruam akan muncul sekitar hari ke-14
infeksi yaitu pada saat stadium erupsi. Ruam muncul pada saat puncak
gejala gangguan pernafasan dan saat suhu berkisar 39,5˚C. Ruam
pertama kali muncul sebagai makula yang tidak terlalu tampak jelas di
lateral atas leher, belakang telinga, dan garis batas rambut. Kemudian
ruam menjadi makulopapular dan menyebar ke seluruh wajah, leher,
lengan atas dan dada bagian atas pada 24 jam pertama. Kemudian ruam
akan menjalar ke punggung, abdomen, seluruh tangan, paha dan terakhir
kaki, yaitu sekitar hari ke-2 atau 3 munculnya ruam. Saat ruam muncul
di kaki, ruam pada wajah akan menghilang diikuti oleh bagian tubuh
lainnya sesuai dengan urutan munculnya (Phillips, 1983). Saat awal
ruam muncul akan tampak berwarna kemerahan yang akan tampak
memutih dengan penekanan. Saat ruam mulai menghilang akan tampak
berwarna kecokelatan yang tidak memudar bila ditekan.
Menurut (Soegejanto, 2007), penyakit campak mempunyai 4 stadium
yakni :
1. Stadium masa tunas
Stadium masa tunas yang berlangsung antara 10-12 hari ditandai
dengan beberapa tanda klinis,
2. Stadium prodromal
Di tandai dengan adanya gejala pilek dan batuk yang meningkat ,
ditemukanya spesifik enanthema koplik’s spot pada mukosa pipi didepan
molar 3 kemudian suhu tubuh meningkat , mukosa konjungtiva sedikit
meradang.
3. Stadium erupsi
Stadium erupsi yang ditandai dengan keluarya ruam yang dimulai
dari belakang telinga menyebar ke wajah, dada, punggung, lengan dan
kaki di sertai dengan suhu tubuh yang lebih meningkat.
4. Stadium penyembuhan.
Stadium penyembuhan ditandai dengan menurunya suhu tubuh.
Pada masa penyembuhan ruam kecokelatan akan mengalami
hiperpigmetasi / kehitaman dan deskuamasi (pengelupasan).
Menurut NANDA 2015, stadium penyakit campak meliputi :
1. Stadium Prodormal
a. Staidum berlangsung 4-5 hari
b. Panas
c. Malaise
d. Batuk
e. Fotofobia
f. Konjungtivitis
g. Koriza
h. Akhir Stadium (24 jam) timbul bercak koplik berwarna putih
kelabu, dikelilingi oleh eritema
i. Lokasi di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah
j. Gambaran darah tepi ialah limfositosi dan leukopenia
2. Stadium Erupsi
a. Koriza an batuk batuk bertambah
b. Timbul eritema atau titik merah di palatum durum dan palatum mole
c. Muncul eritema berbentuk makula – papula disertai naiknya suhu
badan
d. Eritema timbul di belakang telinga, dibagian atas lateral tengkuk,
sepanjang rambut dan bagian belakang bawah
e. Rasa gatal
f. Muka bengkak
g. Pembesaran klenjar getah bening disudut mandibula dan didaerah
leher belakang
h. Diare
i. Muntah
3. Stadium konvalensi
a. Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua
(hiperpigmentasi) yang lama kelamaan akan hilang sendiri
b. Kulit bersisi
c. Suhu turun sampai menjadi normal kecuali jika ada komplikasi
F. Penularan
Menurut (Rimbi, 2014) Meskipun penyakit campak termasuk
golongan penyakit yang ringan karena bisa sembuh sendiri, namun penyakit
ini harus tetap diwaspadai karena sangat mudah menular. selain itu, bila tidak
ada penannganan dan pengobatan yang lebih serius, penyakit ini bisa
berakibat fatal dan berujung kematian. penyakit ini menular dengan cara-cara
berikut :
1. Bersentuhan langsung atau melalui air liur dengan penderita campak.
2. Penyebaran melelaui udara dari batuk dan bersin penderita
3. Berada dalam satu ruangan dengan penderita juga memungkinkan
terjadinya penularan.
G. Kegagalan Imunisasi Campak
Zakuidin dkk. pada tahun 1998 telah mengadakan penelitian
pemeriksaan titer Antibodi campak pada anak usia sekolah yang telah
mendapat vaksinasi campak di SD kenari Jakarta Pusat. Murid sekolah
tersebut dibagi 2 kelompok usia, yaitu usia 5-7 tahun dan 10-12 tahun. dari
kelompok 5-7 tahun didapatkan 69 sampel dengan titer Antibodi campak
positif pada 59 anak (93%). dari kelompok yang telah mendapatkan
imnuisasi campak didapatkan 28,3%
H. Pengobatan
Menurut (Widoyono, 2011) pengobatan campak berupa perawatan
umum seperti pemberian cairan dan kalori yang cukup. Obat simptomatik
yang perlu di berikan antara lain ;
1. Anti demam
2. Anti batuk
3. Vitamin A
4. Antibiotic diberikan bila ada indikasi, misalnya cammpak disertai
dengan komplikasi.
Pasien tanpa komplikasi dapat berobat jalan di puskesmas atau unit
pelayanan kesehatan lain, sedangkan pasien campak dengan komplikasi
memerlukan rawat inap di RS.
