1

ทมหมอครอบครว (Family Care Team)ประชาชนอนใจ มญาตทวไทยเปนทมหมอครอบครว

2

จดท�ำภำยใตควำมรวมมอ:ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสขกระทรวงสำธำรณสข

ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

ส�ำนกงำนกองทนสนบสนนกำรสรำงเสรมสขภำพ

สถำบนรบรองคณภำพสถำนพยำบำล(องคกำรมหำชน)

สถำบนวจยและพฒนำระบบสขภำพชมชน

มลนธแพทยชนบท

ทปรกษำกำรผลต :นำยแพทยชชยศรช�ำน

รำยชอคณะผจดท�ำ :ดงรำยชอขำงทำย

พมพครงท1 :ธนวำคม2557จ�ำนวน3,000เลม

พมพครงท2 :กมภำพนธ2558จ�ำนวน10,000เลม

พมพครงท3 :มถนำยน2558จ�ำนวน5,000เลม

ประสำนกำรพมพเผยแพร:ชำลมำศตนสเทพวรวงศและอำภำพรพงพละ

พมพท :บรษทเอบซอนเตอรกรปจ�ำกด

สนบสนนกำรจดพมพครงท3โดยส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

ทมหมอครอบครว (Family Care Team)

ISBN :978-616-11-2363-5

3

สารบญ หนา

ค�านยม• รฐมนตรวำกำรกระทรวงสำธำรณสข

(ศำสตรำจำรยนำยแพทยรชตะรชตะนำวน) 6

• รฐมนตรชวยวำกำรกระทรวงสำธำรณสข

(นำยแพทยสมศกดชณหรศม) 8

• รกษำกำรปลดกระทรวงสำธำรณสข

(นำยแพทยสรเชษฐสถตนรำมย) 10

• เลขำธกำรส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

(นำยแพทยวนยสวสดวร) 12

บทท 1 ภาพรวมนโยบายทมหมอครอบครว

• ควำมหมำย 14

• องคประกอบทมหมอครอบครว 17

• แนวทำงกำรสรำงทมหมอครอบครว 19

บทท 2 แกนแท คณสมบต และบทบาทของทมหมอครอบครว 23

• แกนแททมหมอครอบครว 24

• คณลกษณะและบทบำทหมอครอบครว 26

• กลไกกำรสรำงและบรณำกำรทมหมอครอบครว 29

บทท 3 บทบาททมสหวชาชพในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว 33

บทท 4 บทบาทอาสาสมคร องคกรปกครองสวนทองถน 55

• บทบำทอำสำสมครสำธำรณสขในทมหมอครอบครว 56

• บทบำทองคปกครองสวนทองถน(อปท.) 57

กบกำรสนบสนนในทมหมอครอบครว

• บทบำททมหมอครอบครวในกำรสรำงควำมรวมมอกบภำคทเกยวของ 58

4

สารบญ หนา

บทท 5 กรณศกษา 59

• กรณศกษำท1บำนใหมทมแสงสวำงของสำยรง 60

• กรณศกษำท2ใครคอCaregiverตวจรง 63

• กรณศกษำท3ผลกระทบจำกสถำนกำรณไมสงบ 66

จำกสำมจงหวดชำยแดนภำคใต

• กรณศกษำท4ทมโอบอม 73

• กรณศกษำท5รปแบบกำรดแลระยะยำว(Longtermcare) 78

อ�ำเภอล�ำสนธ

บทท 6 บทสงทาย 97

• ปฎรประบบสขภำพทศวรรษใหม“หมอครอบครวเพอคนไทยทกคน” 98

ประชำชนจะไดอะไรจำกหมอครอบครว

• ทมหมอครอบครวท�ำอะไรบำงทเปนกำรปฎรประบบบรกำร 99

• ทวำ“หมอครอบครว”นนประกอบดวยใครบำง 100

• บรรณำนกรม 102

• รำยนำมคณะท�ำงำนจดท�ำคมอทมหมอครอบครว 103

6

ค�านยมรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

(ศาสตราจารย นายแพทยรชตะ รชตะนาวน)

รฐบำลภำยใตกำรน�ำของฯพณฯทำนนำยกรฐมนตรพลเอกประยทธจนทร

โอชำมนโยบำยเนนหนกทจะมงเนนประโยชนทเกดกบประชำชนอยำงเปนรปธรรม

และมควำมเสมอภำค โดยเนนกำรพฒนำบคลำกรสขภำพใหมศกยภำพ สำมำรถ

ท�ำงำนไดอยำงมควำมสข มควำมภำคภมใจ ปฏบตงำนอยำงมเกยรตและศกดศร

ในกำรน กระผมในฐำนะรฐมนตรวำกำรกระทรวงสำธำรณสขมควำมมงมนทจะน�ำ

นโยบำยดงกลำวไปสกำรปฏบตใหเปนรปธรรมและมควำมยงยนดงนนจงก�ำหนด

ใหกระทรวงสำธำรณสขจดท�ำโครงกำรกำรดแลและพฒนำสขภำพเปนของขวญป

ใหม 2558 ใหกบประชำชนทกกลมวย ทกครวเรอน ทกพนททวไทย อำทเชน

โครงกำรสรำงเสรมสขภำวะส�ำหรบผสงอำยและผทอยในภำวะพงพงรวมทงผปวย

ในระยะสดทำยของชวตโดยกำรคดกรองจ�ำแนกกลมผสงอำยตำมภำวะพงพงและ

ประเมนควำมจ�ำเปนดำนกำรสนบสนนบรกำรและกำรจดบรกำรดำนสขภำพและ

สงคมโดยมนกบรบำลสขภำพ(Caregiver)และผจดกำรสขภำพ(CaseManager)

อยำงพอเพยง เพอชวยดแลผ สงอำยและผ อย ในระยะพงพงดงกลำวอยำง

ประสทธภำพ จำกทกลำวมำจะเหนไดวำควำมสำมำรถในกำรจดบรกำรสขภำพได

อยำงทวถงถงรำยครวเรอนเปนสงส�ำคญอยำงยงดงนนจงมควำมจ�ำเปนอยำงเรง

ดวนในกำรพฒนำสรำงควำมเขมแขงใหแกระบบบรกำรปฐมภมเพอจะท�ำใหทกคน

ทกครอบครวบนแผนดนไทยสำมำรถเขำถงบรกำรสขภำพทมคณภำพมประสทธภำพ

มควำมครอบคลม สำมำรถเขำถงไดอยำงเปนธรรม โดยมกำรจดสรรและใช

ทรพยำกรสขภำพรวมกนอยำงมประสทธภำพซงจะท�ำใหเกดระบบสขภำพทสำมำรถ

ตอบสนองปญหำสขภำพไดอยำงรวดเรวมประสทธภำพและมกำรพฒนำอยำงตอ

7

เนองและยงยน ดงนน ของขวญปใหมชนส�ำคญ คอ การสงมอบ “ทมหมอ

ครอบครว (Family care team)”เพอใหไปบรกำรดแลสขภำพของประชำชนทก

ครวเรอนทวไทยทงในเขตเมองและชนบท โดยมบคลำกรทำงดำนสขภำพในระดบ

ตำงๆท�ำงำนรวมกนเปนทมตงแตระดบชมชนต�ำบลอ�ำเภอและจงหวดโดยจะม

บคลำกรทำงสำธำรณสขทปฏบตงำนในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล(รพ.สต.)

เปนเจำของครอบครวท�ำหนำทใหบรกำรสขภำพใหค�ำปรกษำประสำนกำรเยยม

ใหบรกำรสขภำพทบำนและประสำนกำรสงตอไปยงโรงพยำบำลโดยมแพทยทโรง

พยำบำลชมชน(รพช.)หรอโรงพยำบำลศนย(รพศ.)โรงพยำบำลทวไป(รพท.)

เปนทปรกษำซงจะมทมงำนดแลสขภำพของรพช.รพศ.และรพท.เขำมำรวมกน

ท�ำงำนเพอใหเกดกำรบรกำรสขภำพทมคณภำพรวมถงทมงำนระดบชมชนเชนนก

บรบำลชมชนอสม.อปท. เปนตน เขำมำรวมกนในกำรสรำงคณภำพชวตใหแกผ

ปวยและครอบครว ซงจะเหนไดวำกำรท�ำงำนแบบใหมนไมไดมงเพยงเรองกำร

พฒนำคณภำพกำรรกษำพยำบำลเทำนน แตมงสงเสรมใหเกดกำรดแลสขภำพให

ครอบคลมในทกมตแบบองครวมโดยควำมรวมมอรวมใจของทกคนเพอกำรดแล

ประชำชนในครอบครวทตนเองรบผดชอบ ในนำมของกระทรวงสำธำรณสขกระผม

จงหวงเปนอยำงยงวำ “ทมหมอครอบครว” จะเปนของขวญปใหมชนส�ำคญทจะ

สำมำรถสรำงควำมสขใหแกประชำชนทจะมทมสขภำพไปดแลอยำงใกลชดเสมอน

เพอนหรอญำตสนทของครอบครว และสรำงควำมสขและควำมภำคภมใจใหกบ

บคลำกรสขภำพทกคนทจะรวมกนด�ำเนนกำรเพอใหประชำชนและครอบครว เกด

ควำมเชอมน ไว ใจและศรทธำ ในกำรใหบรกำรของบคลำกรสขภำพ รวมถงเกด

ควำมรก ควำมสำมคค และควำมไว ใจซงกนและกนในกำรท�ำงำนเปนทม แบบพ

กบนองครกบศษยของบคลำกรสขภำพซงกระผมหวงเปนอยำงยงวำทกคนบนผน

แผนดนไทยจะกำวไปพรอมกนสรำงสรรคใหเกดสงคมทไมทอดทงกน

โดยคมอเลมนจะเปนแนวทางในการท�างานของบคลากรสขภาพท

เกยวของสามารถน�าไปประยกตใชใหเหมาะสมกบบรบทของพนทของตนเอง

ตอไป

8

ค�านยมรฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสข

(นายแพทย สมศกด ชณหรศม)

ประเทศไทยไดมการพฒนาระบบบรการสขภาพมาอยางตอเนองและ

ยาวนาน โดยเฉพาะอยางยงการพฒนาระบบบรการสขภาพทใชเทคโนโลย

ทางการแพทยชนสงในโรงพยาบาลขนาดใหญ เชน โรงพยาบาลศนย โรง

พยาบาลจงหวด โรงพยาบาลชมชน ซงมการรกษาพยาบาลทมประสทธภาพ

แตมคาใชจายทคอนขางสง ไมสามารถท�าใหชมชนเขาถงบรการสขภาพไดอยาง

ครอบคลมและเปนธรรม ระบบบรกำรสขภำพทส�ำคญและจ�ำเปนซงสำมำรถทจะ

ท�ำใหประชำชนเขำถงบรกำรสขภำพดงกลำวขำงตนเปนระบบทจะตองสำมำรถให

บรกำรสขภำพไดครบถวนในทกมต อนประกอบดวย กำรรกษำพยำบำล กำรสง

เสรมสขภำพกำรปองกนโรคและกำรฟนฟสภำพตลอดจนกำรคมครองผบรโภค

นน กคอระบบบรกำรปฐมภม ซงมควำมใกลชดกบประชำชนและชมชนมำกทสด

โดยมโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล (รพ.สต.) และศนยสขภำพชมชนเมอง

(ศสม.) เปนผ รบผดชอบจดบรกำรสขภำพ โดยมงหวงทจะใหประชำชนและ

ครอบครวสำมำรถเขำถงบรกำรสขภำพไดอยำงสะดวก ไดรบกำรดแลสขภำพทม

คณภำพ มควำมตอเนองในลกษณะองครวมและมกำรบรณำกำรและสรำงควำม

เชอมโยงชวยเหลอจำกทกภำคสวนทเกยวของกบสขภำพ ซงในปจจบนมรำกฐำน

กำรท�ำงำนในรปแบบทเรยกวำระบบสขภำพระดบอ�ำเภอ(DistrictHealthSystem:

DHS)ซงมเปำหมำยทส�ำคญรวมกนอนหนงคอกำรท�ำใหเกดระบบบรกำรปฐมภมท

เขมแขง

9

ปจจยควำมส�ำเรจทส�ำคญอยำงยงยวดของกำรท�ำใหเกดระบบบรกำรปฐมภม

ทมกำรพฒนำตอยอดและเกดควำมยงยนภำยใตกำรด�ำเนนงำนในรปแบบของระบบ

สขภำพระดบอ�ำเภอกคอกำรม“ทมหมอครอบครว (Family care team)”ทจะ

รวมขบเคลอนบรกำรปฐมภมทมคณภำพมประสทธภำพไปสประชำชนทกกลมวย

ทกครอบครว และทกชมชน ดวยควำมรวมมอรวมใจของทกภำคสวน และนบวำ

เปนกำรปฏรปกำรดแลสขภำพในรปแบบใหมทเปนกำรตอยอดเพมเตมจำกฐำนกำร

ท�ำงำนเดมของระบบบรกำรสขภำพของไทยโดยมสขภำพของคนในครอบครวเปน

เปำหมำยและจดศนยกลำงในกำรท�ำงำนรวมกนแบบทมระหวำง บคลกร สขภำพ

วชำชพตำงๆทปฏบตงำนอยในระดบตำงๆแบบบรณำกำรและรวมไปถงกำรประสำน

กำรท�ำงำน กบทกภำคสวนนอกภำคสำธำรณสข ซงจะน�ำมำสกำรท�ำใหประชำชน

และครอบครวมคณภำพชวตทดขน กระผมจงหวงเปนอยำงยงวำนโยบำยทมหมอ

ครอบครวจะเปนของขวญปใหมชนส�ำคญใหกบประชำชนและครอบครวทจะไดรบ

กำรดแลสขภำพทมคณภำพมำกยงขนมควำมมนใจเชอใจไวใจทมบคลำกรสขภำพ

เสมอนหนงเปนเพอนสนทหรอญำตของครอบครวกระผมเชอมนวาคมอฉบบนจะ

เปนแนวทางเบองตนใหกบผเกยวของไดน�าไปประยกตใชเพอการพฒนาระบบ

บรการปฐมภม ภายใตรปแบบการท�างานของระบบสขภาพระดบอ�าเภอท

สามารถตอบสนองปญหาสขภาพของทกครอบครวในพนทของทานใหเขมแขง

และมการพฒนาอยางตอเนองยงยนตลอดไป

10

ค�านยมรกษาการปลดกระทรวงสาธารณสข

(นายแพทย สรเชษฐ สถตนรามย)

การประกาศ “นโยบายทมหมอครอบครว” ของทานรฐมนตรวาการ

กระทรวงสาธารณสข (ศ.นพ.รชตะ รชตะนาวน) นบวาเปนปจจยพนฐานทส�าคญ

ยงตอการก�าหนดทศทางและวสยทศนการพฒนาระบบบรการระดบปฐมภมของ

ประเทศใหเขมแขง มคณภาพมาตรฐาน จะท�าใหประชาชนคนไทยทงในเขต

เมองและชนบท ไดรบการดแลไดอยางใกลชดทกครอบครว ทกกลมวย ทงดาน

สขภาพและมตอนๆ ทสงผลเกยวของกน การท�างานของทมหมอครอบครว จะ

เปนสวนหนงทส�าคญตอการพฒนากระบวนการท�างานตามหลกการเครอขาย

สขภาพระดบอ�าเภอ แมจะมบคลากรดานสาธารณสขเปนทมน�า แตจ�าเปนตอง

มประสานเชอมโยงกบบคลากรอนๆ ในระดบทองถนพนททกระดบ จนเกดการ

ชวยเหลอดแลประชาชนอยางเปนรปธรรม และสามารถประสานสงตอหนวย

บรการระดบทสงขนใหแกประชาชนเขาถงระบบบรการสขภาพไดอยางสะดวก

คลองตว ตอเนองและเปนองครวม

ซงนบวำสอดคลองกบนโยบำยของกระทรวงสำธำรณสขทก�ำหนดมำตรกำร

ส�ำคญดำนบรกำรสขภำพตำมกลมวยมำตรกำรพฒนำระบบบรกำรสขภำพลดควำม

แออด เพมกำรเขำถง และกำรพฒนำศกยภำพของระบบสขภำพระดบอ�ำเภอ

(District Health System) อนจะเปนปจจยควำมส�ำเรจสกำรพฒนำระบบบรกำร

ปฐมภมไดอยำงยงยนซงทมบคลำกรดำนสขภำพในระบบบรกำรจะตองไดรบกำร

พฒนำกำรท�ำงำนในรปแบบ“ทมหมอครอบครว (Family care team)”ตำมหลก

11

กำรบรณำกำรและเพมศกยภำพกนเอง จำกหนวยงำนทเกยวของทงระดบชมชน

ต�ำบล อ�ำเภอและระดบจงหวด เพอชวยเหลอกนจดกำรดแลสขภำพ/สขภำวะแก

ประชำชนทงในสถำนบรกำรทบำนและชมชนตำมควำมจ�ำเปนของประชำชนและ

ครอบครว

นอกเหนอจำกกำรดแลตำมกลมวยและประเดนสขภำพในระดบทองถนและ

พนทแลว ทมหมอครอบครว ควรเนนกำรสรำงเสรมสขภำพแกกลมประชำชนทม

ควำมตองกำรเฉพำะ ไดแก ผสงอำย ผพกำรผปวยตดบำนตดเตยงและผปวย

ระยะสดทำย ใหไดรบกำรเยยมดแลทบำน และประสำนสงตอใหไดรบบรกำรทม

คณภำพมำตรฐำนตำมจ�ำเปนอยำงเหมำะสมครอบคลมเพอลดภำระลดทกขสรำง

สขและคณภำพชวตใหแกประชำชนคนไทยและครอบครวเกดควำมอนใจไวเนอ

เชอใจเกดควำมศรทธำซงกนและกนระหวำงครอบครวและทมสขภำพเปนเสมอน

เพอนหรอญำตของประชำชนทกคนในครอบครว

ทำยน ดวยควำมปรำรถนำอยำงเตมเปยมวำหนงสอ “ทมหมอครอบครว”

นจะเปนตนทำงของกำรรวมสรำงรปธรรมกำรดแลสขภำพตำมบรบทพนท ใหแก

พนองประชำชนทกครอบครวทวไทยจนกอเกดเปนพลงใจพลงกำยใหทงฝำยผรบ

บรกำรและในกลมผ ใหบรกำรกนเอง อนจะเกดควำมมงมนในกำรขบเคลอนระบบ

สขภำพใหบรรลวสยทศนของกระทรวงฯวำ“ภายในทศวรรษตอไป คนไทยทกคน

จะมสขภาพแขงแรง เพมขนเพอสรางความเจรญเตบโตทางเศรษฐกจของ

ประเทศทงทางตรงและทางออมอยางยงยน”

ค�ำนยม

เลขำธกำรส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

(นำยแพทยวนย สวสดวร)

ครอบครวของประชาชนชาวไทยในยคปจจบน มแนวโนมเปนครอบครวเดยว

ผมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา ทเปนผสงอาย ผพการ และผทตองไดรบการดแล

ใกลชดตามสทธประโยชน รวมทงเดกและเยาวชน ตางกตองการการดแลทใกลบานใกล

ใจ จาก“ทมบคลากร” ผ ใหบรการระดบชมชน หนวยบรการปฐมภม หนวยบรการประจ�า

นบเปนนมตรหมายทด ท รฐบาลโดย ฯพณฯ รฐมนตรวาการกระทรวง

สาธารณสข (ศาสตราจารย นายแพทยรชตะ รชตะนาวน) และ รฐมนตรชวยวาการ

กระทรวงสาธารณสข (นายแพทยสมศกด ชณหรศม) ไดมอบนโยบาย “ทมหมอ

ครอบครว” ทมงหมายใหคนไทยมทมหมอครอบครวประจ�าตวทกครวเรอน ผสงอาย

ผพการ ผปวยตดบานตดเตยง และผปวยระยะสดทายตองไดรบการดแลใหมคณภาพ

ชวตทดขน การมบคลากรเปนทมสขภาพ ทสามารถตดตอประจ�ากบทกครอบครวทวไทย

จะท�าใหประชาชนอนใจ มการดแลใกลชดเสมอนญาต ในทกเรองราวเกยวกบสขภาพ

สขภาวะ และชวยเหลอในการประสานสงตอการตดตอหนวยบรการใหแกประชาชนทว

ไทย

หวงวาหนงสอ “ทมหมอครอบครว” เลมน จะเปนเครองมอหนงของทมสขภาพ

ผ ใหบรการในระบบบรการปฐมภมและ ระบบสขภาพชมชนในกองทนหลกประกน

สขภาพในระดบทองถนหรอพนท/เทศบาล(กองทนสขภาพทองถน/อบต.) ไดปฏบตงาน

กบครอบครวและชมชน ไดอยางครอบคลม สรางความเสมอภาคในการเขาถงบรการ

สขภาพอยางถวนหนาทงในเขตเมองและชนบท โดยหวงวาภายในหนงปน พนอง

ประชาชน คนไทยและครอบครว ทมความยากล�าบากในการเขารบบรการสขภาพ จะได

รบการดแลใหมคณภาพชวตทดขน

หลกประกนและความมนใจดานบรการสขภาพ สามารถสรางสรรคใหเกดขน

ได ดวยก�าลงใจ ก�าลงกาย พลงความรความสามารถของ “ทมหมอครอบครว”

นบเปนการพลกโฉมและปฏรประบบบรการดแลสขภาพใหทกครอบครวทวไทย

12

ภาพรวมนโยบายทมหมอครอบครว

รวมกนสราง“ทมหมอครอบครว”

บทท 1

14

“...พฒนา “ทมหมอครอบครว (Family care team)” ดแลประชาชน

ทกครวเรอน โดยแบงหม บานใหบคลากรสาธารณสขแตละคนดแลให

ค�าปรกษา ดแลถงบาน ประสานงานสงตอโดยมแพทยเปนทปรกษา...”

