Feohromocitoma

Feohromocitoma

RSU VI Edgars Barlots

Ievads

• Feohromocitoma (FEO) - kateholamīnus sekretējoš tumors, kas veidojas no viesnieru serdes hromafīnajām šūnām un simpātiskajiem ganglijiem

• Paraganglioma - ekstraadrenāla feohromocitoma (kateholamīnus sekretējoša/nesekretējoša)

• Feohromocitoma un paraganglioma (PPGL)

https://datubazes.lanet.lv:2265/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pheochromocytoma?source=search_result&search=clinical%20symptoms%20pheocromocytoma&selectedTitle=1~150#H487089647

Ievads

• FE ir reta saslimšana, dzīvību apdraudoša• Medicīniskā intereses pieaugums dēļ

uzlabotās diagnostikas:– Plazmas vai urīna frakcionētie metanefrīni

(metenefrīns, normetanefrīns)– Un citi neiroendokrīnie marķieri, īpaši

hromogranīns A

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4576385/

http://www.slideshare.net/boofekoor_0/epinephrine-14289785

Anatomija (basic)

http://www.slideshare.net/121290ahmed/anatomy-of-the-adrenal-gland-57106934

Apņem divi slāņī – perirenālie taukaudiun nieru fascija.Starpsiena starp nieri un virsrnieri

Histoloģija

www.vivo.colostate.edu

http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/endocrine/adrenal/histo_overview.html

PPGL iespejamās biežākās atrašanās vietas

FEO epidemioloģija

• Var būt jebkurā vecumā• Visbiežāk 40 – 50 g.v• ~ 30% PPLG varētu būt iedzimtas– Visticamāk varētu būt bilaterāli tumori

=


Epidemioloģija• PPGL ir sastopama apmēram 0.2 – 0.6% pacientiem ar

hipertensiju

• Tuvu pie 5% nejauši radioloģiski atklātu virsnieru veidojumu ir FE

• Ir novērtēts, ka ikgadējā FE incidence ir ~0.8 uz 100000 persongadiem

• Hromafīno šūnu tumori:– 80 – 85% ir FE– 15 – 20% PA

http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2014-1498 https://datubazes.lanet.lv:2265/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pheochromocytoma?source=search_result&search=clinical%20symptoms%20pheocromocytoma&selectedTitle=1~150#H487089647

Virsnieres asinsapgāde• Arteriālā apgādeKatru dziedzeri apasiņo 3 artērijas1. A. Suprarenalis

superior: zarns no apakšējās diafragmālās a.

2. A. Suprarenalis media: zarns no abdominālās aortas

3. A.suprarenalis inferior: zarns no nires artērijas

Virsnieres asinsapgāde

• Venozā atplūdeKatru dziedzeri drenē 1 vēna, kas parādās pie hilus1. Labās virsnieres

vēna drenējas IVC2. Kreisā virsniere

drenējas kreisajā nieres vēnā

Klīniskie simptomi• Klīniskie simptomi ir apmēram 50% pacientiem

ar FEO

• Tipiski šie simptomi ir paroksizmāli (epizodiksi)• Klasiskā FE triāde – galvassāpes – svīšana – tahikardija

• Lielākajai daļai FE pacientu nav klasikās triādesSharpMan.com


http://www.sharpman.com/curing_the_holiday_hangover_from_hell.htm

Klīniskie simptomi

• Apmēram 50% ir paroksizmāla hipertensija

• Apmēram 15% pacientiem ar FE nav anamnēze hipertensija

• Atlikušajiem ir primāra hipertensija

TA pie FE

Paroksizmāla hipertensijaPAHNav hipertensijas

Feohromocitomas malignitāte

• Malignitātes diagnozi ir grūti uzstadīt• Nav ticamu radioloģisko vai histoloģisko

kritēriju, lai atsķirtu malignu no benigna• Malignitāti var diagnosticēt, ja ir:– Ekstrakapsulāra invāzija apkārtējās struktūrās– Metastātiskas slimības attīstība

• Malignitātes potenciāls ir no 8.5 – 13%


Iedzimta FEO

• Apmēram 30% saistīti ar kādu no sindromiem• Tipiski jauniem pacientiem• Ir vairākas pārmantotas slimības asociētas ar