Menurut (NANDA,2015) indikasi rawat inap bila hiperpireksia (suhu
> 39,5o c ), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit atau adanya penyulit.
Pengobatan dan penyulit disesuaikan dengan penyulit yang timbul.
I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut NANDA 2015 pemeriksaan lanjutan :
1. Pemeriksaan darah tepi hanya ditemukan adanya leukopeni
2. Dalam sputum, sekresi nasa, sedimen urin, dapat ditemukan adanya
multinucleated giant cell yang khas
3. Pada pemeriksaan serologi dengan cara hemaglubination inhibition dan
complement fiksatior test akan ditemukan adanya antibody yang spesifik
dalam 1-3 hari setelah timbulnya rash dan mencapai puuncaknya pada 2-
3 minggu kemudian.
Diagnose kasus campak ditegakan dengan pemeriksaan IgM campak
dan kenaikan Titer yang signifikan dari IgG campak pada fase akut (di ambil
dalam waktu 4 hari timbulnya ruam) dan masa konvalensi (diambil antara 2-
4 minggu kemudian). (Soegejanto, 2007),
Saat ini pemeriksaan ELLISA dapat membedakan deteksi IgM dan
IgG, yang telah dipakai secara luas oleh karena memberi kemudahan dalam
peneyediaan sampel dalam jumlah besar. Sebelum ditemukan pemeriksaan
secara ELLISA pemeriksaan hemaglubination inhibition (HI) dilakukan
untuk deteksi antibody terutama terhadap protein H dan mempunyai korelasi
langsung dengan test netralisasi. Tetapi kelemahan utama dari test HI adalah
kebutuhan untuk tersedianya eritrosit kera segar yang sensitive, kesukaran
dalam memproduksi test antigen dalam jumlah besar dan kemungkinan
didapatnya inhibitor hemagubination non spesifik26,33. (Soegejanto, 2007)
J. Pencegahan
Menurut (Rimbi, 2014) Di Indonesia ada dua jenis vaksin yang
tersedia untuk mencegah penyakit campak yaitu vaksin campak dan vaksin
MMR (Mimps, Measles dan Rubella). vaksin ini berisi virus campak yang
sudah dilemahkan. vaksin ini diberikan dengan cara suntik. upaya ini dapat
memberikan perlindungan dan pencegahan dari penyakit campak hingga
mencapai lebih dari 95%. Hal lain yang bisa dilakukan untuk mencegah
penularan penyakit campak adalah sebagai berikut :
1. Menghindari kontak langsung dengan penderita campak, khususnya bayi
atau anak yang belum dapat imunisasi.
2. Meningkatkan daya tahan tubuh dengan pemberian asupan gizi yang
seimbang dan pemberian vitamin.
3. Menjaga kebersihan tubuh anak
4. Istrahat yang cukup.
K. Komplikasi
Menurut (Rimbi, 2014) Sering kali komplikasi penyakit campak
terjadi pada anak-anak dibawah usia 5 tahun yang kekuragan gzi atau kurang
asupan nutrisi. kematian pada penyakit campak ini bukanlah karena penyakit
campaknya itu sendiri melainkan karena komplikasinya tersebut.
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah sebagai berikut :
1. Radang pari-paru
2. Radang saluran pernafasan.
3. Peradangan selaput ikat mata (konjungtivitis)
4. Infeksi telinga bagian tengah.
WOC CAMPAK
↓fungsi silia
↑sekret
Reflek batuk
Set point meningkat
↑Suhu tubuh
Histamine
Gatal (nyeri ringan)
Poliferasi endotel kapiler dalam korium
Eksudasi serum/eritrosit dalam epidermis
Ruam
Paramiksovirus
Saluran nafas
Ditangkap Makrofag
Menyebar ke kelenjar limfa regional
Replikasi virus
Sel -sel jaringan limfa local
Virus di lepas ke aliran darah (veriema primer)
Virus sampai RES
Replikasi kembali
Verimea sekunder
Reaksi radang
Pengeluaran mediator kimia
Menyebar ke berbagai organ
Kulit
Gangguan citra tubuh
Kerusakan integritas kuliit
Epitel saluran nafas
Hiperemis dinding posterior faring
Nyeri tenggorokan
Nyeri
Gangguan rasa nyaman
Hipertermi
Ketidakefektifan jalan nafas
2.2 Konsep Keperawatan.
A. Pengkajian
Kegiatan dalam pengkajian ini adalah pengumpulan data, untuk
menghimpun informasi tentang status kesehatan klien. Data yang
dikumpulkan selama pengkajian digunakan sebagai dasar untuk membuat
rencana asuhan keperawatan klien. Pengkajian pada pasien campak terdiri dari
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesa
a. Identitas klien/status kesehatan umun
Beisi nama, umur, jenis kelamin, agama, bahasa, pendidiksn,
pekerjaan, status, dan alamat. Campak dapat menyerang anak usia
remaja dan orang dewasa muda yang tidak mendapat vaksinasi
sewaktu kecil.
b. Keluhan utama
Adanya demam, batuk, pilek, malaise, ruam, dan rasa gatal.
