Komplexa fall inom psykiatrin

Eleonore Rydén,

medicinskt ansvarig överläkare, med dr ADHD-Mottagningen Göran Rydén,

överläkare, leg.psykoterapeut, psykoanalytiker , verksamhetschef

Norra Stockholms

Psykiatri, SLSO

Några frågor runt komplexitet

•  Hur verkar det se ut? •  Vad är det vi missar? •  Möjlig utredningsgång? •  Hur kan behandling organiseras för att

tillgodose behovet av en personcentrerad vård och specialiserad vård?

Pat som besökt NSP:s öppenvård 2009 t o m 2013

N=22 220 Kvinnor=13 658 (61%)

Män=8 556 (39%)

Minst ett besök under 2013 N=12 199

Minst ett besök under 2013 och minst en diagnos

N=10 824 Kvinnor = 61%

Män =39%

Data från Norra Stockholms Psykiatri

Antal  diagnoser   Antal  (procent)  

Antal  öppenvårdsbesök  medel,  (median)  

Antal  vård9llfällen  

medel  (median)  

Antal  vårddygn,  medel  

(median)  

Antal  vårddygn  av    de  som  

vårdas,  medel  (median)  

Antal  vård9llfällen  av  de  som  vårdas  medel(median)  

1  diagnos    

7592  (70%)  

 10,9  (6)  

 0,25  (0)  

 3,82  (0)  

 32,3  (19,5)  

 2,14  (1)  

 2  diagnoser  

 2262  (21%)  

 12,9  (8)  

 0,31  (0)  

 4,07  (0)  

 32,2  (17,8)  

 2,42  (2)  

 3  diagnoser  eller  fler  

 970    (9%)  

 16,3  (10)  

 0,56  (0)  

 5,26  (0)  

 32,7  (16,9)  

 3,46  (2)  

Spelar antalet diagnoser roll?

0,9%

4,5%

12,5% 14,3%

27,4% 26,9%

6,2% 6,2%

0,8%

9,4%

19,1%

6,0%

Diagnosfördelning, Norra Stockholms Psykiatri

Psykostillstånd (12,5%)

Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  

psykos  

Psykos   1356  

+  EIPS   2   0,1%  

+  AST   30   2,2%  

+  ADHD   16   1,2%  

Bipolära syndrom (14,3%)

Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  

bipolärt  syndrom  

BP  1  (n=927)  och  BP  2  (n=622)   1549  

+  EIPS   31   2,0%  

+  AST   68   4,4%  

+  ADHD   157   10,1%  

Depressionssjukdomar (25,5%) Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  depression  

Depression   2765  

+  EIPS   33   1,2%  

+  AST   145   5,2%  

+  ADHD   364   13,2%  

Ångesttillstånd (21,7%)

Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  ångesKllstånd  

Ångestsyndrom   2351  

+  EIPS   19   0,8%  

+  AST   122   5,2%  

+  ADHD   263   11,2%  

Emotionell instabil personlighetsstörning (3,2%)

Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  EIPS  

EIPS   350  +  psykos   2   0,6%  

+  BP  1  el  2   31   8,9%  +  depression   33   9,4%  

+  ångest   19   5,4%  +  AST   31   8,9%  

+  ADHD   62   17,7%  +  trauma,  dissociaJon   23   6,6%  

Autismspektrumtillstånd (9,4%) Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  AST  

AST   1022  +  psykos   30   2,9%  

+  BP  1  el  2   68   6,7%  +  depression   145   14,2%  

+  ångest   122   11,9%  +  EIPS   31   3,0%  

+  ADHD   547   53,5%    +  trauma,  dissociaJon   21   2,1%  

ADHD (19,1%) Antal  individer  med  diagnos  

ställd  

Procent  av  pa9enter  med  

ADHD  

ADHD   2064  +  psykos   16   0,8%  

 +  BP  1  el  2   157   7,6%  +  depression   364   17,6%  

+  ångest   263   12,7%  +  AST   547   26,5%  

 +  trauma,  dissociaJon   75   3,6%    +  EIPS   62   3,0%  

Vilka diagnoser predicerar antalet öppenvårdsbesök?

1.  Schizoaffektivt syndrom 2.  Schizofreni 3.  EIPS 4.  Övriga psykostillstånd 5.  Substansmissbruk/beroende 6.  AST (autismspektrumtillstånd) 7.  Personlighetsrelaterade störningar utom EIPS 8.  Bipolärt syndrom typ 2 och UNS

Vad predicerar antalet vårddygn?

1.  Schizoaffektivt syndrom 2.  EIPS 3.  Schizofreni 4.  Övriga psykostillstånd 5.  Bipolärt syndrom typ 1 6.  Övrigt substansmissbruk/beroende 7.  AST (autismspektrumtillstånd) 8.  Bipolärt syndrom typ 2 och UNS

Vad predicerar antalet vårdtillfällen?