ศ.นพ.รชตะ รชตะนาวน, 20 ตลาคม 2557

รและยอมรบกนทวโลกวำกำรรวมกนดแลสขภำพประชำชนเปนทมสหสำขำ

วชำชพดกวำทกอยำงตองเรมตนและจบลงทแพทย โดยเฉพำะประเทศไทยซงม

อตรำสวนแพทยตอประชำกรนอยกวำประเทศองกฤษ (ป พ.ศ. 2553 ไทยม

อตรำสวนแพทยตอประชำกร1ตอ2,893ขณะทองกฤษม1ตอ357)รวมทง

บคลำกรทำงกำรแพทยอนๆกยงนอยกวำดวยเรำจงไมสำมำรถมแพทยเวชปฏบต

ทวไปหรอแพทยเวชศำสตรครอบครวท�ำหนำทเปนแพทยประจ�ำครอบครวใหกำร

ดแลประชำชนทอำศยอยรอบๆคลนกไดแบบประเทศองกฤษแตกำรมแพทยนอย

กกลบเปนขอดอยำงหนงเพรำะท�ำใหหนวยบรกำรปฐมภมของไทยตองเรมตนจำก

บคลำกรสำธำรณสขทไมใชแพทยท�ำงำนในระดบต�ำบลพฒนำเรอยมำจนมแพทย

ในระดบอ�ำเภอไปสนบสนนกำรท�ำงำนและรวมกนชวยเหลอดแลประชำชนเปนทม

ระบบสขภำพทดควรมงดแลสขภำพตงแตยงไมเจบปวยแตถำเจบปวยกควร

มคนชวยดแลใหค�ำปรกษำแลวสงตอถำจ�ำเปนแตถำไมจ�ำเปนกสำมำรถจดกำรได

ใกลบำนไมตองเดนทำงไปไกลถำจะใหดกวำนนคอเมอเจบปวยเรอรงเดนทำง

ล�ำบำกกควรมคนมำดแลทบำนแลวคอยเปนทปรกษำชวยเหลอใหควำมรค�ำแนะน�ำ

ใหกบญำตหรอผดแล

ระบบสขภำพของไทยสงสมประสบกำรณท�ำงำนเชงรกลงไปดแลประชำชน

ในชนบทถงชมชนและครอบครวสรำงรปแบบกำรดแลตงแตเมอยงแขงแรงดไป

จนถงเวลำเกดเจบปวยเรอรงหรอถงขนตดบำนตดเตยงตองกำรกำรดแลทบำนเปน

15

สวนใหญหรอทงหมดแทนทจะตองเคลอนยำยผปวยมำรบบรกำรทโรงพยำบำลทกครง

หลงจำกประเทศไทยมระบบหลกประกนสขภำพถวนหนำทเนนกำรสรำง

ระบบบรกำรปฐมภมใหเขมแขงมำนำนกวำ13ปขณะนเรำมำถงจดทจะตองสรำง

ควำมเขมแขงใหกำรท�ำงำนของบคลำกรสำธำรณสขดำนหนำ ใหสำมำรถท�ำงำน

ไดอยำงมคณภำพและบรณำกำรมำกยงขน โดยเรำสำมำรถรวมพลงท�ำงำนรวม

กนเปนทมหลำยระดบตงแตระดบปฐมภมไปจนถงระดบตตยภมดแลสขภำพ

เชงรกสรำงควำมคนเคยจนประชำชนทกครอบครวอนใจวำมอะไรกสำมำรถปรกษำ

ไดเมอเจบปวยกมำทหนวยบรกำรใกลบำนหำกจ�ำเปนกจะถกสงตอไปหนวยบรกำร

ในระดบทสงขนหรอเมอมสมำชกในครอบครวเจบปวยถงขนตดบำนหรอตดเตยง

กมทมมำคอยดแลทบำนและไมจ�ำกดแคเรองสขภำพเทำนนแตยงระดมภำคสวน

อนๆมำชวยดแลดวยเชนกำรท�ำกำยภำพบ�ำบดกำรปรบสภำพบำนหรอชวยเหลอ

เรองรำยไดและกำรเดนทำงยำมจ�ำเปน

ในชวงเวลำแหงกำรปฏรปททกฝำยตำงมควำมหวงพรอมรวมพลงสรำงสง

ทดกวำใหสวนรวมเปนโอกำสทพวกเรำชำวสำธำรณสขจะมำรวมกนสรำง

“ทมหมอครอบครว”ใหกบทกครอบครวทวไทยตอยอดจำกควำมคดรเรมดๆทได

พฒนำตอเนองมำตำมล�ำดบ

ขอขอบคณทกฝำยทรวมกนรวบรวมเรองรำวดๆเปนปญญำปฏบตสะสม

เพมพนจำกคนท�ำงำนจรงในพนทขอบคณนกวชำกำรทรวมกนน�ำเสนอแนวทำงกำร

ท�ำงำนเพอกระตนควำมคดใหคนท�ำงำนไดน�ำไปปรบใชและสรำงรปแบบกำรท�ำ

งำนใหมๆทสอดคลองกบบรบทหมนวนกลบมำเปนตวอยำงดๆ ใหคนท�ำงำนดวยกน

ใหกำรสรำงทมหมอครอบครวมพฒนำกำรตอเนองบนฐำนกำรเรยนรจำกกำรลงมอ

ท�ำจรง

16

เชอมนวำ“ทมหมอครอบครว”ททกฝำยก�ำลงรวมกนท�ำใหเปนจรงจะสรำง

ควำมสมพนธใหมระหวำงประชำชนกบระบบสขภำพใหประชำชนและครอบครว

เกดควำมมนใจรวมสรำงสขภำพอนใจยำมเจบปวยดแลตวเองทงยำมแขงแรงหรอ

แมยำมเจบปวยโดยม “ทมหมอครอบครว” เปนกลยำณมตรน�ำไปสกำรใช

ทรพยำกรของทกฝำยอยำงคมคำไมเปนภำระกบประชำชนเกดประสทธภำพใน

ระบบบรกำรและยงระดมก�ำลงจำกภำคเครอขำยทองถนและชมชนเขำรวมกน

สรำงสขภำพอยำงจรงจงตอเนองและยงยน

ความหมาย

ทมหมอครอบครวหมำยถงทมทประกอบดวยสหวชำชพทงดำนกำรแพทย

และกำรสำธำรณสขทงในหนวยบรกำรใกลบำนและในโรงพยำบำลรวมถงอสม.

อปท. ชมชน ภำคประชำชน และผทมสวนเกยวของในกำรดแลสขภำพของ

ประชำชนเพอดแลปญหำดำนกำยครอบคลมทงรกษำสงเสรมปองกนและดแล

ดำนจตใจสงคมบรรเทำทกขพฒนำคณภำพชวตของผปวยครอบครวชมชน

อยำงใกลชดเขำถงเขำใจ

หมอครอบครว หมำยถง บคลำกรสำธำรณสขทส�ำเรจกำรศกษำระดบ

ประกำศนยบตรขนไปทปฏบตงำนเกยวของกบดำนสำธำรณสขในพนททรบผดชอบ

ของ รพ.สต. /ศสม./ทองถน และหนวยบรกำรปฐมภมทกสงกด โดยรบผดชอบ

ประชำกรประมำณ1,250-2,500คน/หมอครอบครวรวมกบทมหมอครอบครว

ในโรงพยำบำล

แพทยทปรกษา/แพทยหวหนาทมหมำยถงแพทยเวชปฏบตทวไป/แพทย

เวชศำสตรครอบครว/แพทยเฉพำะทำงทมควำมสนใจในงำนบรกำรระดบปฐมภม

17

องคประกอบทมหมอครอบครว

ระดบอ�าเภอ ประกอบดวยแพทยและสหวชำชพเชนแพทยเวชศำสตร/

แพทยเฉพำะทำง/ แพทยทวไป/ ทนตแพทย/ เภสชกร/ พยำบำลเวชปฎบต /

พยำบำลวชำชพ/นกกำยภำพบ�ำบด/นกสงคมสงเครำะห/นกสขภำพจตในรพ.และ

ทมจำก สสอ. มหนำทเปนทปรกษำพเลยงใหกำร สนบสนน วชำกำร พฒนำ

ศกยภำพทำงคลนกทมต�ำบลชมชนรวมถงสนบสนนทรพยำกรทกประเภททจ�ำเปน

เพอใหเกดระบบบรกำรสขภำพทดทสดกบครอบครวในเขตรบผดชอบ ประสำน

งำนสงตอและตดตำมควำมคบหนำของผปวยในกำรไปรบบรกำรสขภำพยงสถำน

บรกำรในทกระดบ

ระดบต�าบลประกอบดวยบคลำกรในหนวยบรกำรปฐมภม(รพ.สต./ศนย

แพทยชมชน/ศนยสขภำพชมชนเมอง/ศนยบรกำรสำธำรณสขเทศบำล/คลนก

18

ชมชนอบอน)คอพยำบำลพยำบำลเวชปฏบตนกวชำกำรสำธำรณสขเจำพนกงำน

สำธำรณสขชมชนเจำหนำทบรหำรงำนสำธำรณสขทนตำภบำลเจำหนำทสำธำรณ

สขอนๆซงท�ำหนำทเปนหมอครอบครวดแลปญหำสขภำพดำนกำรรกษำพยำบำล

ประสำนสงตอผปวยทเกนขดควำมสำมำรถผสมผสำนกบงำนดำนกำรสงเสรมสข

ภำพและปองกนโรคใหแกครอบครวชมชน เชอมประสำนกบ องคกรทองถน

ภำครฐอนๆ เพอรวมแกไขปญหำดำนสงคม สงแวดลอม เศรษฐกจ ขจดทกข

เพมสข กอใหเกดกำรพฒนำคณภำพชวตใหกบครอบครวและชมชนไดอยำงม

ประสทธภำพเพมพลงอ�ำนำจในกำรพงพำตนเองของครอบครวชมชน

ระดบชมชนประกอบดวยภำคประชำชนในพนทนนเชนอสม.อปท.

ก�ำนน ผ ใหญบำน จตอำสำ นกบรบำล แกนน�ำครอบครว มหนำทชวยเหลอ

ผปวยและครอบครวในกำรดแลตนเองหรอกำรใหกำรบรบำลท�ำหนำทประดจญำต

ของผปวยและครอบครว ชวยประสำนงำนกบเจำหนำททำงดำนกำรแพทยและ

สำธำรณสข ท งในยำมทต องไปรบกำรรกษำพยำบำลท รพ.สต.หรอท

โรงพยำบำลชมชนอกทงชวยเหลอดแลขจดทกขดำนสงคมสงแวดลอมเศรษฐกจ

เสรมสรำงคณภำพชวตทดของครอบครวชมชน

19

แนวทางการสรางทมหมอครอบครว

รปแบบกำรจดกำรทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรปฐมภมใกลบำน รวมกบ

โรงพยำบำลในบรบทตำงๆมดงน

• พนทเขตชนบท(รพ.สต.): บคลำกรสำธำรณสขในรพ.สต.แบงพนทท

รบผดชอบ โดยรบผดชอบประชำกรประมำณ 1,250 - 2,500 คน/หมอ

ครอบครว โดยเพมกำรมแพทยทปรกษำหรอแพทยหวหนำทมจำกโรง

พยำบำลชมชน เพอใหค�ำปรกษำและรบสงตอและมทมหมอครอบครว ซง

เปนทม สหวชำชพจำกโรงพยำบำลรวมทงมทมสขภำพในชมชน เชน อสม.,

จตอำสำ,นกบรบำล,อปท.,ก�ำนนผ ใหญบำนและประชำชนคอยชวยเหลอ

ในกำรดแลประชำชนในพนทรบผดชอบ

• พนทเขตเมอง (ศสม./ทองถน/เอกชน/สงกดอน): ทกชมชนในเขต

เทศบำลมทมหมอครอบครว ซงประกอบดวย พยำบำล นกวชำกำร/เจำ

หนำทสำธำรณสข 2-3 คนตอชมชน โดยมแพทยผรบผดชอบ เปนแพทยท

ปรกษำ(แพทย1คนตอ1ศสม.)รวมกบทมสหวชำชพ

• พนทเขตอ�าเภอเมองนอกเขตเทศบาล: ด�ำเนนกำรเหมอนพนทเขต

ชนบท(รพ.สต.) โดยทโรงพยำบำลศนย/โรงพยำบำลทวไป มอบหมำยให

มแพทยทปรกษำและทมสหวชำชพ รวมดแล 1-3 รพ.สต.ตอทม หรอ

จดหำแพทยพรอมกบสหวชำชพ ใหปฏบตงำนในเครอขำย รพ.สต.ทรวม

กลมในขนำดทเหมำะสม

การจดการระดบอ�าเภอ

1. ก�ำหนดโครงสรำงทมหมอครอบครวทงในหนวยบรกำรปฐมภมใกลบำน

และทมในโรงพยำบำล ปรบและจดตงทมใหมควำมเหมำะสมกบบรบทพนทและ

จ�ำนวนทรพยำกรทมอย

20

2. บรหำรจดกำรในรปแบบระบบสขภำพระดบอ�ำเภอ (District Health

System:DHS)แบบมสวนรวมระหวำงภำคสำธำรณสขและภำคอนๆทเกยวของ

เชอมประสำนแบงปนทรพยำกร เพอใหเกด กำรดแลและพฒนำสขภำพของ

ประชำชนในอ�ำเภอไดอยำงมประสทธภำพมเปำหมำยรวมกนสนบสนนกำรท�ำงำน

ของหมอครอบครวจะท�ำใหเกดกำรท�ำงำนทมประสทธภำพมำกยงขน

3. โรงพยำบำลชมชน/ทมงำนระบบบรกำรปฐมภม ในรพศ./รพท.เปนฐำน

ในกำรพฒนำศกยภำพทมหมอครอบครวใหมควำมสำมำรถเพมขนสอดคลองกบ

บรบทโดยใชกระบวนกำรCBL/KM/PCAในกำรพฒนำสรำงกำรเรยนรตำมบรบท

ของพนทและสวนขำดทตองเตมเตมใหตำมกลมผเรยน

4. สนบสนนกำรใชเครองมอและเทคโนโลยในกำรสอสำรของทมหมอ

ครอบครว เพอใหเกดกำร สอสำรทคลองตวภำยในทม และกำรสอสำรเพอกำร

ดแลผปวยและครอบครวอยำงมประสทธภำพ เชน โทรศพทมอถอ(รวมคำโทร)

Smartphoneกำรปรกษำผำนไลนหรอสไกปเปนตน

5.สงเสรมกำรสรำงขวญก�ำลงใจ/แรงจงใจเพอธ�ำรงรกษำทมหมอครอบครว

ใหสำมำรถท�ำงำนไดอยำงยงยนและมคณคำในรปแบบตำงๆเชนใหงบประมำณ

พจำรณำควำมดควำมชอบใหรำงวลเชดชเกยรตเสรมคณคำเปนตน

21

การจดการระดบจงหวด

1.เปนศนยกลำงกำรเชอมประสำนกำรพฒนำFamilyCareTeamโดย

พฒนำอ�ำเภอตนแบบใหเปนแหลงเรยนรและเปนฐำนในกำรจดกระบวนกำรเรยน

CBL/KM/PCA รวมทงเปนศนยกลำงกำรจดกำรกำรแลกเปลยนเรยนรระหวำง

อ�ำเภอ

2. พฒนำระบบกำรจดสรร และกระจำยก�ำลงคน แกไขปญหำใหพนทท

ขำดแคลนบคลำกรสำยวชำชพ

3. สนบสนนระบบกำรสรำงแรงจงใจในกำรพฒนำทมหมอครอบครว ใช

เปนเกณฑในกำรพจำรณำควำมดควำมชอบทงเครอขำยเชดชเสรมคณคำอยำง

สมศกดศร

การจดการระดบเขต

1.ก�ำหนดโครงสรำงในระดบเขตท�ำหนำทในกำรถำยทอดนโยบำยในระดบ

ชำต สกำรปฏบตในระดบพนท โดยเปนกำรเชอมเปำหมำยทำงสขภำพในระดบ

ชำตลงสพนท

2. เปนจดเชอมประสำนงำนระหวำงกรมวชำกำรและสถำบนกำรศกษำใน

เขตพนทเพอถำยทอดองคควำมรทำงดำนเทคนคเพอใหเกดกำรใหบรกำรสขภำพ

ระดบปฐมภมของทมหมอครอบครวมกำรพฒนำอยำงตอเนองเปนศนยกลำงทำง

ดำนกำรวจยและพฒนำองคควำมรเพอใหตอบสนองตอปญหำ สขภำพของพนท

รวมถงเกดกำรแลกเปลยนควำมร

22

การจดการระดบประเทศ

1. ก�ำหนดหนวยงำนทท�ำหนำทเปน Secretariat office ในกระทรวง

สำธำรณสขเพอประสำนงำนกบหนวยงำนและองคกรอนๆในระดบชำตรวมถงเปน

หนวยงำนในกำรก�ำกบตดตำมสนบสนนกำรน�ำนโยบำยเรองหมอครอบครวสกำร

ปฏบตอยำงเปนรปธรรม

2. แตงตงคณะท�ำงำนขบเคลอนนโยบำยหมอครอบครวเพอท�ำหนำทชวย

ประสำน สนบสนน และก�ำกบตดตำม โดยรำยงำนตอรฐมนตรวำกำรกระทรวง

สำธำรณสข

แกนแท คณสมบต และบทบาท“ทมหมอครอบครว”

บทท 2

24

แกนแท ทมหมอครอบครว

“วนนนแมตนมำเขำหองน�ำกลำงดกแลวเวยนหวบำนหมนตำลำยควำง

แมกรบหลบตำมนไมดขนคอยๆนอนตะแคงมนกยงไมดขนกลบหนกขนตกใจ

มำกมอไมเยนไปหมดมนหมดเรยวแรงมนหมนตลบไปหมดไปไหนไมไดคนนน

ถำอยบำนคนเดยวปำนนคงตำยไปแลวพอดลกนอนหองขำงๆแตเขำขเซำเรยก

เทำไหรกไมไดยนพยำยำมเคำะพนไมเคำะอยนำนกวำลกจะไดยนหองแมลอค

เขำเลยปนหองน�ำเขำมำมำถงเขำกชวยจบแมพยงนงองบบนวดตอนนนตวเยน

ไปหมดนกวำก�ำลงจะตำยแตรตวตลอดไมไดสลบเพยงแตลมตำไมไดบอกเขำ

วำหวหมนเขำพยำยำมชวยไมดขนเขำเรยก1669บรษพยำบำลมำวดควำมดน

บอกวดไมได แมบอกเขำใหชวยโทรหำหมอครอบครวของแมใหท พอหมอเขำร

เรองเขำกประสำนทำงรพ.ไว ใหพอไปถงทำงโรงพยำบำลเขำกดแลรกษำแลว

รบแมไวนอนโรงพยำบำลเพรำะควำมดนไมลงเลย250ตลอดหวกยงหมนหมอ

ครอบครวของแมเขำกตำมมำดแลวปรกษำหมออำยรกรรมมำชวยดหมอของแม

เขำจะคยกบแมตลอดวำเขำนกถงโรคอะไร แลวก�ำลงจะตรวจอะไรไปท�ำไม วน

ตอๆมำหมออำยรกรรมมำบอกวำจะใหแมอดน�ำอดอำหำร เจำะเลอดโนนนซ�ำอก

จะตรวจสแกนสมองจะตรวจอะไรสำรพดแมกบอกวำขอแมปรกษำหมอครอบครว

ของแมกอน”

ภำพขำงตนเปนภำพทคนไทยแตละคนตองกำร ควำมมนอกมนใจ ควำม

ปลอดภยทม“หมอครอบครว”ทเปนทไววำงใจปรกษำหำรอกนไดพดคยกนได

เขำใจปญหำเฉพำะของแตละคนแตละครอบครว ชวยดแล และประสำนสงตอ

กำรรกษำอยำงเหมำะสม

“หมอ”ในควำมหมำยของประชำชนอำจไมไดหมำยถง“แพทย”เสมอไป

แตอำจเปนบคลำกรสำยสขภำพใดๆทเขำใหควำมไววำงใจในกำร

25

ตรวจวนจฉยรกษำควำมเจบปวยของเขำหำกจะมนใจทสดกนำจะเปนแพทยซง

เปนวชำชพดำนนโดยตรง แตดวยควำมจ�ำกดของจ�ำนวนแพทยในประเทศไทย

ท�ำใหถงวนนประชำชนไทยอำจจะยงไมสำมำรถมแพทยประจ�ำตวประจ�ำครอบครว

ไดถวนหนำทกคนทกครวเรอนและตอใหมแพทยกตองมทมท�ำงำนรวมกนแพทย

ทท�ำงำนคนเดยวโดยไมเชอมตอกบระบบบรกำรสำธำรณสขทมอย จะท�ำใหขำด

คณภำพในกำรบรกำรทตอบสนองตอควำมตองกำรทำงสขภำพทซบซอนหลำยมต

อยำงไรกตำมประเทศไทยมทรพยำกรบคคลดำนสขภำพทกระจำยกนท�ำงำน

อยทวทกภมภำคของประเทศ ซงหำกไดรบกำรพฒนำใหมควำมรควำมสำมำรถ

และพฒนำเปนเครอขำยในกำรท�ำงำนรวมกบแพทยทมอย จ�ำกด กจะท�ำให

ประชำชนชำวไทยมควำมอนใจไดวำม“ทมหมอครอบครว”คอยดแลเรองสขภำพ

ใหกบเขำ

“หมอครอบครว”หมำยถงบคลำกรวชำชพสำยสขภำพทประชำชนพงได

โดยประชำชนรสกไววำงใจรวมถงระบไดวำใครคอหมอครอบครวของเขำกลำว

คอ สำมำรถดแล สขภำพของเขำไดทกดำน ไมวำจะเปนกำรดแลรกษำเยยวยำ

บ�ำบดฟนฟยำมเขำและครอบครวปวยไขกำรสรำงเสรมสขภำพและปองกนโรค

ใหเขำและครอบครวมควำมแขงแรงและมควำมสขตำมสมควรกำรชวยประสำน

สงตอเพอแกไขปญหำสขภำพดำนตำงๆใหเขำและครอบครวกำรเสรมพลงใหเขำ

และ ครอบครวเขำใจสขภำพตนเองและท�ำนบ�ำรงสขภำพของตนเองเปน กำร

พรอมทจะใหเขำและครอบครวปรกษำไดทกเรองหมอครอบครวตองเขำใจเรอง

รำวประวตชวตของเขำและครอบครว รวมถงเขำใจวำ เรองรำวเหลำนนมควำม

สมพนธกบสขภำพของเขำและครอบครวอยำงไร ตองสำมำรถเชอมโยงสอสำร

เพอพฒนำควำมสมพนธภำยในครอบครวใหมสขภำวะทดขน

26

ในทมหมอครอบครวดงกลำวประกอบดวยบคลำกรสำยสขภำพจำกหลำก

หลำยวชำชพเพอตอบสนองตอควำมตองกำรดำนสขภำพทหลำกหลำยซบซอน

ซงเปนเอกลกษณของปญหำสขภำพทพบใน “เวชปฏบตปฐมภม” เนองจำก

ลกษณะของงำนบรกำรดำนหนำของระบบบรกำรสขภำพคนทเขำสระบบบรกำร

จงมปญหำสขภำพทไมจ�ำแนกสภำพไมจ�ำแนกโรคไมตรงไปตรงมำไมใชปญหำ

เดยวโดดๆแตมกมกำรทบซอนของมตกำย จต สงคมและบรบทแวดลอมอนๆ

อยำงแยกสวนกนไมได กำรท�ำงำนของทมจงตองมควำมเปนอนหนงอนเดยวกน

พดคยและประสำนขอมลกนภำยใน เพอรวมกนแลกเปลยน มมมองจำกตำง

วชำชพเพอท�ำควำมเขำใจและชวยเหลอดแลปญหำสขภำพทแทจรงของแตละ

คนแตละครอบครวใหไดมำกทสดรวมถงทมตองมกำรท�ำงำนรวมกบโรงพยำบำล

และเครอขำยกำรสงตอองคกรทองถนหรอภำคประชำชนและภำครฐอนๆเพรำะ

ถอวำชวตและสขภำพคอเรองเดยวกน อยำงแยกไมออก หำกชวตควำมเปนอย

ของเขำยงไมดสขภำพกไมดไปดวย

แมวำในทมหนงๆจะประกอบดวยบคลำกรวชำชพสำยสขภำพทมควำมหลำก

หลำยแตในทกทมควรมแพทยทเขำใจพนฐำนของเวชศำสตรครอบครวเพรำะ

จะสำมำรถเขำใจสขภำพในมตทกวำงขนไมเพยงแตโรคของบคคลเทำนนแตมอง

วำทกประเดนหรอปญหำทำงสขภำพของบคคลหนงๆจะ เกยวของกบชวตคนอน

ในครอบครวเสมอกำรดแลปญหำสขภำพจงไมใชเพยงกำรรกษำโรคใหรำยบคคล

แตเปนกำรดแลโดยนกถงภำพครอบครวไปควบคกน

คณลกษณะและบทบาทหมอครอบครว หมอครอบครว คอ บคลำกรสำธำรณสขทส�ำเรจกำรศกษำระดบ

ประกำศนยบตร ขนไปทปฏบตงำนเกยวของกบดำนสำธำรณสขในพนท ทรบผด

ชอบของ รพ.สต./ ศสม./ หรอหนวยบรกำรปฐมภมทกสงกด โดยรบผดชอบ

ประชำกรประมำณ1,250-2,500คนตอหมอครอบครวเปนผรบผดชอบหลกท�ำ

27

หนำทดแลสขภำพทงในดำนของกำรสรำงเสรมสขภำพและเปนทพงในยำมทเจบ

ปวยประดจเปนญำตมตรของครอบครวโดยมบทบำทหนำททส�ำคญไดแก

1. การสรางเสรมสขภาพ เพอสงเสรมสขภำพและลดปจจยเสยงดำน

สขภำพครอบคลมตลอดชวงอำยวย

2 การดแลและเปนทพงในยามเจบปวย โดยเฉพำะกำรดแลโรคเรอรง

กำรดแลผสงอำยและกำรดแลกลมคนทอยในภำวะเปรำะบำงตองพงพำผอนไดแก

ผพกำรผปวยตดบำนตดเตยงผปวยระยะสดทำยเดกพเศษเปนตนซงตองกำร

กำรดแลระยะยำว (Long Term Care) หรอกำรดแลแบบประคบประคอง (

Palliativecare)โดยเนนกำรมทมดแลถงทบำน

3. การดแลรกษา เยยวยำ บ�ำบดฟนฟ และเปนทพงใหประชำชนและ

ครอบครวในยำมทเจบไขไดปวยในภำวะตำงๆ

4. ใหค�าปรกษาแนะน�าโดยประชำชนสำมำรถมชองทำงในกำรปรกษำกบ

หมอครอบครวผำนทำงโทรศพทมอถอหรอชองทำงอนๆทเขำถงไดงำย

5. การดแลในกรณมการสงตอโดยมหนำทเชอมประสำนกบหนวยรบสง

ตอเพอใหกำรสงตอ เปนไปอยำงรำบรนและผรบบรกำรมควำมอนใจและตดตำม

หลงกำรสงตอจนสนสดปญหำควำมเจบปวย

6. การเสรมพลงใหประชาชนและครอบครวเขาใจสขภาพตนเองและ

สนบสนนใหเกดกำรดแลรกษำสขภำพตนเอง(SelfCare)

7. การจดท�าขอมลสถานะสขภาพประจ�าครอบครว (Family Health

Status) เพอใหรปจจยเสยง รวมถงแนวทำงในกำรสรำงเสรมสขภำพของคนใน

ครอบครวโดยหมอครอบครวตองเขำใจเรองรำวประวตชวตของประชำชนและ

ครอบครวรวมถงเขำใจเรองรำวควำมสมพนธเหลำนนเพอพฒนำใหมสขภำวะทดขน

เนองจำกบทบำททตองเกยวของกบสขภำพและคณภำพชวตทมควำมสลบ

ซบซอนหลำกหลำยมตหมอครอบครวจงตองมควำมรและทกษะทหลำกหลำยสำขำ

(Multidisciplinary)ทงดำนกำรแพทยสำธำรณสขสงคมและกำรบรหำรจดกำร

28

หมอครอบครวจงตองแสดงบทบำททมควำมหลำกหลำยซงสำมำรถสรปไดดงน

1. ผใหบรการ (Health care provider)ใหบรกำรเบดเสรจดงกลำวขำงตน

2. คร (Teacher)/ ทปรกษา (Consultant)/ ผแนะแนว (Counselor)

