NEUMONIAS EN EL ADULTO

NEUMONIAS EN EL ADULTO

Carlos I. Gonzalez Andrade.

CONCEPTO. Infeccion del parenquima pulmonar.

La neumonia puede clasificarse de distintas maneras:

1) Forma de aparicion.a) Aguda.b) Cronica

2) Lugar de contagio.a) Adquirida en la comunidad (NAC).b) Nosocomial

3) Agente causal.a) Viral.b) Bacteriana.c) Fungica.d) Inmunologica.

4) Pacientes inmunocomprometidos.a) VIHb) Neoplasias.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).

Infeccion de las vias respiratorias inferiores en un paciente NO hospitalizado, se asocia con datos de infeccion aguda con o sin infiltrados en Rx de torax, la sintomatologia debe de aparecer 14 dias de egreso hospitalario.

Padeciemto de incidencia y prevalencia elevada aun en Mexico.

Morbilidad y mortalidad para la edad se mantienen estables.

La mortalidad de la NAC se relaciona directamente con la edad y las comorbilidades del paciente.

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Factores de riesgo para adquirir NAC.1) Edad > 65 anos.2) Inmunosupresion.

3) Terapia antibiotica recurente y frecuente (resistencia anaerobios).4) Asma5) EVC6) EPOC7) IRC8) ICC9) Diabetes mellitus10) Enfermedad hepatica11) Enfermedad Neoplasica

Etiologa microbiolgica.

Lo ms frecuente es que el organismo causal de la neumona permanezca sin diagnstico.

Sin embargo, en aquellas neumonas en las cuales se ha alcanzado el diagnstico etiolgico, el Streptococcus pneumoniae es el germen causal ms frecuente en todo el mundo.

Lo siguen en frecuencia:2) Mycoplasma pneumoniae (menores de 18 anos)3) Chlamydia pneumoniae4) Haemophilus influenzae5) Virus respiratorios (lactantes)

Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes inmunocompetentes, siendo ms frecuentes en pacientes con enfermedades crnicas o inmunodeprimidos.

CONDICIONAGENTE CAUSAL RELACIONADOALCOHOLISMOS. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp.EPOCPseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.ASPIRACIONAnaerobios, enterococos.ABSCESO PULMONARStaphylococo aureus metil resistente.EXPOSICION GUANOHistoplasma capsulatumEXPOSICION AVESChlamydia psittaciEXPOSICION CONEJOSFrancisella tularenisANIMALES DE GRANJACoxiella burnettiVIH tempranoS. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosisVIH tardioLos anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atipicas, pseudomona aeruginosa.Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado, torres de enfriamientoLegionellaUSUARIO DROGAS I.VStaphylococcus aureus

CUADRO CLINICO.

La sintomatologia clasica consta de: a) Fiebreb) Tosc) Asteniad) Escalofriose) Disneaf) Dolor toracico tipo pleuritico.

Cuadro tpico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 horas, acompandose de una clnica florida.

Cuadro atpico los sntomas ms comunes del cuadro atpico son una presentacin insidiosa con tos irritativa, molestias torcicas inespecficas y clnica extrapulmonar (cefalea, trastornos gastrointestinales, artromialgias, etc.).

El signo clnico aislado ms til para valorar la severidad de una neumona es una frecuencia respiratoria >30/min en una persona sin enfermedad pulmonar subyacente.

La tasa de mortalidad es ms alta en la neumona por P. aeruginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acinetobacter (30-35%).

Criterios de gravedad en La NAC al ingreso.

DIAGNOSTICO.

RAYOS X.El patrn tpico de neumona lobar, con broncograma areo sugiere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa. Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumona atpica) son caractersticos de Mycoplasma, C. pneumoniae, Coxiella.

Imagen: Neumonia lobar conBroncograma aereo

Rayos X y etiologia:Cavitacion en lobulo superior= Tuberculosis.

Neumatoceles= S. aureus

Abombamiento de cisurasKlebsiella

Media luna (Cresent) = Aspergilus

HEMOCULTIVO.

Opcionales ya que son positivos unicamente en el 5% al 20% de los casos.

Su realizacion debera ser previo al inicio de antibioticoterapia y de preferencia solo en pacientes que lo ameriten y cuyo tratamiento especifico sea determinante para la supervivencia (neumonias graves en la UCI).

GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO.

El cultivo en esputo y tincion de Gram NO es ni especifico, ni sensible para S. pneumonie.

Se realiza rutinariamente para tratar de cubrir infecciones por S. aureus MR y Gram negativos.

DETECCION DE ANTIGENOS EN ORINA.- La prueba diagnstica ms utilizada actualmente para Legionella es la deteccin de antgeno en orina, que slo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila

Legionella pneumophila serogrupo 1 es responsablee del 85-95% de las neumonias por Legionella

Posee 99% de especifidad.

La deteccin de antgeno de S. pneumoniae en orina por ELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 97-100% en pacientes con neumona neumoccica bacterimica.

SEROLOGIA.

- Los siguientes agentes etiolgicos de neumona son frecuentemente diagnosticados por serologa: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras no invasivas.