c. Riwayat Penyakit sekarang
Biasanya pasien mengeluh demam yang meningkat secara bertahap
sampai dengan hari kelima atau keenam pada puncak timbulnya ruam.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya klien belum pernah mendapatkan imunisasi. Kaji adanya
riwayat penggunaan obat-obatan seperti kortikosteroid dan antibiotik,
gangguan autoimune, dan penyakit kronis seperti diabetes melitus.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji adanya riwayat penyakit keturunan, kecendrungan alergi dalam
satu kelarga, dan kemungkinan penularan penyakit akibat kontak
langsung droplet antar anggota keluarga.
f. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Dapat diisi dengan faktor-faktor lingkungan yang meliputi beberapa
aspek, yaitu : 1) sebagai sumber penularan, 2) adanya polusi udara, 3)
pencemaran lingkungan yang lain, 4) perubahan iklim, 5) situasi dan
kondisi klien yang menigkatkan trauma.
Biasanya epidemi terjadi pada permulaan musim hujan, karena
meningkatnya kelangsungan hidup virus pada keadaan kelembaban
yang relatif rendah.
g. Pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Dapat diisi dengan persepsi kilen/keluarga terhadap konsep sehat
sahitdan upaya klien/keluarga dalam bnetuk pengetahuan, sikap
gaya hdup klien/keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.
b. Pola nutrisi
Pada klien dengan campak biasanya dinding posterior faring
menjadi hiperemis dan penderita akan mengeluhkan nyeri
tenggorokkan. Kaji adanya penurunan nafsu makan akibat adanya
mual dan muntah.
c. Pola eliminasi
Kemungkinan terjadi komplikasi diare
d. Pola aktivitas
Klien biasanya mengalami malaise.
e. Pola istirahat tidur
f. Pola persepsi sensori
g. Pola konsep diri
Adanya ruam diseluruh tubuh, dapat mengakibatkan klien malu
pada kondisi tubuhnya saat ini.
h. Pola peran berhubungan
i. Pola mekanisme koping
j. Pola seksual seksualitas
k. Pola nilai dan kepercayaan
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Berisi keadaan umum, tanda-tanda vital dengan monitor suhu tubuh
yang bisa mencapai 40 derajat celcius
b. Kepala
Rambut : warna, disrtibusi, kebersihan, kutu
Muka bengkak. Eritema timbul dibelakang telinga. Ruam
menyebar keseluruh muka. Lesi pada muka yang cenderung
bergabung
Mata : terdapat konjungtivitis. Selanjtnya gejala tersebut tertutup
oleh peradangan konjungtiva yang berat bersamaan dengan
edema palpebra dan krunkla. Lakrimais meningkat dan fotofobia
Hidung : terdapat coryza (pilek). Tanda pertama berupa bersin-
bersin yang diikuti dengan gejala hidung buntu, dan sekret
mukopurulen yang lebih berat pada puncak stadium erupsi
Mulut : timbul enantema atau titik merah dipalatum durum dan
paltum mole. Ditemukanya spesifik enanthema koplik’s spot
pada mukosa pipi didepan molar 3
Telinga : Eritema timbul dibelakang telinga, sepanjang rambut,
dan bagian belakang bawah
c. Leher :
Eritema di bagian atas lateral tengkuk
Ruam mulai timbul pada bagian samping atas leher, perbatasan
rambut dikepala dan meluas ke dahi
Lesi pada leher yang cenderung bergabung
Pembesaran kelenjar getah bening di sudut mandibula dan di
daerah leher belakang
d. Thorax (dada)
Inspeksi : Ruam pada daerah dada dan punggung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
e. Abdomen
Inspeksi : Curiga black measles yaitu morbili yang disetari
perdarahn pada kulit, mulut, hidung, dan traktus digestivus. Ruam
pada daerah perut
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
f. Tulang belakang
g. Ekstremitas :
Kekuatan otot
Range of motion
Perabaan akral
Perubahan bnetuk tulang
CRT (< 3 detik)
Terdapat koplik’s spot kurang lebih 2 hari sebelum ruam muncul.
Kopli’s spot berupa suatu bintik berbentuk tidak teratur dan kecil
berwarna merah terang, pada pertengahannya didaoatkan noda
berwarna putih keabua-abuan
Ruam menyebar ke ekstremitas atas, kemudian terus ke bawah dan
mencapai kaki pada hari ketiga.
Lesi lebih sedikit dari pada daerah dada, perut, dan punggung.
