Métodos dialíticos contínuos

Enf. Me. Aroldo Gavioli

Mudanças no tratamento da IRA nos últimos anos.

Os métodos contínuos → Estabilidade hemodinâmica e um aporte nutricional eficaz.

Por definição 3 métodos dialíticos

Hemodiálise (HD) convencional, intermitente (4 a 6 h, SLED)

Hemofiltração contínua

Diálise peritoneal

Introdução

Hemodiálise intermitente

•membranas de cuprofano e de acetato de celulose.

Técnicas continuas

•Membranas que usam polisulfonas, poliacrilonitrito ou poliamido.

•Mais permeáveis

•Maior Clearance de moléculas de peso molecular médio.

O tratamento convencional com diálise (hemodiálise intermitente e diálise peritoneal) é cada vez menos usado nos doentes de cuidados intensivos com IRA.

introdução

Cada vez mais técnicas continuas são usadas em substituição da função renal.

Vantagens:

1) remoção rápida de fluidos, sem provocar hipotensão

2) controle rápido e mantido da uremia

3) permitem a administração de grandes quantidades de fluidos, como por exemplo na nutrição parenteral, drogas vasoativas, derivados do sangue.

introdução

Continuação – Vantagens

4- simplicidade de administração.

5 – vantagem da utilização em doentes com sepse e com SRIS.

6 – aumento das taxas de sobrevida (questionável).

introdução

1977 – Kramer – CAVH (hemodiálise arteriovenosa contínua).

10l UF dia através de membrana porosa.

Década de 80: melhora do Clearance de uréia com uso da Ultrafiltração e aumento do clearance de uréia.

Uso de cateter venoso duplo lúmem (CVVHDF)

histórico

Gradientes de concentração difusão

Mecanismos básicos

as moléculas movem-se casualmente em todas as direções de forma a atingirem iguais concentrações nos dois lados da membrana.

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Principal papel: diálise de substâncias de baixo peso molecular

Gradientes de pressão ultrafiltração

Mecanismos básicos

Ultrafiltração - o transporte de água através da membrana depende da pressão transmembrana (PTM).

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Principal papel: eliminação de líquidos e edemas

Arraste de soluto convecção

Mecanismos básicos

Os solutos são transportados através da membrana pelos movimentos do solvente (ultrafiltração) em resposta à pressão transmembrana. Aqui a permeabilidade da membrana tem um papel muito importante.

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Principal papel: diálise de substâncias de peso molecular médio – mediadores

inflamatórios, por exemplo.

Reposição pré filtro

Reposição pós filtro

AN 69 GAMBROTMadsorção

Mecanismos básicos

É a aderência de moléculas grandes na superfície da membrana semipermeável.

Este processo está intimamente ligada à propriedade da membrana.

A membrana do filtro da PRISMAFLEX (Gambro TM)tem mostrado grande capacidade adsortiva para moléculas grandes.

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Principal papel: remoção de mediadores inflamatórios como as citocinas

Doentes em IRA; em IRC Agudizada ou em IRC internados por outra patologia e que necessitem de suporte dialítico.

Nefropatia diabética → iniciar precocemente, com Clearance de creatinina > 15 ml/min.

Sem valores padrão, não devendo ultrapassar 100 mg/dl de uréia e 4,5 mg/dl de creatinina.

Indicações

Hipercalemia.

Excesso de líquidos corporais, que não responderam aos tratamentos convencionais (vasodilatadores, diuréticos, DVA).

Acidose metabólica grave

Intoxicação por drogas (hemoperfusão).

Indicações

Hipercalcemia grave.

Hiperuricemia grave.

Hiponatremia grave.

Indicações

Catéteres venosos de duplo lúmen.

Preferencialmente na veia femoral (cateteres de 18 a 20 cm.

Poucas complicações, nomeadamente infecciosas e baixas taxas de recirculação.

Acesso vascular

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iálise

•Indicada para a retirada de grandes líquidos

•Não utiliza solução de diálise e nem líquido de reposição.

•Volume de ultrafiltrado é baixo por hora mas, alto nas 24 h (mínimo desequilíbrio hemodinâmico)

•Ultrafiltração

SCUF: Ultrafiltração Lenta Contínua

Modalidades de diálise contínua

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• Não utiliza Solução de Diálise

• O Volume de líquido a ser ultrafiltrado pela membrana é muito maior que na CVVHD

• Membrana – alta permeabilidade.

• Dose recomendada de reposição 35 mL/ Kg/ h.

• Convecção

CVVH- Hemofiltração veno-venosa contínua

Modalidades de diálise contínua

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• Modalidade similar a hemodiálise intermitente.

• Não utiliza solução de reposição

• Difusão

CVVHD - Hemodiálise veno-venosa contínua

Modalidades de diálise contínua

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• Utiliza grande volume de solução em torno de 35 mL/Kg/h nas 24 h do dia entre dialisante e reposição

• Membrana – alta permeabilidade.

• Difusão, Ultrafiltração e Convecção

CVVHDF – Hemodiafiltração veno-venosa continua

Modalidades de diálise contínua

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Lactasol®Duosol® BBraum

Soluções de diálise e reposição

Dialisador Prismaflex® Baxter-GambroCapilar M100 Gambro®

Capilares para diálise contínua

Custo elevado

Desvantagens da TRRC

anticoagulação

TRRC – técnica ótima

Anticoagulação flexível.

Substituição de fluidos → o estado hemodinâmico do doente.

Suporte nutricional adequado

Antibióticos monitorados levando em conta os clearances das substâncias e com monitorização dos níveis séricos dos fármacos.

Presente e futuro

Bellomo, R. et al., Crit Care 2004: 8: R204-R212

Fresenius Medical Care. High Volume HDF. Bad Homburg - Alemanha: Fresenius Medical Care; 2013 [cited 2014 15 de setembro]. http://www.highvolumehdf.com/fileadmin/user_upload/documents/HighVolumeHDF_Sales_Folder_GB_View.pdf]

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012; Vol. 2, Issue 1: 1–126.

Prismaflex® System User Interface SW version 4.XX, Copyright GAMBRO 2007

Ravindra Mehta et al., Crit Care. 11: 1-8, 2007.

Santos NYd, Zorzenon CdPF, Araújo MFd, Balbi AL, Ponce D. Estudo prospectivo observacional sobre a incidência de injúria renal aguda em unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2009;31:206-11.

referencias