Las tcnicas de PCR para identificar porciones de ADN de patgenos productores de NAC en muestras biolgicas como esputo, sangre, lquido pleural u orina estn fuera de la prctica clnica habitual en la mayora de los centros de nuestro medio y ofrecen problemas en la valoracin de su valor predictivo tanto positivo como negativo, por lo que no se puede recomendar su uso rutinario.

TECNICAS INVASIVAS.

- Slo estn indicadas en las NAC ms graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento antibitico emprico inicial.

- a) Aspiracin transtraqueal.b) La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) transtorcica. c) Tecnicas realizadas mediante fibrobroncoscopio1) Cepillo telescopado protegido (CTP) 2) Lavado broncoalveolar (LBA).d) Biopsia

Numerosos estudios han demostrado que estas tcnicas pueden dar una informacin microbiolgica til, no slo en la neumona asociada al ventilador, sino tambin en la NAC.

La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos del LBA y la mejor especificidad con los cultivos cuantitativos del CTP.

La sensibilidad del CTP es variable (54-85%) y su especificidad bastante alta (superior al 85%).

Pero ambas se influencian por la antibioterapia previa, de tal forma que la realizacin de la prueba transcurridas 12 h desde el inicio de la antibioterapia, puede influir negativamente en el nmero de microorganismos aislados y el porcentaje de resultados positivos de la tcnica.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO / ESCALAS PRONOSTICO.

La valoracin inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronsticos se realiza tanto para decidir la ubicacin ms apropiada donde atender al paciente ambulatorio, ingreso hospitalario o cuidados intensivos.

Mediante modelos basados en estudios estadstico multivariados, han obtenido una escala pronstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos segn su riesgo de defuncin (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]).

La British Thoracic Society (BTS) tambin confeccion una escala pronstica que posteriormente se simplific, utilizando slo 4 variables y la edad: CURB65, acrnimo de confusin, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria ( 30 rpm) y presin arterial (PA) (diastlica 60 mmHg o sistlica < 90), y edad ( 65 aos).

PNEUMONIA SEVERITY INDEX / FINE

El Penumonia Severity Index clasifica a los pacientesen 5 clases segun su riesgo de mortalidad.

CURB 65

TRATAMIENTO.

El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse lo antes posible despus del diagnstico de neumona se establece y se obtienen muestras apropiadas, especialmente en pacientes que requieren hospitalizacin.

Las recomendaciones de tratamiento se pueden dividir en aquellas en las que los pacientes ambulatorios y para los pacientes que requieren hospitalizacin.

MANEJO AMBULATORIO.Paciente sin comorbilidades.

1) Primera opcion macrolido: Claritromicina, 500 mg por va oral dos veces al da por 10-14 dias dias.

Azitromicina, 500 mg por va oral como primera dosis y luego 250 mg una vez al da durante 4 das, o 500 mg al da durante 3 das

Zonas con alto indice de Streptococcus Pneumoniae resistentes a macrolidos, usar una flourquinolona respiratoria (moxifloxacino, gemifloxacino, levofloxacino).

2) Segunda opcion.

Doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da x 10-14 dias .

Un mnimo de 2 semanas de tratamiento es adecuado para la neumona debido a S aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobios, M pneumoniae, C. pneumoniae, o Legionella especies.

Con comorbilidades.

1) Primera Opcion:

Flourquinolona respiratoria: Levofloxacina 500 mg por va oral una vez al da Moxifloxacino 400 mg por va oral una vez al da

2) Segunda opcion.

Betalactamico (ceftriaxona, cefotaxima, carbapenems) + Macrolido (claritromicina, azitromicina).

MANEJO INTRAOSPITALARIO.

1) Primera opcion:Betalactamico amplio espectro (cefotaxima, ceftriaxona) + Macrolido (claritromicina, azitromicina) o flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).

2) Alergicos penicilina y derivados.Flourquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino) + Aztreonam

3) Sospcha de Pseudomona.a) Betalactemico antineumococo y antiseudomonico (piperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipenem, meropenem + flourquinolona (ciprofloxacino, levofloxacino).

b) Betalactemico antineumococo y antiseudomonico (piperacilina/tazobactam, ceftazidima, imipenem, meropenem + Aminoglucosido + Macrolido.

c) Alergicos a penicilina y derivados = Aztreonam.

3) Sospecha Staphylococcus aureus incluido MRSA.Usar Vancomicina o Linezolid.

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS.

1) Macrolido/Flourquinolona + Betalactamico amplio espectro (ceftriaxona, cefotaxima) o Betalactamico con inhibidor de la betalactamasa (ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam)

Alergia a la penicilina: pueden ser tratados con una fluoroquinolona (con mayor actividad contra S pneumoniae o Aztreonam.

Sospecha de aspiracion: fluoroquinolona con o sin clindamicina, metronidazol, o un betalactmico y / inhibidor de betalactamasa

Patologia respiratoria agregada (bronquiectasias, fibrosis pulmonar): Usar un betalactamico con accion antiseudomonica (ceftazidima, imipenem, carbapenem).