ถำยทอดควำมร และเทคโนโลยดำนสขภำพแกประชำชน รวมทงใหค�ำปรกษำ

แนะแนวเพอใหเกดพฤตกรรมสขภำพซงสำมำรถกระท�ำไดทงในสถำนบรกำรใน

บำนและในชมชน

3. นกจดการ (Manager) บรหำรจดกำรในกำรแกไขปญหำตำงๆ ใหม

ประสทธภำพ

4. ผประสานงาน (Coordinator)/ ผสนบสนน (Supporter)ประสำน

งำนกบหนวยงำนทงในภำคสำธำรณสข(Intrasectoral)และนอกภำคสำธำรณสข

(Intersectoral)และสนบสนนใหชมชนสำมำรถพฒนำสขภำพทดขน

5. นายประต (Gate-keeper)เฝำระวงปญหำทเกดขนเชนกำรเจบปวย

ของบคคลปญหำสงคมปญหำครอบครวโรคระบำดเปนตนและหำทำงปองกน

และแกไขใหทนกำล

6. ผเปนแบบอยางทด (Role model) ท�ำตวเปนแบบอยำงในกำรดแล

สขภำพตนเองและครอบครวเชนกำรออกก�ำลงกำยอำหำรสขภำพกำรควบคม

อำรมณกำรหลกเลยงสงเสพตดใหโทษกำรมครอบครวทอบอนกำรชวยเหลอ

ผอนเปนตน

7. นกรณรงค (Advocate)/ ผน�าชมชน (Community leader) เปน

ผน�ำและรณรงคสนบสนนใหเกดโครงสรำงเสรมสขภำพเชนกำรออกก�ำลงกำย

กำรลดละบหรแอลกอฮอลเปนตน

8. ผเรยนร (Learner)เรยนรสงใหมทกๆดำนอยตลอดเวลำเพอน�ำไป

ใชในกำรด�ำรงชวตและแกไขปญหำตำงๆจนเกดผลส�ำเรจควำมภมใจและควำมสข

29

กลไกการสรางและบรณาการทมหมอครอบครว หวใจส�ำคญของกำรสรำงทมหมอครอบครวใหมคณภำพคอกำรสรำงกลไก

เพอใหเกดควำม เชอมโยงระหวำงหมอครอบครวหนวยบรกำรปฐมภมและทม

สหสำขำวชำชพในโรงพยำบำล อยำงเปนทมเดยวกน ซงกำรจะสรำงทมนนตอง

อำศยผมสวนเกยวของในทกๆระดบตงแตผบรหำรในระดบอ�ำเภอจนถงเจำหนำท

ผปฏบตงำนรวมกนวำงแผน ออกแบบระบบ กำรพรอมใจกนปฏบต เรยนรและ

พฒนำจนเกดทมหมอครอบครวทเขมแขง นอกจำกนนจะตองอำศยกลไกกำร

สนบสนน(Supportive mechanism) เพอใหเกดกำรบรณกำรของทมหมอ

ครอบครวซงสำมำรถสรปไดดงน

1. การก�าหนดมาตรฐาน(Standardization): เชนกำรจดท�ำคมอแนวทำง

ในกำรดแลผปวย(CPG) แนวทำงกำรใหค�ำปรกษำ บทบำทหนำทของสวนตำงๆ

เปนตน

2. การฝกอบรม (Training):ทมสหสำขำวชำชพตองท�ำกำรฝกอบรมหมอ

ครอบครว เพอใหเกดควำมรควำมสำมำรถเพอสำมำรถปฏบตหนำทไดอยำงตรง

ตำมแนวทำงทก�ำหนดซงสำมำรถท�ำได ในหลำกหลำยรปแบบเชนกำรบรรยำย

กำรฝกปฏบตกำรแลกเปลยนเรยนรเปนตนซงวตถประสงคนอกจำกจะเกดควำม

รควำมสำมำรถแลวยงท�ำใหเกดควำมเขำใจและกำรท�ำงำนเปนทมระหวำงทมสห

สำขำวชำชพและหมอครอบครวอกดวย

3. การนเทศงาน(Supervisor): เนนเปนกำรนเทศงำนในเชงรำบ

(Horizontalsupervision)โดยกำรนเทศงำนนอกจำกจะท�ำใหเกดกำรเรยนรเพอ

เตมเตมในสงทขำดแลว ยงตองกำรใหเกดกำรสรำงแรงบนดำลใจแกหมอ

ครอบครวรวมถงควำมเขำใจกนระหวำงทมงำนอกดวย

4. การออกแบบระบบการใหค�าปรกษาและระบบการสงตอ

(Consultation and referral system):เนนใหเกดควำมชดเจนวำหมอครอบครว

สำมำรถทจะปรกษำใครและ ผำนทำงชองทำงใด และใครในทมสหสำขำวชำชพ

เปนสวนหนงของทมหมอครอบครวรวมถงกำรออกแบบแนวทำงในกำรสงตอกรณ

ตองกำรกำรดแลในระดบโรงพยำบำล

30

5. การออกแบบระบบการดแลและระบบสารสนเทศ ( System design

and information system):สหสำขำวชำชพจ�ำเปนตองออกแบบระบบแนวทำง

ในกำรดแลผปวยตำมมำตรฐำนวชำชพและตรงตำมบรบทของหนวยบรกำรปฐม

ภมในพนทรวมถงกำรจดระบบสำรสนเทศเพอใหเกดควำมเชอมโยงระหวำงทม

สหสำขำวชำชพและหมอครอบครว

ผจดการระบบ/ผประสานงานระดบอ�าเภอ เนองจำกหวใจส�ำคญของกำรสรำงทมหมอครอบครวคอบรณำกำรควำม

รวมมอจำกหลำยฝำย ทงภำยในโรงพยำบำล ส�ำนกงำนสำธำรณสขอ�ำเภอ โรง

พยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลและหนวยงำนนอกระบบสำธำรณสขดงนนกำรจะ

ด�ำเนนงำนใหมประสทธภำพนนควรจะมผประสำนงำนระดบอ�ำเภอ โดยบทบำท

ของผประสำนงำนระดบอ�ำเภอนนอำจจะเปนเจำหนำททอยในโรงพยำบำลหรอใน

สำธำรณสขอ�ำเภอกไดโดยบทบำททส�ำคญของผประสำนงำนไดแก

1. เปนผ ประสานนโยบาย มหนำทส�ำคญคอกำรสอสำรนโยบำยจำก

ผบรหำรสระดบปฏบตกำรและน�ำเสนอปญหำในกำรปฏบตงำนจรงใหผบรหำรรบ

ทรำบเพอแกปญหำหรอปรบนโยบำยใหสอดคลองกบสถำนกำรณในพนทดง

นนผประสำนงำนจงตองเปนผทเกำะตดควำมเปลยนแปลงของนโยบำยและมอง

เหนควำมสอดคลองของนโยบำยจำกสวนกลำงและปญหำสขภำพจรงในพนทได

2. เปนผตดตามขอมลหรอตวชวดทส�าคญเพอใหทรำบสถำนกำรณและ

ควำมคบหนำของแผนงำนตำงๆรวมถงกำรรำยงำนใหผบรหำรทรำบดวย

3. เปนผแกปญหาเบองตนใหกบทม ในกรณเปนปญหำทเกดไมบอยอำจ

เปนกำรแกปญหำ เฉพำะหนำเปนครงๆ ไป แตอำจจะตองพจำรณำปรบในเชง

ระบบหำกเปนปญหำทเกดซ�ำๆหลำยครงดงนนผประสำนงำนตองเปนผเขำใจ

ระบบตำงๆระดบอ�ำเภอและต�ำบลเปนอยำงดกำรแกปญหำตำงๆเหลำนตองท�ำ

รวมกบบทบำทกำรเปนผประสำนกบวชำชพตำงๆเพอดงใหสหวชำชพมำรวมแก

ปญหำไปดวยกน

31

4. เปนผประสานสหวชาชพ เพอใหปฏบตงำนรวมกนเปนสหวชำชพได

อยำงมประสทธภำพรวมถงประสำนงำนหนวยงำนตำงๆนอกระบบสำธำรณสข

ในระดบอ�ำเภอดวยบทบำทกำรประสำนงำนนนบเปนบทบำททส�ำคญมำกมเชน

นนสหวชำชพจะดแลคนไขในลกษณะตำงคนตำงท�ำอำจท�ำใหเกดควำมสบสนแก

ผปวยและเกดควำมขดแยงภำยในทมสหวชำชพได

นอกจำกนนประเดนส�ำคญอกประกำรในกำรสรำงทมหมอครอบครวคอ

จ�ำเปนตองเขำใจถงคณลกษณะทส�ำคญของกำรดแลแบบหมอครอบครวและหลก

เวชศำสตรปฐมภม ( Family medicine and Primary care principle) ซงสำมำรถ

สรปไดดงน

1. มประชาชนทรบผดชอบชดเจน และรวำใครเปนหมอครอบครว

(catchmentarea/population)

2. ใหการบรการแบบเบดเสรจ (Comprehensive care) โดยมควำม

หมำยดงน

•ดแลทกมตทงกำยจตสงคมสงแวดลอม(Holisticcare)

•ใหบรกำรแบบผสมผสำนหรอบรกำรทงในเรองสงเสรมสขภำพปองกน

โรครกษำพยำบำลฟนฟสภำพ(Integratedcare)

•ดแลทกระยะของวงจรชวต(Lifecycle)ตงแตปฏสนธจนสเชงตะกอน

ดแลทงในระดบบคคลครอบครวและชมชน

•ดแลปญหำทงในเรองของโรค (Disease) กำรเจบปวย (Illness)และ

ทกขภำวะ (Suffering) ในดำนกำรดแลรกษำพยำบำลครอบคลมทง

อำกำรเจบปวยในระยะแรกเรม (New, Undifferentiated problems)

โรคเรอรง (Chronic diseases) และกำรเจบปวยระยะสดทำย

(Terminalillness)

3. ใหการดแลผปวยอยางตอเนอ (Continuous care)กลำวคอตดตำม

จนสนสดกำรเจบปวยแตละครง(Episode)ตดตำมดแลทงทบำนสถำนบรกำร

ดำนหนำและโรงพยำบำลรวมทงตดตำมดแลผปวยอยำงตอเนองไปตลอดชวงชวต

32

4. ใหบรการทงในและนอกสถานบรการ ทงเชงรบและรกโดยมบรกำรท

โดดเดนเชนกำรมเวลำพดคยอธบำยใหควำมมนใจเกยวกบโรคและอำกำรเจบ

ปวย กำรใหค�ำปรกษำแนะแนว (Counselling) เพอน�ำไปสกำรปรบเปลยน

พฤตกรรม กำรเยยมบำน (Home visit) และ กำรดแลสขภำพทบำน (Home

healthcare)กำรตดตำมผปวยอยำงแขงขน(Activefollow-up)กำรสนบสนน

ทำงดำนจต-สงคม(Psychosocialsupport)เปนตน

5. เปนแกนหลกในการสนบสนนการดแลสขภาพตนเอง(Self-care)ของ

ประชำชนทงในดำนกำรสงเสรมสขภำพกำรปองกนโรคและกำรรกษำตนเอง

โดยผำนกลไกกำรเยยมบำน/ กำรดแลสขภำพทบำน กำรบรกำรเชงรกในชมชน

และกำรท�ำงำนรวมกบเครอขำยชมชนเชนองคกรชมชนผน�ำกลมแมบำนอำสำ

สมครสำธำรณสขหมอพนบำนครนกเรยนพระนกบวชองคกรพฒนำเอกชน

เปนตน

6. เปนจดเชอมตอทส�าคญ (Critical link) ระหวำงเทคโนโลยทำงกำร

แพทยกบวฒนธรรมชมชน กจกรรมทำงกำรแพทยและสำธำรณสข (Health

activities)กบกจกรรมทำงสงคม(Socialactivities)ทมหมอครอบครวจงเปนจด

เชอมตอทเออใหเกดกำรดแลสขภำพประชำชนอยำงมคณภำพประสทธภำพและ

มควำมเปนธรรม

7. สามารถท�างานเอนกประสงค(Skillmixed)ประสำนเชอมโยงกบโรง

พยำบำลหนวยงำนทกภำคสวนและเครอขำยชมชนเขำถงปญหำชมชนและตอบ

สนองตอปญหำชมชนโดยกำรใชขอมลครอบครว(Familyfile)และขอมลชมชน

(Community file) ในกำรวำงแผนประเมนผลโดยอำศย กลยทธกำรเสรมพลง

อ�ำนำจชมชน(Empowerment) สงเสรมกำรมสวนรวมของประชำชน (People

participation)และระดมทรพยำกรและภมปญญำในทองถน

บทบาททมสหวชาชพในบรการปฐมภมและ

“ทมหมอครอบครว”

บทท 3

34

เปนทมงานในระดบอ�าเภอมหนาทสนบสนนใหหนวยบรการปฐมภมและหมอครอบครวสามารถท�าบทบาทหนาท ไดอยางเตมศกยภาพตรงตามเปาหมายทคาดหวงไวและรวมบรการเปนสวนหนงของทมหมอครอบครวโดยทมสหวชาชพมหนาทหลก 3 ประการไดแก 1.สนบสนนดำนวชำกำรและดำนบรหำรจดกำรเพอวำงระบบกำรดแล

(SupporterandSettingcaresystem)

2.ออกแบบระบบกำรใหค�ำปรกษำและระบบกำรรบสงตอ (Consultation

andReferralsystem)

3.รวมใหบรกำรโดยเปนสวนหนงของทมหมอครอบครว(Provider)

โดยหนำทหลก3ประกำรนตองถกออกแบบและจดท�ำรำยละเอยดเพอ

ใหเกดกำรเชอมโยงระหวำงทมสหวชำชพในโรงพยำบำลและหมอครอบครวอยำง

ชดเจนและแนบแนนจนน�ำไปสกำรมทมหมอครอบครวทเปนทพงใหกบประชำชน

อยำงมคณภำพ เพอใหเหนรำยละเอยดบทบำทของสหวชำชพจนสำมำรถน�ำไป

ปฏบตกอใหเกดผลส�ำเรจในกำรสรำงทมหมอครอบครวทมประสทธภำพจงขอยก

ตวอยำงรปธรรมแยกตำมรำยวชำชพดงน

บทบาทของแพทยในทมหมอครอบครว

แพทยในทมหมอครอบครว คอแพทยเวชปฏบตทวไป/แพทยเวชศำสตร

ครอบครว/แพทยเฉพำะทำงทมควำมสนใจในงำนบรกำรระดบปฐมภมมหนำทเปน

แพทยทปรกษำหรอแพทยหวหนำทมของทม หมอครอบครว โดยทกๆทมหมอ

ครอบครวตองมแพทยเพอท�ำหนำทใหค�ำปรกษำหรอเปนหวหนำทมอยำงชดเจน

โดยสำมำรถสรปบทบำทของแพทยไดดงน

35

1. เปนแพทยผใหบรการปฐมภม โดยปฏบตงำนเปนหวหนำใหบรกำรครบ

วงจรแกประชำชนในเขตรบผดชอบรวมกบทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกล

บำนทงดำนกำรรกษำพยำบำลกำรสงเสรมสขภำพกำรปองกนโรคและกำรฟนฟ

สภำพรวมทงกำรเยยมบำนและท�ำงำนเชงรกในชมชนโดยประยกตหลกกำรและ

วธกำรทำง เวชศำสตรครอบครวอยำงเตมรปแบบมปฏสมพนธทดกบผปวย

ครอบครวและชมชนท�ำใหเขำใจและ เขำถงผรบบรกำรสำมำรถใหกำรดแลผ

ปวยอยำงเปนองครวมผสมผสำนและตอเนอง รวมทงสงเสรมกำรมสวนรวม

ของชมชน

แนวคดส�าคญคอแพทยและทมงำนดำนเวชศำสตรครอบครวจะตอง

มควำมรทำงกำรแพทย(Biomedicine)ทลกและสำมำรถตดตอนมำประยกตกบ

กำรดแลผปวยไดอยำงดไมใชรอยำงตนๆงำยๆขณะเดยวกนกตองมควำมเขำใจ

ควำมละเอยดของควำมเปนมนษยสำมำรถใหบรกำรขนพนฐำนแกปญหำทไมซบ

ซอนดำนเทคนคแตซบซอนดำนกำย-จต-สงคม(Difficultcases)ได

2. เปนคร ถำยทอดวชำควำมรทำงกำรแพทยและควำมรทำงเวชศำสตร

ครอบครวแกบคลำกร ทกสำขำ เชน ฝกอบรมพยำบำลเวชปฏบต จดเวทแลก

เปลยนเรยนรกำรอภปรำยปญหำผปวย(Caseconference)เปนตน

3. เปนผน�าและทปรกษาแกทมงานในกำรใหบรกำรปฐมภมแกชมชนใน

ทำงกำรแพทยทงในสวน ของกำรใหบรกำรในหนวยบรกำรปฐมภมและกำรเยยม

บำนของสหวชำชพมกำรน�ำปญหำผปวยทเยยมบำนมำอภปรำยแลกเปลยนและ

รวมกนหำทำงออกใหแกผปวยโดยมแพทยเปนผน�ำทำงวชำกำรทชวยชแนะและ

ใหค�ำปรกษำอยำงใกลชดรวมถงตองออกแบบชองทำงกำรสอสำรระหวำงแพทย

กบทมงำนอยำงชดเจน

4. เปนนกจดการเครอขายปฐมภมระดบอ�าเภอ แพทยมบทบำทรวมกบ

ทมสหวชำชพในกำรคนหำและวเครำะหปญหำสขภำพในชมชนวำงแผนด�ำเนน

กำร ประเมนโครงกำร และสรป บทเรยน รวมกบทมโรงพยำบำล สำธำรณสข

อ�ำเภอสถำนอนำมย องคกรปกครองสวนทองถน และเครอขำยชมชนอยำงตอ

36

เนองตำมวงจร“Plan-Do-Check-Act”ซงจะเสรมควำมเขมแขงแกเครอขำย

บรกำรปฐมภมของอ�ำเภอในกำรแกไขและปองกนปญหำสขภำพในชมชนไดอยำง

มประสทธภำพและประสทธผล

บทบาทของพยาบาลวชาชพในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว

1. บทบาทของพยาบาลวชาชพในฐานะหมอครอบครว

1) ดานการดแลความเจบปวยในครอบครว

ก. พฒนำ/จดกำร/ก�ำกบ ดแลดำนสขภำพและดำนสงคมทเกยวของ

ของครอบครวทรบผดชอบ

ข. มกำรดแลทบำนในครอบครวทอยในภำวะพงพง และเขำถงบรกำร

ไดยำกโดยกำรดแลพจำรณำถงผลกระทบจำกควำมเจบปวยของIndexcaseตอ

สมำชกในครอบครวและผลกระทบจำกครอบครวตอIndexcaseจำกมมมอง

ของผปวยเองและครอบครว

ค. ประยกตควำมร ในกำรดแลเพอใหตรงตำมควำมตองกำรของ

ครอบครวมำกทสดสรำงทำงเลอกกำรดแล

ง.ปฏบตกำรพยำบำลโดยใชขอมล(Evidencebasepractice)และ

ยดควำมคมทนคมคำเหมำะสมตำมบรบทของครอบครว

2) สนบสนนพลงอ�านาจครอบครว/กำรสอน/กำรฝก/กำรเปนพเลยงใน

กำรปฏบต ในกำรดแลครอบครวมศกยภำพในกำรดแลตนเองเทำท

เปนไปไดตำมบรบท

3) ใหค�าปรกษา/แนะน�า ดานสขภาพ แกครอบครวทรบผดชอบ เพอ

ใหครอบครว ดแลตนเองได และ/หรอมกำรใหค�ำปรกษำ ผำน

เทคโนโลยทครอบครวสำมำรถ ใชได ใชเปน เชน โทรศพท line

37

(ครอบครวทรำบวธในกำรตดตอหมอครอบครวของตนเอง)

4) มการประสานและปฏบตงานแบบเปนหนสวนทงในทมดำนสขภำพ

และทมดำนสงคม และผเกยวของตำงๆในชมชน บนพนฐำนกำรแลก

เปลยนเรยนรและพฒนำทกษะ

5) การพทกษสทธครอบครวในความรบผดชอบ โดยประสำนผำน

Managerระดบต�ำบล

6) เมอตองสงตอ ท�ำหนำทประสำนงำนกำรสงตอและตดตำมภำยหลง

จนปญหำดำนนนจบลง

2. บทบาทของพยาบาลวชาชพในฐานะ Case manager ระดบต�าบล

1)จดกำรขอมลสขภำพและสงคมทเกยวของทกครอบครวต�ำบลในเขต

ควำมรบผดชอบ

2)ชวยเหลอสนบสนนหมอครอบครวในเขตควำมรบผดชอบและตดตำม

ประเมนผลในครอบครวทมผปวยตดบำนตดเตยง

3)ประสำนทมสนบสนนในระดบต�ำบล ในกำรสนบสนนหมอครอบครว

ในเขตรบผดชอบ

4)ประสำนทมสหวชำชพจำกทมระดบอ�ำเภอเขำดแลรวมกบทมระดบ

ต�ำบล ในกรณททมดแลในระดบต�ำบลตองกำรกำรสนบสนนใหรวม

ดแลผปวยเพอเพมประสทธภำพกำรบรกำร

5)ประสำนกำรใหค�ำปรกษำ/สงตอกบทมระดบอ�ำเภอ

38

3. บทบาทของพยาบาลวชาชพในฐานะทมระดบอ�าเภอ

1)มสวนรวมในกำรพฒนำระบบบรกำรสขภำพระดบอ�ำเภอ

2)ประสำนงำนชวยเหลอสนบสนนกบทมระดบต�ำบล

3)บรหำรจดกำรธนำคำรอปกรณเพอสนบสนนกำรท�ำงำนในพนท

4)ออกแบบระบบกำรจ�ำหนำยผปวยจำกโรงพยำบำลสชมชน(Discharge

plan)

บทบาทนกกายภาพบ�าบดในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว

ปจจบนนกกำยภำพบ�ำบดนบเปนหนงในทมสหวชำชพทมบทบำทส�ำคญใน

กำรดแลและใหบรกำร ในระบบสขภำพในทกระดบตงแตระดบปฐมภม ทตยภม

ตตยภม โดยเกยวของกบกำรรกษำฟนฟ สงเสรม และปองกนปญหำทำงดำน

สขภำพ ในผทมปญหำเกยวของกบกำรเคลอนไหวและกำรชวยเหลอตนเอง ใน

ชวตประจ�ำวนทงในเดกผสงอำย ผพกำร รวมถงผทมปญหำบกพรองทำงกำยท

เกดจำกกำรท�ำงำนทผดปกตของระบบกระดกและกลำมเนอระบบประสำทระบบ

หำยใจและหลอดเลอดโดยสำมำรถแบงเปน2ลกษณะตำมงำนบรกำรปฐมภม

และทมหมอครอบครวคองำนหนำดำนทตองลงชมชนและกำรดแลผปวยทมำ

รกษำในแผนกโดยมรำยละเอยดดงตอไปน

1. การดแลรกษาฟนฟผปวยระยะกงเฉยบพลนและระยะเรอรงในชมชน

เนองจำกผปวยระยะ กงเฉยบพลนนนเปนกลมทมโอกำสกลบมำใชชวตเปนปกต

ไดเชนผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะกงเฉยบพลนจะมโอกำสสำมำรถกลบมำ