Pada hari keempat lesi berubah menjadi berwarna kecoklatan,
kemudian timbul perubahan warna dari ruam, yaitu menjadi
berwarna kehitaman atau lebih gelap. Dan kemudian disusul
dengan timbulnya deskuamasi berupa sisik berwarna keputihan
h. Genitalia dan anus
Kaji kebersihan genitalia dan anus
i. Pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan GCS
Pemeriksaan kesadaran kualitatif
Rangsangan meningeal
3. Pemeriksaa Penunjang
a. Laboratorium
Adanya leukopeni dan limfositosis pada hapusan darah tepi
Dalam sputum, sekresi nasa, sedimen urin, dapat ditemukan
adanya multinucleated giant cell yang khas
Pada pemeriksaan serologi dengan cara hemaglubination inhibition
dan complement fiksatior test akan ditemukan adanya antibody
yang spesifik dalam 1-3 hari setelah timbulnya rash dan mencapai
puuncaknya pada 2-3 minggu kemudian. Diagnose kasus campak
ditegakan dengan pemeriksaan IgM campak dan kenaikan Titer
yang signifikan dari IgG campak pada fase akut (di ambil dalam
waktu 4 hari timbulnya ruam) dan masa konvalensi (diambil antara
2-4 minggu kemudian)
4. Terapi
Pengobatan bersifat suportif dan simptomatis, terdiri dari istirahat,
pemberian cairan yang cukup, suplemen nutrisi. Obat simptomatik yang
perlu di berikan antara lain ;
1. Anti demam
2. Anti batuk
3. Vitamin A
4. Antibiotic diberikan bila ada indikasi, misalnya cammpak disertai
dengan komplikasi.
Pasien tanpa komplikasi dapat berobat jalan di puskesmas atau unit
pelayanan kesehatan lain, sedangkan pasien campak dengan komplikasi
memerlukan rawat inap di RS.
B. Diagnosa Keperawatan, NIC, dan NOC
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi1 Gangguan citra tubuh
Definisi : Konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individuBatasan Karakteristik : Perilaku memantau
individu Respon nonverbal
terhadap perubahan aktual pada tubuh (mis : penampilan, struktur, fungsi)
Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh (mis : penampilan, struktur, fungsi)
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis : penampilan, struktur, fungsi)
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan
NOC Body Image Self esteemKriteria Hasil Body image positif Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi tubuh
Mempertahankan interaksi sosial
NICBody image enhancement Kaji secara verbal dan
non verbal respon klien terhdap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaanya
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
perubahan individu dalam penampilan
Objektif Perilaku mengenali
tubuh individu Perilaku memantau
tubuh individu Perubahan dalam
keterlibatan sosial Secara sengaja
menyembunyikan bagian tubuh
Tidak menyentuh bagian tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Subjektif- Depersonalisasi bagian
yang melalui kata ganti yang netral
- Penekanan pada kekuatan yang tersisa
- Ketakutan terhadap reaksi orang lain
- Fokus pada penampilan masa lalu
- Perasaan negatif tentang sesuatu
- Fokus pada perubahan- Fokus pada kehilangan- Menolak
memverifikasi perubahan aktual
- Mengungkapkan perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan :- Biofisik, kognitif- Budaya, tahap
perkembangan- Penyakit, cedera- Perceptual, psikososial,
spiritual
- Pembedahan, trauma- Terapi penyakit
2 Kerusakan integritas kulit definisi : Perubahan/ gangguan epidermis dan/ dermisBatasan Karakteristik :- Kerusakan lapisan kulit
(dermis)- Gangguan permukaan
kulit (epidermis)- Invasi struktur tubuhFaktor yang berhubungan Eksternal- Zat kimia, radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembaban- Hipotermia,hipertermia- Faktor mekanik (mis,
gaya gunting)- Medikasi- Lembab- Imobilitas fisikInternal- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan turgor- Faktor perkembangan- Kondisi ketidak
seimbangan nutrisi- Penurunan imunologis- Penurunan sirkulasi- Kondisi gangguan
metabolik- Gangguan sensasi- Tonjolan tulang
NOC- Tissue Integrity : Skin
and Mocous- Membranes- Hemodyalis aksesKriteria Hasil :- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada kulit
- Perfusi jaringan baik- Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya secara berulang
- Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NICPressure Management- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Oleskan lotion atau minyak/baby oil ada daerah yang tertekan
- Monitor aktifitas dan mobilisasi pasien
- Monitor status nutrisi pada pasien
- Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Insition site care- Membersihkan,
memantau dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan klip atau starples
- Monitor proses kesembuhan area insisi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Bersihkan area sekitar jahitan pada area insisi
- Gunakan preparat antiseptik sesua program
- Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
3 Ketidak Efektifan Bersihan Jalan Napas deifinis : ketidak mampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
Faktor faktor yang berhubungan dengan:
- Lingkungan - Perokok pasif - Mengisap asap- Merokok
- Obstruksi jalan nafas : - spasme jalan nafas- sekresi tertahan- banyaknya mukus- adanya jalan nafas
buatan- sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus
- adanya benda asing di jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- tidak ada batuk
NOC
- Respiratory status :Ventilation
- Respiratory status :Airway patency
Kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
- Saturasi O2 dalam batas normal
- Foto thorak dalam batas normal
NICAirway Suction
- Berikan O2 - Identifikasi pada pasien
perlunya memberikan alat bantu napas
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator - Monitor status
hemodinamik- Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl Lembab