PREVENCION

Vacuna antineumoccica polivalente (que contiene antgenos polisacridos capsulares de 23 cepas comunes de S pneumoniae ) tiene el potencial para prevenir o disminuir la severidad de la mayora de las infecciones neumoccicas en pacientes inmunocompetentes.

La vacuna contra la influenza es eficaz para prevenir la enfermedad grave por virus de la gripe con un positivo impacto resultante en la neumona de la gripe, tanto de primaria y secundaria neumonas bacterianas.

COMPLICACIONES

Aproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neumona comunitaria presentan derrame pleural demostrable por tcnicas de imagen.

Empiema es la complicacin ms frecuente de la neumona neumoccica, ocurre en 2% de los casos.

Diseminacion sanguinea a otros organos (meningitis, endocarditis).

Neumonia necrosante en neumonia por anaerobios.

Mycloplasma pneumoniae: Miringitis bullosa, anemia hemolitica, exantemas, hemolisis.

Staphylococcus aureus: Neumoatocele.

Pneumocystis jiroveci : Sindroe de insuficiencia respiratoria en el adulto.

NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN).

Infeccin del parnquima pulmonar que se presenta a >48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta.

Es la 2 infeccin nosocomial ms frecuente (30%), tras la infeccin urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%).

Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos a ventilacin mecnica.

Los agentes mas comunes son los bacilos gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp.

S. Pneumoniae continua con una frecuencia alta.

Staphilococcus aureus (MRSA incluido), se alza como un agente importante por frecuencia y severidad.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

DIAGNOSTICO.

La sospecha de NN se debe despertar en todo paciente hospitalizado que cumpla los requicitos en tiempo, que comiencen con datos de compromiso respiratorio, desaturacion de O2, datos de infeccion o sepsis, o la aparecion de infiltrados no existentes al ingreso en los rayos X.

El diagnstico diferencial de los nuevos sntomas del tracto respiratorio y signos en los pacientes hospitalizados incluye la insuficiencia cardaca congestiva, atelectasia, aspiracin, SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar y reacciones a medicamentos.

Se debe al igual que en la NAC tomar hemocultivos, toracocentesis en caso de derrames, lavado alveolar, y en caso de sospecha de Legionella pneumophila, asi como pruebas para micobacterias y hongos.

Neumona definida clnicamente.

Cuadro clnico similar al de la neumona adquirida de la comunidad.

En general se define como un infiltrado nuevo o que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de los tres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas.

Neumona definitiva.

Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios: a) evidencia radiolgica, preferentemente por tomografa axial computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo del absceso mediante puncin transtorcica aspirativa;

b) estudio anatomopatolgico de pulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumona

Los hallazgos radiolgicos son inespecficos y pueden ir desde el espacio areo en parches que se infiltra en la consolidacin lobar con broncograma areo o intersticial difusa de infiltrados alveolares. Los resultados adicionales pueden incluir derrame pleural y cavitacin.

TRATAMIENTO.

El tratamiento de la neumona asociadas a la atencin de salud, como tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad, suele ser emprico.

ESQUEMA ANTIBIOTICO DE ESPECTRO LIMITADO.

Se usa cuando el paciente tiene menos de 5 dias hospitalizado y no presenta factores de riesgo para bacterias multiresistentes.

Antibioticos usados:a) Ceftriaxona.b) Levofloxacino, monofloxacino, ciprofloxacino.c) Ampicilina/Sulbactamd) Ertapenem

Microorganismos cubiertos:1) Streptococcus pneumoniae2) Haemophilus influenzae3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina4) Bacilos gram negativos sensibles: Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter ssp, Proteus ssp, Serratia marcences.

ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO.

Pacientes con mas de 5 dias de hospitalizacion y factores de riesgo para bacterias multiresistentes.

ESQUEMAS:

Esquema 1:a) Cefalosporina antiseudomonica (cefepime, ceftazidima) o Carbapenem antiseudomonico (imipenem, meropenem), o Betalactamico con inhibidor bectalatamasa (piperazilina/tazobactam).

b) Flourquinolona antiseudomonica (ciprofloxacino, levofloxacino).

Esquema 2:a) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina).

b) Linezolid o Vancomicina.

Estos esquemas incluyen espectro contra:Bacterias incluidas en el esquema de espectro limitado.

Pseudomona aeruginosa

Klebsiella pneumoniae (agregar carbapenem).

Acinectobacter ssp. (agregar carbapenem).

Staphylococcus aureus metil resistente (agregar Vancomicina).

Legionella Pneumophila.

La respuesta clnica al tratamiento depende de factores del propio husped, tales como la edad y enfermedades concomitantes.

Ante una NN con mala evolucin (persistencia o progresin de las manifestaciones clnicas, radiolgicas o biolgicas secundarias a la neumona) habr que realizar un diagnstico diferencial meticuloso, incluyendo la sospecha de una etiologa no cubierta o el empleo de un antibitico inadecuado.

Si a partir de las 72 horas del inicio de la antibioterapia no se objetiva mejora clnica, con la persistencia de fiebre o deterioro del estado general, es necesario plantearse varias posibilidades que justificaran esta falta de respuesta.

No cambiar tratamiento antimicrobiano