เคลอนไหวเปนปกตไดหำกไดรบกำรรกษำฟนฟนำนและมำกเพยงพอภำยในระยะ

เวลำ6 เดอนแรกของกำรเกดโรค (5วน/สปดำห)แตหำกไมไดรบกำรฟนฟก

อำจจะกลำยสภำพไปเปนผพกำรและเปนภำระใหแกครอบครวและสงคมเปนตน

รวมถง ผปวยในระยะเรอรงทอำจจะยงมศกยภำพทจะชวยฝกให ผปวยกลบมำ

39

ชวยเหลอตนเองใหมำกทสดเทำทรำงกำยจะสำมำรถท�ำไดซงจะชวยลดภำระแก

ครอบครวและชมชนลงไดสวนในผปวยระยะเรอรงทไมสำมำรถจะท�ำอะไรไดแลว

กำรใหกำรดแลเพอปองกนปญหำของโรคแทรกซอนเชนแผลกดทบขอตดกำร

ปวดเมอยกลำมเนอ หรอควำมรสกไมสบำยกำยจำกกำรนอนนำน กำรดแลดวย

กำรชวยกำรเคลอนไหวจะชวยใหคณภำพชวตของผปวยดขนซงในกลมนสำมำรถ

ทจะใชจตอำสำในชมชนหรอผดแล(Caregiver)เขำมำใหกำรชวยเหลอไดโดย

ผปวยและผพกำรทกรำยจะไดกำรดแลและไดรบผลประโยชนมำกเทำทศกยภำพ

และควำมสำมำรถในกำรฟนฟของผปวยแตละรำย จะสำมำรถท�ำไดโดยดไดจำก

ระดบของควำมพกำร(Disabilitylevels)ซงจะชวยใหผรกษำสำมำรถทจะใหกำร

ดแลรกษำไดอยำงเหมำะสมกบผปวยในแตละรำย

2. งานออกชมชนเพอรกษาฟนฟผปวยหรอ ผพการ เชน กำรใหค�ำ

แนะน�ำในกำรดแลตนเองกำรวำงโปรแกรมกำรออกกก�ำลงกำยหรอกำรรกษำให

แกผพกำรหรอผปวยทอยตำมบำนและไมสำมำรถจะเดนทำงมำรกษำได โดยอำจ

จะใหญำตหรออำสำสมครทำงดำนสขภำพมสวนรวมในกำรชวยเหลอผปวย

3. การคดกรองผ ทมความเสยงตอการเกดโรคทเกยวของกบการ

เคลอนไหว โรคไมตดตอหรอโรคตดเชอของทำงเดนหำยใจ เชนกำรคดกรอง

เทำผปวยเบำหวำน กำรทดสอบสมรรถภำพของผสงอำย กำรคดกรองเดกพกำร

จะชวยใหจ�ำนวนผปวยทจะไหลเขำสโรงพยำบำลใหญๆลดนอยลงโดยผทเรมม

อำกำรเลกนอยหรออยในกลมเสยงกจะไดรบกำรแกไขหรอจดกำรเสยตงแตเนนๆ

สวนผทมอำกำรมำกและจ�ำเปนทจะตองไดรบกำรรกษำมำกขนจะถกสงตอไปรกษำ

ฟนฟทโรงพยำบำลในระดบทตยภมและตตยภมตอไป

40

4. การสงเสรมปองกนปญหาเกยวกบโรคไมตดเชอเชนปญหำปวดหลง

ปวดเขำ โรคหวใจ โรคเบำหวำน ควำมดนโลหตสง รวมถงโรคตดเชอทำงเดน

หำยใจเชนปอดบวมในเดกเลกหรอคนชรำหรอวณโรคเปนตนเพอใหประชำชน

สำมำรถทจะดแลรกษำสขภำพของตนเองในเบองตนไดเชนกำรอบรมใหควำม

รเกยวกบโรคกำรดแลตนเองกำรออกก�ำลงกำยเพอเพมควำมแขงแรงหรอรกษำ

ตนเองเปนตน

5. การอบรมใหความรแกอาสาสมครหรอจตอาสาในชมชนเชนกำรยก

เคลอนยำยผปวย กำรชวย เคลอนไหวขอตอเพอปองกนขอตด เพออำสำสมคร

หรอจตอำสำสำมำรถใหกำรชวยเหลอผสงอำยผปวยหรอผพกำรทตองกำรควำม

ชวยเหลอจำกชมชนไดอยำงถกตองและเหมำะสมลดควำมเสยงตอกำรบำดเจบ

จำกกำรเคลอนไหวทงผปวยและผดแล

บทบาทของนกกายภาพบ�าบด สามารถแบงตามระดบหนวยงานไดดงน

1. บทบาทนกกายภาพบ�าบดในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไป

นกกำยภำพบ�ำบดในโรงพยำบำลศนยและโรงพยำบำลทวไปมบทบำทท

ส�ำคญในกำรสนบสนนดำนวชำกำรและใหบรกำรกำยภำพบ�ำบดในระดบทตองกำร

ควำมเชยวชำญเฉพำะดำนนอกจำกนนยงมบทบำทในฐำนะผจดกำรระบบโดย

เปนผประสำนงำนหลกออกแบบระบบงำนสรำงเครอขำยนกกำยภำพบ�ำบดใน

เขตสขภำพสรำงภำคเครอขำยกบสหวชำชพและภำคประชำสงคมแกไขปญหำ

ในระดบจงหวดเปนทปรกษำนเทศตดตำมและสรปผลกำรด�ำเนนงำนในระดบ

จงหวด

2. บทบาทนกกายภาพบ�าบดในโรงพยาบาลชมชน

นกกำยภำพบ�ำบดในโรงพยำบำลชมชนมบทบำทเปนผจดกำรในระดบ

อ�ำเภอท�ำหนำทประสำนงำนรบปรกษำกำรดแลผปวยสงตอและรบกลบผปวย

เพอสนบสนนกำรท�ำหนำทของทมหมอครอบครวเปนโคชใหกบทมนกบรบำลออก

เยยมบำน ตรวจประเมนวเครำะห ระดบควำมสำมำรถในกำรเคลอนไหว จดท�ำ

41

แผนกำรดแลผปวยทมปญหำกำรเคลอนไหวรบผดชอบระบบขอมลสงตอขอมล

กบหนวยงำนทเกยวของแกไขปญหำในระดบอ�ำเภอและสรปผลกำรด�ำเนนงำน

นอกจำกนนยงเปนผประสำนงำนจดหำอปกรณเครองชวยในกำรเคลอนไหว

(Assistivedevices)ทเหมำะสมกบสภำวะของผปวยแตละรำยเปนวทยำกรอบรม

อำสำสมคร/ผดแลคนพกำร และเสรมพลง ใหชมชนและชมรมคนพกำรใหเขม

แขง

3. บทบาทนกกายภาพบ�าบดในระดบต�าบล

นกกำยภำพบ�ำบดในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลหรอทประจ�ำอย

ในชมชนมบทบำทหลกเปนผ ใหบรกำรและรวมเปนทมหมอครอบครวและท�ำงำน

รวมกบทมอำสำสมครและCaregiverในกำรดแลผปวยตดตำมประเมนผลกำร

ใหบรกำรและตดตำมกำรเปลยนแปลงควำมสำมำรถในกำรเคลอนไหวของผปวย

และท�ำหนำทประเมนกำรท�ำงำนของCaregiver

บทบาทวชาชพจตวทยาในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว

เปนผใหบรการในทมหมอครอบครวในดานการสงเสรม ปองกน รกษา

ฟนฟในชมชน โรงพยาบาล สถานศกษา ประกอบดวย

1. ใหบรการค�าปรกษาแกประชาชนทมปญหาสขภาพจตของประชาชน

กลมเสยงตางๆโดยใชเครองมอทำงจตวทยำเชนผปวยโรคทำงกำยเรอรง(NCD)

ผตดสำรเสพตดผปวยจตเวชผปวยทมภำวะเครยดวตกกงวลซมเศรำผพกำร

บคคลทมปญหำ บคลกภำพ กำรประเมนคดกรองทำงเชำวนปญญำ พฒนำกำร

และผลสมฤทธดำนกำรเรยนในเดกทมปญหำพฒนำกำรปญหำกำรเรยนร

2. รวมใหบรการฟนฟสมรรถภาพทางดานจตใจแกผปวยทมปญหำทำง

ดำนสขภำพจตจตเวชและสำรเสพตด

42

3. เปนผประสานงานการใหความชวยเหลอแกประชาชนในรำยกรณท

มควำมจ�ำเปนเชนกำรซอมแซมทพกอำศยเบยยงชพตลอดจนกำรสงตอเพอ

เขำรบบรกำรยงโรงพยำบำลจตเวชฯ

4. เปนทปรกษาและถายทอดองคความรแก ทมหมอครอบครวและทม

สหวชำชพและภำคสวนตำงๆรวมถงประชำชนในชมชนอยำงตอเนองส�ำหรบเฝำ

ระวงคดกรองสงตอเพอใหสำมำรถรวมดสขภำพจตของประชำชนไดอยำงเปน

ครบวงจรและเหมำะสม

5. ใหบรการการสงเสรม ปองกน สงตอบคคลทมปญหำสขภำพจตโดย

เฉพำะในกลมเสยง(ผสงอำยผปวยโรคเรอรงผพกำรหรอในกลมญำตทดแลผ

ปวย)และประชำชนทวไปและกำรสบคนปญหำสขภำพจตในระยะเรมแรกของ

กลมเสยงตำงๆ โดยใชเครองมอทำงจตวทยำอยำงงำย เชนแบบประเมนและ

แบบคดกรองทำงจตวทยำหรอทำงสขภำพจต ในกำรกำรถำยทอดควำมรทำง

จตวทยำและพฤตกรรมสขภำพแกชมชนตลอดจนงำนเยยมบำนผไดรบผลกระ

ทบจำกสถำนกำรณเชนภยพบตทำงธรรมชำตตำงๆหรอเหตกำรณไมสงบจำก

สำมจงหวดชำยแดนภำคใตเปนตน

6. รวมสรางเครอขายการบรการสขภาพจตในชมชน และสงเสรมให

ประชำชนสำมำรถเขำถงระบบบรกำรสำธำรณสขได โดยงำย ผำนทมสหวชำชพ

และทมสหสำขำวชำชพเพอน�ำไปขยำยผลตอในพนทของตนเองเชนกำรน�ำเสนอ

งำน ทเกยวของกบงำนจตวทยำในวนประชมส�ำคญๆ ของอ�ำเภอ รวมกจกรรม

รณรงคในวนส�ำคญกบทมสหวชำชพ และชองทำงกำรสอสำรสนเทศในปจจบน

เปนตน

7. เปนผรวบรวมและจดระบบองคความรทเกยวของกบงำนจตวทยำใน

ชมชนและขอมลงำนสขภำพจตในชมชน(งำนพฒนำวชำชพและองคควำมรของ

ตนเอง) เพอก�ำหนดเปนแผนหรอแนวทำงในกำรด�ำเนนงำนอยำงเปนระบบและ

สอดคลองกบบรบทของพนทรวมกบหนวยงำนทเกยวของ เชน นกจตวทยำเกบ

43

ขอมลเดกนกเรยนทเขำรบกำรประเมนควำมสำมำรถทำงเชำวนปญญำหรอควำม

บกพรองดำนกำรเรยนรโดยไดคนขอมลดงกลำวสผบรหำรเขตพนทประถมศกษำ

และสถำนศกษำเพอเปนแนวทำงในกำรวำงแผนจดชนใหเหมำะสมตอไปเปนตน

8. มการประชมเพอทบทวนองคความรอยางสม�าเสมอรวมทมสหวชำชพ

และทมสำขำวชำชพพรอมแลกเปลยนควำมรและปญหำอปสรรคเพอแกไขให

สำมำรถด�ำเนนกำรไดอยำงรำบรนเชนกำรจดประชมครอนำมยทดแลเดกพเศษ

ประจ�ำสถำนศกษำรวมกบเจำหนำทรพ.สต.หรอทบทวนองคควำมรทำงสขภำพ

จตแกรพ.สต.อสม.และผน�ำชมชนเปนตน

บทบาทวชาชพเภสชกรรมในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว

หลกฐานเชงประจกษทแสดงใหเหนถงปญหาการใชยาในระดบบคคล

ครอบครว และชมชน ซงประกอบดวย

1)ปญหำเกยวกบกำรใชยำในระดบบคคลและครอบครวเชนกำรใชยำเอง

ตงแต1ขนำนจนถง13ขนำน,ใชยำไมถกตองตำมแพทยสง,ผปวยเกดอำกำร

ไมพงประสงคจำกกำรใชยำ,ไดรบยำในขนำดทต�ำและสงเกนไป,กำรไดยำทอนตร

กรยำตอกนนอกจำกนยงพบวำผปวยมยำเหลอทงทไมได ใชยำเสอมสภำพและ

ยำหมดอำยเปนจ�ำนวนมำกเปนตน

2)ปญหำเกยวกบยำในระดบชมชนจำกหลกฐำนเชงประจกษแสดงใหเหน

วำพบยำอนตรำยกระจำยอยในชมชนเปนจ�ำนวนมำกกำรเขำถงยำอยำงเสยงๆ

กำรใชยำอยำงไมสมเหตสมผลกำรใชยำเกนจ�ำเปนกำรใชยำไมถกวธไมถกขนำด

กำรนยมใชยำตำมโฆษณำทำงวทยในผสงอำยและผปวยโรคเรอรงผปวยใชยำจำก

หนวยบรกำรหลำยแหง หรอ กำรใชยำเกนจ�ำเปน (Polypharmacy) เชน โรง

พยำบำลคลนกรำนขำยยำกำรแพยำซ�ำของผปวยเปนตนกำรนยมใชยำชดทง

44

ทประชำชนไมมควำมร ในกำรเลอกซอยำและกำรใชยำ และผประกอบกำรไมม

ควำมร ในกำรสงจำยยำอยำงเหมำะสมท�ำใหเกดปญหำทรนแรงตำมมำเชนกำร

ดอยำกำรแพยำอยำงรนแรงถงขนเสยชวต

กรอบงานเภสชกรรมปฐมภม ประกอบดวย

1. พฒนำระบบยำในหนวยบรกำรปฐมภมไดแก

• งำนบรหำรเวชภณฑไดแกกำรพฒนำระบบคลงยำและเวชภณฑของ

หนวยบรกำรปฐมภม

• งำนบรบำลเภสชกรรมไดแกกำรทบทวนและประเมนกำรใชยำกำรเฝำ

ระวงกำรคดกรองกำรสงมอบยำ เปนตน โดยผลลพธจำกกจกรรมนคอผลกำร

รกษำของผปวยเปนไปตำมเปำหมำย

2. งำนดแลผปวยในระดบบคคลและครอบครวตอเนองดำนเภสชกรรม

ไดแกกำรทบทวนและคนหำปญหำใชยำกำรใหควำมรกำรเสรมพลงดำนยำและ

สขภำพกำรวำงแผนรวมกนในกำรดแลแกไขดำนสขภำพกำรออกแบบกำรบรหำร

ยำเฉพำะรำยทบำนรวมกบผปวยครอบครวและทมสขภำพ

3. งำนคมครองผบรโภคดำนยำและสขภำพ ซงมไดมบทบำทเพยงแค

พนกงำนเจำหนำทในกำรตรวจสอบแตครอบคลมบทบำทถง

• กำรจดกำรควำมเสยงดำนยำและผลตภณฑสขภำพ (Risk manage-

ment)

• กำรใหควำมรกำรรณรงคและกำรเปนทปรกษำใหแกชมชนดำนยำและ

ผลตภณฑสขภำพ(Empowerment)

4. งำนสงเสรมกำรพงพำตนเองดำนสมนไพรและสขภำพ

45

วธการท�างานรวมกนในทมหมอครอบครวระดบอ�าเภอ และต�าบล ประกอบดวย 1. มการตงทมปฐมภม หรอทมหมอครอบครว(Familycareteam)ใน

ระดบอ�ำเภอโดยเฉพำะซงประกอบดวยหลำยวชำชพทสนใจงำนดำนปฐมภมโดย

วชำชพเภสชกรรมกเปนสวนหนงของทมน ทงในระดบ รพ. รพ.สต.และสสอ.

โดยไดรบกำรสนบสนนทำงดำนนโยบำยและงบประมำณ จำกผบรหำรในระดบ

อ�ำเภอเชนผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลและสำธำรณสขอ�ำเภอ

2. ทมดงกลาวควรมการก�าหนดหนาท และรปแบบกำรประสำนงำน

ระหวำงโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลและสำธำรณสขอ�ำเภอทชดเจนก�ำหนด

ประเดนในกำรท�ำงำนระดบครอบครวและชมชนทชดเจน (Caseselection) ใน

กรณของงำนเภสชกรรมเชนกำรเขำไมถงยำของผปวยแกปญหำPolypharmacy

หรอกำรออกแบบวธกำรบรหำรยำเฉพำะรำยทบำนใหแกผปวยทไมมCaregiver

และทมดงกลำวควรสนบสนนวชำกำรทจ�ำเปนใหแกผปฏบตงำน

3. การสนบสนนใหมกจกรรมการแลกเปลยนเรยนรระหวำงทมปฐมภม

หรอทมหมอครอบครวอยำงตอเนอง

4. การนเทศงานทเนนการรบรอง ยกยอง เชดช (Appreciation) โรง

พยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลเปนกระบวนกำรทควรน�ำมำใชในกำรพฒนำระบบ

ยำในโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลและสรำงควำมสมพนธทดระหวำงทมงำน

5. การก�าหนดเปนตวชวด KPIเพอกระตนใหเกดกำรด�ำเนนงำนอยำง

จรงจงและมผลลพธเปนรปธรรม

46

บทบาทของทนตบคลากรในบรการปฐมภมและทมหมอครอบครว

ปญหำสขภำพชองปำกมควำมเชอมโยงตอสขภำพโดยรวมในทกชวงวย

ตงแตหญงตงครรภไปจนถงผสงอำย กำรเกดโรคปรทนตเปนโรคทเกดจำกภำวะ

ผดปรกตของกลไกเมตำบอลกของรำงกำยจงจะสงผลตอทำรกในครรภและม

โอกำสทจะคลอดกอนก�ำหนดใน3ขวบปแรกของชวตเปนชวงส�ำคญทเดกจ�ำเปน

ตองไดอำหำรครบถวนเพอมพฒนำกำรทสมวย ปญหำโรคฟนผในเดกเปนปญหำ

หลกทท�ำใหเดกไมสำมำรถไดรบสำรอำหำรเพยงพอและสงผลตอภำวะเตยและม

ผลตอกำรเรยนรของเดก ปญหำภำวะเตยมควำมสมพนธตอเนองมำในกลมเดก

วยเรยนและเยำวชน

นอกจำกน ยงพบวำปญหำสขภำพชองปำกในเดกเปนปญหำทสมพนธกบ

ภำวะภมแพทพบอบตกำรณมำกขนเรอยๆ ในวยท�ำงำนและผสงอำยทเผชญตอ

ปญหำกลมโรคNCDกำรมปญหำสขภำพชองปำกทงโรคปรทนตโรคฟนผกำร

สญเสยฟนลวนมผลตอกำรเกดโรคNCDโรคปรทนตมผลกบภำวะStrokeเบำ

หวำน และภำวะทพโภชนำกำรในผสงอำย ทงนกำรดแลสขภำพชองปำกจะชวย

ท�ำใหสขภำพโดยรวมดขนดวย

การดแลดานทนตกรรมในระดบปฐมภมและทมหมอครอบครวจะเปน

จดคานงดทจะยกระดบพฒนา ระบบบรการสาธารณสขใหดขนได ทมหมอ

ครอบครว ผซงเปนบคลากรแกนน�าของระบบบรการปฐมภม จงมความส�าคญ

มากในการด�าเนนงานบรการเพอมงสสขภาวะประชาชน โดยมบทบาททส�าคญ

ดงน

1. การจดบรการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคในชองปากจดบรกำร

สงเสรมสขภำพเพอใหเกดกำรเปลยนแปลงเชงปจจยทำงสงคมและสงแวดลอม

เพอทจะท�ำใหกลมเปำหมำยอยในบรบททเออตอกำรเกดพฤตกรรมสขภำพทงน

ด�ำเนนกำรตงแตระดบครอบครวชมชนและองคกรอำทกำรเฝำระวงภำวะเสยง

47

ทส�ำคญในแตละกลมวยกำรรณรงคครอบครวออนหวำนตเยนปลอดน�ำอดลม

กำรจดระเบยบรำนคำในชมชนเปนตนบรกำรทนตกรรมปองกนจ�ำแนกประชำกร

เสยงและใหบรกำรปองกนไดแกกำรใชฟลออไรดเฉพำะทกำรใหบรกำรเคลอบ

หลมรองฟน

2. การคดกรองกลมเสยงและการจดบรการตามความจ�าเปนไดแกกำร

คดกรองรอยโรคกอมะเรงในชองปำก (Potentiallymalignant disorder)และ

กลมทควรเขำถงกำรรกษำ

3. การใหบรการทนตสขภาพในระดบปฐมภม เนนกำรจดบรกำรทไมยง

ยำกซบซอนและเปนไปตำมชดสทธประโยชนไดแก

• รกษำปองกนเบองตน(กรณมทนตบคลำกร)อดฟนขด

หนปน ถอนฟนอยำงงำย เคลอบหลมรองฟน เคลอบฟลออไรด ท�ำกำรควบคม

ภำวะฟนผภำยในชองปำกรบสงตอจำกทมหมอครอบครวในพนทเครอขำยและ

พจำรณำสงตอไปหนวยบรกำรทสงขนและตดตำมผลกำรสงตอ

• ประสำนกำรสงตอเพอรบกำรบรกำรรกษำในผปวยทตองกำรกำรดแลซบ

ซอนและตดตำมกรณมกำรสงกลบมำเพอดแล

4. การดแลอยางตอเนองทบาน ไดแก กรณเดกเลกทจ�ำเปนตองฝกพอ

แมผปกครองใหสำมำรถท�ำควำมสะอำดชองปำกใหลกไดอยำงถกวธกรณของผ

ปวยตดเตยงผพกำรทจ�ำเปนตองไดรบกำรดแลอำกำรตอเนองหรอในบำงครงให

บรกำรรกษำทบำนกรณผปวยโรคปรทนตซงจะตองควบคมสภำพในชองปำกไม

ใหเกดโรคซ�ำอกซงผปวยเหลำนมกมโรคทำงระบบซ�ำซอนอยดวยอำกำรของโรค

ในชองปำกและสขภำพกำยโดยรวมจะมควำมสมพนธกนอยำงตอเนอง

โดยกำรท�ำหนำทของงำนทนตกรรม มวตถประสงคหลกเพอสนบสนนทม

หมอครอบครวใหเกดกำรท�ำหนำทอยำงมประสทธภำพและตองครอบคลมทงสำม

ประเดนไดแก

48

• สนบสนนดำนวชำกำรและดำนบรหำรจดกำรเพอวำงระบบกำรดแล

(SupporterandSettingcaresystem)

• ออกแบบระบบกำรใหค�ำปรกษำและระบบกำรรบสงตอ(Consultation

andReferralsystem)

• รวมใหบรกำรโดยเปนสวนหนงของทมหมอครอบครว(Provider)

ซงสามารถสรปเปนภาพการท�างานของเครอขายเชอมโยงกนไดดงน

49

บทบาทของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต�าบล(รพ.สต.)และสาธารณสขอ�าเภอ