- Berikan antibiotik - Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
- tidak ada suara tambahan
- dispneu- Penurunan suara
nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara
nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efektif
atau tidak ada produksi sputum
- Gelisah- Perubahan frekuensi
dan irama nafas
status O2 - Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk bmengencerkan secret
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Monitor status oksigen pasien
- Buka jalan nafas dengan teknik head thin chin lift atau jaw thrustbila perlu
- Auskultasi suara nafas sebleum dilakukan suctioning
- Informasikan pada pasien dan keluarga tentang sucktioning
4 Hipertermia definisi : peningkatan suhu tubuh diatas kisaran Normal
Faktor faktor yang berhubungan dengan :
- Anestesia- Medikasi- Pemakaian pakaian
yang tidak sesuai dengan lingkungan
- penyakit/ trauma- peningkatan
metabolisme- aktivitas yang berlebih- dehidrasi- peningkatan suhu
tubuh
NOC
- Thermoregulasi
Kriteria hasil:
- Suhu dalam rentang Normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC
Fever Treatment - Monitor suhu sesering
mungkin- Monitor warna dan
suhu kulit- Monitor tekanan darah,
nadi dan RR- Monitor penurunan
tingkat kesadaran- Monitor WBC, Hb,
dan Hct- Monitor intake dan
output- Berikan anti piretik &
Antibiotik- Selimuti pasien- Berikan cairan
Batasan Karakteristik
- Konvulsi - Takipnea- kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal- serangan atau konvulsi
(kejang)- kulit kemerahan- pertambahan RR- takikardi- Kulit teraba panas/
hangat
intravena- Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila- Tingkatkan sirkulasi
udara- Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah- Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
- Monitor tanda tanda hipertermi
- Lakukan tapid sponge- Monitor IWL- Monitor Wbc, Hb, Hct- Berikan obat mencegah
terjadinya menggigil- Auskultasi TD pada
kedua lengan- Monitor sianosis perifer- Monitor adanya
cushing triad- Identifikasi perubahan
VS
5 Nyeri akut definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international assotiation for the study of pain ) : awitan yang tiba tiba atau
NOC
- Pain Level- Pain control- Comfort level
Kriteria hasil:- Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
NIC
- Pain Management- Lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal dari
atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yangb dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
Faktor yang berhubungan :
- Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan jaringan
Batasan Karakteristik :
- Sikap tubuh untuk melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi pernapasan
- Diaforesis- Laporan isyarat- Gangguan tidur (mata
sayu,tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
mencari bantuan)- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
- Tidak mengalami gangguan tidur
ketidaknyamanan - Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat- Berikan informasi
tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
- Analgesik Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian
ulang)- Respon autonom
(seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
obat- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan frekwensi
- Cek riwayat alergi- Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi nanalgesik lebih dari satu
- Tentukan analgesik tergantung beratnya nyeri
- Pilih rute pemberian - Evaluasi efektivitas
analgesik tanda dan gejala
- Berikan analgesik tepat waktu
C. DISCHARGE PLANNING
Menurut NANDA 2015
1. Jalani pola hidup yang bersih dan higienis
2. Hindari penularan melalui ciuman, penggunaan handuk atau pisau cukur
bersama.
3. Hindari memencet atau memecahkan lepuhan karena dapat menyebabkan
infeksi sekunder
4. Jangan menggosok atau menyentuh mata sehabis menyentuh lepuhan
karena dapat menyebabkan penyebaran virus kekornea yang
mengakibatkan kebutaan
5. Cucilah tangan setiap kali sesudah menyentuh herpes
6. Banyak minum air putih
7. Makan makanan yang banyak mengandung nutrisi supaya dapat mebuat
daya tahan tubuh meningkat
8. Berikan imunisasi campak aktif pada bayi berumur 9 bulan atau lebih
9. Jika terjadi campak diupayakan untuk mengisolasi penderita untuk
mencegah penularsan
2.3 Tinjauan Kasus
Studi kasus campak dengan kompilkasi infeksi saluran nafas pada klien dewasa :
Seorang ibu dengan nama Ny,” I “ umur 35 tahun mengeluh batuk berat
dan berdahak sejak 3 hari yang lalu, hari ini mulai bertambah sesak, badan panas
menggigil dan muncul bercak kemerahan menyebar keseluruh badan wajah dan
leher, terasa gatal ,nyeri dan panas terlebih saat di garuk, klien sudah berobat ke
puskesmas “ BL” tgl 15 – 9 – 2015 jam 05.30, dan disarankan untuk dirujuk ke
rumah sakit agar mendapat penanganan lebih lanjut , jam 09.00 masuk IGD
RSUD “THB “ dibawa ambulance bersama perawat dan klg dengan kondisi
umum lemah, kesadaran CM, nafas spontan adekuat dengan oksigen 2 liter
permenit, RR 34 x/menit,dangkal, sat 98 %,nafas cuping hidung ( + ),retraksi
dada ( - ), suara nafas tambahan rhonchi ( + ), batuk produktif ( + ), TTV TD :
120 / 80 mmhg, N: 128 x/m, T : 40 C. ruam makulopopular daerah wajah, leher
dan menyebar ke seluruh bagian tubuh dan kedua tangan,berwarna
kemerahan,dan terdapat luka lecet bekas garukan tangan di daerah lengan,
punggung, dan dada. Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit campak
dan batuk berat sebelumnya dan Klien juga belum pernah mendapatkan imunisasi
campak. Klien memiliki anak perempuan usia 4,5 th seminggu yang lalu pernah
menderita penyakit campak dan sudah sembuh dengan dibawa berobat oleh klg
ke puskesmas..sekarang tinggal bekas saja dan kulitnya yang berwarna hitam
sudah mulai terkelupas.