FEO (AD pārmantotība): – Von Hippel-Lindau sindroms– Multiplā endokrīnā neoplāzija 2– Neirofibromatoze 1– Pārmantotais paragang. sindroms

http://www.uptodate.com/contents/pheochromocytoma-in-genetic-disorders

FE raskturojums

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3419007/

Gēns

Bioķīmiskā novērtēšana

• Lielakā daļa sekretē NE, EPI, DA• Tradicionāli:– 24h urīna analīze uz kateholamīniem un

kopējie/frakcionētie metanefrīni• Kop. metan. virs 1,800 µg =FEO

– Plazmas brīvie metanefrīni un normetanefrīni• Ļoti augsta sesitivitāte (97% to 100%) un specifitāte

(85% to 89%)• Jābūt 3-4x virs normas

http://endocrinesurgery.org/documents/pguidelines/AdrenalGuidelines.pdf

Radioloģiskā izmeklēšana

• Vēdera un iegurņā CT un MRI ir visbiežāk lietotās metodes– Sensitivitāte (90%–100%) – Specifitāte (70%–80%)

• CT scintigrāfija ar 123I-MIBG • FDG-PET — pozitronu emisijas tomogrāfija ir

sensitīvāka nekā 123I-MIBG

https://www.cancer.gov/types/pheochromocytoma/hp/pheochromocytoma-treatment-pdq

Cukerkandla orgāns

https://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=PMC3564403_jne0025-0034-f2&req=4

Preoperatīvais periods

• Phenoxybenzamine (alfa-adrenoblokators). Sāk ar 10 mg/x2, titrējot lidz 300-400mg/d; 1 – 3 ned. līdz vieglai ortostātiskai hipotensijai

• Doksazosīns, kam ir mazāk blakusefektu


• Dažreiz terapijai tiek pievienoti BAB, pēc adekvātas alfa-adrenoblokatoru blokādes

• Propranolols 10 – 40mg ik 6-8h pie tahikardijas, ekstrasistolēm vai aritmijas

• Kalcijas kanālu blokatori Pre un postoperatīvi pie TA kontroles


• Pacietnam nepieciešams uzņemt i/v 1-2L papildus šķidrumu (Sol.NaCl0.9%), jo pēc operācijas bieži ir hipotensija

Virsnieru incidentolomas novērtēšanas un rīcības algoritms

http://endocrinesurgery.org/documents/pguidelines/AdrenalGuidelines.pdf

Intraoperatīvais periods

• Galvenais ķirurģiskās ārstēšanas mērķis – izņemt primāro tumoru, ja iespējams arī lokalās/distālās metastāzes


• Minimāli invazīvu pieeju salīdzinot ar atvērtu adrenalektomiju: – Mazāk postoperatīvās sāpes– Īsāks hospitalizācijas laiks– Ātrāka atveseļošanās– Līdzīgi ilgtermiņa rezultāti

• Paragangliomas visdrīzāk ir malignas un bieži atrodas laparoskopiski grūti sasniedzamās vietās; šīm paragangliomām biežāk nekā FEO ir nepieciešama atverta rezekcija

(+++, strong)

https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-minimally-invasive-treatment-of-adrenal-pathology/

http://press.endocrine.org/doi/pdf/10.1210/jc.2014-1498


• Literatūrā ir aprakstītas vairākas laparaskopiskās adrenalektomijas pieejas

• Ķirurgam ir jāizvēlās metode, kuru:– Vislabāk pazīst– Ir trenējies– Ir vislabākie rezultāti

(+++, strong)



• Ķirurgam arī jāapsver, ka pie specifiskiem klīniskiem apstākļiem no citām pieejām var būt lielāks ieguvums nekā no citām:– Ar iepriekšejām vēdera operācijām, retroperitoneāla

pieeja var būt asociēta ar mazāku op laiku un komplikācijām (++, weak).

– Pie bilaterālas adrenalektomijas, mugurējai retroperitoneālai pieejai var būt priekšroka, jo eliminē pacienta repozīciju (++, weak).