ในทมหมอครอบครว

เนองจำกหมอครอบครว เปนบคคลำกรทมำจำกเจำหนำทสำธำรณสขใน

รพ.สต.หรอหนวยบรกำรปฐมภมสงกดอนๆรพ.สต.จงเปนผสนบสนนหลกในกำร

ท�ำงำนของหมอครอบครวดงนนกำรพฒนำระบบบรกำรปฐมภมในรพ.สต.ใหม

ควำมเขมแขงจงเปนฐำนทส�ำคญของกำรท�ำหนำทหมอครอบครว นอกจำกนน

บทบำทในกำรสนบสนนหมอครอบครวของ รพ.สต. ยงเปนกลไกลทส�ำคญทจะ

ท�ำให ทมหมอครอบครวเกดกำรท�ำงำนทมประสทธภำพ ซงสำมำรถแบงบทบำท

ของรพ.สต.ไดเปน3ประเดนดงน

บทบาท รพ.สต.ตอทมหมอครอบครว 1. จดตงทมงานภายใน รพ.สต. ใหดแลสขภำพประชำชนตอเนองใน

ลกษณะหมอครอบครว ใหมควำมเหมำะสมและเพยงพอกบจ�ำนวนประชำกรใน

เขตรบผดชอบมกำรถำยทอดและสรำงควำมเขำใจแนวคดตลอดจนเจตคตท

ดเกยวกบกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครว

2. การพฒนาบคลากร เพอใหทมหมอครอบครวไดรบควำมรหรอทกษะ

ใหมหรออำจเปนกำรทบทวนควำมร/ทกษะเดมใหถกตองตำมมำตรฐำนโดยผำน

กระบวนกำรอบรมศกษำดงำนหรอฝกปฏบตงำนกำรพฒนำองคควำมร/ทกษะ

ทจ�ำเปนแกทมหมอครอบครวควรท�ำอยำงตอเนอง เพอให สำมำรถใหบรกำรแก

ประชำชนหรอผปวยไดอยำงเหมำะสมซงอำจมกำรคนหำสวนขำดขององคควำม

ร และทกษะ หรออำจส�ำรวจดจำกควำมตองกำรหรอควำมสนใจในกำรพฒนำ

ศกยภำพ จำกนนจงจดท�ำแผน พฒนำบคลำกรและฝกอบรมใหสมพนธกบองค

ควำมรและทกษะทยงขำด

50

3. มการจดการระบบขอมลทมอยใหสามารถเขาถงไดงาย

ขอมลมควำมถกตองครบถวนทนสมยสำมำรถน�ำมำวำงแผนแกไขปญหำและ

พฒนำงำนดำนสำธำรณสขไดอยำงมประสทธภำพ

4. มการจดท�าแผนปฏบตการ เพอสนบสนนกำรท�ำงำนของทมหมอ

ครอบครว เพอก�ำหนดทศทำงกำรด�ำเนนงำน กำรพฒนำงำนและใหเกดกำรใช

ทรพยำกรอยำงคมคำ

5. สงเสรมการเรยนรและสรางแรงจงใจทมหมอครอบครว โดย

• จดบรรยำกำศสงเสรมใหเกดกำรแลกเปลยนเรยนรภำยในทมหมอ

ครอบครวกระตนใหทมหมอครอบครวมควำมคดรเรมสรำงสรรคใชควำมรและ

ทกษะในกำรปฏบตงำนอยำงเตมท

• จดใหเกดกำรแลกเปลยนเรยนรระหวำงหนวยงำน หรอศกษำดงำน

หนวยงำนอนทด�ำเนนงำนไดประสบควำมส�ำเรจเปนอยำงด

• สนบสนนและเปดโอกำสใหทมหมอครอบครวไดมโอกำสศกษำตอ ฝก

อบรมวชำกำรตำงๆเพอน�ำควำมรมำพฒนำงำน

• สนบสนนควำมกำวหนำยกยองชมเชย

6. มการจดระบบเพอสนบสนนการปฏบตงานของทมหมอประจ�า

ครอบครวกำรจดอำคำรสถำนทและสงแวดลอมใหมควำมสวยงำม เปนระเบยบ

สะอำดเออตอควำมสะดวกปลอดภยและควำมสขของผมำรบบรกำรและบคลำกร

สำธำรณสข

• มระบบกำรเฝำระวงปองกน ควบคมกำรตดเชอและกำรแพรกระจำย

เชอเพอลดควำมเสยงกำรตดเชอในผรบบรกำรและบคลำกรสำธำรณสข

• กำรบรหำรเวชภณฑใหมจ�ำนวนเพยงพอเหมำะสมและมคณภำพ

• กำรจดหำเครองมอ วสดอปกรณทมควำมจ�ำเปนใหมควำมพรอมและ

เพยงพอตอกำรใชงำน

• พฒนำระบบกำรสอสำรใหมประสทธภำพ

51

7. การตดตามประเมนผลการด�าเนนงานเพอใหทรำบควำมกำวหนำและ

ผลสมฤทธ ของกำรด�ำเนนงำน รปญหำและอปสรรคและหำแนวทำงกำรพฒนำ

ใหประสบควำมส�ำเรจดยงขนไป

8. สงเสรมการท�างานเปนทม มความสามคค เนนกำรท�ำงำนแบบ

เชงรก

บทบาท รพ.สต. ในการประสานเชอมโยงบรการกบทมหมอครอบครวในโรง

พยาบาล

1. สนบสนนใหมกำรส�ำรวจกลมประชำกรเพอคนหำประเมนปจจยเสยง

ตอภำวะสขภำพและคนหำกลมเปำหมำยทจ�ำเปนตองไดรบบรกำรน�ำขอมลทได

มำใช ในกำรวำงแผนด�ำเนนงำน

2. วำงแผนและใหบรกำรอยำงเปนองครวม(กำย จต สงคม และจต

วญญำณโดยค�ำนงถงปจจยทำงดำนสงคมเศรษฐกจกำรศกษำศำสนำวถชวต)

ผสมผสำน(บรกำรทใหทงกำรสงเสรมสขภำพปองกนโรครกษำพยำบำลและฟนฟ

ไปพรอมๆกน)และตอเนองโดยกำรจดบรกำรรวมกนระหวำงทมหมอครอบครว

และทมสหสำขำวชำชพ

3. ประสำนงำนกบทมสหสำขำวชำชพเพอจดบรกำรทเหมำะสมใหกบ

ประชำชนกลม เปำหมำย เชน ประสำนงำนกบนกกำยภำพบ�ำบดในกำรตดตำม

ดแลผ พกำรหรอผ ทจ�ำเปนตอง ฟ นฟสมรรถภำพรำงกำย ประสำนงำนกบ

นกจตวทยำในกำรตดตำมดแลผปวยจตเวช หรอผทมปญหำ ทพโภชนำกำรอำจ

ตองประสำนงำนกบนกโภชนำกำรในกำรดแลชวยเหลอเปนตนโดยกำรเยยมบำน

รวมกนระหวำงสหสำขำวชำชพกบทมหมอครอบครว

4. ประสำนงำนเพอใหเกดชองทำงในกำรใหค�ำปรกษำแกทมหมอครอบครว

กรณมขอสงสยตองกำรค�ำแนะน�ำในเรองตำงๆจำกทมสหสำขำวชำชพ

52

5. ผรบบรกำรทเกนขดควำมสำมำรถตองไดรบกำรดแลเบองตนจำกหมอ

ครอบครวและสงตออยำงรวดเรวและเหมำะสมทมหมอครอบครวควรเอออ�ำนวย

ควำมสะดวกใหแกผปวยโดยค�ำนงถงศกยภำพของผปวยและครอบครวแตละรำย

ตงแตกำรประสำนงำนกำรจดหำยำนพำหนะส�ำหรบผปวยบำงรำยเนองจำกมผ

ปวยหลำยรำยเมอไดรบกำรสงตอแลวมปญหำตดขดทเรองกำรเดนทำงเปนตน

บทบาท รพ.สต. ในการบรณาการกบภาคสวนอนๆ

1. มกำรถำยทอด และสรำงควำมเขำใจ แนวคดเกยวกบกำรด�ำเนนงำน

ทมหมอครอบครวเพอสรำงแรงสนบสนนในกำรด�ำเนนงำนจำกชมชน

2. เชญชวนกลมตำงๆใหเขำมำเปนทมงำนหมอครอบครว

3. น�ำเสนอขอมลใหชมชนไดรบทรำบสถำนกำรณภำวะสขภำพของ

ประชำชน

4. ประสำนใหทกกลม(อปท./อสม./จตอำสำ/นกบรบำล/ผน�ำชมชน)ไดเขำ

มำมสวนรวมในกำรจดท�ำแผนสขภำพ

5. มกำรประสำนงำนและรวมด�ำเนนงำนกบผมสวนเกยวของในกำรฟนฟ

สขภำพ สงเสรมสขภำพ ปองกนโรค และชวยเหลอทำงดำนสงคม เชน อบต.

อสม.จตอำสำผน�ำชมชนผน�ำทำงศำสนำและเครอขำยพฒนำสงคมและควำม

มนคงของมนษย(พม.)

6. ประสำนงำนกบองคกรปกครองสวนทองถน(อปท.)ใหเปนหนวยงำนหลก

ในเรองกำรสงตอผปวยไปยงรพ.แมขำยและรพ.ระดบจงหวดตลอดจนกำรรบผ

ปวยกลบ(บำงกรณ)

7. ประสำนงำนกบองคกรปกครองสวนทองถน(อปท.)ใหสนบสนนงบ

ประมำณในกำรด�ำเนนงำนในหลำยๆดำนเชนกำรด�ำเนนกำรเรองนกบรบำลให

เพยงพอและเหมำะสมตอกำรดแลประชำชนกลมเปำหมำยกำรจดหำงบประมำณ

ในกำรปรบปรงทอยอำศยและสงแวดลอมฯลฯ

53

บทบาทสาธารณสขอ�าเภอในการสนบสนนทมหมอครอบครว

สาธารณสขอ�าเภอมความส�าคญอยางยงในฐานะเปนผน�าของ รพ.สต.

ในพนท ดงนน สาธารณสขอ�าเภอจงควรเขาใจบทบาทหนาทตอการพฒนาทม

หมอครอบครว ซงสามารถสรปเปน รายละเอยดไดดงน

1. ชแจงและก�ำหนดผรบผดชอบงำน ก�ำหนดเปำหมำย ของกำรด�ำเนน

งำนของหมอครอบครวทกระดบ(ระดบอ�ำเภอ/ต�ำบล)

2. สรำงควำมเขำใจรวมกนระหวำงเจำหนำทของสำธำรณสขอ�ำเภอ เจำ

หนำทของโรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลและประสำนกบโรงพยำบำลในกำร

ด�ำเนนงำนของทมหมอครอบครว

3. วำงแผนเพอใหบรรลวตถประสงคของกำรด�ำเนนงำน

4. ก�ำหนดบทบำทหนำทควำมรบผดชอบของเจำหนำททกสำขำวชำชพใน

โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบลในกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครว

5. รวมก�ำหนดองคประกอบและโครงสรำงทมหมอครอบครว

6. ชแจงนโยบำยและแนวทำงกำรด�ำเนนงำนของทมหมอครอบครว แก

องคกรชมชนภำคประชำชนและผบรหำรระดบอ�ำเภอ

7. ให โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล วเครำะหขอมล สภำพปญหำ

สถำนะสขภำพของพนทเพอเตรยมควำมพรอมกำรด�ำเนนงำน

8. ให โรงพยำบำลสงเสรมสขภำพต�ำบล วเครำะหตนเอง และวเครำะห

สวนขำดตำมแนวทำงกำรด�ำเนนงำนของทมหมอครอบครวเพอขอรบกำรสนบสนน

9. จดหำและสนบสนนทรพยำกรในกำรด�ำเนนงำนทงงบประมำณบคลำกร

วสดอปกรณพฒนำศกยภำพของเจำหนำทเกยวกบกำรปฏบตงำนในบทบำทของ

ทมหมอครอบครว

54

10.ตดตำมควบคมก�ำกบและประเมนผลกำรด�ำเนนงำนตำมแผนทก�ำหนด

11.จดเวทแลกเปลยนเรยนรกำรด�ำเนนงำน

12.รำยงำนผลกำรด�ำเนนงำนทมหมอครอบครวใหทกภำคสวนทเกยวของ

ทรำบ

บทบาทอาสาสมครสาธารณสของคกรปกครองสวนทองถน

และภาคทเกยวของใน“ทมหมอครอบครว”

บทท 4

56

บทบาทอาสาสมครสาธารณสขในทมหมอครอบครว อาสาสมครสาธารณสข หรอทเราเรยกยอ ๆ วา อสม นน เปนรปแบบหนง

ของการมสวนรวมของประชาชนในการดแลสขภาพของตนเอง ครอบครว และชมชน

(Self care) โดยผานกระบวนการอบรมใหความรจากพเลยง คอ เจาหนาทสาธารณสข

และปฏบตงานดวยความเสยสละตอประชาชนในหมบาน เปนบคคลท ไดรบการคดเลอกจาก

ชาวบานในแตละกลมบานและไดรบการอบรมตามหลกสตรทกระทรวงสาธารณสขก�าหนด โดยมบทบำทหนำทส�ำคญในฐำนะผน�ำกำรเปลยนแปลงดำนพฤตกรรม

สขภำพอนำมย (Change agents) กำรสอสำรขำวสำรสำธำรณสข กำรแนะน�ำ

เผยแพรควำมรกำรวำงแผนและประสำนกจกรรมพฒนำสำธำรณสขตลอดจน

กำรใหบรกำรสำธำรณสขดำนตำงๆเชนกำรสงเสรมสขภำพกำรเฝำระวงและ

ปองกนโรคกำรชวยเหลอและรกษำพยำบำลขนตน โดยใชยำและเวชภณฑตำม

ขอบเขตทกระทรวงสำธำรณสขก�ำหนด กำรสงตอผปวยไปรบบรกำร กำรฟนฟ

สภำพ และจดกจกรรมพฒนำสขภำพภำคประชำชนในหมบำน/ทองทและชมชน

ตำมโครงกำรต�ำบลจดกำรสขภำพซงอสม.สำมำรถเปนก�ำลงเสรมภำคประชำชน

ทเขมแขงใหกบทมหมอครอบครวไดโดยมบทบำทดงน

1. ใหสขศกษำส�ำหรบเพอนบำนและชมชนอยำงใกลชดรวมทงกำรรบทรำบ

ปญหำครอบครวสงคมสงแวดลอมเพอกำรปรกษำรวมกบทมหมอครอบครวและ

แกปญหำตอไป

2. มสวนรวมในกำรวเครำะหปญหำดำนสขภำพของชมชนเพอจดท�ำแผน

สขภำพชมชน/ต�ำบลและโครงกำร เพอแกไขปญหำโดยเนนกำรสงเสรมสขภำพ

และปองกนโรคทเปนปญหำส�ำคญของชมชน/ทองถน เชน เบำหวำน ควำมดน

โลหตสงไขเลอดออก

3. ด�ำเนนกจกรรมดำนกำรสงเสรมสขภำพและปองกนโรค ตำมปฏทน

สขภำพของชมชนและตำมกลมวย ในเรอง “3อ2ส”อำหำรออกก�ำลงกำย

อำรมณสรำยำเสพตดรณรงคลดหวำนมน เคม รณรงคกำรออกก�ำลงกำย

กำรคดกรองโรคเบำหวำนควำมดนโลหตสงฯลฯ

57

4. ใหควำมรวมมอกบเครอขำยหนวยบรกำรสขภำพทมหมอครอบครวเชน

กจกรรมในรพ.สตรพช.กำรเยยมบำนและดแลผปวยตดเตยงนอนทบำน โดย

เฉพำะผสงอำยผพกำรผปวยระยะสดทำยและแจงเจำหนำทสำธำรณสขเพอสง

ตอผปวยหนกทตองกำรกำรดแลฉกเฉน

5. สอสำรขอมลระหวำงชมชนกบเจำหนำทสำธำรณสขและทองถนเพอกำร

ปรกษำสงตอหรอกำรคนหำโรคทเรวขน

6. ส�ำรวจและจดท�ำขอมลผดอยโอกำสผสงอำยผปวยตดเตยงผพกำร

และขอมลดำนสขภำพอนๆรวมกบเจำหนำทสำธำรณสข

7. ตดตำมรวบรวมและรำยงำนผลกำรด�ำเนนกจกรรมดำนสขภำพ

8. เปนแบบอยำงทดและเปนแกนน�ำสขภำพดำนกำรปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภำพเพอกำรเรยนรของคนในชมชน

บทบาทองคกรปกครองสวนทองถน (อบจ./เทศบาล/อบต.)ในทมหมอครอบครว 1. ก�ำหนดนโยบำยของทองถนใหเออตอกำรบรหำรจดกำรทมหมอครอบครว

และสนบสนนใหภำคประชำชนเขำมำมสวนรวมในกจกรรม

2. เขำรวมเปนคณะกรรมกำรทมหมอครอบครวระดบจงหวด/อ�ำเภอ/ต�ำบล

3. เขำรวมวเครำะหปญหำสขภำพชมชนจดท�ำแผนงำน/โครงกำร/กจกรรม

แกไขปญหำดวยแนวทำงของตนเอง

4. มกำรระดมทรพยำกรและภมปญญำทองถน ในกำรแกปญหำ และใช

กระบวนกำรมำตรกำรทำงสงคมเปนแรงหนน

5. สนบสนนงบประมำณโครงกำร/กจกรรมทเกดจำกแผนสขภำพต�ำบลม

กำรด�ำเนนงำนตำมโครงกำร/กจกรรมทไดวำงไวรวมทงกจกรรมสงเสรมสขภำพ

3อ.2ส.

6. สนบสนนกำรพฒนำควำมรและศกยภำพดำนสขภำพของ อสม. และ

ประชำชนอยำงตอเนอง

58

7. จดใหมกำรแลกเปลยนเรยนร สรปบทเรยน ทงในชมชนและระหวำง

ชมชนเพอตอบสนองปญหำและควำมตองกำรของประเทศ

8. สนบสนนขวญก�ำลงใจแกชมชนบคคลครอบครวอำทกำรจดมอบ

รำงวลแกบคคลครอบครวตวอยำง

บทบาททมหมอครอบครวในการสรางความรวมมอกบภาคทเกยวของ ปญหำสขภำพในปจจบนเปนปญหำทมสลบซบซอนมควำมเกยวเนองเชอม

โยงกบปญหำดำนเศรษฐกจสงคมสงแวดลอมควำมเปนอยเชนปญหำควำม

ปลอดภยในชวตและทรพยสน ปญหำทอยอำศย ปญหำกำรเขำไมถงบรกำรของ

รฐเปนตนซงปญหำเหลำนสงใหมคนดอยโอกำสกลมตำงๆอำทคนปวยเรอรง

คนพกำรคนยำกจนฯลฯไดรบผลกระทบตอกำรด�ำรงชวตเปนอยำงมำก

ดงนนในกำรแกปญหำสขภำพจงมควำมจ�ำเปนททมหมอครอบครวจะตอง

มกำรบรณำกำรกำรพฒนำคณภำพชวต ทงดำนสงคม ควำมเปนอย และกำร

สำธำรณสข โดยใหสวนรำชกำร องคกรปกครองสวนทองถน ภำคเอกชน และ

ภำคภำคประชำชนรวมกนขบเคลอนกำรดแลคณภำพชวตของประชำชนเพอให

บรรลเปำหมำยคอคณภำพชวตและสถำนะสขภำพของประชำชนดขน

กรณศกษาการดำาเนนงานของ

“ทมหมอครอบครว”

บทท 5

60

กรณศกษาท 1

“ บานใหมทมแสงสวางของสายรง”

นายสายรง(นำมสมมต)เปนคนพกำรจำกกำรทไดรบอบตเหตขบรถบรรทก

ชนกบรถกระบะเมอ13ปทแลวปจจบนอำย32ปสำยรงเปนอมพำตทอนลำง

ตงแตเอวลงมำปจจบนอำศยอยกบพอทบำนเลขท426หม8ต�ำบลสงเนนมำรดำ

เสยชวตแลวสำยรงเปนลกคนเลกมพนองแตแยกครอบครวไปแลวมพสำว1

คนทอยไมไกลกนมำกแวะมำดใหบำงเวลำพอไมอย

เมอกอนพอสำยรงไมมทอยเปนหลกแหลงรบจำงท�ำไรและเชำทท�ำไรไป

เปนรำยปไปเรอยๆเมอเอำสำยรงมำอยกล�ำบำกเจำของทดนสงสำรจงแบงทดน

ไรมนขำยให1งำนอยตอนทำยไรเพอใหสรำงบำนอยกบลกโดยเจำของทใหผอน

สงเงนไปเรอยๆจนครบ5หมนบำทบำนสำยรงอยในไรมนหำงจำกถนนของอบ

ต.ลงไปประมำณ 800 เมตร ซงทำงเขำล�ำบำกมำก ฤดฝนเขำออกล�ำบำกมำก

สภำพบำนไมถำวรเปนไมเกำมงสงกะสไมมไฟฟำใชฝนตกจะสำดเขำไปในบำน

ไดสำยรงจะนอนอยทประจ�ำไมลกไปไหนมอำกำรFootdropแกไขไมไดแลว

…………………………………………………………………………………………………….

หมอหน (นำมสมมต)เจำพนกงำนสำธำรณสขชมชนทรบผดชอบหมบำนน

มำ3ปซงมำรบแทนเจำพนกงำนสำธำรณสขทเปนผชำยทไมคอยไดเขำมำเยยม

ในชมชนหมอหนรบทรำบขอมลของสำยรงจำกอสม.ทนำนๆแวะเขำไปเยยมเพรำะ

กำรเดนทำงไปล�ำบำกและเปลยวอสม.กลวไมปลอดภย จงเขำไปเยยมบำนพบ

ปญหำของสำยรงทกลนอจจำระปสสำวะไมไดแตพอไดท�ำตำมทอสม.แนะน�ำให

เอำถงพลำสตกมำใสทอวยวะเพศและปดพลำสเตอรไวบำงวนใชยำงมดไวเพรำะ

พำสเตอรไมม สวนอจจำระกเอำผำพลำสตกรองไว แลวพอจะเปนคนมำเปลยน

วนละครงบำนสำยรงไมมไฟฟำใชอำศยขอพวงมำจำกเพอนบำนทอยหำงกน400

เมตรมไฟฟำเทำทจ�ำเปนแตตองรบภำระคำไฟฟำทงหมดแทนเจำของบำนทขอ

พวงไฟมำใชเสยคำไฟเดอนละ1,400บำทซงเปนภำระของสำยรงและพออยำง

61

มำกเพรำะอบต.ใหเบยคนพกำรของสำยรง500บำทและรำยไดผสงอำยของ

พอ700บำทซงตองน�ำไปจำยคำไฟฟำทกเดอน

หมอหนไดน�ำปญหำของสำยรงมำคยในทประชมทมงำนชมชนทมงำนทเปน

พยำบำลจงออกไปเยยมพรอมกบอสม.ซงไดพบปญหำของครอบครวนเพมเตมวำ

ดำนรำงกำยของสำยรงทพกำรทอนลำงไมมแผลกดทบ เพรำะพอและสำยรง

พยำยำมชวยขยบตวพลกตะแคงวนละ1-2ครงสำยรงพยำยำมชวยเหลอตว

เองตอนรบประทำนอำหำรโดยสำมำรถรบประทำนเองได แตไดคณคำอำหำรไม

ครบถวน ไมไดกนยำประจ�ำเพรำะไปหำหมอไมได จะกนยำตำมอำกำรทพอไปหำ

มำใหไดแตสำยรงจะมภำวะเครยดเรองคำใชจำยของครอบครวเพรำะพอกอำย

มำกแลวไมมคนหำรำยได พสำวกเอำขำวมำใหทกสปดำห สวนอำหำรกขำวเปน

หลก กบขำวไมเพยงพอบำงครงบนไมอยำกมชวตอยสงสำรพอ สวนพอกไมได

ไปหำหมอเลยเพรำะตองคอยดแลสำยรง เจบปวยกบอกลกสำวใหไปบอกอสม.