Berikut adalah analisa tinjauan kasus dengan menggunakan asuhan keperawatan :
A. Pengkajian
Asuhan Keperawatan Pada Klien Ny “ I”
Dengan Dx. Medis Campak Dengan Komplikasi Infeksi Saluran Nafas
( Trakeobronkitis Akut Di Unit Igd Rsud “ Thd” Kaltim
Tgl pengkajian : 15 – 9 – 2015 Ruang / unit : IGD
Jam pengkajian : jam 09.00 No. reg : 002356
Tgl mrs : 15 – 9 – 2015 Jam MRS : 09.00
1. Identitas
1) Identitas klien :
Nama : Ny.”I”
Umur : 35 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Gol. Darah : --
Alamat : Jl. Flores Bontang Kaltim
2) Identitas penanggung jawab :
Nama : Tn “ H “
Umur : 40 th
Jenis kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta
Alamat : Jl. Flores Bontang Kaltim
Hubungan dengan klien : suami
2. Keluhan Utama
Keluhan utama saat MRS dan pengkajian :
Klien mengeluh batuk berat dan berdahak sejak 3 hari yang lalu, hari ini
mulai bertambah sesak, badan panas menggigil dan muncul bercak
kemerahan menyebar keseluruh badan wajah dan leher, terasa gatal ,nyeri
dan panas terlebih saat di garuk.
3. Diagnosa Medis
Diagnose medis : campak dengan komplikasi infeksi saluran nafas
(trankeobronkitis akut )
4. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat penyakit sekarang
Klien mengeluh batuk berat dan berdahak sejak 3 hari yang lalu, hari ini
mulai bertambah sesak, badan panas menggigil dan muncul bercak
kemerahan menyebar keseluruh badan wajah dan leher, terasa gatal ,nyeri
dan panas terlebih saat di garuk, klien sudah berobat ke puskesmas “ BL”
tgl 15 – 9 – 2015 jam 05.30, dan disarankan untuk dirujuk ke rumah sakit
agar mendapat penanganan lebih lanjut , jam 09.00 masuk IGD RSUD
“THB “ dibawa ambulance bersama perawat dan klg dengan kondisi
umuum lemah, kesadaran CM, nafas spontan adekuat dengan oksigen 2
liter permenit, RR 34 x/menit,dangkal, sat 98 %,nafas cuping hidung
( + ),retraksi dada ( - ), suara nafas tambahan rhonchi ( + ), batuk
produktif ( + ), TTV TD : 120 / 80 mmhg, N: 128 x/m, T : 40O C. ruam
makulopopular daerah wajah, leher dan menyebar ke seluruh bagian
tubuh dan kedua tangan,berwarna kemerahan,dan terdapat luka lecet
bekas garukan tangan di daerah lengan, punggung, dan dada.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Klien mengatakan belum pernah menderita penyakit campak dan batuk
berat sebelumnya dan Klien juga belum pernah mendapatkan imunisasi
campak.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien memiliki anak perempuan usia 4,5 tahun seminggu yang lalu
pernah menderita penyakit campak dan sudah sembuh dengan dibawa
berobat oleh keluarga ke puskesmas. Sekarang tinggal bekas saja dan
kulitnya yang berwarna hitam sudah mulai terkelupas.
Genogram 3 generasi :
Keterangan :
: Laki-laki ----------- : Keluarga
: Perempuan : Meninggal
: Pasien
4) Pola Fungsi Kesehatan
62 60
8
40
61
15
4245
60
30
35
4,5
a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan
Klien mengatakan belum pernah mendapatkan imunisasi campak
sebelumnya.
b. Pola nutrisi
Nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari dan selalu
menghabiskan porsi makannya
c. Pola eliminasi
Sebelum dan sesudah sakit tidak ada perubahan: BAK 5-6 x/hari
spontan, BAB 1x/hari.
d. Pola aktivitas
-
e. Pola istirahat tidur
-
f. Pola persepsi sensori
-
g. Pola konsep diri
Adanya ruam diseluruh tubuh, dapat mengakibatkan klien malu pada
kondisi tubuhnya saat ini.
h. Pola peran berhubungan
i. Pola mekanisme koping
j. Pola seksual seksualitas
k. Pola nilai dan kepercayaan
5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : tampak lemah Status neurologis : CM , GCS ( E4,V5,M,6)TTV : TD : 120 mmhg,
N: 128 x/m,RR: 34 x/m,T : 40 C
2. Pemeriksaan kepala , dan leher :
a) Kepala
Terdapat ruam makulopapular di daerah wajah dan leher.
- Rambut : warna, disrtibusi, kebersihan, kutu
- Muka bengkak. Eritema timbul dibelakang telinga. Ruam
menyebar keseluruh muka. Lesi pada muka yang cenderung
bergabung
- Mata : normal, tidak ada konjungtivitis.
- Hidung : terdapat coryza (pilek) dan hidung buntu.
- Mulut : -
- Telinga : Eritema dibelakang telinga.
b) Leher :
bercak kemerahan menyebar keseluruh leher, terasa gatal ,nyeri dan panas terlebih saat di garuk
3. B1 ( breath ) :Nafas spontan adekuat dengan oksigenasi 2l/meit, RR : 30 x/m,dangkal, sat 98 %, nafas cuping hidung ( + ), hidung buntu dan pilek, retraksi dada ( - ), suara nafas tambahan ronchi ( + ), batuk produktif / berdahak dengan produksi sputum ( + ), warna putih kental.