1.  EIPS 2.  Schizoaffektivt syndrom 3.  Substansmissbruk/beroende 4.  AST (autismspektrumtillstånd) 5.  Z Medicinsk observation 6.  Bipolärt syndrom typ 1 7.  Bipolärt syndrom typ 2 och UNS 8.  Schizofreni

Vad predicerar vårdkonsumtion?

•  Diagnoser förklarar relativt lite: – Antal öppenvårdsbesök (adjusted R2: 0,11) – Antal vårdtillfällen (adjusted R2: 0,09) – Antal vårddygn (adjusted R2: 0,06)

Vad missar vi?

Begåvning

Källa: CAN, 2012

Alkohol

Källa: CAN, 2013

Narkotika

Anknytningssvårigheter och trauma

Funktion

Socialt stöd •  Socialt nätverk •  Familj •  Boende •  Ekonomi •  Andra instanser (boendestöd,

sysselsättning, god man etc.) •  Kultur

Skyddsfaktorer

Patientens subjektiva

upplevelse, tolkning och

behov

Patientens symtom tolkade

som diagnos Patientens

funktionsnivå

Utred i rätt ordning

•  Utred i rätt ordning och uteslut eller konstatera: 1) missbruk, om och om igen… 2) bipolärt syndrom (uteslut typ 1) och psykos 3) låg begåvning 4) ADHD (i eutymi) 5) autismspektrumtillstånd 6) personlighetsstörning

•  För bedömning av diagnos behövs utvecklingsperspektiv, förlopp, inte bara ögonblicksperspektiv

•  Det är sällan antingen eller, utan ofta både och.

Förslag på utredningsgång

Basutredning •  Anamnes enl mall, kulturkontext •  Psykiatrisk samsjuklighet ex MINI inklusive missbruk) •  Symtomskattning PHQ-9, ASRS, AUDIT, CGI •  Funktionsbedömning EQ-5D • Diagnos och differentialdiagnostiska resonemang

Förslag på utredningsgång, exempel NP-utredning

Vidare bedömning • Subjektiv screening (ex RAADS-14, WURS)

• Bedömning av begåvningsnivå - -kan låg begåvning uteslutas?

• WHO-DAS II

Neuropsykiatrisk utredning • Barndoms-anamnes, intervjuer, skattningar etc

• Tilllägg av WAIS vid behov

• Tillägg av observationella metoder vid behov

NP-diagnos • Återkoppling

Vårdplanering • Behandling/stöd • Ställningstagande till personlighetsutredning

Vad gör man efter bedömning? •  Vårdplanen i fokus •  Standardvårdplaner som kombineras och

individualiseras •  Ca 70 (80)% av patienterna har inte

komplex problematik och kan behandlas enligt vederbörligt vårdprogram (stepped care)

Göra saker rätt och göra rätt saker

•  Den subjektiva upplevelsen –  Patientens lidande och tolkning

•  Strukturerad utredning med valida instrument –  Hög lägstanivå –  Samla kunskap

•  Den sammanvägda bedömningen är en fråga om professionell kunskap och erfarenhet –  Väg in även det som inte går att mäta

Personcentrerat vårdteam

Fokus: Helheten, ge rätt vård rätt sak i rätt tid

Instrument: Övergripande vårdplan

Gemensam ingång, diagnoscentrum

Fokus: Diagnostik Instrument: Basutredning

och kompletterande utredningar Speciallinor

Fokus: Ge vård på rätt sätt

Diagnosspecifika behandlingsinsatser Instrument: Stepped

care Stödfunktioner Fokus: Krisstöd

Instrument: Krisplan

Särskilda personcentrerade verksamheter och

(speciallinor): Psykos, Bipolär sjukdom typ 1,

Äldrepsykiatri, Unga vuxna

Beroende

AST

EIPS

Depression

ADHD

...

Intensiv öppenvård

Slutenvård

Mobilt team

Exempel på stepped care i speciallina:

ADHD-mottagningen

Två etiker

Bärande principer •  Jämlik vård med en så hög lägstanivå som

möjligt •  Rätt vård, på rätt sätt, i rätt tid

– Göra saker rätt – vårdprocesser enligt evidens och vårdprogram

– Göra rätt saker – definiera personcentrerad vård och egenmakt

•  All innovation, nya behandlingsmetoder etc., skall utvärderas och vara uppskalningsbara

Tack!

eleonore.ryden@sll.se goran.ryden@sll.se

Bärande principer

•  Den personcentrerade vården i centrum •  ADHD etc betjänar. Pat kan få hjälp på

plats (ADHD kommer till mottagningen där patienten går)

•  Individen får bästa tänkbara behandling, som kan vara väldigt specifik, som är individualiserad för patienten på plats

•  Standardiserat stöd i strukturerna

Emotionell instabilitet/ stämningsförskjutning

•  ADHD - förståelse för ojämnt fungerande, specifik medicinering, stöd, färdighetsträning

•  Bipolärt syndrom - vaksamhet på tidiga tecken, stämningsstabilisering, sömnreglering,

•  Borderline - förståelse för vad som får känslor att bära iväg, hur den mentaliserande förmågan växlar i olika relationella situationer och hur man bibehålls den

•  Låg begåvning - mer stöd, förbättrad kommunikation

•  Autismspektrumtillstånd - minska yttre påfrestningar, förbättra kommunikation

Tondora et al, !