ชวยขอยำหมอมำให

ทมพยำบำลไดวำงแผนใหนกกำยภำพและนกจตวทยำออกไปเยยมดวยและ

รำยงำนCaseใหแพทยทรำบวำงแผนออกเยยมรวมกบอสม.ระยะแรกทกสปดำห

จนประเมนวำสำยรงเครยดลดลงกเยยมหำงออก2สปดำหและทกเดอนโดย

น�ำยำและอปกรณ ทจ�ำเปนไปไว ให ใช เชน ถงพลำสตกไวเกบปสสำวะผำออม

ผ ใหญ และ ตรวจรำงกำยใหพอสำยรง ไมมโรคเบำหวำนควำมดน มอำกำรซด

เลกนอย ใหค�ำแนะน�ำกำรสงเกตตวเองเมอมอำกำรผดปกต ใหรบไปหำ อสม.ท

อยใกลทสดซงอสม.ทดแลครอบครวนท�ำหนำทอยำงดจะเขำมำเยยมเกอบทก

สปดำหและน�ำปญหำไปแจงใหทมหมอประจ�ำครอบครวทรำบอยำงตอเนอง.และ

ทมหมอครอบครวกน�ำปญหำนไปคยใหกรรมกำรกองทนหลกประกนสขภำพของ

อบต.รบทรำบ นำยก อบต.ใหควำมส�ำคญลงไปเยยมบำนดวยกนกบทมหมอ

ครอบครวนำยกอบต.ไดน�ำขอมลไปขอควำมชวยเหลอจำกนำยอ�ำเภอสงเนนโดย

ใหทมหมอครอบครวชวยท�ำรำยงำนขอเทจจรงเกยวกบปญหำของครอบครวนจน

วนท 12 พฤศจกำยน 2557 ทผำนมำไมกวน เรำไปรวมเปนสกขพยำนรบมอบ

62

สญญำในกำรสรำงบำนหลงใหมใหครอบครวสำยรงมลคำ150,000บำทจำกงบ

ประมำณของ อบต. และหนวยงำนไฟฟำอ�ำเภอไดด�ำเนนกำรชวยเหลอโดยกำร

จดหำไฟฟำฟรใหกบครอบครวมลคำกวำ50,000บำทและแมบำนกงกำชำดได

น�ำเงนและอำหำรบรจำคชวยเหลอ

บำนใหมทมแสงสวำงของสำยรงหลงนจะไมเกดขนถำวนนนเรำไมเลำเรอง

นใหนำยก อบต.และกรรมกำรกองทนหลกประกนสขภำพฟงในทประชม ซงไดเหน

ภำพของชมชนในวนนนทพยำยำมทจะชวยเหลอกนและหำทำงชวยเหลอกนเมอ

เกนก�ำลงของชมชน ทมหมอครอบครวจำกกลมเวชศำสตรครอบครวและบรกำร

ปฐมภม โรงพยำบำลสงเนนมควำมภมในทไดท�ำหนำทในกำรบอกเรองรำว(ประสำน

งำน)ทเกดขนในสงคมเลกๆ ทชมชนมน�ำใจใหกนและกน ทส�ำคญเหนทมสขภำพ

ของจรงทมทกภำคสวนในชมชนไมทอดทงรวมมอกนดแลสขภำพของคนในชมชน

ไมใชมแตบคคลกรสำธำรณสขเทำนน บำนใหมทมแสงสวำงของสำยรงหลงนจะ

เปนของขวญชนส�ำคญใหกบครอบครวของสำยรงทจะท�ำใหมก�ำลงใจฝนฝำ

อปสรรคในกำรด�ำเนนชวตตอไป

63

กรณศกษาท 2

“ใครคอ Caregiver ตวจรง”

“สงอกแลว น�าตาลสงอกแลว เบอ แท แท บ ตองไปเฮดยงกนละ หอบ

กนมาแตโรงบาล”เสยงของคณมอนภรรยำของคณวเชยร(นำมสมมต)ผปวย

โรคเบำหวำนรวมกบโรควณโรคปอดบนไปพรอมกบมอของเธอปรบอนซลนแบบ

ปำกกำตำมทเภสชกรประจ�ำโรงพยำบำลสอนแลวใหเธอสำธตกำรฉดยำใหดเธอ

สำธตวธกำรฉดอนซลนและกำรจดยำวณโรคไดอยำงคลองแคลวไมมขอผดพลำด

เลยทกครงทเธอพำคณวเชยรมำรบกำรรกษำทโรงพยำบำลแตสงทท�ำใหฉนแปลก

ใจทสดวำท�ำไม ระดบน�ำตำลในเลอดของคณวเชยร ไมเคยต�ำกวำ 300mg%

เลยทงทคณมอนไดรบควำมรและรวมกนวำงแผนกำรดแลผปวยกบทมสหสำขำ

วชำชพทโรงพยำบำลทกครงกอนกลบบำน

คณวเชยรอำย40ปพกำรไมมมอและแขนทอนลำงทง2ขำงตงแตเกด

ปวยเปนโรคเบำหวำนมำหลำยปเมอ2เดอนทผำนมำคณวเชยรไขไอน�ำหนก

ลดลงจงมำรบกำรรกษำทโรงพยำบำลตระกำรพชผลตรวจพบวณโรคปอดหลง

เรมกนยำวณโรคระดบน�ำตำลในเลอดสงเกน300mg%ตลอดแพทยจงปรบ

ยำเบำหวำนเปนอนซลนแบบฉดโดยมคณมอนภรรยำของผปวยเปนคนมำเฝำ

ผปวยขณะนอนพกรกษำตวทโรงพยำบำลและพำผปวยมำรบยำตำมนดตลอดทก

ครงทมำคณวเชยรจะนงเงยบไมคอยพดมแตยมนอยๆทมมปำกมแตคณมอน

จะเปนคนใหขอมลรบยำและบนตลอดวำไมอยำกพำสำมมำโรงพยำบำลบอยๆ

เพอปรบระดบน�ำตำลในเลอดใหต�ำกวำ200mg%ตำมแผนกำรรกษำของแพทย

คณมอนจะอำงถงเหตผลทไมอยำกพำผปวยมำโรงพยำบำลวำเสยเงนคำรถ,ขำด

รำยได,ไมไดไปนำ,ผปวยดอ บอกอะไรกไมท�ำตำม น�ำตำลในเลอดเลยสง นคอ

ขอมลทฉนไดจำกผปวยและญำตขณะทมำโรงพยำบำลมนยงไมสำมำรถตอบโจทย

ในใจฉนไดวำ“ท�ำไมระดบน�ำตำลในเลอดของผปวยไมเคยต�ำกวำ200mg%

ซกท”ฉนจงตดสนใจไปเยยมผปวยทบำนฉนประสำนงำนไปทรพ.สต.ใหมเจรญ

64

ต�ำบลนำสะไม ตำมทอยของผปวย ทำง รพ.สต. ไดประสำนงำนกบ อสม.และ

ผ ใหญบำนพรอมกบลงพนทเยยมผปวยรวมกน

เมอไปถงบำนผปวย พบวำบำนผปวยเปนบำนปนชนเดยวหลงเลกๆ เขำ

อำศยอยในบำนหลงนกบภรรยำและลกอก2คนลกสำวอำย15ป,ลกชำยอำย

9ป ผปวยท�ำอำชพเปนนกดนตร ในวงดนตรคนพกำร ไปแสดงตำมงำนตำงๆ

ชวงนเขำปวยไมสำมำรถไปเลนดนตรไดจงขำดรำยไดมเพยงภรรยำทไปนำเพอ

เกบผกไปขำยทตลำดหำรำยไดเขำครอบครวเทำนน

เขำไมมมอทจะสำมำรถหยบจบอะไรไดเขำจงไมสำมำรถท�ำอำหำรและฉด

อนซลนเองได ตองรอภรรยำกลบมำจำกท�ำนำและซอกบขำวมำจำกตลำด รอ

ลกสำวกลบมำจำกโรงเรยนเพอจะมำหงขำวใหกนแตภรรยำของเขำชอบดมเหลำ

ทตลำดกอนกลบบำนท�ำใหกลบบำนไมตรงเวลำและเมำจงไมมใครฉดอนซลนให

เขำ สวนใหญแลวเขำจะอยบำนกบลกมำกกวำภรรยำ ซงลกสำวจะเปนคนจดยำ

รกษำโรควณโรคปอดใหเขำกนตำมฉลำกหนำซองยำแตวธกำรฉดอนซลนลกสำว

ฉดไมเปนเพรำะไมไดรบกำรสอนฉดยำจำกคณมอนเพรำะคณมอนไปนำตงแต

เชำกวำจะกลบบำนไดกมดค�ำลกๆกหลบหมดแลวคณมอนจงไมคอยคยกบลกๆ

หรอบำงครงกเมำเหลำพดกบลกไมรเรอง

ฉนจงเขำใจทกอยำงแลววำ ท�ำไมระดบน�ำตำลในเลอดคณวเชยร ไมเคย

ลดลงซกท เพรำะผปวยไมเคยไดรบกำรฉดอนซลนทบำนเลย คนทไดรบกำรให

ควำมรทโรงพยำบำลไมใชCaregiverหรอผดแลผปวยทบำนอยำงแทจรงขอมล

ตำงทไดรบทโรงพยำบำลไมไดถกสงตอแกCaregiverตวจรงท�ำใหผปวยอำกำร

ไมดขนทงๆทไดรบกำรวำงแผนกำรดแลผปวยรวมกนระหวำงผปวย,ญำต,ทมสห

สำขำวชำชพทโรงพยำบำล เปนอยำงดกอนกลบบำน ฉนตองวำงแผนกำรดแล

คณวเชยร ใหมฉนตองหำCaregiverตวจรงใหไดแลวใครกนละทจะเปน “

Caregiverตวจรง”ใหผปวย

65

ฉนเจำหนำทรพ.สต.ใหมเจรญผ ใหญบำนและอสม.วำงแผนกำรรกษำ

รวมกนโดยกำรจดทมอสม.ใกลบำนผปวยเปลยนกนเยยมไปผปวยทกวนและ

กำรใหควำมรขอมลตำงๆ,กำรวำงแผนกำรดแลผปวยแกลกสำวของคณวเชยร

แทนภรรยำเพรำะลกสำวคอ“Caregiverตวจรง”ในกำรดแลผปวยทบำน

หลงจำกนนน�ำตำลของคณวเชยรมคำลดลงจำก495mg%เปน370

mg%192mg%กำรสงตรวจเสมหะไมพบเชอวณโรคผลกำรถำยภำพเอกซเรย

ปอดอำกำรดขนเขำแขงแรงขนสำมำรถกลบไปเลนดนตรหำเลยงครอบครวได

เหมอนเดมจำกเรองรำวครงนท�ำใหฉนไดรบบทเรยนวำกำรหำ“Caregiver”ตว

จรงใหพบส�ำคญกวำกำรวำงแผนกำรรกษำพยำบำลทยอดเยยมเสยอก

66

กรณศกษาท 3

“ผลกระทบจากสถานการณไมสงบ

จากสามจงหวดชายแดนภาคใต”

จำกเหตกำรณควำมไมสงบทเกดขนในสำมจงหวดชำยแดนภำคใตรวมถง

4 อ�ำเภอของจงหวดสงขลำ สงผลใหมผไดรบผลกระทบเกดขนมำกมำย ทงสญ

เสยชวตสญเสยบคคลอนเปนทรกสญเสยทรพยสนสญเสยโอกำสบำงรำยสง

ผลใหเกดควำมพกำรปญหำพฤตกรรมและปญหำสขภำพจตตำมมำ

อ�ำเภอสไหงปำดเปนอ�ำเภอหนงทไดรบผลกระทบคอนขำงรนแรงมผไดรบ

ผลกระทบ251รำยมเดกก�ำพรำ102รำยมหญงหมำย79คนและมผพกำร

7รำย(ขอมลตงแตป2549-2554จำกศนยเยยวยำฟนฟสขภำพจตรพ.สไหงปำด)

หญงไทย อำย 40 ป นบถอศำสนำอสลำม เปนผไดรบผลกระทบ จำก

เหตกำรณระเบดรถยนตทหนำโรงแรมเมอรลนอ.สไหงโก-ลกเมอวนท6ตลำคม

2552ขณะเกดเหตไดเกดไฟไหมทรำนเสอผำทตวผปวยท�ำงำนอยท�ำใหผปวยโดน

ไฟคลอก70%ของรำงกำยและลกถงระดบกลำมเนอและถกน�ำตวสงรพ.สไหงโก-

ลก หลงจำกนนผปวยถกสงตวไปรกษำตวตอยงโรงพยำบำลศนยยะลำเปนระยะ

เวลำ5เดอนหลงจำกนนโรงพยำบำลศนยยะลำไดจ�ำหนำยผปวยกลบบำนแต

ยงตองมำรบกำรรกษำโดยตองท�ำแผลอยำงตอเนองทโรงพยำบำลใกลบำน(รพ.

สไหงปำด)เมอผปวยมำรบบรกำรทรพ.สไหงปำดเจำหนำทงำนอบตเหตฉกเฉน

ไดประสำนมำยงทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำด เพอด�ำเนนกำร

ดแลดำนสขภำพจต ทำงทมเยยวยำฟนฟสขภำพจต รพ.สไหงปำดไดพดคยและ

ลงเยยมบำนและประเมนภำวะสขภำพจตอยำงตอเนอง โดยจำกกำรไดลงเยยม

และพดคยแตละครง ท�ำใหไดทรำบถงปญหำและควำมตองกำรของผปวยดงตอ

ไปน

67

1. ปญหาเรองภาวะความเจบปวยของผปวย เนองจำกผปวยโดนไฟคลอก

และมเนอเยอทเกดขนใหมท�ำใหเกดกำรดงรงของผวหนงโดยเฉพำะสวนของมอ

และเทำทดงรงขนเรอยๆจนผปวยรสกเจบปวดแผลและมควำมรสกทอใจอกทง

ตองไปรบกำรรกษำอยำงตอเนองทโรงพยำบำลศนยยะลำ แตเนองจำกผปวยไม

สำมำรถนงรถทำงไกลได เพรำะมแผลเนอทบรเวณกนและบนทำย เมอนงทบ

บรเวณทมแผลท�ำใหเกดควำมเจบปวดและเกดแผลกดทบตำมมำ จงท�ำใหไมได

ไปรบกำรรกษำตำมนดของแพทยโรงพยำบำลศนยยะลำท�ำใหมอำกำรดงรงมำก

ขน กำรเคลอนไหวและกำรชวยเหลอตนเองท�ำไดนอย เนองจำกบำดแผลทเกด

ขนรวมถงกำรขบถำยในชวตประจ�ำวนไมสำมำรถนงถำยไดตำมปกตผปวยตอง

นงตดกบโถสวมเสยงตอกำรตดเชอหลำยอยำง

2. ปญหาครอบครว ผปวยสถำนภำพสมรสและมบตร2คนคนโตเพศ

ชำยอำย9ขวบคนเลกเพศหญงอำย6ขวบตวผปวยมควำมเครยดเรองสำม

เนองจำกสำมมภรรยำอกหนงคน และชวงเวลำทตนเองไดรบบำดเจบจำก

สถำนกำรณสำมไมเคยมำดแลตนเอง และหลงจำกกลบมำอยบำนสำมกไมไดมำ

ดแลตนเองอก ปลอยใหตนเองอยล�ำพงกบลก จะชวยเหลอเพยงแครบสงลกไป

โรงเรยน ใหเงนผปวยวนละ40บำทท�ำใหเกดควำมเครยดนอยใจและเสยใจ

เปนอยำงมำก

3. ปญหาเรองสทธการเยยวยา ผปวยไดรบเงนเยยวยำ เพยง 50,000

บำท หลงเกดเหตกำรณ เพยงอยำงเดยวไมไดรบเงนยงชพรำยเดอน เนองจำก

เกดปญหำในเรองของกำรยนเรองในกำรขอรบควำมชวยเหลอเนองจำกตวผปวย

ภมล�ำเนำอยทสไหงปำด แตเกดเหตทอ�ำเภอสไหงโก-ลก อกทงผปวยไดรบบำด

เจบสำหสจงตองพกรกษำตวเปนระยะเวลำนำนท�ำใหกำรด�ำเนนกำรทกอยำงเปน

ไปอยำงลำชำ

68

เมอไดขอมลทเปนปญหำจำกผ ปวย ทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต

รพ.สไหงปำดจงไดวำงแผนและท�ำกำรชวยเหลอโดยมเปำหมำยในกำรชวยเหลอ

ดงน

1)เพอชวยใหผปวยไดรบกำรรกษำอยำงตอเนอง

2)เพอใหผปวยมอำกำรดขน เพอใหผปวยสำมำรถดแลและชวยเหลอตว

เองไดมำกขน

3)เพอเสรมสรำงขวญและก�ำลงใจใหผปวยและผปวยเกดควำมตระหนก

ในคณคำของตวเอง

4)เพอใหผปวยไดรบสทธประโยชนทพงไดอยำงครอบคลมเมอทรำบปญหำ

และก�ำหนดเปำหมำยในกำรดแลผปวยไดแลว จงด�ำเนนกำรชวยเหลอเยยวยำ

จตใจผปวยโดยมแนวทำงดงน

1. สรำงสมพนธภำพ เพอใหผปวยเกดควำมไววำงใจ และสรำงควำม

สมพนธทดใหเกดขน

2.ประเมนผปวยอยำงครอบคลมทงทำงดำนรำงกำยจตใจและสงคม

•ประเมนและสอบถำมควำมตองกำรอยำงเรงดวนดำนรำงกำยและจตใจ

•ประเมนสภำพจตใจโดยกำรประเมนวำผปวยอยในอำรมณอยำงไร

•ประเมนควำมตองกำรทำงสงคมประสำนญำตผ ใกลชดแหลงชวยเหลอ

3.เสรมทกษะดำนกำรจดกำรปญหำและลดควำมเจบปวดทำงใจ

4. ใหสขภำพจตศกษำและขอมลทจ�ำเปนแกผปวย เพอชวยใหผปวย

สำมำรถด�ำรงชวตอยำงปกตโดยเรว

69

การใหความชวยเหลอ 1. พดคยสรางสมพนธภาพเพอใหผปวยไดระบำยควำมรสกและชวยให

ผปวยเกดควำมเขำใจควำมรสกของตนเองมำกขน

2. ฝกเทคนคการผอนคลายความเครยด ไดแก กำรฝกกำรหำยใจกำร

สมผสเพอกำรผอนคลำย

3. ประสานงานงานเยยวยาฟนฟสขภาพจตโรงพยำบำลศนยยะลำเพอ

ขอขอมลและรำยละเอยดของผปวยในครำวทผปวยพกรกษำตวอยทโรงพยำบำล

ศนยยะลำและใหประสำนหนวยงำนทเกยวของกบผปวยเพอใหผปวยไปรบกำร

รกษำตอ

4. ขออนมตใชรถราชการ(รถโรงพยำบำล)ในกำรรบสงผปวยไปรกษำ

ทโรงพยำบำลศนยยะลำโดยเรมไปในตงแตวนท9กนยำยน2553–13มกรำคม

2554โดยมเจำหนำท(นกจตวทยำ)พรอมพนกงำนขบรถยนตของโรงพยำบำล

น�ำผปวยไปยงโรงพยำบำลศนยยะลำกำรรกษำพยำบำลทผไดรบจำกโรงพยำบำล

ศนยยะลำคอกำรท�ำLaserและกำรท�ำกจกรรมบ�ำบดเพอชวยใหเนอเยอเรยบ

เสมอกนและกระตนกำรท�ำงำนของกลำมเนอชวยใหกำรเคลอนไหวดขนปจจบน

ทำงโรงพยำบำลศนยยะลำไดสงตอผปวยไปรกษำยงโรงพยำบำลสงขลำนครนทร

อ�ำเภอหำดใหญ จงหวดสงขลำ ทมเยยวยำและฟนฟสขภำพจต โรงพยำบำล

สไหงปำดไดขออนมตใชรถรำชกำรในกำรรบสงผปวยเพออ�ำนวยควำมสะดวก

แกผปวย ในกำรไปรบกำรรกษำจนกวำผปวยจะมอำกำรดขน และสำมำรถชวย

เหลอตนเองไดมำกขน

70

5. เยยมบานผปวยโดยทมสหสาขาวชาชพ(พยำบำลนกจตวทยำนก

กำยภำพพฒนำสงคมเจำหนำทปกครองอสม.แกนน�ำชมชน)ทก1เดอนเพอ

ประเมนภำวะสขภำพจตโดยใชเครองมอทำงสขภำพจต เชน แบบประเมน

ควำมเครยด แบบประเมนภำวะซมเศรำและกำรฆำตวตำย แบบประเมนภำวะ

PTSDและประเมนสขภำพกำยรวมถงกำรดแลตนเองรวมถงสงแวดลอมของผ

ปวยและใหก�ำลงใจผปวย

6. ประสานงานการเงนของโรงพยาบาลเพอท�ำเรองขอเบกคำพำหนะใน

กำรรกษำตวตอเนองใหแกผปวยกรณไดรบบำดเจบจำกสถำนกำรณ

7. ประสานงานกายภาพบ�าบด และงานผพการรวมประเมนและใหกำร

ดแลผปวยรวมกน โดยงำนกำยภำพบ�ำบด เนนกำรดแลเรองกำรเคลอนไหวของ

ผปวยกำรชวยเหลอตนเองงำนผพกำรดแลเรองสทธผพกำรบตรรบรองควำม

พกำร

8. ประสานงาน ศนยประสำนงำนวชำกำรใหควำมชวยเหลอผไดรบผล

กระทบจำกเหตกำรณควำมไมสงบจงหวดชำยแดนภำคใตมหำวทยำลยนรำธวำส

รำชนครนทร(ศวชต.มนร.)ซงเปนองคกรอสระเพอใหเขำมำมสวนรวมในกำร

ดแลผปวยโดยทำงศวชต.มนร.ไดมอบเกำอนงถำยสำมขำเพรำะผปวยไมสำมำรถ

นงถำยบนโถสวมปกตเนองจำกมแผลดงรงจงท�ำใหยำกแกกำรขบถำยอกทงเปน

ผประสำนงำนไปยงหนวยงำนตำงๆเพอชวยใหผปวยไดรบกำรดแลอยำงรวดเรว

มำกขน

9. ใหการปรกษาในเรองปญหาครอบครว โดยใหผปวยไดตระหนกถง

คณคำในตวเองและดงศกยภำพของผปวยออกมำ ใหนกถงก�ำลงใจทส�ำคญท

ตนเองมอยนนคอลก เพรำะท�ำใหผปวยมก�ำลงใจในกำรใชชวตมำกขน ทงนทำง

ทมรวมใหก�ำลงใจแกผปวย

71

10. ประสานงานเยยวยาอ�าเภอและงานเยยวยาจงหวดเพอตดตำมเรอง

สทธประโยชนทควรไดแกผปวย

11. ประสานงานผปวยนอก เพอใหผปวยมำท�ำจตอำสำ

12. ตดตามอยางตอเนองโดยการเยยมบานโทรศพทตดตำมและใหอสม.

ทอยใกลบำนดแลผปวยรวมกน

จากการด�าเนนงานดงกลาวผลลพธท ได คอ 1. ผปวยไดระบำยควำมรสกทตนเองมอยใหทำงทมเยยวยำฟงและคลำย

ควำมเครยดลง

2. ผปวยมเทคนคในกำรดแลตนเองเมอมเรองเครยดได และใชหลก

ศำสนำเขำมำชวยในกำรดแลสขภำพจตตนเอง

3. ผ ปวยไดรบกำรรกษำอยำงตอเนอง โดยใชรถโรงพยำบำลพรอม

เจำหนำท(นกจตวทยำ)และพนกงำนขบรถน�ำผปวยไปรกษำโดยกำรท�ำเลเซอร

และท�ำกจกรรมบ�ำบดทงนไดพบแพทยเฉพำะทำงทโรงพยำบำลศนยยะลำปจจบน

ผปวยสำมำรถเดนไดคลองขนเดนในระยะทำงไกลไดมำกขน

4. ผปวยไดรบเงนชวยเหลอจำกโรงพยำบำลเปนคำพำหนะในกำรรกษำตว

ตอเนองกรณบำดเจบสำหสเปนจ�ำนวน5,000บำท(กรณบำดเจบสำหส)และ

อยระหวำงกำรด�ำเนนกำรขออนมตเพมเตมอก5,000บำทเนองจำกผปวยมควำม

พกำรรวมดวย

5. ผปวยไดรบกำรดแลแบบสหวชำชพซงประกอบไปดวยแพทยพยำบำล

วชำชพนกจตวทยำนกกำยภำพบ�ำบดนกวชำกำรสำธำรณสขท�ำใหผปวยไดรบ

ขวญและก�ำลงใจทงนผปวยไดรบบรกำรทกระบบจำกโรงพยำบำล

72

6. ผปวยไดรบเกำอนงถำยสำมขำจำกศวชต.มนร. ซงเปนองคกรอสระท

เป นผ สนบสนนกำรใหกำรชวยเหลอแกทมเยยวยำและฟ นฟสขภำพจต

รพ.สไหงปำด และตวผปวยเองดวย โดยมสวนรวมในกำรประสำนกบหนวยงำน

ภำครฐหลำยแหง ท�ำใหผปวยไดรบกำรชวยเหลออยำงรวดเรวมำกขน และจำก

กำรมอบเกำอนงถำยสำมขำใหแกผปวย ท�ำใหสำมำรถชวยใหผปวยเกดควำม

สะดวกในกำรขบถำยและลดกำรตดเชอจำกจำกสมผสกบโถสวมปกตโดยตรง

7.ผปวยมก�ำลงใจในกำรดแลตนเองมำกขนสำมำรถบอกเลำเรองรำวของ

ตนเองใหผอนทรำบและใหน�ำเอำเรองรำวของตนเองเปนวทยำทำนแกบคคลอน

ได

8.ผปวยไดรบสทธไดรบเงนเยยวยำจำกกยต.จ�ำนวน200,000บำทและ

จำกกระทรวงยตธรรม50,000บำทและกระทรวงศกษำธกำรไดมอบทนกำรศกษำ

ใหแกบตรทงสองคนจนจบระดบปรญญำตร และอยระหวำงกำรด�ำเนนกำรขอให

ไดรบเงนยงชพรำยเดอนเดอนละ4,500บำท

สงท ไดจากการดแลผปวย 1. ผปวยรำยนมปญหำทงทำงดำนรำงกำยและจตใจ ซงมำกมำยกวำคน

ปกตมำกมำยนก แตผปวยสำมำรถมวธกำรในกำรดแลตนเอง ผปวยใชปญหำท

ตนเองไดรบมำเปนแรงผลกดนใหตนเองมควำมเขมแขงทำงทำงดำนรำงกำยและ

จตใจทจะกำวผำนอปสรรคไปไดดวยด

2. ผปวยมจตอำสำในกำรดแลผอนทงทตนเองมควำมผดปกตทำงรำงกำย

โดยสำมำรถบอกเลำเรองรำวทตนเองประสบและแนวทำงกำรแกไขปญหำใหผอน

ไดทรำบ โดยไมปดบง เพอชวยใหบคคลทไดฟงหรอรบร เกดกำรก�ำลงใจและ

สำมำรถยนหยดสไดดวยตนเองเหมอนเชนตนเอง

3. ควำมเขมแขงทำงจตใจของผปวยควำมใสใจของชมชนหนวยงำนภำค

รฐเอกชนท�ำใหผปวยเกดกำรฟนตวและสำมำรถกลบมำอยในสงคมอกครง

73

กรณศกษาท 4 “ทมโอบอม”