4. B2 ( Blood ) :Akral teraba hangat, perabaan nadi kuat, CRT ≤ 2 detik, TD : 120 mmhg, N: 128 x/m, sinus regular dengan S1, dan S2 tunggal.
5. B3 ( Brain ) :
Tingkat kesadaran kualitatif : CMTingkat kesadaran kuantitatif : GCS ( E4, V5, M6 )Reaksi pupil isokor 3/2 ( kanan ),3/ 2 ( kiri ), reflek cahaya + / +
6. B4 ( Blader ) :BAK spontan dengan produksi urine 300 cc saat di IGD warna kuning jernih. Di rumah BAK 5-6 x/hari spontan.
7. B5 ( Bowel ) :Membrane mukosa lembab , abdomen supel ,Bising usus 10 x/m, BAB terakhir 1 hari yang lalu warna kuning kecoklatan.
8. B6 ( Bone ) :Kekuatan tonus otot normal
9. System integument :terdapat ruam makulopopular daerah wajah, leher ,seluruh badan dan kedua tangan dengan warna kemerahan, dan luka lecet bekas garukan di daerah lengan, dada dan punggung .
6. Pengobatan Medis
1) Infus RL 1500 cc/menit2) Inj. Antipiretik 3x 1 amp IV3) Neurosanbe drip 1 amp/hari 4) Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr IV5) Diet TKTP6) Nebulizer dengan combivent dan Bisolvon 3 kali per hari
7. Pemeriksaan Penunjang
Hasil LAB:HB= 11,0 g/dLTrombosit = 200.000 x 10³ µ/LHCT = 40%Leukosit = 15.000 x 10³ µ/LSputum : dalam sputum terdapat multinucleated giant cell yang khas
8. Analisa Data
No Data subyektif dan data obyektif Etiologi Problem1.
2.
3.
Ds: pasien mengeluh batuk, sesak, hidung buntu, pilek.
Do: nafas spontan adekuat dengan oksigen 2 liter permenit, pernapasan dangkal, sat 98 %, nafas cuping hidung (+), retraksi dada (-), suara nafas tambahan rhonchi (+), batuk produktif (+)TD : 120 / 80 mmhg, N: 128 x/m, T : 39O C.RR: 30 x/menit
Ds: pasien mengatakan panas menggigilDo: k/u: cukupTD : 120 / 80 mmhg,N: 128 x/m,T : 39O C
Ds: - pasien mengatakan muncul bercak
kemerahan menyebar keseluruh badan wajah dan leher
- terasa gatal ,nyeri dan panas terlebih saat di garuk.
Do:- ruam makulopopular daerah
wajah, leher dan menyebar ke seluruh bagian tubuh dan kedua tangan
- terdapat luka lecet bekas garukan tangan di daerah lengan, punggung, dan dada
Mukus dalam jumlah berlebihan
Penyakit
Perubahan/ gangguan epidermis dan/ dermis
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Hipertermi
Kerusakan integritas kulit
9. Diagnose dan NIC NOC
N
O
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL (NOC)
INTERVENSI
(NIC)
1 Ketidak Efektifan
Bersihan Jalan Napas
b/d Mukus dalam jumlah
berlebihan ditandai dengan:
DS : klien mengatakan :
1. Batuk berat berdahak
sejak 3 hari ang lalu
2. Sesak
DO :
1. TD : 120 / 80 mmhg,
2. N: 128 x/m,
3. T : 39O C.
4. RR: 30 x/menit
5. nafas spontan adekuat
dengan oksigen 2 liter
permenit
6. pernapasan dangkal,
7. sat 98 %
8. nafas cuping hidung
(+)
9. retraksi dada (-),
10. suara nafas tambahan
rhonchi (+)
1. Respiratory
status :Ventilation
2. Respiratory
status :Airway patency
Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 2 jam
pasien menunjukkan
keefektifan bersihan jalan
nafas,dibuktikan dengan
kriteria hasil:
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Airway Suction
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
3. Keluarkan sekret
dengan batuk
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
4. Monitor status
hemodinamik
5. Atur intake cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan
status O2Anjurkan
pasien untuk istirahat
dan napas dalam
7. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Inhalasi
8. Berikan O2
11. batuk produktif (+)
12. batuk tidak efektif
3. Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
4. Saturasi O2 dalam batas
normal
5. Foto thorak dalam batas
normal
9. Berikan bronkodilator
10. Berikan antibiotik
11. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan secret
2 Hipertermia b/d penyakit
ditandai dengan :
DS :
1. pasien mengatakan
badan panas menggigil
DO :
1. TD : 120 / 80 mmhg
2. N: 128 x/m,
3. T : 39O C
Thermoregulasi
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan perawatan
1x24 jam maka,
1. Suhu dalam rentang Normal
2. Nadi dan RR dalam rentang
normal
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
Fever Treatment
1. Monitor suhu sesering
mungkin
2. Monitor warna dan suhu
kulit
3. Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
4. Monitor WBC, Hb, dan
Hct
5. Monitor intake dan
output
6. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
7. Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
8. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
9. Monitor tanda tanda
hipertermi
10. Monitor IWL
11. Berikan anti piretik &
Antibiotik
12. Berikan cairan
intravena
3 Kerusakan integritas
kulit b/d Perubahan/
gangguan epidermis dan/
dermis ditandai dengan :
Ds:
- pasien mengatakan
muncul bercak
kemerahan menyebar
keseluruh badan wajah
dan leher
- terasa gatal ,nyeri dan
panas terlebih saat di
garuk.