– Pacientiem ar (BMI >35 kg/m2) un pie lieliem tumoriem (>6 cm), laterālā transabdominālā pieeja var būt lietderīgāka (++, weak)https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-minimally-

invasive-treatment-of-adrenal-pathology/

Porti pie transabdominālas laparaskopiska adrenalektomijas

https://www.netterimages.com/port-site-placement-for-transabdominal-laparoscopic-adrenalectomy-unlabeled-frank-h-netter-66535.html


• Pienācīgi trenēta ķirurga rokās daļēja adrenalektomija ir droša un iespējama

• Pacientiem, kam veicama bilaterāla adrenalektomija, (iedzimta FEO) laparoskopiska garozu sadzējoša metode var būt kā izvēle (++, weak)


Intraoperatīvais periods• Rūpīga invazīva hemodinamikas monitorēšana

ir kritiski svarīga• Centrālālā venozā līnija medikamentiem un

tilpuma monitorēšanai• Pēc virsnieru vēnas liģēšanas un audzēja

izņemšanas var attīstīties hipotensija



• Jāizvairās pārmērīgi kairināt audzēju, jo tas ir vislielākais intraoperatīvais kateholamīnu atbrīvošanas stimuls (↑pat 34x)

• Šī tehnika prasa, lai ķirurgs minimalizē tiešu kontaktu vai kompresiju uz dziedzeri


• Agra adrenālās vēnas ligatūra FEO laparoskopiskas rezekcijas laikā nav nepieciešama

• Intraabdominālā uzpūšana ar CO2 laparoskopiskās pieejas laikā var palielinā seruma kateholamīnus

• Kadā nelielā pētījumā ir ieteikts CO2 aizvietot ar hēliju

• Bieža komunikācija starp ķirurgiem un anestēzijas komandu ir svarīga priekš optimāla rezultāta

Postoperatīvais periods• Visbiežāk hipoglikēmija un hipotensija• Monitorēšana IT nodaļā 24 h• Tā kā FEO malignitāti precīzi ir grūti novērtēt, ir

nepieciešama ilgtermiņa novērošana, lai izslēgtu recedīvu• Pēc benigna izskata bojājuma rezekcijas 6-8% ir

atgriezeniski• Ikgadēja TA, seruma un/vai urīna metanefrīnu kontrole• Pacienti, kas demonstrē recidīva pazīmes vai simptomus ir

radioloģiski jāizmeklē


Maligna aizkuņģa dziedzera paraganglioma: klīniskais gadījums

• 19 gadus veca sieviete ar sūdzībām par neskaidrām, atkārtotām sāpēm vēdera augšdaļā jau 1 gadu, kas palikušas biežākas un smagākas

• Objektīvi: palpē lielu, nedaudz kustīgu, cietu masu labajā epigastrijā

• Asins analīzēs izmaiņu nebija• Hipertensijas anamnēzē nav• CEA, AFP, un CA19-9 nebija palielināti

http://link.springer.com/article/10.1186/1471-2407-13-486

Vēdera un iegurņa CT

• CT parādīja labi definētu, nierei līdzīgu paraaortālu masu

• 9 cm × 5 cm × 9.5 cm• Izcelsme – pancreas

galviņas un astes mugurejā daļa

Intraoperatīvi

• Tumora rezekcija izmantojot pankreatikoduodenektomiju (Whipple procedūra)

• Iekļaujot aknas VI un mazu IVC segmentu• Procedūras laikā TA bija pat (>220 mm Hg), kas

nebija pārejoš• Tika pielietoti antihipertensīvie medikamenti

Whipple procedūra

https://www.medicalstockimages.net/products/whipple-procedure

Histoloģija

• Pozitīvs sinaptofizīns un hromogranīns

• Visas rezekcijas līnijas bija negatīvas

• 1/15 lm uzrādīja metastāzes pazīmes

• Tumors pilnībā infiltrējis pancreas

• liver showing that the tumor is pushing onto the boundaries of the liver.

Pathology slides of the resected specimen with different stains and sites. (A) Hematoxylin and eosin stained section of the pancreas demonstrating the classical features of paragangiloma. (B) Lymph node demonstrating metastasis. (C) Diffuse cytoplasmic positivity for chromogranin. (D) S-100 immunohistochemical stain highlighting the sustenticular cells. (E) Hematoxylin and eosin stained section of the liver showing that the tumor is pushing onto the boundaries of the liver. (F) Hematoxylin and eosin stained section of the pancreas showing an infiltration into the pancreatic tissue.http://link.springer.com/article/10.1186/1471-2407-13-486

Diskusija

• Kā atšķirt ļaundabīgu no labdabīga?• Kāpēc pacientei nebija izmainītas

asinsanalīzes?

Healthcare

Feohromocitoma