“โอบอม”เปนชอทมอำสำสมครกลมหนงของอ�ำเภอแกงคอยจงหวดสระบร

ทเขำมำชวยเหลอดแลผสงอำยผปวยผพกำรรวมทงผทดอยโอกำสในชมชนเดม

ทกำรดแลภำวะกำรเจบปวยของประชำชนในพนทจะเปนบทบำทหนำทของเจำ

หนำทและบคคลำกรดำนสำธำรณสข ซงทำงโรงพยำบำลแกงคอย ไดมกำรรวม

มอกบส�ำนกงำนสำธำรณสขอ�ำเภอแกงคอยในกำรออกใหบรกำรดแลผปวยผสง

อำยและผพกำรในพนทมำอยำงตอเนองแตในขณะทไดด�ำเนนกำรมำระยะหนง

พบวำผปวยผพกำรเหลำนมจ�ำนวนมำกยงไดมกำรลงพนทมำกเทำใดกจะพบผ

ปวยผพกำรตลอดจนผดอยโอกำสมำกยงขนในปพ.ศ.2553ทำงคณะกรรมกำร

คปสอ.ม.แกงคอย จงไดขอควำมรวมมอกบชมชน ทองถนในกำรส�ำรวจจ�ำนวนผ

สงอำยผปวยผพกำรและผดอยโอกำสในสงคมอยำงครอบคลมทกพนทเพอ

รวมมอวำงแผนและหำแนวทำงในกำรชวยเหลอบคคลเหลำนจำกกำรส�ำรวจเบอง

ตนพบวำผสงอำยผพกำรผปวยผดอยโอกำสจ�ำนวน1,684รำยในจ�ำนวนนเปน

ผทตองกำรควำมชวยเหลอทงดำนเศรษฐกจดำนกำรเจบปวยดำนอำชพและ

ดำนขำดทพงพง มจ�ำนวนมำกถง 212 คน แมวำทำงทมสขภำพจะไดมกำรจด

บรกำรชวยเหลอบคคลเหลำนแลวกตำม แตยงไมสำมำรถทจะใหบรกำรไดอยำง

ทวถงปญหำดงกลำวจงน�ำมำสแนวคดในกำรพฒนำระบบกำรดแลผสงอำยผปวย

ผพกำรและผดอยโอกำสโดยกำรใหคนในชมชนเขำมำมสวนรวมในกำรดแลสข

ภำวะของคนในชมชนตนเองโดยใชหลกแนวคดชมชนไมทอดทงกน

74

วตถประสงค 1. เพอใหผปวย ผพกำร และประชำชนผดอยโอกำสไดรบกำรดแล/ชวย

เหลออยำงทวถง

2. เพอใหเกดอำสำสมครในชมชน ทจะชวยเหลอผปวย ผพกำร และผ

ดอยโอกำส

3. เพอให เกดควำมร วมมอของภำคเครอข ำยในกำรดแลสขภำพ

ประชำชนในชมชน

กลวธการด�าเนนงาน จำกกำรด�ำเนนกำร เรมแรกได ใหเจำหนำท รพ.สต.ทง 19 แหง เฟนหำ

อำสำสมครทมใจอยำกชวยเหลอคนในชมชนเขำมำอบรมเบองตนแหงละ2คน

ไดจตอำสำรวม38คนในระหวำงกำรท�ำงำนไดมจตอำสำบำงรำยขอลำออกบำง

ดวยเหตผลสวนตว และมเขำมำใหมบำง ตำมค�ำชกชวนของเพอนอำสำดวยกน

และมสมำชกจ�ำนวนมำกทคงอยกบทมโอบอมมำนำนโดยใหเหตผลวำเหนคนทกข

ยำกแลวไดเขำมำชวยเหลอเหมอนตนเองไดท�ำบญตลอดระยะเวลำ4ป(ตงแต

ป2553–ปจจบน)แหงกำรท�ำงำนชวยเหลอเพอนมนษยท�ำใหมสมำชกโอบอม

ของอ�ำเภอแกงคอยจ�ำนวนทงหมด237คนซงครอบคลมพนททกต�ำบลของอ�ำเภอ

แกงคอย

75

76

สงสนบสนนตอการท�างาน เครอขำยสขภำพอ�ำเภอแกงคอยไดมกำรสนบสนนกำรท�ำงำนของทมโอบ

อมลงสผสงอำยผปวยผพกำรและผดอยโอกำสในเรองอปกรณทำงกำรแพทย

เครองดดเสมหะเครองผลตออกซเจนเตยงทนอนลมรถเขนกำยอปกรณตำงๆ

รวมทงกำรปรบสภำพทอยอำศยใหเหมำะสมกบผพกำร กำรจดหำแหลงอำชพ

นอกจำกนยงมกองทนพฒนำคณภำพชวตอ�ำเภอแกงคอยรวมสนบสนนถงยงชพ

วสด-อปกรณกอสรำงส�ำหรบปรบปรงบำนอำหำรและน�ำดมแกผดอยโอกำสเหลำ

นน

ในสวนทมโอบอมทำงเครอขำยสขภำพอ�ำเภอแกงคอยไดสนบสนนควำมร

ทำงดำนวชำกำร และกำรจดกจกรรมตำงๆทเปนกำรฟ นฟและแลกเปลยน

ประสบกำรณกำรท�ำงำน ทงยงคอยเปนพเลยงใหค�ำปรกษำและใหก�ำลงใจแก

สมำชกทมโอบอม ในกำรปฏบตงำนอยำงตอเนอง เพอใหสมำชกเกดควำมรสก

เหมอนเปนทมสขภำพเดยวกน

ผลลพธจากการด�าเนนงาน ผสงอำยผปวยผพกำรผดอยโอกำสในพนทอ�ำเภอแกงคอยไดรบกำรดแล

จำกทมโอบอมและทมสขภำพอ�ำเภอแกงคอย

ผดอยโอกำสในชมชนไดรบกำรชวยเหลอใหมคณภำพชวตทด นอกจำก

ปญหำดำนสขภำพ แลวยงไดรบกำรชวยเหลอจำกหนวยงำนภำครฐ ภำคเอกชน

และชมชนในทองถนในดำนกำรประกอบอำชพกำรปรบปรงสภำพทอยอำศยตลอด

จนควำมเปนอยทดขน

77

ความภาคภมใจ กำรดแลผสงอำยผปวยผพกำรและผดอยโอกำสเปนกำรสรำงโอกำสท

ท�ำใหเกดกำรท�ำงำนชวยเหลอสงคมรวมกนระหวำงเจำหนำทกบประชำชนในพนท

ท�ำใหเกดกระบวนกำรเรยนร ในกำรแกไขปญหำในชมชน

• มกำรขยำยผลจำกจ�ำนวนสมำชกทมโอบอมทเพมขนครอบคลมทก

ต�ำบล

• ประชำชนมจตศรทธำชวยเหลอและบรจำคสงของและงบประมำณใน

กำรด�ำเนนงำน

• ชมชน/องคกรทองถน สนบสนนบคลำกรและยำนพำหนะในกำรออก

ดแลคนในพนท

• ภำคเอกชนสนบสนนงบประมำณในกำรด�ำเนนงำน

ส�ำหรบควำมภำคภมใจของสมำชกทมโอบอม คอ “ การชวยเหลอผอน

โดยไมหวงผลตอบแทน ”

78

กรณศกษาท 5 “รปแบบการดแลระยะยาว (Long term care) อ�าเภอล�าสนธ (Family care team : Lamsonthi model)”

เปาหมายและวตถประสงค เพอใหทมหมอครอบครวชวยเหลอเยยวยำพฒนำคณภำพชวตและเพม

สถำนะสขภำพของผทอยในภำวะพงพงทงผสงอำยและไมใชผสงอำยโดยมทมหมอ

ครอบครวทใหกำรดแลทบำนทงในดำนสขภำพ ดำนกจวตรประจ�ำวนและบรกำร

ชวยเหลอดำนสงคมโดยกำรสนบสนนซงกนและกนระหวำงผปวยครอบครวและ

ทมหมอครอบครวของอ�ำเภอล�ำสนธ

กลมเปาหมาย กลมเปำหมำยหลกของระบบกำรดแลระยะยำวจะดแลผทอยในภำวะพงพง

ครอบคลมทกพนทในอ�ำเภอล�ำสนธ โดยมผมภำวะพงพงจ�ำนวน 343 คน จำก

ประชำกรของอ�ำเภอ26,287คนโดยในจ�ำนวนนแยกเปนผสงอำยทอำยเกนกวำ

60ปจ�ำนวน2,169คนโดยมผมภำวะพงพงในอ�ำเภอทงสน343คนเปนผสง

อำย 167คนนอกจำกนนระบบดแลระยะยำวยงครอบคลมไปถงผทอยในภำวะ

เปรำะบำงชวยเหลอตนเองไดนอยอยำงเชนกลมผปวยระยะสดทำย กลมผปวย

จตเวชและเดกพเศษอกดวย โดยใชเกณฑกำรประเมนควำมสำมำรถในกำร

ประกอบกจวตรประจ�ำวนดวยดชนบำรเธอเอดแอล(BarthelADLIndex)ซงม

ขอค�ำถำมทงหมด10ขอแตละขอจ�ำแนกคะแนนเปน0-2คะแนนและคะแนน

เตม20คะแนนดงน

79

กลมท 1 (กลมตดสงคม)สำมำรถพงตนเองไดชวยเหลอผอนชมชนและ

สงคมไดมผลรวมคะแนนADLตงแต12คะแนนขนไป

กลมท 2 (กลมตดบาน)สำมำรถดแลตวเองไดบำงมผลรวมคะแนนADL

อยในชวง5-11คะแนน

กลมท 3 (กลมตดเตยง)ไมสำมำรถพงตนเองไดพกำรหรอทพพลภำพ

มผลรวมคะแนนADLอยในชวง0–4คะแนน

ตารางท 1 จ�านวนผทมภาวะพงพงของ อ�าเภอล�าสนธ

ประเภท

จ�านวนผทมภาวะพงพง

รวมผสงอาย (อาย 60 ป ขน

ไป)

ไมใชผสง

อาย

ระดบ1ตดสงคม(Mild) 99 142 241

ระดบ2ตดบำน

(Moderate)

44 21 65

ระดบ3ตดเตยง(Severe) 24 13 37

รวม 167 176 343

ทมำ:(สกลพำณชย,etal.,2556)ค�ำนวณจำกขอมลกำรส�ำรวจผมภำวะ

พงพงปงบประมำณ2556โดยนกบรบำล

80

โครงสรางทมหมอครอบครวในการดแลระยะยาวผอยใน

ภาวะพงพง ปจจบนกำรอภบำลบรกำรดแลระยะยำวของอ�ำเภอล�ำสนธ ประกอบดวยกำร

บรณำกำรหนวยงำนทเกยวของในสระดบไดแกคณะกรรมกำรจดบรกำรดแลระยะ

ยำวระดบอ�ำเภอคณะท�ำงำนประสำนงำนดแลระยะยำวระดบอ�ำเภอคณะท�ำงำน

ปฏบตกำรระดบต�ำบล และ ระดบครวเรอนโดยมคณะท�ำงำนประสำนงำนดแล

ระยะยำวระดบอ�ำเภอเปนผประสำนงำนและเชอมโยงกำรท�ำงำนในทกระดบตำงๆ

เขำหำกนแสดงดงแผนภมขำงลำง

81

1. คณะกรรมการ LTC ระดบอ�าเภอ

คณะกรรมกำรLTCระดบอ�ำเภอมนำยอ�ำเภอล�ำสนธเปนประธำนนำยก

องคกำรบรหำรสวนต�ำบล และปลดองคกำรบรหำรสวนต�ำบลทกต�ำบลในอ�ำเภอ

ล�ำสนธเปนกรรมกำร โดยมผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลล�ำสนธเปนกรรมกำรและ

เลขำนกำรมหนำทก�ำหนดนโยบำยวำงแผนก�ำหนดทศทำงวำงกรอบกำรบรณ

กำรระหวำงหนวยงำนสำธำรณสขและองคกรปกครองสวนทองถนและสนบสนน

งบประมำณและก�ำลงคนเพอใหเกดระบบกำรดแลระยะยำวในอ�ำเภอล�ำสนธ

1.1บรกำรระยะยำวดำนสขภำพด�ำเนนกำรโดยหนวยงำนสำธำรณสขซง

ประกอบดวยโรงพยำบำลล�ำสนธ ส�ำนกงำนสำธำรณสขอ�ำเภอและ รพ.สต.ใน

อ�ำเภอล�ำสนธ

1.2 บรกำรระยะยำวดำนสงคม ด�ำเนนกำรโดยองคกำรบรหำรสวนต�ำบล

ทกแหงในอ�ำเภอล�ำสนธมหนำทจดบรกำรสวสดกำรสงคมโดยจำงนกบรบำล

ชมชนประจ�ำหมบำน(Formalcaregiver)เพอใหกำรชวยเหลอผตองกำรบรกำร

ระยะยำวและกำรชวยเหลอทเปนสวสดกำรสงคมอนเชนคำครองชพกำรดแล

ปจจยสทจ�ำเปนเชนกำรปรบสภำพทอยอำศยสงแวดลอมรวมถงกำรสรำงอำชพ

เปนตน

82

2. คณะท�างานประสานงานดแลระยะยาวระดบอ�าเภอ : Long term

carecoordinator(LTCc)ประกอบดวยบคลำกรของสหวชำชพของโรงพยำบำล

ล�ำสนธโดยมผอ�ำนวยกำรโรงพยำบำลเปนหวหนำทมสมำชกในทมประกอบดวย

พยำบำลนกกำยภำพบ�ำบดนกจตวทยำนกโภชนำกำรชำงปรบสภำพบำนและ

คนขบรถโดยมหนำท

2.1 เลขำนกำรกจใหกบคณะกรรมกำรLTCระดบอ�ำเภอ

2.2 กำรวเครำะหสงเครำะหสำรสนเทศเพอกำรบรหำรกำรบรกำรระยะยำว

เชนกำรวเครำะหก�ำลงคนและภำระงำนกำรรวบรวมและวเครำะหขอมลเปนตน

2.3 กำรพฒนำมำตรฐำนกำรท�ำงำนเชนกำรวำงแนวปฏบตกำรอบรมทำง

วชำกำร

2.4 กำรพฒนำวธกำรวำงแผนดแลผปวยรำยบคคล

2.5 ประสำนงำนและสนบสนนกำรท�ำงำนของหนวยปฏบตกำรระดบต�ำบล

และกำรประสำนงำนกบหนวยงำนภำยนอก

83

3. หนวยปฏบตการระดบต�าบล : Community long term care team

(CLT)

มหนำทประสำนงำนสถำนพยำบำลและองคกรปกครองสวนทองถนเพอ

ก�ำหนดแผนกำรดแลระยะยำวส�ำหรบผทพงพงรำยบคคล(Individuallongterm

careprogram:ILP)ในกำรดแลผทพงพงแตละคนรวมถงกำรก�ำกบและตดตำม

กำรดผทอยในภำวะพงพง ทงนแตละหนวยในระดบต�ำบล ประกอบดวย Case

managerซงเปนพยำบำลวชำชพประจ�ำสถำนพยำบำลปฐมภม(PCU)เชนรพ.สต.

หรอหนวยปฐมภมของโรงพยำบำลชมชนและหมอประจ�ำครอบครวทเปนเจำของ

ครอบครวหลกรวมกบเจำหนำทและอำสำสมคร4กลมคอทมบรกำรสขภำพ

(Communityhealthcare)ทมชวยเหลอกจวตรประจ�ำวน(Dailyactivitycare)

ทมบรกำรสวสดกำรสงคม (Social delivery service) และ อำสำสมครอน

(Volunteer)ทมปฏบตกำรในระดบต�ำบล(CLT)ประกอบไปดวยทมยอยแบงตำม

บทบำทหนำทดงน

หมอประจ�าครอบครว :มหนำทเปนเจำของครอบครวหลกท�ำหนำทดแลผ

ปวยแบบองครวมและ ประสำนงำนกบทมอนๆจนดแลผปวยใหมสขภำพและ

คณภำพชวตทดขน

ผจดการบรการ (Case manager) :มหนำทวำงแผนก�ำหนดกำรใหบรกำร

แกผทตองพงพงก�ำหนดบทบำทหนำทของบคลำกรในทมงำนมอบหมำยงำนแก

ทมงำนรวมทงคนในครอบครว ก�ำกบตดตำมทกๆสปดำห วเครำะหปญหำและ

ผลลพธของกำรดแลโดยประสำนงำนกบหมอประจ�ำครอบครวอยำงใกลชด

84

ทมบรการสขภาพชมชน (Community health care) :ประกอบไปดวย

เจำหนำทประจ�ำPCUและสหสำขำวชำชพจำกLTCcประจ�ำต�ำบลนนๆไดแกนก

กำยภำพประจ�ำต�ำบลนกจตวทยำนกกจกรรมบ�ำบดนกโภชนำกำรนำยชำงปรบ

สภำพบำนเปนตนมหนำทใหบรกำรสขภำพและสนบสนนใหบคคลในครวเรอน

ชวยเหลอปญหำสขภำพของผพงพงในครอบครว

ทมบรการดแลกจวตรประจ�าวน (Daily activity care) :ประกอบไปดวย

นกบรบำลชมชนประจ�ำหมบำนทถกจำงโดยอบต.และจดอบรมหลกสตรนกบรบำล

โดยโรงพยำบำลล�ำสนธโดยนกบรบำลมหนำทใหกำรบรบำลและดแลกจวตรประจ�ำ

วนรวมทงใหกำรชวยเหลอและประคบประคองในดำนตำงๆเชนกำรช�ำระรำงกำย

กำรแตงตว กำรปอนอำหำร กำรใหก�ำลงใจและรวมถงกำรประคบประคองญำต

(Respitecare)เปนตน

ทมบรการสวสดการสงคม (Social delivery service) :หนวยงำนหลก

คออบต.ทกๆต�ำบลมหนำทใหกำรชวยเหลอเชงสงคมตำงๆเชนกำรปรบสภำพ

แวดลอมชวยเหลอคำครองชพปจจยสตำงๆเปนตน

ทมอาสาสมครอน (Volunteer)เชนก�ำนนผ ใหญบำนอสมชำวบำนซง

มบทบำทเปนทมเสรมแบบจตอำสำในเรองอนๆตำมวฒนธรรมแบบคนล�ำสนธไม

ทอดทงกน

4. ระดบครวเรอน

ซงเปนแกนหลกของระบบบรกำรระยะยำวของอ�ำเภอล�ำสนธ ประกอบไป

ดวยสมำชกในครอบครวของผทตองกำรพงพงรวมถงญำตและเพอนบำน

85

กระบวนการประสานการบรณาการ ปจจบนทมหมอครอบครวอ�ำเภอล�ำสนธใหบรกำรดแลระยะยำวครอบคลม

ผ ทมภำวะพงพงทกคน ซงประมำณครงหนงเปนผ สงอำยโดยมหมอประจ�ำ

ครอบครวซงเปนเจำหนำทสำธำรณสขเปนเจำของครอบครวหลกและท�ำงำนบรณำ

กำรกบทมอนๆโดยรปแบบกำรดแลของล�ำสนธสำมำรถสรปไดดงนคอ

86

1. เนนการออกแบบการดแลทบานและชมชน เนองจำกผทอยในภำวะ

พงพงสวนใหญจะอำศยอยกบครอบครวทบำนและกำรเคลอนยำยเปนไปดวยควำม

ยำกล�ำบำกโดยมกำรประสำนงำนอยำงใกลชดกบโรงพยำบำลในบำงกรณทจ�ำเปน

ตองไดรบกำรดแลทโรงพยำบำลโดยทกหนวยงำนทเกยวของตองรบรและท�ำงำน

สอดคลองไปในทศทำงเดยวกน

2. มการดแลทงในสวนของดานสขภาพและดานสงคมควบคกนไปอยำง

แยกกนไมไดรวมถงระบบทออกแบบตองกำวขำมกำรดแลเฉพำะดำนไปสกำรดแล

ชวตทงชวต(Holisticcare)

3. เสรมพลงกนในการดแลทง Family care health careและsocial

careเนองจำกคนในครอบครวเปนบคคลหลกทอำศยอยกบผทอยในภำวะพงพง

จ�ำเปนตองมกำรชวยสนบสนนอยำงเหมำะสมใหครอบครวสำมำรถท�ำหนำทได

อยำงดทสด

4. ภายใตหลกการและการออกแบบระบบหลกจ�ำเปนตองมกำรออกแบบ

รำยละเอยดในกำรดแลในแตละครอบครวตำมสภำพและบรบทของผทอยในภำวะ

พงพงและบรบทของครอบครวนนๆซงตองอำศยกำรดแลอยำงรอบดำน ควำม

ละเอยดออนกำรมองแบบองครวมและใสใจในมตของควำมทกขสขในชวต

5. การดแลระยะยาวจ�าเปนตองดแลบคคลในครอบครวรวมไปดวยกบ

กำรดแลผทอยในภำวะพงพงเพรำะกำรดแลครอบครวรวมไปดวยเปนหลกประกน

ของกำรดแลระยะยำวอยำงยงยน

6. เปนการท�างานภายใตแนวคดของทมหมอประจ�ำครอบครวและม

เจำของครอบครวชดเจน

87

อยำงไรกตำม ระบบบรณำกำรกำรดแลระยะยำวของอ�ำเภอล�ำสนธใน

ปจจบนซงมเพยงกำรดแลทบำนและชมชนยงไมสำมำรถดแลผทอยในภำวะพงพง

ทไมมญำตซงตองมกำรพฒนำตอยอดตอไปในอนำคต โดยตองมงบประมำณ

สนบสนนเพมเตม

กระบวนการบรณาการ (Process of care co-ordination)

88

89

การขนทะเบยนดแลระยะยาว กำรรบผทอยในภำวะพงพงเขำสระบบกำรดแลระยะยำวแบงออกเปน2ชอง

ทำงไดแกผำนทำงโรงพยำบำลและผำนทำงชมชนโดยจะมLTCcเปนผรบแจง

ประเมนสภำพสขภำพและลงทะเบยนเขำสระบกำรดแลระยะยำวเพอวำงแผนกำร

ดแลตอไปในสวนของโรงพยำบำลนนแผนกตำงๆทใหบรกำรผปวยเมอมcaseท

เขำเกณฑกจะแจงไปยงLTCcโดยตรงซงสวนใหญจะผำนทำงแผนกผปวยในเปน

หลก LTCc จะท�ำหนำทประเมนและตดสนใจลงทะเบยนผปวย เขำสระบบดแล

ระยะยำวจำกนนจะท�ำDischargeplanรวมกบแผนกผปวยในรวมถงกำรประเมน

สภำพบำนตงแตตอนทผปวยยงรบกำรรกษำในโรงพยำบำล ส�ำหรบชองทำงจำก

ชมชนนนสำมำรถแจงมำยงLTCcไดหลำกหลำยชองทำงเชนจำกรพ.สต.เจำของ

ต�ำบลจำกนกบรบำลจำกอบต.รวมถงจำกญำตและประชำชนทวไป

90

การวางแผนการดแลและประสานงาน (Planning and coordination) หลงจำกทไดรบกำรลงทะเบยนแลว LTCc จะท�ำหนำทประเมนและวำง

แนวทำงในกำรดแลอยำงรอบดำนและสงขอมลไปยงCasemanagerในระดบ

ต�ำบลCasemanager จะท�ำหนำทประชมรวมกบCLTต�ำบลนนๆ เพอจดท�ำ

Individuallongtermcareprogram(ILP)มอบหมำยหมอประจ�ำครอบครวหลก

และมอบหมำยหนำทของแตละภำคสวนsectorเพอรวมดแลผปวยตอไป

การจดบรบาล (Service and process) CLTประจ�ำต�ำบลนนๆจะใหกำรดแลตำมแผนปฏบตกำรโดยมหมอประจ�ำ

ครอบครวทไดรบมอบหมำยเปนผ ดแลในภำพรวมตำมแนวทำงของFamily

medicineถำมขอตดขดหรอปญหำในระหวำงกำรดแลหมอประจ�ำครอบครวจะท�ำ

หนำทประสำนงำนกบCasemanagerเพอแกปญหำตอไป

91

การก�ากบตามตดตาม (Monitoring & Meeting) Casemanagerจะท�ำหนำทนดประชมเพอก�ำกบตดตำมพฒนำกระบวนกำร

รวมถงกำรวเครำะห(Analysis)และสงตอขอมลไปยงLTCcสปดำหละหนงครง

บทบาทหนาทของทมสหวชาชพในการดแลระยะยาว 1. พยาบาลวชาชพ

1)กำรรบและประเมนผปวยเพอเตรยมเขำสกำรดแลระยะยำว

2)สงเสรมกำรเตรยมพรอมกอนกลบบำนรวมกบหอผปวยใน

(Dischargeplan)

3)กำรเปนผจดกำรระบบ(Caremanager)

4)บทบำทกำรฝกอบรมเพอพฒนำสหวชำชพตำงๆใหเกดองคควำมรท

หลำกหลำย

5)ประสำนงำนชวยเหลอสนบสนนกบทมระดบต�ำบลในกำรดแลระยะยำว

6)บรหำรจดกำรธนำคำรอปกรณเพอสนบสนนกำรท�ำงำนในพนท

2. นกกายภาพบ�าบด

1)เปนผบรกำรรวมกบเจำหนำทรพ.สต.