Do:
- ruam makulopopular
daerah wajah, leher dan
menyebar ke seluruh
bagian tubuh dan kedua
tangan.
- terdapat luka lecet
Tissue Integrity :
Skin and Mocous
Membranes
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan perawatan
1x24 jam maka :
- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
- Tidak ada luka/lesi pada
kulit
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya secara berulang
- Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
2. Hindari kerutan pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
4. Monitor kulit akan
adanya kemerahan
5. Oleskan lotion atau
minyak/baby oil ada
daerah yang tertekan
6. Monitor aktifitas dan
mobilisasi pasien
7. Monitor status nutrisi
pada pasien
8. Memandikan pasien
dengan sabun dan air
hangat
bekas garukan tangan di
daerah lengan,
punggung, dan dada
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
D. Kesimpulan
Penularan penyakit campak adalah dengan melalui droplet jalan pernafasan.
Penyakit ini ditandai dengan periode laten selama 10-14 hari dan 2-3 hari periode
prodromal dengan nafas, batuk, pilek dan konjungtivitis dan dikikuti dengan
timbulnya ruam makulopapuler yang khas. Timbulnya ruam bersamaan dengan
timbulnya respons imun dan permulaan hilangnya virus. Selanjutnya virus
campak masuk kelenjar getah bening yang berada di bawah mukosa. Di sini virus
memperbanyak diri kemudian masuk ke sel-sel jaringan limfe local. Pada pasien
Ny I didapatkan bahwa penyakitnya tertular dari anak ke ibu dengan melalui
droplet. Pada pemeriksaan terdapat data kesenjangan yaitu respirasi rate
meningkat, nadi meningkat, suhu meningkat, terdapat pernafasan cuping hidung,
ruam makulopopular daerah wajah, leher dan menyebar ke seluruh bagian tubuh
dan kedua tangan,berwarna kemerahan,dan terdapat luka lecet bekas garukan
tangan di daerah lengan, punggung, dan dada. Pada pasien Ny I pada stadium
erupsi yang ditandai dengan keluarya ruam yang dimulai dari belakang telinga
menyebar ke wajah, dada, punggung, lengan dan kaki di sertai dengan suhu tubuh
yang lebih meningkat. Berdasarakan studi kasus di atas dapat disimpulkan bahwa
pasien Ny. I yang terdiagnosa campak muncul diagnosa keperawatan, yaitu: 1)
Ketidakefektifan jalan nafas, 2) Hipertermi, 3) Kerusakan integritas kulit.
E. Saran
1. Diharapkan mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan dengan
diagnosa medis campak pada pasien dewasa.
2. Diharapkan mahasiswa dapat merumuskan diagnosa medis keperawatan
dengan campak pada pasien dewasa.
3. Diharapkan mahasiswa dapat mengintervensikan dan mengimplementasikan
dengan campak pada pasien dewasa.
DAFTAR PUSTAKA
Hargono, Arief. 2012. Penilaian Atribut Surveilans Campak Berdasarkan Persepsi Petugas Surveilans Puskesmas di Surabaya. http://adln.lib.unair.ac.id. Diakses pada tanggal 14 September 2015 pukul 14.53 WIB
Kementrian Kesehatan. 2010. PERMENKES NO.1501/MENKES/PER/X/2010. http://djpp.depkumham.go.id. Diakses pada tanggal 14 September 2015 pukul 12.03 WIB.
LeMone, Priscilla. 2008. Medical-Surgical-Nursing.USA: Prentice Hall
NSW Government Health. 2012. Lembar Fakta Penyakit Menular : Campak. http://health.nsw.gov.au. Diakses pada tanggal 14 September 2015 pukul 11.52 WIB
Nurarif, amin huda, Hardi Kusuma.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaaction Publishing
Puspa, Kartika Dewi, dkk. 2013. Stabilitas Imunoglobulin M (IgM) Campak pada Dried Serum Spots. http://ejournal.litbang.depkes.go.id. Diakses pada tanggal 14 September 2015 pukul 12.08 WIB
Ranuh , IGN. Dkk. 2008. Pedoman Imunisasi di Indonesia Edisi Ketiga . Jakarta : IDAI
Rohmah, Nikmatur. 2009. Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi. Yogyakarta : Ar ruzz Media
Soegijanto, Soegeng. 2007. Kumpulan Makalah Penyakit Tropis dan Infeksi di Indonesia Jilid 6. Surabaya : Airlangga University Press
Widoyono . 2011. Penyakit Tropis Epidemologi , Penularan , Pencegahan, dan Pemberantasannya Edisi Kedua. Jakarta : Erlangga
Yayasan Spiritia. 2007. Lembar Informasi 120: Hasil Tes Lab Normal. http://spiritia.or.id Diakses pada tanggal 15 September 2015 pukul 15.42 WIB.