Traditional Approaches Person-Centered Approaches

Self-determination comes after individuals

have successfully used treatment to

achieve clinical stability

Self-determination and community

inclusion are viewed as fundamental civil

rights of all people

Compliance with practitioner’s instructions

and recommendations is valued

Active participation and empowerment is

vital

Only professionals have access to

information (e.g., plans, assessments,

records, etc.)

All parties have access to the same

information and information is shared

readily between them

Disabilities, deficits, dysfunction, and

problems drive treatment. Focus is on

illness.

Interests, abilities, and personal choices

define supports. Focus is on promoting

health.

Lower expectations of patient. High expectations of person.

Clinical stability is valued Quality of life is valued

Linear progress and movement through an

established continuum of services is

expected

Person chooses from a flexible array of

supports and/or creates new support

options with team

Primary emphasis is on professional

services

Diverse supports (professional services,

non-traditional services, and natural

supports)

Facility-based settings and professional

supporters

Integrated settings and natural supporters

are also valued

Avoidance of risk; protection of person and

community

Responsible risk-taking and growth

PaEenter  18-­‐25  åå  

PaEenter  25-­‐64  åå  

PaEenter  över  65  åå  

Samtliga  paEenter  

Äldrepsykiatriska mottagningen 0   2 699 701 Midhagen 74 172 0   246 Serafens psykosmottagning 3 612 153 768 Allmänpsykiatriska mottagningen City 151 2353 64 2568 Behandlingsenheten City 189 571 9 769 Psykosmottagningen Alvik 2 523 101 626 Behandlingsenheten Väst 292 636 8 937 Affektivt centrum 51 697 227 975 Finska mottagningen 7 61 13 81 ADHD-mottagningen 309 733 3 1045 Allmänpsykiatriska mottagningen Väst 90 2490 143 2723 Mottagningen för unga vuxna 748 12 0 760 Totalt 1916 8862 1420 12199

Ålder och fördelning inom NSP

Diagnos   Procentandel av samtliga patienter 2013 med diagnos (n=10824)

F00-F09 Organiska syndrom 0,9% F10-11 Alkoholrelaterade tillstånd 1,4%

F12-19 Övrigt substansmissbruk/beroende 1,0% F20-21 Schizofreni 6,1%

F22-29 utom F25 Övriga psykostillstånd 4,2% F25 Schizoaffektivt syndrom 2,3%

F30-F31.7 Bipolärt syndrom typ 1 8,6% F31.8-9 Bipolärt syndrom typ 2 och UNS 5,7%

F32 Depressiv episod 11,0% F33 Recidiverande depression 14,6%

F32-F33 Depression 25,5% F33-39 Övriga förstämningssyndrom 1,8%

F40-41.1 Fobier och paniksyndrom 3,8% F41.2-.9 Övriga ångesttillstånd 17,9%

F42 Tvångssyndrom 3,4% F43 Stressrelaterade tillstånd 6,1%

F44 Dissociativa syndrom 0,1% F45 Somatoforma syndrom 0,4%

F48 Andra neurotiska syndrom 0,1% F50 Ätstörningar 0,7%

F51-59 Övriga beteendestörningar med fysiologiska rubbningar 0,5% F60-69 utom F60.3 Personlighetsrelaterade störningar 3,0%

F60.3 EIPS 3,2% F70-79 Psykisk utvecklingsstörning 0,8%

F80-89 Störning i psykisk utveckling (AST) 9,4% F90-98 ADHD och angränsande tillstånd 19,1%

Z Medicinsk observation 6,0% Z86.4 Missbruk av psykoaktiva substanser i historien 2,1%

Övriga somatiska tillstånd/sjukdomar 2,4%

Utredningsgång

•  Basutredning –  Att inte glömma saker, en acceptabel lägstanivå

•  M.I.N.I eller SCID-1 •  CGI •  EQ-5D, ASRS-screen, AUDIT-C, PHQ-9

–  Möjligen extra •  RAADS-14 (screening för autismspektrumtillstånd) •  SCID-2-screen •  Begåvningsbedömning (skolprestationer) •  U-screening, CDT, DUDIT •  Funktionsscreening (komma ihåg/komma igång/orka hålla på...)

•  Kompletterande utredningar •  Håll perspektivet brett

–  Att inte springa på det första man ser –  Tänka snabbt och tänka långsamt