2)เปนผจดกำรและวำงแผนกำรฟนฟใหเหมำะสมกบผปวยในแตละรำย

(Individuallongtermcareprogram)

3)เปนผฝกสอนใหควำมรกบญำตและนกบรบำลชมชนเพอรวมในกำร

ดแลผปวย

4)เปนผประสำนงำนและรบค�ำปรกษำระหวำงหมอครอบครวกบทมนก

กำยภำพบ�ำบด

5)รวมออกแบบและสนบสนน รพ.สต. ใหเกดกำรพฒนำคณภำพในดำน

กำรเยยวยำฟนฟ

92

3. นกจตวทยา

1)ใหบรกำรสงเสรมสขภำพจตแกประชำชนในเขตรบผดชอบ

2)ใหบรกำรปองกนกำรเกดปญหำสขภำพจตของประชำชนกลมเลยง

ตำงๆ เชน ผปวยโรคทำงกำยเรอรง ผตดสำรเสพตด ผปวยจตเวช

ผปวยทมภำวะซมเศรำคนพกำรเดกทมปญหำพฒนำกำรปญหำกำร

เรยนปญหำบคลกภำพเปนตน

3)ใหบรกำรตรวจวนจฉยทำงจตวทยำ บ�ำบดผปวยทมปญหำทำงดำน

จตใจและพฤตกรรมผตดสำรเสพตดผปวยจตเวชคนพกำร เดกทม

ปญหำพฒนำกำรปญหำกำรเรยนร

4)ใหบรกำรฟนฟสมรรถภำพทำงดำนจตใจ แกผปวยทมปญหำทำงดำน

สขภำพจตจตเวชและสำรเสพตดเปนตน

5)เปนทมบรกำรรวมกบเจำหนำท รพ.สต. โรงเรยนศนยพฒนำเดกเลก

ชมชน

6)เปนผประสำนงำนระหวำง รพ.สต. โรงเรยน ศนยพฒนำเดกเลก

ชมชนกบLTC

7)เปนผจดกำรและวำงแผนรกษำ ฟนฟ ใหเหมำะสมกบผปวย โรคทำง

กำยเรอรงผตดสำรเสพตดผปวยจตเวชผปวยทมภำวะซมเศรำคน

พกำรเดกทมปญหำพฒนำกำร

8)ปญหำกำรเรยน ปญหำบคลกภำพจดท�ำแผนกำรดแลระยะยำวรำย

บคคล (ILP) ในผปวยทมภำวะซ�ำซอนเปนผฝกสอนใหควำมรกบญำต

และนกบรบำลชมชน

93

ผลสมฤทธ จำกกำรพฒนำรปแบบกำรด�ำเนนกำรบรณำกำรจดบรกำรดแลระยะยำว

ตงแตปพ.ศ.2554ซงอบต.เรมจดงบประมำณในกำรจำงนกบรบำลชมชนประจ�ำ

หมบำนเพอกำรดแลทำงดำนสงคมและกจวตรประจ�ำวนอยำงเปนทำงกำรและม

กำรบรหำรระบบกำรดแลระยะยำวใหเปนระบบมำกขนโดยแบงระดบกำรประสำน

งำนและกำรดแลเปนสำมระดบอยำงชดเจนไดแกระดบอ�ำเภอ ระดบต�ำบลและ

ระดบครอบครว รวมทงมคณะกรรมกำรระดบอ�ำเภอทมนำยอ�ำเภอเปนประธำน

เพอประสำนงำนกนระหวำงองคกรบรหำรระดบต�ำบลทกแหงในอ�ำเภอล�ำสนธและ

สถำนพยำบำลในอ�ำเภอล�ำสนธใหมกำรด�ำเนนงำนไปในทศทำงเดยวกนพบวำผ

ทสญเสยควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนมำก(Barthel indexนอยกวำ

45คะแนน)มจ�ำนวนคงทและมคณภำพชวตดขนและสดสวนผทสญเสยควำม

สำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนระดบปำนกลำงลงมำมกำรเปลยนแปลงระดบ

ควำมสำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนดขนอยำงชดเจนจำกกำรประเมนจำกดชน

Barthelindexตลอดชวง3ปตงแตปพ.ศ.2555-2557

กำรบรณำกำรกำรจดบรกำรดแลระยะยำวในแตละกรณนน จ�ำเปนตองม

กำรด�ำเนนกำรแกปญหำตำงกนไป ตำมแตบรบทของผพงพงแตละคน โดยม

ครอบครวเปนแกนหลก รวมกบควำมชวยเหลอดวยใจจำกเพอนบำน นกบรบำล

ประจ�ำต�ำบลทมสหวชำชพทำงสำธำรณสขและกำรสนบสนนอยำงเปนระบบจำก

องคกรปกครองสวนทองถนดงแสดงใหเหนในกรณตวอยำง3กรณดงน

94

กรณศกษาท 1 หญงไทยอำย53ปมโรคประจ�ำตวเปนลนหวใจตบเกดเปนอมพำตจำก

ลมเลอดอดตนในสมองมอำกำรออนแรงซกซำยก�ำลงกลำมเนอซกซำยเกรด0

ขยบแขนขำไมไดเลยนอนตดเตยงตองกำรควำมชวยเหลอในกำรท�ำกจวตรประจ�ำ

วนอยำงมำก

ไดเรมท�ำกำรรกษำฟนฟและสอนญำตชวยออกก�ำลงกำยใหกบผปวยตงแต

อยในโรงพยำบำล หนวยปฏบตกำรระดบต�ำบลวำงแผนกำรดแลตงแตกอนทจะ

สงคนไขกลบบำน โดยท�ำกำรปรบเปลยนสภำพบำนและเอำเตยงผปวยไปให ใช

ตอทบำน รวมทงจดโปรแกรมฟนฟสภำพโดยนกกำยภำพ และนกบรบำลชมชน

รวมกบสำมและลกสำว จนผปวยสำมำรถเดนไดดวยไม 3 ขำแตยงตองมคน

ประคองและตองกำรควำมชวยเหลอกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนในระดบปำนกลำง

แตตอมำเกดอำกำรเครยดและซมเศรำเนองจำกปญหำทำงกำรเงนลกสำว

คนโตตองยำยไปท�ำงำนทกรงเทพ และสำมปวยหนกตองเจำะคอเพอชวยหำยใจ

นกจตวทยำตองเขำมำชวยสรำงก�ำลงใจและไดควำมชวยเหลอจำกองคกำรบรหำร

สวนต�ำบลในกำรปรบสภำพบำนอกครงเพอใหทงภรรยำและสำมทมโรคประจ�ำตว

และมภำวะพงพงสำมำรถชวยเหลอตนเองไดดขน ลดภำระกำรดแลของสำม

ประกอบกบลกสำวสำมำรถหำงำนท�ำใกลบำนไดครอบครวไดมกำรมำอยกนพรอม

สงผลใหผปวยมก�ำลงใจดขนและกำรเคลอนไหวทำงดำนรำงกำยกดขนเชนกน

ปจจบนผปวยสามารถเดนโดยใชไม 3 ขา โดยมคนชวยประคองเพยง

เลกนอย รวมทงความสามารถในการท�ากจวตรประจ�าวนดขน ตองการความ

ชวยเหลอในระดบนอย

95

กรณศกษาท 2 ผปวยชำยไทยคอำย59ปอำศยอยกบครอบครวซงประกอบดวยภรรยำ

หลำนและลกสำว ผปวยเปนหวหนำหลกของครอบครวประกอบอำชพเลยงแพะ

และท�ำไรออยเขำรกษำในโรงพยำบำลดวยเรองอมพำตออนแรงรำงกำยซกขวำ

พดไมชดนอนตดเตยงผปวยรสกทอและหมดก�ำลงใจรบสภำพของตนเองไมไดท

เปนแบบน หนวยปฏบตกำรระดบต�ำบลไดวำงแผนกำรฟนฟสภำพผปวยรวมกบ

ภรรยำและลกสำวผปวย ในสปดำหแรกของกำรฝกผปวยไมคอยใหควำมรวมมอ

ฝกไปผปวยรองไหไปจนเมอผปวยผำนกำรฝกแบบเปนล�ำดบขนตอนโดยมผชวย

นกกำยภำพคอภรรยำและลกท�ำกำรฝกเพมเตม เอำใจใส ใหก�ำลงใจผปวยเสมอ

และมนกบรบำลคอยชวยเหลอในกจวตรประจ�ำวน

ประมำณ1เดอนอำกำรดขนชดเจนหลงจำกฝกประมำณ1เดอนผปวย

เรมยนลงน�ำหนกทขำทงสองขำงไดหลงจำกนนประมำณ2เดอนผปวยสำมำรถ

เดนกำวแรกไดในรำวคขนำนท�ำจำกไมไผซงสรำงโดยเพอนบำนตำมค�ำแนะน�ำของ

นกกำยภำพบ�ำบดผปวยดใจมำกจนหวเรำะเสยงดงจนเพอนบำนตองเดนออกมำ

ดสงทภรรยำพดขนมำคอ“รบเดนไดไวๆนะตำจะไดไปไร“เสยงผปวยตอบ“เออ

เออจะไปเลยงแพะ”น�ำเสยงไมชดนก

ปจจบนผปวยสามารถ ใสเสอผา กนขาว เดนรอบๆบานไดเองโดยใช

ไมสามขา และสามารถเดนไปใสบาตรพระทหนาบานพรอมภรรยาไดทกวน

96

กรณศกษาท 3 คณตำอำย70ปเปนอมพำตซกซำยแขนซำยเกรงอยในทำงอและปลำย

เทำตกเคลอนยำยตวเองดวยกำรถดตวอำศยอยกบคณยำยอำยรนเดยวกนเดน

หลงคอมปวดหลงตำฟำฟำงอำศยอยในบำนชนเดยวใตถนสงทรอนอบอำวและ

มกลนปสสำวะอบอวลอยในบำนเนองจำกผปวยไมสำมำรถไปเขำหองน�ำใตถนบำน

ไดเอง

จำกกำรประเมนพบวำ คณตำซมเศรำคดฆำตวตำย และสญเสยควำม

สำมำรถในกำรท�ำกจวตรประจ�ำวนระดบมำกโดยมระดบคะแนนBarthelIndex

ofActivitiesofDailyLiving(BI)อยทระดบคะแนน45คะแนนแตจำกกำร

ฟนฟสภำพจตใจโดยนกจตวทยำ โดยใชเทคนคกำรวำงเงอนไขและกำรใหรำงวล

หลงจำกผปวยท�ำตำมเงอนไขได ประกอบกบกำรฟนฟสภำพอยำงเขมขนโดยนก

กำยภำพบ�ำบดรวมกบนกบรบำลชมชนประจ�ำต�ำบล

ตงแตกำรฝกเคลอนไหวขอตอจนถงขนกำรฝกกำรทรงตวในทำนงฝกขน-

ลงเตยงโดยใชอปกรณชวย (step) และกำรชวยเหลอขององคกรปกครองสวน

ทองถนและผน�ำชมชนในกำรปรบสภำพบำนท�ำหองน�ำชนบนให

ระดบการพงพงผปวยลดลงมาอยในระดบปานกลาง โดยมคาคะแนน

BI เพมเปน 85 คะแนน สขภาพจตกลบมาอยในระดบปกต ภายใน 3 เดอน

บทสงทาย

บทท 6

98

ปฏรประบบสขภาพทศวรรษใหม“หมอครอบครวเพอคนไทยทกคน”

ประชาชนไดอะไรจากหมอครอบครว • ประชำชนมชองทำงกำรสอสำรและขอค�ำปรกษำ ดแลตอเนอง กบ

ผ ใหบรกำรสขภำพมำกขน มชอทมหมอครอบครวทเปนเจำของในกำร

ดแลครอบครวอยำงชดเจน กำรบรกำรสขภำพกจะมอยำงทวถงและ

ครอบคลม โดยเฉพำะกำรดแลผสงอำยทตองไดรบกำรดแลพเศษ

ผปวยตดบำนตดเตยง

• หมอครอบครวจะเปนผดแลตอเนอง ชวยประสำนงำนเรองกำรสงตอ

ผปวยไปโรงพยำบำล ในกรณทมปญหำซบซอนทหมอครอบครวดแล

ไมไดโดยไมตองถอใบสงตวไปโรงพยำบำลเหมอนในอดต

• เปนจดเรมตนของกำรปฏรประบบบรกำรสขภำพในทศวรรษนทเพม

คณภำพตอยอดจำกกำรปฏรประบบบรกำรสขภำพใหมควำมทวถง

ในทศวรรษทผำนมำชวยลดปญหำโรครำยแรงตำงๆไดเนองจำกเมอ

มหมอครอบครวประชำชนจะไดรบกำรดแลสงเสรมสขภำพอยำงเปน

องครวมมกำรตรวจคดกรองโรคดแลตอเนองท�ำใหพบปญหำสขภำพ

เรวขนกำรดแลรกษำกจะไมยำกอกตอไป

99

ทมหมอครอบครวท�าอะไรบางทเปนการปฏรประบบบรการสขภาพในทศวรรษน • ทมหมอครอบครวจะตองจดระบบบรกำรสขภำพขนพนฐำนใหม

ประสทธภำพและกอประโยชนตอประชำชนมำกทสด ดแลแตแรกทก

เรอง ตอเนอง เบดเสรจ ผสมผสำน บรกำรณ ทเขำถงสะดวก จด

ระบบปรกษำและสงตอ

• ทมหมอครอบครวจะตองมกำรสอสำรกบแตละครอบครวทตนเองดแล

ผำนเครองมอสอสำรแหงยคศตวรรษท21เชนโทรศพทสมำรทโฟน

เครองมอสอสำรเคลอนท แอพพลเคชน ในกำรปรกษำควำมเจบ

ปวยกำรดแลสขภำพตนเองหรอกำรจดกำรสขภำพตนเองในครอบครว

และกำรเยยมบำนทสำมำรถเชอมโยงกบกำรชวยเหลอทำงสขภำพได

อยำงบรณำกำร (กำรปรกษำ คอ กำรเสนอปญหำทผ รบผดชอบ

ดแลผปวย ขณะนนไมสำมำรถตดสนใจได หรอไมสำมำรถท�ำเองได

หรอเปนควำมประสงคของผปวยและญำตทตองกำรควำมเหนจำก

ผช�ำนำญคนอน เพอประกอบกำรพจำรณำยนยอมใหแพทยรกษำกำร

ปรกษำไมใชกำรถำยโอนควำมรบผดชอบตอผปวย หำกแตเปนกำรขอ

ควำมเหนเพอกำรปฏบตเฉพำะรำย เมอไดรบค�ำตอบแลว แพทยผรบ

ผดชอบอำจปฏบตตำมทงหมดหรอบำงสวนหรออำจเลอกไมปฏบตตำม

นนกได แตควรมค�ำอธบำยเปนเหตผลทผรบปรกษำเขำใจและยอมรบ

เพอมใหผดจรรยำบรรณระหวำงผรวมวชำชพ)

• ทมหมอครอบครวระดบต�ำบลจะมขอมลสขภำพของ ผ ป วยและ

ครอบครว อำจมกำรจดเกบประมวลผลโดยใช โปรแกรมส�ำเรจรป

ตำงๆ ทสำมำรถระบต�ำแหนงบำน และรำยละเอยดของปญหำ

100

สขภำพมเบอรโทรศพทในกำรตดตอกนกบแพทยเวชศำสตรครอบครว

ทปรกษำและทมสหสำขำวชำชพ

• ทมหมอครอบครวจะมเครองมอทำงกำรแพทยวคซนยำทจ�ำเปนและ

ทนสมย พรอมทจะใหบรกำรอยท หนวยบรกำรใกลบำน โรงพยำบำล

สงเสรมสขภำพต�ำบล หรอโรงพยำบำลชมชน หรอสำมำรถน�ำมำสงท

เครอขำยไดทนเวลำผำนกำรขนสงโลจสตคสทมประสทธภำพ

• ทมหมอครอบครว ปรบระบบกำรบรกำรรปแบบใหมใหมคณภำพเพม

ขน ทเนนท�ำงำนเชงรกอยำงแทจรง เนนกำรดแลสขภำพอยำงผสม

ผสำน สงเสรมสขภำพ ปองกนโรค คนหำและคดกรองผปวยโรค

เรอรง และผปวยกลมเสยง ใหค�ำแนะน�ำกำรปรบเปลยนพฤตกรรม

สขภำพทพอด คมครองผบรโภค ใหกำรดแลผปวยในระยะฉกเฉน

(เชน หอบหด ลมชก น�ำตำลในเลอดสง-ต�ำเกนไป สมองขำดเลอด

เฉยบพลน หวใจขำดเลอดเฉยบพลน ฯลฯ) และประสำนกำรสงตอ

ผปวยไดอยำงปลอดภย (กำรสงตอ คอ กำรโอนควำมรบผดชอบตอ

ผปวยไปใหผรบสงตอจนผรบโอนสำมำรถกระท�ำกำรรกษำแกปญหำท

ปรกษำจนเสรจสน แลวจงโอนผปวยคนไปอยในควำมดแลรบผดชอบ

ของแพทยครอบครวคนเดม)

ทวา “ทมหมอครอบครว” นน ประกอบดวยใครบาง

• ทมหมอครอบครวจะประกอบดวยทมสขภำพในหนวยบรกำรใกลบำน

(รพ.สต. ศสม. ศนยบรกำรสขภำพ ฯลฯ ) รวมกบทมสขภำพในโรง

พยำบำล ทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำน ประกอบดวย

พยำบำลเจำหนำทสำธำรณสขทดแลสขภำพอยำงผสมผสำนตอเนอง

และมทมสนบสนนใหค�ำปรกษำ ดแลรวมกนอยำงชดเจนกบทม

สหวชำชพในโรงพยำบำลซงมแพทยเปนหวหนำทม(แพทยเวชศำสตร

ครอบครวแพทยเวชปฏบตทวไปหรอแพทยเฉพำะทำงทมควำมสนใจ

และไดรบกำรเรยนรเพมเตมดำนเวชศำสตรครอบครว)

101

• ทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำน จะท�ำงำนรวมกบทมใน

ชมชนไดแกอำสำสมครสำธำรณสข(อสม.)ทมจตอำสำฯลฯ

• ทมหมอครอบครวในโรงพยำบำล เปน แพทย พยำบำลเวชปฏบต

พยำบำลวชำชพ หรอพยำบำลชมชน ทนตแพทย เภสชกร

นกกำยภำพบ�ำบดนกเทคนคกำรแพทยนกจตวทยำคลนกนกโภชนำกำร

แพทยแผนไทยและสหวชำชพอนๆทมกำรจดทมดแลรบผดชอบเปน

ครอบครวรวมกบทมหมอครอบครวในหนวยบรกำรใกลบำนอยำงชดเจน

ตอเนอง

102

บรรณานกรม

ประจวบเหมำะ, ว., 2555. กำรประเมนแผนผสงอำยแหงชำตฯ ฉบบท 2

(พ.ศ.2545-2564) ฉบบปรบปรงครงท 1 พ.ศ.2552, กรงเทพมหำนคร:

วทยำลยประชำกรศำสตรจฬำลงกรณมหำวทยำลย.

มลนธสถำบนวจยและพฒนำผสงอำยไทย (มส.ผส.), 2556. รำยงำนประจ�ำป

สถำนกำรณผสงอำยไทย2555,กรงเทพมหำนคร:มลนธสถำบนวจยและ

พฒนำผสงอำยไทย(มส.ผส.).

สกลพำณชย,ถ.,วงษศลป,อ.และลำภเบญจกล,ส.,2556.รำยงำน

ตนทนตอวนส�ำหรบกำรชวยเหลอผสงอำยทอยในภำวะพงพง กรณศกษำ

โรงพยำบำลล�ำสนธ, นนทบร: ส�ำนกงำนวจยเพอกำรพฒนำหลกประกน

สขภำพไทย.

103

รายนามคณะท�างานจดท�าคมอทมหมอครอบครว

รายนาม หนวยงาน

1 ศำสตรำจำรย(พเศษ)นพ.ไพจตรปวะบตร อดตปลดกระทรวงสำธำรณสข

2 นพ.ชชยศรช�ำน ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

3 พญ.สพตรำศรวณชชำกร สถำบนวจยและพฒนำระบบสขภำพชมชน

4 ผศ.ดร.นพ.ภดทเตชำตวฒน มหำวทยำลยนวมนทรำธรำช

5 พญ.สำยพณหตถรตน คณะแพทยศำสตรโรงพยำบำลรำมำธบด

6 ดร.ธรพรสถรองกร ส�ำนกกำรพยำบำล

7 นำงจฬำดำสขมำลวรรณ ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

8 นส.สธำทพยจนทรกษ กองสนบสนนสขภำพภำคประชำชน

9 นพ.ประสทธชยมงจตรและทมงำนรพ.แกงคอย โรงพยำบำลแกงคอยจ.สระบร

10 นพ.สนตลำภเบญจกลและทมงำนรพ.ล�ำสนธ โรงพยำบำลล�ำสนธจ.ลพบร

11 นพ.สรชยนำมทรรศนย โรงพยำบำลกฉนำรำยณจ.กำฬสนธ

12 นพ.ปกรณทองวไล โรงพยำบำลมหำรำชนครรำชสมำจ.นครรำชสมำ

13 นพ.สทธพจนชยณฐพงศ โรงพยำบำลพรหมครจ.นครศรธรรมรำช

14 นำงจรรยำวฒนทบจนทร โรงพยำบำลสงเนนจ.นครรำชสมำ

15 นส.บศบำกำรกลำ โรงพยำบำลตระกำรพชผลจ.อบลรำชธำน

16 ทญ.ปยดำประเสรฐสม ส�ำนกทนตสำธำรณสข

17 ทญ.เยำวภำจนทรบตร โรงพยำบำลโพนทองจ.รอยเอด

18 ทญ.มำลวนทนำศร โรงพยำบำลล�ำลกกำจ.ปทมธำน

19 ดร.สงครำมชยลทองด คณะสำธำรณสขศำสตรมหำวทยำลยมหำสำรคำม

20 ดร.เกษรวงษมณ สสอ.หลมสกจ.เพชรบรณ

104

21 นำยสำครนำตะ รพ.สต.บำนตอมอ.เมองจ.พะเยำ

22 นำยปรเมษศจนำ สสอ.บำนนำสำรจ.สรำษฎรธำน

23 นำยธำดำวรรธนปยกล สสอ.บำนกรวดจ.บรรมย

24 นำงนำรรตนพงษสทธถำวร โรงพยำบำลสระบร

25 นำยวนชำตแกวปำน โรงพยำบำลชมพวง

26 ผศ.ดร.กำนดำชยภญโญ คณะสหเวชศำสตรม.ศรนครนทรวโรฒ

27 ดร.พชรค�ำคณ คณะสหเวชศำสตรม.ธรรมศำสตร

28 อ.นงนชลวงพน คณะสหเวชศำสตรมหำวทยำลยครสเตยน

29 นสปยำภรณวโฒนธนกจ โรงพยำบำลเจดเสมยน

30 ผศ.ภญ.ดร.วรรณำศรวรยำนภำพ คณะเภสชศำสตรจฬำลงกรณมหำวทยำลย

31 ภญ.พชรณฐฎชยณฐพงศ โรงพยำบำลพรหมคร

32 ภญ.ดร.ศรรตนตนปชำต สมำคมเภสชกรรมชมชน(ประเทศไทย)

33 ภก.ธนพฒนเลำวหตำนนท ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

34 นำงเกวลนชนเจรญสข ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

35 ดร.จฑำทพยพทกษ ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

36 นำงบ�ำรงชลอเดช ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

37 นำงชำลมำศตนสเทพวรวงศ ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

105

21 นำยสำครนำตะ รพ.สต.บำนตอมอ.เมองจ.พะเยำ

22 นำยปรเมษศจนำ สสอ.บำนนำสำรจ.สรำษฎรธำน

23 นำยธำดำวรรธนปยกล สสอ.บำนกรวดจ.บรรมย

24 นำงนำรรตนพงษสทธถำวร โรงพยำบำลสระบร

25 นำยวนชำตแกวปำน โรงพยำบำลชมพวง

26 ผศ.ดร.กำนดำชยภญโญ คณะสหเวชศำสตรม.ศรนครนทรวโรฒ

27 ดร.พชรค�ำคณ คณะสหเวชศำสตรม.ธรรมศำสตร

28 อ.นงนชลวงพน คณะสหเวชศำสตรมหำวทยำลยครสเตยน

29 นสปยำภรณวโฒนธนกจ โรงพยำบำลเจดเสมยน

30 ผศ.ภญ.ดร.วรรณำศรวรยำนภำพ คณะเภสชศำสตรจฬำลงกรณมหำวทยำลย

31 ภญ.พชรณฐฎชยณฐพงศ โรงพยำบำลพรหมคร

32 ภญ.ดร.ศรรตนตนปชำต สมำคมเภสชกรรมชมชน(ประเทศไทย)

33 ภก.ธนพฒนเลำวหตำนนท ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

34 นำงเกวลนชนเจรญสข ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

35 ดร.จฑำทพยพทกษ ส�ำนกบรหำรกำรสำธำรณสข

36 นำงบ�ำรงชลอเดช ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

37 นำงชำลมำศตนสเทพวรวงศ ส�ำนกงำนหลกประกนสขภำพแหงชำต

บนทก

106

บนทก